Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens proposition 2012/13:150 Patientrörlighet i EU - förslag till ny lagstiftning Prop. 2012/13:150 Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 11 april 2013 Fredrik Reinfeldt Göran Hägglund (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll Propositionen innehåller förslag som syftar till att i svensk rätt genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöver-skridande hälso- och sjukvård, i det följande benämnt patientrörlighets-direktivet. I patientrörlighetsdirektivet finns bestämmelser som syftar till att göra det lättare att få tillgång till en säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet i Europeiska unionen och att garantera patienterna rörlighet i överensstämmelse med de principer som fastslagits av EU-domstolen. Direktivet förväntas även främja vårdsamarbetet mellan medlemsstaterna. Medlemsstaternas ansvar för att fastställa socialförsäkringsförmåner som avser hälso- och sjukvård samt organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvård och socialförsäkringsförmåner, särskilt förmåner vid sjukdom, respekteras fullt ut. I propositionen lämnas bl.a. förslag till en ny lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen anges villkor för rätt till ersättning för kostnader som uppkommit till följd av gränsöverskridande vård samt hur en ersättnings storlek ska bestämmas. I lagen finns vidare bestämmelser som gör det möjligt för patienter att söka förhandsbesked för planerad vård i ett annat EES-land. Ett förhandsbesked kommer som regel att vara bindande då patienten senare ansöker om ersättning för den vård som omfattas av beskedet. Vidare finns bestämmelser om utrednings- och uppgiftsskyldighet. Det är Försäkringskassan som, efter ansökan av en patient, ska pröva frågor om ersättning och förhandsbesked enligt lagen. Beslut om ersättning ska fattas så snart det är möjligt och senast inom 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl får denna tidsfrist överskridas. Det är Försäkringskassan som ska betala ut beslutade ersättningar. Be-slut om ersättning eller förhandsbesked ska få överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd ska krävas vid överklagande till kammarrätten. I propositionen föreslås även en ny lag om landstingens och kom-munernas kostnadsansvar. Denna lag reglerar hur kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården ska fördelas mellan staten samt landsting och kommuner. Enligt förslaget ska landstingen bekosta ersättningen för viss hälso- och sjukvård och tandvård samt för vissa produkter, t.ex. läkemedel, som patienter får vid vård i ett annat EES-land. Kostnadsansvaret ska gälla ersättningar som betalats ut till patienter som vid tiden för den vård ersättningen avser var bosatta inom landstinget eller kvarskrivna i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvarande vistas där. Kommunerna ska ansvara för ersättningen för hjälpmedel som tillhandahållits utomlands om kommunen skulle haft kostnadsansvar för motsvarande hjälpmedel i Sverige. Landstingens och kommunernas kostnadsansvar avser både sådan vård som söks med stöd av den nya ersättningslagen och med stöd av förordning (EG) nr 883/2004. Försäkringskassan kommer även fortsättningsvis att fungera som beslutande myndighet i fråga om ersättning för gränsöverskridande vård enligt förordning (EG) nr 883/2004. Staten kommer även fortsättningsvis att ansvara för kostnaderna för tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den hade tillhandahållits i Sverige. Vidare kommer staten att ha kostnadsansvaret för den utlandsvård som ges till sådana personer som inte är folkbokförda eller kvarskrivna i Sverige men som ändå ingår i personkretsen, exempelvis utlandsboende pensionärer som har sin huvudsakliga pension från Sverige. Staten kommer även att ha kostnadsansvar för de bilaterala överenskommelser och konventioner med andra länder som omfattar hälso- och sjukvård. I propositionen föreslås även ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen om läkemedelsförmåner (2002:160) och lagen om statligt tandvårdsstöd som innebär att en patient vid beräkning av de olika högkostnadsskydden kan få tillgodogöra sig vissa avgifter och kostnader som beaktats vid bestämmande av ersättning för gränsöver-skridande vård enligt den föreslagna lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska sam-arbetsområdet. I propositionen görs bedömningen att Försäkringskassan och Social-styrelsen ska vara nationella kontaktpunkter för gränsöverskridande vård. Dessa kontaktpunkter ska svara för information om gränsöverskridande vård till såväl personer boende i Sverige som övriga EES-medborgare. Avslutningsvis görs bedömningen att förslagen inte kommer att innebära att kostnaderna för den gränsöverskridande vården ökar. Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 oktober 2013. Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut 6 2 Lagtext 7 2.1 Förslag till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 7 2.2 Förslag till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet 11 2.3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 12 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 14 2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd 15 3 Ärendet och dess beredning 16 4 Bakgrund 16 5 Patientrörlighetsdirektivet 17 5.1 Direktivets syfte 17 5.2 Direktivets bestämmelser 18 5.2.1 Direktivets tillämpningsområde m.m. 18 5.2.2 Medlemsstaternas ansvar för gränsöverskridande hälso- och sjukvård 19 5.2.3 Ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård 19 5.2.4 Hälso- och sjukvårdssamarbete 20 5.2.5 Införlivande och ikraftträdande 20 6 Sveriges hantering av den gränsöverskridande vården - en nulägesbeskrivning 20 6.1 Gränsöverskridande vård med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 20 6.2 Gränsöverskridande vård med stöd i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt 22 6.3 Statistik 23 7 Den svenska valfrihetsreformen 24 7.1 Vårdvalet 24 7.2 Vårdgarantin 25 7.3 Möjligheten att välja vård i andra landsting 25 7.4 Patientmaktsutredningen 26 7.5 Utredningen om rätt information i vård och omsorg 26 8 Genomförande av direktiv 27 9 Gällande rätt i Sverige 28 9.1 Hälso- och sjukvårdslagen 28 9.2 Lagar om tandvård 29 9.3 Läkemedelslagen 30 9.4 Lagen om handel med läkemedel 30 9.5 Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen 31 9.6 Lagen om läkemedelsförmåner m.m. 32 9.7 Offentlighets- och sekretesslagen 34 9.8 Patientsäkerhetslagen 35 9.9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 35 9.10 Läkemedelsverkets föreskrifter 35 9.11 Förordning (EG) nr 883/2004 36 9.12 Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten 36 10 Genomförande av patientrörlighetsdirektivet 37 10.1 En ny lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 37 10.2 Rätten till ersättning 39 10.3 Ersättningens storlek vid hälso- och sjukvård och viss tandvård samt produkter som en patient mottar vid vårdtillfället m.m. 59 10.4 Ersättning för läkemedel och andra varor som en patient har införskaffat vid en annan tidpunkt än ett vårdtillfälle 62 10.5 Ersättning som motsvarar det statliga tandvårdsstödet 64 10.6 Beslutande myndighet 65 10.7 Frågor om förhandsbesked och förhandstillstånd m.m. 67 10.8 Ett beslut om ersättning eller förhandsbesked ska alltid motiveras 70 10.9 Rimliga tidsfrister 71 10.10 Frågor om utredning, sekretess och uppgiftsskyldighet m.m. 73 10.10.1 Frågor om personuppgiftsbehandling 77 10.11 Överklagande 79 10.12 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelse 80 10.13 En ny lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet 81 10.14 Övriga lagförslag 85 11 Patientrörlighetsdirektivets krav på informationsutbyte 88 12 Sveriges ansvar som behandlande medlemsstat 92 13 Sveriges ansvar då vården ges utomlands 100 14 Patientrörlighetsdirektivets krav på hälso- och sjukvårdssamarbete 103 15 Konsekvensanalys 105 16 Författningskommentar 111 Bilaga 1 Direktiv svensk version 125 Bilaga 2 Direktiv engelsk version 146 Bilaga 3 Sammanfattning av Departementspromemorian DS 2012:6 - Patientrörlighet i EU 167 Bilaga 4 Författningsförslag i DS 2012:6 Patientrörlighet i EU - förslag till ny lag 169 Bilaga 5 Förteckning över remissinstanser 177 Bilaga 6 Parallelluppställning 178 Bilaga 7 Lagrådsremissens lagförslag 182 Bilaga 8 Lagrådets yttrande 191 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 11 april 2013 195 Rättsdatablad 196 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, 2. lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet, 3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 4. lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., 5. lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 2 Lagtext Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Härigenom föreskrivs följande. Inledande bestämmelser och tillämpningsområde 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som uppkommit till följd av att de har tagit emot vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader för vård finns även i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. 2 § Denna lag ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004. 3 § I denna lag avses med 1. vård: de åtgärder och produkter som omfattas av definitionerna i punkterna 2, 3 och 5-9, 2. hälso- och sjukvård: åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter, 3. tandvård: åtgärder som avses i 1 § tandvårdslagen (1985:125), 4. hälso- och sjukvårdspersonal: läkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorska eller farmaceut i den mening som avses i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, senast ändrat genom kommissionens förordning (EU) nr 213/2011 eller annan person som utövar yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård som är begränsad till ett reglerat yrke enligt definitionen i artikel 3.1 a i direktiv 2005/36/EG, eller en person som anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt den behandlande medlemsstatens lagstiftning, 5. läkemedel: sådana läkemedel som enligt läkemedelslagen (1992:859) är avsedda att tillföras människor, 6. andra varor: sådana varor som avses i 18 och 20 §§ lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., 7. hjälpmedel: sådana hjälpmedel som avses i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 8. förbrukningsartiklar: sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § hälso- och sjukvårdslagen, 9. övriga vårdprodukter: produkter som inte omfattas av definitionerna i punkterna 5-8 men som tillhandahålls vid hälso- och sjukvård eller tandvård och som en patient får vid vårdtillfället. 4 § Det som i denna lag sägs om ett landsting gäller även en kommun som inte ingår i ett landsting. Rätten till ersättning 5 § En patient har rätt till ersättning för kostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har tagit emot vård i ett annat land inom EES om 1. patienten när kostnaderna uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004, 2. vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal, och 3. patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Ersättningens storlek 6 § Ersättning lämnas med högst det belopp som motsvarar de faktiska kostnader för vården som har uppkommit för patienten. 7 § För hälso- och sjukvård och för annan tandvård än sådan som avses i 10 § ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. Detsamma gäller för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Vid bestämmande av ersättningens storlek ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige. 8 § För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har införskaffat vid någon annan tidpunkt än vårdtillfället ska ersättningen bestämmas på samma sätt som anges i 7 §. 9 § För läkemedel och andra varor som en patient har införskaffat vid en annan tidpunkt än vårdtillfället, och för vilka det finns en åtminstone likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Vid bestämmandet av ersättning enligt första stycket ska för varje läkemedel eller vara ett kostnadsbelopp fastställas som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en produkt som är åtminstone likvärdig och som ingår i läkemedelsförmånerna. Om det finns medicinska skäl, får dock ett högre försäljningspris fastställas. Det belopp som vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnad som patienten har haft är lägst, ska läggas till grund för ersättningens bestämmande. 10 § För tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den hade tillhandahållits i Sverige ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat om tandvården tillhandahållits i Sverige. Detsamma gäller för läkemedel och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Förhandsbesked 11 § Om en patient ansöker om det, ska Försäkringskassan lämna förhandsbesked om 1. huruvida patienten har rätt till ersättning enligt denna lag för viss vård som han eller hon avser att ta emot vid ett visst vårdtillfälle i ett annat EES-land, och 2. det högsta belopp ersättning kan betalas ut med för denna vård. Har förhandsbesked lämnats enligt första stycket är Försäkringskassan skyldig att vid senare prövning av frågan om ersättning till patienten för den angivna vården betala ut minst det belopp som angetts i förhandsbeskedet. Utrednings- och uppgiftsskyldighet 12 § Försäkringskassan ska, om det inte är uppenbart obehövligt, i ett ärende om ersättning eller förhandsbesked enligt denna lag inhämta ett yttrande från det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i Sverige. Om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som avser ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i landstinget, ska landstinget inför yttrandet samråda med kommunen. 13 § Myndigheter ska inom ramen för ett förfarande enligt 12 § eller på begäran lämna Försäkringskassan, landsting och kommuner sådana uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av denna lag. Beslut om ersättning och förhandsbesked 14 § Försäkringskassan prövar, efter ansökan från en patient, frågor om ersättning enligt denna lag. Ett beslut om ersättning eller förhandsbesked ska alltid innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutade ersättningar betalas ut av Försäkringskassan. 15 § Beslut om ersättning eller förhandsbesked ska fattas så snart det är möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl, får denna tid överskridas. Överklagande 16 § Försäkringskassans beslut om ersättning eller förhandsbesked enligt denna lag får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 1. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. 2. Lagen ska inte tillämpas för vårdkostnader som har uppkommit före lagens ikraftträdande. 2.2 Förslag till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet Härigenom föreskrivs följande. 1 § I denna lag finns bestämmelser om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. Det som i denna lag sägs om ett landsting gäller även en kommun som inte ingår i ett landsting. 2 § Ett landsting har, om inget annat sägs i denna lag, kostnadsansvar för ersättningar som har bestämts enligt 1. 7, 8 eller 9 § lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, eller 2. Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Första stycket gäller endast ersättningar som har betalats ut till en patient som vid tiden för den vård ersättningen avser var 1. bosatt inom landstinget, eller 2. kvarskriven enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistades i landstinget. 3 § Ett landsting ska ersätta Försäkringskassan för sådana utbetalda ersättningar som avses i 2 §. 4 § En kommun som ingår i ett landsting har kostnadsansvar för ersättning som avses i 2 § om ersättningen avser hjälpmedel som kommunen skulle haft kostnadsansvar för om dessa tillhandahållits i Sverige. En kommun ska ersätta ett landsting vad landstinget enligt 3 § har betalat ut för sådana hjälpmedel som kommunen enligt första stycket har kostnadsansvar för. 1. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. 2. Lagen ska inte tillämpas för ersättningar som avser vårdkostnader som har uppkommit före lagens ikraftträdande. 2.3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 26 a § Den som har betalat vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt denna lag i andra fall än som avses i 18 § första stycket, avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 3 d § eller avgifter för tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) med ett belopp som motsvarar 0,025 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av landstinget, är befriad från att därefter betala ytterligare sådana avgifter under den tid som återstår av ett år, räknat från det första tillfälle då avgift betalats. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp. Sådan avgiftsbefrielse gäller även för barn som under den tid som avses i första stycket fyller 18 år. Avgiftsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 18 år. Med förälder avses även familjehemsförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift med eller har eller har haft barn med föräldern. Med förälder avses även familjehemsförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift med eller har eller har haft barn med föräldern. Vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket ska även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § andra stycket lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet medräknas. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Härigenom föreskrivs att det i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska införas en ny paragraf, 5 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 a § Vid beräkning av kostnadsreducering enligt 5 § ska sådana belopp som enligt 9 § andra stycket lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet har lagts till grund för bestämmandet av en beslutad ersättning medräknas. Första stycket gäller inte sådana kostnader som avser livsmedel för särskilda näringsändamål. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. 2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Härigenom föreskrivs att det i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska införas en ny paragraf, 2 kap. 4 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 4 a § Vid beräkning av tandvårdsersättning enligt 4 § ska sådana kostnader för tandvård, läkemedel eller övriga vårdprodukter som lagts till grund för beslut om ersättning enligt 10 § lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet medräknas. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. 3 Ärendet och dess beredning Europaparlamentet och rådet antog den 9 mars 2011 ett direktiv (2011/24/EU) om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, i det följande benämnt patientrörlighetsdirektivet. Direktivet finns i svensk och engelsk lydelse som bilagorna 1 och 2. Inom Socialdepartementet har en promemoria utarbetats, Patientrörlighet i EU - förslag till ny lag (Ds 2012:6). I departementspromemorian lämnas lagförslag som sammanhänger med genomförandet av patientrörlighetsdirektivet. Därutöver innehåller promemorian bedömningar av vilka förordningsändringar och ändringar i myndighetsföreskrifter samt uppdrag som krävs för ett fullständigt genomförande av direktivet. En sammanfattning av promemorians förslag finns i bilaga 3. Promemorian har remissbehandlats. Departementspromemorians lagförslag finns i bilaga 4 och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 5. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgängliga i Socialdepartementet (S2012/2474/FS). En parallelluppställning bifogas i bilaga 6. Lagrådet Regeringen beslutade den 7 mars 2013 att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 7. Lagrådets yttrande finns i bilaga 8. Lagrådet har föreslagit vissa förtydliganden av och ändringar i några av lagförslagen. Regeringen har följt Lagrådets synpunkter. Lagrådets synpunkter kommenteras i avsnitten 10.2, 10.7, 10.13 och 10.14 samt i författningskommentaren. Vissa redaktionella ändringar har även gjorts i förslaget till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Huvuddelen av dessa ändringar är en följd av att regeringen följt Lagrådets synpunkter. Vidare har förslaget till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet även omarbetats lagtekniskt. 4 Bakgrund EU-domstolen har i flera domar slagit fast att sjukvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, berörs av reglerna om den fria rörligheten för tjänster i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget). Trots att dessa rättigheter och principer har varit kända, har domstolspraxis inbjudit till varierande tolkningar och EU-medlemsstaterna har därför valt att hantera den gränsöverskridande vården mycket olika. Som ett parallellt spår finns också bestämmelser om rätten till gränsöverskridande vård i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, i det följande förkortad förordning (EG) nr 883/2004, vilken syftar till att samordna olika socialförsäkringsförmåner för de EU-medborgare som rör sig över gränserna på grund av arbete, studier m.m. Sverige har i princip ingen nationell lagstiftning på området. Den ansvariga myndigheten, Försäkringskassan, har istället grundat sin hantering på EU-domstolens rättspraxis och rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (förordning [EEG] nr 1408/71) och förordning (EG) nr 883/2004. Även om den gränsöverskridande vården omfattar relativt små patientflöden, är den ett viktigt komplement till den nationella vården och en rättighet som inte kan förbises. I Sverige bereddes förslag till nationell lagstiftning av den gränsöverskridande vården redan åren 2006-2008. Eftersom EU-kommissionen presenterade sitt förslag till patientrörlighetsdirektiv sommaren 2008, avslutades beredningsarbetet, för att i stället invänta EU-förhandlingarna och det slutliga patientrörlighetsdirektivet. I denna proposition lämnas förslag som syftar till att genomföra patientrörlighetsdirektivet. 5 Patientrörlighetsdirektivet Bakgrunden till patientrörlighetsdirektivet är ett antal domar i EU-domstolen som slagit fast att sjukvård, oavsett hur den är finansierad och organiserad, omfattas av EUF-fördragets regler om fri rörlighet för tjänster. Patienter kan därför ha rätt till ersättning från sitt hemland för vård utförd i andra länder inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, i det följande förkortat EES. EU-domstolens rättspraxis har dock bedömts medföra behov av en rättslig reglering inom unionen för att komma till rätta med den skilda tillämpning av rättspraxis som förekommer i olika EU-länder. Hälso- och sjukvårdstjänster fanns med i EU-kommissionens ursprungliga förslag till direktiv om tjänster på den inre marknaden (tjänstedirektivet). Det ursprungliga förslaget avvisades dock av Europaparlamentet och rådet eftersom man ansåg att denna lösning inte tog tillräcklig hänsyn till hälso- och sjukvårdstjänsternas särart jämfört med andra tjänster. Istället presenterade kommissionen patientrörlighetsdirektivet. 5.1 Direktivets syfte Patientrörlighetsdirektivet syftar till att göra det lättare att få tillgång till säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet och uppmuntra till samarbete mellan medlemsstaterna på hälso- och sjukvårdsområdet. Direktivet syftar också till att förtydliga dess förhållande till förordning (EG) nr 883/2004. I förlängningen förväntas direktivet åstadkomma en mer allmän och effektiv tillämpning av de principer som EU-domstolen har utarbetat och på så sätt utveckla den inre marknaden. 5.2 Direktivets bestämmelser Patientrörlighetsdirektivet innehåller 23 artiklar uppdelade i fem kapitel. Mot bakgrund av direktivets syfte, det vill säga att få den inre marknaden och den fria rörligheten att fungera bättre, är den huvudsakliga rättsliga grunden för direktivet artikel 114 i EUF-fördraget. Artikel 114 i EUF-fördraget syftar till att tillnärma EU-medlemsstaternas lagstiftning för att förbättra den inre marknadens funktion. Det finns emellertid även en hänvisning till artikel 168.1 i EUF-fördraget, dvs. folkhälsoartikeln, eftersom några av artiklarna i kapitel fyra enbart syftar till samarbete mellan medlemsstaterna. 5.2.1 Direktivets tillämpningsområde m.m. Patientrörlighetsdirektivets första kapitel innehåller allmänna bestämmelser om direktivets tillämpning, hur direktivet förhåller sig till andra unionsbestämmelser samt ett antal definitioner av olika uttryck som förekommer i direktivet. Av kapitlet framgår att direktivet ska tillämpas på tillhandahållande av hälso- och sjukvård till patienter, oavsett hur vården organiseras, tillhandahålls och finansieras. Direktivet ska inte tillämpas på omvårdnadstjänster vars syfte är att vara till stöd för personer som behöver hjälp med utförande av rutinmässiga vardagssysslor, tillgång till och fördelning av organ avsedda för organtransplantation samt allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar. Med hälso- och sjukvård avses enligt direktivet hälso- och sjukvårdstjänster som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller patienter i syfte att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd, inbegripet förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel. Med gränsöverskridande hälso- och sjukvård avses i direktivet hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten, det vill säga all vård. Patientrörlighetsdirektivet gör med andra ord ingen åtskillnad mellan nödvändig och planerad vård, vilket är begrepp som används inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004. Vidare anger direktivet att med vårdgivare menas varje fysisk eller juridisk person eller varje annan entitet som lagligen bedriver hälso- och sjukvård på en medlemsstats territorium, vilket innebär att direktivet inte gör någon åtskillnad mellan vårdgivare beroende på hur de är organiserade och finansierade. 5.2.2 Medlemsstaternas ansvar för gränsöverskridande hälso- och sjukvård Andra kapitlet anger vilket ansvar den behandlande medlemsstaten respektive försäkringsmedlemsstaten har vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. För att tillgängliggöra den gränsöverskridande vården och hjälpa EES-medborgarna att göra informerade val, ska medlemsstaterna inrätta en eller flera så kallade nationella kontaktpunkter. Dessa informationskontor ska finnas i varje medlemsstat och tillsammans bilda ett informationsnätverk. Uppdraget är tvådelat. Den svenska kontaktpunkten ska dels informera de personer som bor i Sverige om hur de söker vård i andra EES-länder samt ersättning för den sökta vården, dels informera de EES-medborgare som är intresserade av att söka vård i Sverige om svensk hälso- och sjukvård, patienträttigheter och enskilda vårdgivare. 5.2.3 Ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård Patientrörlighetsdirektivets tredje kapitel reglerar när ersättning ska utgå för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och vilken vård som får omfattas av s.k. förhandstillstånd. Direktivet gör gällande att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård, ska ersättas under förutsättning att vården hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten. Kostnaderna för den gränsöverskridande vården ska enligt direktivet ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids. EU-domstolen har slagit fast att krav på förhandstillstånd är en begränsning av den fria rörligheten för hälso- och sjukvårdstjänster, men medlemsstaterna kan ändå införa sådana krav om hänsyn till allmänintresset kan åberopas. Ett sådant krav kan anses befogat för att säkerställa en god planering med syfte att säkerställa att det finns tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av hög kvalitet i den berörda medlemsstaten samt kostnadskontroll. För de medlemsstater som inte inför krav på förhandstillstånd, öppnar emellertid direktivet upp för dessa medlemsstater att införa ett frivilligt system för s.k. förhandsanmälan. Syftet med en förhandsanmälan är att personen i fråga får en bekräftelse innan behandlingen genomförs, om vården kommer ersättas och i så fall med vilket belopp. Det ekonomiska risktagandet minskar därmed. Skillnaden mellan ett förhandstillstånd och en frivillig förhandsanmälan är just frivilligheten samt att ett bifall eller avslag av en förhandsanmälan enbart ska grunda sig på bedömningen av om vården hör till de förmåner som personen skulle ha rätt till i hemlandet, se artikel 7.1. Medlemsstaterna får välja att tillämpa det direktbetalningssystem som finns inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 på patientrörlighetsdirektivet. Ett direktbetalningssystem innebär att vårdfakturan skickas direkt från den utländska vårdgivaren till den instans i försäkringsmedlemsstaten som ska betala för vården. Oberoende om medlemsstaterna inför krav på förhandstillstånd eller inte, ska besluten om ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård kunna överklagas. 5.2.4 Hälso- och sjukvårdssamarbete Förutom kodifieringen av EU-domstolens rättspraxis är även en viktig del av patientrörlighetsdirektivet ett förstärkt hälso- och sjukvårdssamarbete mellan medlemsstaterna. De områden som särskilt lyfts fram och där det på flera områden redan pågår olika samarbetsprojekt är europeiska referensnätverk, utvärdering av medicinska metoder och eHälsa. 5.2.5 Införlivande och ikraftträdande För att fullt ut genomföra vissa av artiklarna i patientrörlighetsdirektivet ska kommissionen biträdas av en genomförandekommitté samt ha befogenheter att anta delegerade akter. Det sista kapitlet anger att medlemsstaterna ska sätta i kraft de lagar och andra författningar som är nödvändiga för att följa direktivet senast den 25 oktober 2013. Kommissionen ska senast den 25 oktober 2015 och därefter var tredje år utarbeta en rapport om tillämpningen av detta direktiv. 6 Sveriges hantering av den gränsöverskridande vården - en nulägesbeskrivning Hälso- och sjukvården har i Sverige traditionellt ansetts vara en utpräglad nationell angelägenhet. Huvudprincipen inom EU-rätten är också att den Europeiska unionen fullt ut ska respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård. EU-domstolen har dock på senare tid i flera domar slagit fast att hälso- och sjukvård är att betrakta som en tjänst i EUF-fördragets mening och att vården därmed omfattas av reglerna om fri rörlighet för tjänster. Nationella bestämmelser som avhåller vårdsökande från att söka hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat utgör ett hinder för den fria rörligheten och måste utformas så att de inte strider mot EUF-fördraget. 6.1 Gränsöverskridande vård med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 Förordning (EG) nr 883/2004 ersatte den tidigare förordningen (EEG) nr 1408/71. De båda förordningarnas huvudsyfte är att samordna olika socialförsäkringsförmåner för personer som rör sig över medlemsstatsgränserna inom EES-området och underlätta den fria rörligheten för personer. Med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 kan personer som är försäkrade i Sverige söka förhandstillstånd för planerad vård samt ersättning i efterhand för nödvändig hälso- och sjukvård av offentligt anslutna vårdgivare i ett annat EES-land. Med nödvändig vård avses sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändig under en vistelse i ett annat medlemsland. Det innebär att den som vistas i ett annat EES-land inte ska behöva avbryta sin vistelse för att söka vård i det land där personen är försäkrad. Med nödvändig vård avses även vård för sjukdomar som inte är plötsligt uppkomna, dvs. redan existerande sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar, så länge syftet med resan inte är att söka vård. Planerad vård innebär istället att syftet med resan till ett annat land just är att söka vård. I artikel 19 och 20 i förordning (EG) nr 883/2004 regleras rätten till ersättning för både nödvändig och planerad vård. Av artikel 20 i nämnda förordning framgår det att förhandstillstånd krävs för planerad vård. Tillståndet ska beviljas om behandlingen som avses är en förmån som tillhandahålls enligt lagstiftningen i hemlandet och hemlandet inte kan tillhandahålla den aktuella behandlingen inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. I artikel 4 i förordning (EG) nr 883/2004 ska en patient likabehandlas med vårdlandets försäkrade personer bl.a. vad gäller vårdavgifter. Vårdkostnaden som uppstått i samband med vården, förutom den vårdavgift som patienten betalar på plats, fakturerar vårdlandet hemlandets förbindelseorgan via det direktbetalningssystem som finns för förordning (EG) nr 883/04. Vidare anger artikel 26.8 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (tillämpningsförordning [EG] nr 987/2009) att om det i hemlandet finns reglerat att kringkostnader så som resa och uppehälle ersätts om en person tvingas söka vård i annan del av landet på grund av för långa väntetider, ska motsvarande kostnader ersättas om förhandstillstånd för planerad vård utfärdas med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Artikel 26.7 i tillämpningsförordning (EG) nr 987/2009 anger att en patient ska kunna bli kompenserad för eventuella skillnader i patientavgifter mellan vårdlandet och hemlandet. Försäkringskassan tillämpar denna bestämmelse på så sätt att den som genom ett förhandstillstånd fått planerad vård i ett annat EES-land, på begäran ska kompenseras från Sverige om vårdlandets patientavgifter överstiger Sveriges avgifter för motsvarande vård. Motsvarande princip gäller inte för den nödvändiga vården. Försäkringskassan har av regeringen utsetts till förbindelseorgan gentemot övriga EES-länder för förordning (EG) nr 883/2004. Detta innebär att Försäkringskassan sköter betalningsflödena mellan Sverige och övriga EES-länder gällande gränsöverskridande hälso- och sjukvård samt fattar beslut i ärenden som avser ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård och tandvård. Försäkringskassan har även ansvar för själva utbetalningen. Kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården är för närvarande helt statligt. Eftersom ärendena kräver medicinsk kompetens måste Försäkringskassan, i enlighet med förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner, samråda med personens hemlandsting innan beslut fattas om förhandstillstånd för planerad vård i annat EES-land med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. 6.2 Gränsöverskridande vård med stöd i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt Vid sidan av förordning (EG) nr 883/2004 har personer som omfattas av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet även en på EUF-fördraget grundad rätt att motta hälso- och sjukvård och tandvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, i ett annat land inom EES och därefter under vissa förutsättningar få sina utgifter för vården ersatta. Eftersom det inte finns någon nationell reglering i Sverige gällande den gränsöverskridande vården, grundar Försäkringskassan sin hantering på förordning (EG) nr 883/2004 samt rättspraxis från EU-domstolen och svenska förvaltningsdomstolar. Trots att EU-domstolen har slagit fast att det är tillåtet att kräva förhandstillstånd för planerad sjukhusvård om särskilt tvingande hänsyn till allmänintresset kan åberopas, har Försäkringskassan valt en tillämpning utan krav på sådant tillstånd när det gäller vård som en patient har rätt till i enlighet med EUF-fördraget. Utgångspunkten för tillämpningen av rätten till ersättning för vård i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) med stöd i EUF-fördraget är att den sökande, så långt det är möjligt, ska försättas i samma ekonomiska situation som om motsvarande vård hade erhållits i hemlandet. I dagsläget tas ingen egentlig hänsyn till kostnadsnivåerna för svensk hälso- och sjukvård då nödvändig och planerad vård ersätts med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 eller EUF-fördraget. Försäkringskassan samråder vid behov med berört hemlandsting samt konsulterar Försäkringskassans egna försäkringsmedicinska rådgivare innan beslut fattas om ersättning i efterhand med stöd i EUF-fördraget. Det finns emellertid inget krav i lag eller förordning om att samråd med landstingen måste göras för den så kallade fördragsvården. Kravet gäller enbart beslut om förhandstillstånd med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Landstingen har förutom samråden med Försäkringskassan, även egna erfarenheter av att handlägga gränsöverskridande vårdärenden. I de fall vården inte finns att tillgå i hemlandstinget eller i något annat landsting i Sverige, remitterar ibland det ansvariga landstinget patienten utomlands. Det är främst de större landstingen Stockholm, Västra Götaland och Skåne som har erfarenhet av utlandsremisser. I de fall en utlandsremiss initieras och godkänns av hemlandstinget, sköts också administrationen, exempelvis kontakt med det utländska sjukhuset och vårdplanering samt betalning, av hemlandstinget. I många fall bistår Försäkringskassan också i dessa fall med utfärdande av förhandstillstånd i enlighet med förordning (EG) nr 883/2004 även om hemlandstinget har det slutliga kostnadsansvaret för utlandsvården. Förfarandet möjliggör dock en smidig hantering både för landstinget och för den enskilde patienten. Försäkringskassan betalar sedan vården när det aktuella vårdlandet skickar fakturan enligt betalningsförfarandet som finns i förordning (EG) nr 883/2004. Försäkringskassan fakturerar därefter hemlandstinget. Patienten betalar inte mer än motsvarande de vårdavgifter som skulle ha betalats om behandlingen utförts i hemlandstinget. Åren före kommissionens förslag till patientrörlighetsdirektiv, presenterade Socialdepartementet en promemoria på området, Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES-land (Ds 2006:4). Ambitionen var, i likhet med direktivet, att skapa tydlighet i tillämpningen genom nationell lagstiftning. En lagrådsremiss utarbetades och ett utkast till proposition bereddes inom Regeringskansliet. Förslaget innebar bland annat att beslutsansvaret för den så kallade fördragsvården skulle övertas av landstingen. Kostnadsansvaret för all gränsöverskridande vård skulle, oberoende rättslig grund, tas över av landstingen. Eftersom förslagen i propositionen skiljde sig väsentligt från förslagen i promemorian och lagrådsremissen, remitterades utkastet till proposition Remissynpunkter inkom och sammanställdes. Beredningsarbetet avbröts dock vintern 2008 med anledning av att patientrörlighetsdirektivet aviserades samma år och den påbörjade propositionen färdigställdes således inte. 6.3 Statistik Den planerade EU-vården ersätts huvudsakligen med stöd av EUF-fördraget. Statistik från år 2012 visar att 3 225 personer ansökte om ersättning för planerad vård hos Försäkringskassan med stöd i EUF-fördraget. 945 av dessa ärenden avsåg tandvård. Totalt beviljades 2 782 personer ersättning. Motsvarande siffra för förordning (EG) nr 883/2004 var 282 ärenden gällande ansökan om förhandstillstånd för planerad vård, varav 73 beviljades förhandstillstånd. Antalet ansökningar om ersättning i efterhand för nödvändig turistvård uppgick motsvarande år till totalt 6 203 ansökningar. Totalt beviljades 3 970 personer ersättning. De personer som tack vare det Europeiska sjukförsäkringskortet blev beviljade reducerad vårdkostnad redan vid vårdtillfället i vistelselandet, finns inte redovisade i ovanstående statistik. Den gränsöverskridande vården mottas främst i våra nordiska grannländer Finland och Danmark samt i Baltikum och Tyskland. I Baltikum utförs främst tandvård. Det är främst personer som bor i Stockholms läns landsting, Västra Götalands läns landsting eller i gränsregionerna i Skåne och Norrbottens läns landsting som söker vård i andra länder. 7 Den svenska valfrihetsreformen De satsningar inom hälso- och sjukvårdens område som regeringen har genomfört och fortsätter att arbeta med under innevarande mandatperiod syftar till att skapa förutsättningar för en god hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patientens behov. Särskilt fokus har lagts på att öka tillgängligheten och valfriheten genom en lagstadgad vårdgaranti samt ett vårdval inom primärvården. Även vårdval inom den öppna specialiserade vården har introducerats. En statlig utredning har fått i uppdrag att lämna förslag till hur patientens ställning inom och inflytandet över hälso- och sjukvården kan förstärkas ytterligare. En annan statlig utredning har bland annat fått i uppdrag att utreda vilka rättsliga och andra hinder som finns för vårdgivare i Sverige att på elektronisk väg lämna ut uppgifter om patienter till vårdgivare i andra länder. 7.1 Vårdvalet Vårdvalssystem i hälso- och sjukvården har sedan 2009 kunnat införas av landstingen med stöd av lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Från den 1 januari 2010 är det obligatoriskt för landstingen att erbjuda vårdvalssystem inom primärvården och sådana system finns nu i hela landet. Det huvudsakliga syftet med vårdvalsreformen var att stärka patienternas valfrihet, stimulera en mångfald av vårdgivare samt att ge patienterna större inflytande i vården. Förutsättningen för ett väl fungerande vårdvalssystem är att invånarna eller patienterna aktivt väljer vårdgivare. Om patienterna utnyttjar de möjligheter som vårdvalet innebär skapas konkurrens och möjlighet för nya vårdgivare att etablera sig. Invånarnas agerande och val är därför en central del i förverkligandet av ett vårdvalssystem. Som framgår av uppföljningsrapporten från Konkurrensverket, Uppföljning av vårdval i primärvården - Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar, Slutrapport 2010:3, är vanligtvis invånare och patienter mer intresserade av att vara delaktiga i valet av behandlingsalternativ än i valet av vårdgivare. Unga och välutbildade patienter är de som är mest benägna att välja vårdgivare. Det som är vägledande för deras val är kontinuiteten och tillgängligheten i vården. Den medicinska kvaliteten tycks inte vara en avgörande faktor för hur de väljer. Information är en viktig förutsättning för att invånarna och patienterna ska kunna jämföra olika vårdgivare och fatta välgrundade beslut. Sedan den 1 juli 2010 har vårdgivare utökade skyldigheter att ge patienterna individuellt anpassad information om möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom hälso- och sjukvården. Regeringen aviserade i budgetpropositionen för 2012 att totalt 360 miljoner kronor satsas under åren 2012 - 2014 på åtgärder som bl.a. syftar till att förstärka patienters valmöjligheter inom den specialiserade vården. Regeringens ambition är att alla landsting ska erbjuda en utökad valfrihet för den enskilde genom ett vårdvalssystem i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem även för den specialiserade vården. Får inte patienterna via denna satsning utökade valmöjligheter inom den specialiserade vården, kan behovet av lagstiftning komma att övervägas. 7.2 Vårdgarantin Landstingen är numera skyldiga att erbjuda dem som bor inom landstinget vård inom vårdgarantins tidsgränser, vilket regleras i förordning (2010:349) om vårdgaranti. Landstingen ska erbjuda kontakt med primärvården samma dag som man söker hjälp. Inom sju dagar ska primärvården erbjuda läkarbesök om det behövs och efter beslut om remiss ska besök inom den specialiserade vården kunna erbjudas inom 90 dagar från beslutsdatum. Behandling inom den specialiserade vården ska erbjudas inom ytterligare högst 90 dagar efter beslutsdatum. Om landstingen inte uppfyller vårdgarantin ska de se till att patienten utan extra kostnad får vård hos en annan vårdgivare inom landstinget eller utanför dess gränser. Vårdgarantin gäller all vård, men blir främst aktuell inom öppen specialistvård och slutenvården. 7.3 Möjligheten att välja vård i andra landsting Av 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) framgår att om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska landstinget erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Sveriges Kommuner och Landstings rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården (A 00:56) är ett exempel på en sådan avtalssamverkan. Rekommendationen avser den enskildes möjlighet att välja primärvård och planerad vård. Enligt rekommendationen ska patienten erbjudas möjlighet att välja planerad vård inom såväl det egna landstinget som i ett annat landsting, efter det att patientens medicinska behov fastställts i hemlandstinget. För öppen specialiserad vård finns i en del landsting krav på remiss från allmänläkare. Ett landsting kan emellertid inte införa krav på remiss inom specialiteterna barnmedicin, gynekologi och psykiatri hos privatläkare som ger vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs också ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Remisskraven varierar mellan landstingen. Den enskilde ska också erbjudas möjlighet att välja behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården eller i öppenvård för specialistsjukvård, efter det att behovet har fastställts i hemlandstinget. Även här gäller att vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Val av sjukhus kan göras när väl det medicinska behovet är fastställt. Det finns ingen reglering vad gäller den enskildes möjlighet att välja vilken individ som ska utföra ingreppet. Patienten får helt enkelt framföra önskemål och en bedömning får göras i det enskilda fallet. Kringkostnader i form av resa och uppehälle ersätts vanligtvis enbart då hemlandstinget inte kan leverera vård i enlighet med vårdgarantin. 7.4 Patientmaktsutredningen En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag till hur patienters ställning och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas (dir. 2011:25, 2012:24, 2013:113). En utgångspunkt för utredarens arbete ska vara att förbättra förutsättningarna för en god och jämlik vård. Utredaren ska bl.a. föreslå hur vården kan ges på mer likvärdiga villkor och patientens valmöjligheter i vården kan stärkas ytterligare i form av ett fritt vårdval i hela Sverige. Vidare ska utredaren även titta på hur patientens behov av stöd, råd och information bör hanteras inom ramen för vårdgarantin och det fria vårdvalet, ta ställning till om landstingens informationsansvar ska utökas till att även omfatta information om vård inom EES samt huruvida berörda myndigheter bör arbeta för att stärka patientens ställning och hur informationsutbytet mellan patient och vårdgivare kan underlättas och utvecklas. Utredaren ska också lämna förslag till en ny patientlagstiftning där bestämmelser med betydelse för patientens ställning samlas och föreslå de följdändringar som krävs i övrig lagstiftning samt en ny lag om hälso- och sjukvårdens organisation som ska ersätta hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I delbetänkandet Patientlag (SOU 2013:2) som avlämnades till regeringen den 31 januari 2013, föreslås bl.a. en patientlag. Enligt denna lag föreslås patienten bl.a. få möjlighet att välja offentligt finansierad primärvård och öppen specialistvård inom hela landet samt få information om möjligheten att välja vårdgivare och utförare av offentligfinansierad hälso- och sjukvård i Sverige och information om möjligheten att hos Försäkringskassan ansöka om ersättning för vård i annat EES-land. Utredningen föreslår att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att hänvisa till Försäkringskassan om frågan om gränsöverskridande vård aktualiseras vid en vårdkontakt. Utredningen ska avsluta sitt arbete senast den 30 juni 2013. 7.5 Utredningen om rätt information i vård och omsorg En enskild som rör sig inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten möter allt fler vårdgivare, både nationellt och internationellt. Med nuvarande lagstiftning innebär fler aktörer fler gränser mellan aktörer, vilket kan skapa juridiska och andra hinder för tillgång till personuppgifter. Behörig personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver ha tillgång till personuppgifter om den enskilde och information om de insatser (förskrivning av läkemedel, behandlingar etc.) som den enskilde fått tidigare. Utan sådan tillgång till uppgifter ökar risken för bl.a. felaktiga beslutsunderlag och felbehandlingar. Vidare finns det behov av att kunna utbyta personuppgifter mellan länder både när det gäller vårdinsatser och läkemedel. Mot denna bakgrund har en särskild utredare tillsatts (dir. 2011:111) för att föreslå en mer sammanhållen och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Utredarens huvudsakliga uppdrag är att efter en avvägning mellan verksamheternas behov av information och skyddet för den enskildes personliga integritet, kartlägga vilken typ av information som bedöms vara nödvändig att behandla genom t.ex. utlämnande genom direktåtkomst. Vidare ska utredaren identifiera nödvändiga förutsättningar för en ändamålsenlig och mer sammanhållen informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt vilka hinder för en sådan informationshantering som finns i dag och i förekommande fall i vilka lagar dessa hinder finns. Med utgångspunkt i ovanstående kartläggning och de identifierade förutsättningarna och hindren, ska utredaren föreslå sådana lagstiftningsåtgärder som medger att behörig personal och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten får ha tillgång till nödvändiga uppgifter för den aktuella behandlingen inom eller över både organisatoriska och nationella gränser. Slutbetänkandet ska lämnas senast den 1 december 2013. 8 Genomförande av direktiv Enligt artikel 288 i EUF-fördraget är ett direktiv bindande för medlemsstaterna med avseende på det resultat som ska uppnås. Hur själva genomförandet ska gå till överlämnas till medlemsstaterna själva att avgöra. Det innebär att medlemsstaterna inte är bundna av sådant som direktivets terminologi och systematik, om det avsedda resultatet kan uppnås på något annat sätt. Varje medlemsstat måste dock se till att direktivet tillämpas fullt ut på ett tillräckligt klart och precist sätt. Medlemsstaterna ska också verka för en enhetlig tolkning och tillämpning av EU-rätten. Detta är särskilt relevant när det gäller direktiv som syftar till att säkerställa en väl fungerande inre marknad. EU-direktiv måste alltså överföras till nationella regler. Finns det redan nationella regler som uppfyller direktivets målsättning behövs inga särskilda åtgärder. Att medlemsstaterna själva väljer form och tillvägagångssätt innebär inte att alla nationella rättskällor får användas. Enligt huvudregeln ska EU-direktiv normalt sett uppfyllas genom någon form av författningsreglering. Däremot anses sådana rättskällor som förarbeten, praxis, sakens natur, doktrin m.m. i princip inte ensamma räcka till för att genomföra EU-rätt. Det är inte heller tillräckligt med en uppföljning genom allmänna råd, dvs. genom att en myndighet lämnar generella rekommendationer om hur svensk författning bör tillämpas för att ett direktivs krav ska uppfyllas. Detta utesluter inte att det ibland kan vara ändamålsenligt med allmänna råd om hur de föreskrifter bör tillämpas som genomför ett direktiv. Detta kan för svensk del innebära att de delar av ett direktiv som kräver reglering i lag tas in i redan befintlig lagstiftning eller i ny lag medan andra bestämmelser i direktivet kan införlivas genom föreskrifter meddelade av regeringen. 9 Gällande rätt i Sverige 9.1 Hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), i det följande förkortad HSL, har karaktären av en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet hälso- och sjukvård omfattar alltså dels sjukdomsförebyggande åtgärder, dels den egentliga sjukvården. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Inom begreppet hälso- och sjukvård ryms också åtgärder med anledning av kroppsfel, barnsbörd, abort och sterilisering. Hälso- och sjukvårdens ansvar omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmaceutisk, psykologisk eller social kompetens (prop. 1981/82:97 s. 40 och 44). Landstinget ska erbjuda vård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Landstinget ska även erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt förordning (EG) nr 883/2004. Detsamma ska gälla för den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda förordning. Vården ska i dessa fall erbjudas av det landsting inom vars område personen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område denne är registrerad som arbetssökande. I den utsträckning familjemedlemmar till dessa personer har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av den nämnda förordningen, ska familjemedlemmarna erbjudas vård av samma landsting. För vården betalar patienten svensk vårdavgift vid uppvisande av särskilt intyg. I vissa fall kräver Försäkringskassan tillbaka resterande omkostnader från personens hemland. Om familjemedlemmarna är bosatta i Sverige, gäller dock 3 § HSL. Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Där det bedrivs sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och att vården är av god kvalitet. Även kommunerna har ett visst hälso- och sjukvårdsansvar, vilket framgår av 18 § HSL. Det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret är nära sammankopplat med kommunens ansvar för socialtjänsten enligt socialtjänstlagen (2001:453). Kommunerna har vårdskyldighet för äldre personer som bor på särskilda boenden eller för de personer som på grund av fysiska eller psykiska funktionshinder behöver en bostad med särskild service. Varje kommun ska även i samband med hemtjänst, dagverksamhet och annan liknande social tjänst erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Vidare får landstinget till en kommun även överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård om landstinget och kommunen kommer överens om det. En kommun har dock inte ansvar för sådan vård som meddelas av läkare. I HSL regleras också att landstingen och kommunerna får ta ut vårdavgifter och avgifter med anledning av uteblivna besök. Dessa avgifter får landsting och kommuner själva bestämma. För slutenvårdbesök får högsta avgiftsbelopp uppgå till 80 kronor för varje vårddag. Det finns ett skydd mot höga kostnader för avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Taket i högkostnadsskyddet uppgår till 1 100 kronor under en tolvmånadersperiod. 9.2 Lagar om tandvård Särskilda bestämmelser om tandvård finns i tandvårdslagen (1985:125) och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Det är landstingen som primärt är ansvariga för att organisera och bekosta hälso- och sjukvård och tandvård åt dem som är bosatta inom landstingen. Ett undantag är det statliga tandvårdsstödet som regleras i lagen om statligt tandvårdsstöd och som bekostas av staten. I tandvårdslagen ges bestämmelser om hur tandvården ska utformas och grundläggande regler om landstingens ansvar för tandvården. I tandvårdsförordningen (1998:1338) preciseras landstingens ansvar. Utöver detta har Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) utfärdat föreskrifter och allmänna råd inom tandvårdsområdet. I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tandvård. Målet som anges för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Tandvård som landstinget självt bedriver benämns i lagen folktandvård. Av tandvårdslagen framgår att varje landsting ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt ska landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Landstinget ska även erbjuda en god tandvård åt dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EG) nr 883/2004. Detsamma ska gälla för den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av nämnda förordning. Tandvården ska i dessa fall erbjudas av det landsting inom vars område personen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område denne är registrerad som arbetssökande. I den utsträckning familjemedlemmar till dessa personer har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom, enligt vad som följer av den nämnda förordningen, ska familjemedlemmarna erbjudas tandvård av samma landsting. Tandvård för barn och unga är avgiftsfri och bekostas av landstingen på samma sätt som hälso- och sjukvård. Vad gäller specialisttandvård för vuxna och övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig, får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige bestämmer, om inte något annat är föreskrivet. Viss annan tandvård ska omfattas av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763), förkortad HSL, bestämmelser om vårdavgifter och bekostas av landstingen. Vilken tandvård som ska omfattas av HSL:s bestämmelser om avgifter som avser öppen hälso- och sjukvård regleras i tandvårdsförordningen. Exempel på sådan tandvård är oralkirurgiska åtgärder, tandvård som är ett led i sjukdomsbehandling och tandvård för extremt tandvårdsrädda personer. Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen om statligt tandvårdsstöd. Stödet lämnas till vårdgivare för utförd tandvård och består av ett allmänt och särskilt tandvårdsbidrag samt tandvårdsersättning. I tandvårdsstödet finns ett högkostnadsskydd som innebär att patienten vid större behandlingar bara behöver betala en del av kostnaden själv. Försäkringskassan betalar ersättning för resten av kostnaderna direkt till vårdgivaren. Bestämmelser om nivån på det allmänna tandvårdsbidraget respektive tandvårdsersättningen återfinns i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd och TLV:s föreskrifter. 9.3 Läkemedelslagen Läkemedelslagen (1992:859) innehåller de grundläggande bestämmelserna om läkemedel. Syftet med lagen är att värna om den enskilda konsumentens intressen och säkerställa att läkemedlen är säkra, effektiva och av god kvalitet. Med läkemedel avses i läkemedelslagen varje substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur. Med läkemedel avses även varje substans eller kombination av substanser som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. 9.4 Lagen om handel med läkemedel Lagen (2009:366) om handel med läkemedel innehåller bl.a. bestämmelser om detaljhandel med läkemedel till konsument, partihandel med läkemedel, detaljhandel med läkemedel till hälso- och sjukvården, sjukhusens läkemedelsförsörjning, maskinell dosdispensering på öppenvårdsapotek samt tillsyn. För att få bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument krävs Läkemedelsverkets tillstånd. Registrerade läkemedel, naturläkemedel, s.k. vissa utvärtes läkemedel samt vissa receptfria läkemedel som omfattas av lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel får dock säljas utan sådant tillstånd. En inrättning som har beviljats tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument betecknas öppenvårdsapotek. För att få ett sådant tillstånd måste sökanden bl.a. uppfylla vissa lämplighetskrav och visa att den har förutsättningar att uppfylla en rad krav som ställs på verksamheten. Kraven innebär bl.a. att det ska finnas farmaceutisk bemanning under öppethållandet, att information och rådgivning ska ges, att verksamheten ska bedrivas i lokaler som är lämpliga för sitt ändamål samt att den s.k. apotekssymbolen är väl synlig på apoteket. Ett öppenvårdsapotek är skyldigt att tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, och samtliga förordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Med förordnade läkemedel avses dels läkemedel som förskrivits på recept, dels rekvirerade läkemedel, dvs. läkemedel som hälso- och sjukvården har beställt från ett apotek. Tillhandahållandeskyldigheten omfattar de förordnade varor som omfattas av läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Vilka dessa varor är anges i 18-20 §§ lagen om läkemedelsförmåner m.m. Exempel på sådana varor är förbrukningsartiklar för att tillföra kroppen ett läkemedel, förbrukningsartiklar för egenkontroll av medicinering och förbrukningsartiklar som behövs vid stomi (prop. 2008/09:145 s. 119). Även vissa livsmedel omfattas av tillhandahållandeskyldigheten. Till skillnad från läkemedel finns det inte några bestämmelser om godkännande, tillverkning, partihandel m.m. för varor. Receptfria läkemedel omfattas av tillhandahållandeskyldigheten om de har förordnats. Beträffande sjukhusens läkemedelsförsörjning anges i lagen att vårdgivarna ska organisera läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus på ett sådant sätt att den bedrivs rationellt och att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. För detta ändamål ska det finnas sjukhusapotek, som ska vara bemannat med en eller flera farmaceuter. 9.5 Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen Patientskadelagen (1996:799) innehåller bestämmelser om patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Patientskadeersättningen utges av försäkringsgivaren via patientförsäkringen LÖF. Patientförsäkringen åtar sig att utge behandlingsskadeersättning för kroppsskada som orsakas patient i direkt samband med hälso- och sjukvård som utförs vid vårdinstitution utanför Sveriges gränser endast under förutsättning att ett landsting har remitterat patienten dit och svarar för vårdkostnaderna. Detta åtagande gäller inte när patienter får vård med stöd av lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet eller förordning (EG) nr 883/2004. I dessa fall får patienten tillämpa det berörda EES-landets nationella juridiska system för att begära ersättning för uppkomna behandlingsskador i samband med hälso- och sjukvård (se även avsnitt 12 s. 94 f). Patienter som har skadats av läkemedel kan få ersättning via skadeståndslagen (1972:207), produktansvarslagen (1992:18) eller läkemedelsförsäkringen. Av 1 § skadeståndslagen (1972:207) framgår att bestämmelserna om skadestånd i lagen tillämpas, om inte annat är särskilt föreskrivet eller föranleds av avtal eller i övrigt följer av regler om skadestånd i avtalsförhållanden. Detta innebär att skadeståndsrättslig speciallagstiftning kan innehålla regler som avviker från skadeståndslagen. Det finns t.ex. avvikande bestämmelser i produktansvarslagen (1992:18). Eftersom skadeståndslagen är dispositiv kan parter genom avtal komma överens om regler som innebär en utvidgning eller inskränkning i ett eller flera hänseenden av det skadeståndsansvar som följer av lagen. Patienter som har skadats av läkemedel har olika möjligheter till ersättning. Rätt till skadestånd kan föreligga enligt både skadeståndslagen och produktansvarslagen (1992:18). Skadeståndets roll vid personskador som orsakats av läkemedel har dock till stor del övertagits av läkemedelsförsäkringen. I Sverige finns en kollektiv försäkring för personer som skadas av läkemedel, den s.k. läkemedelsförsäkringen. Läkemedelsförsäkringen har skapats genom en frivillig överenskommelse mellan läkemedelsföretag i Sverige. Nästan alla läkemedelsbolag som verkar i Sverige (98,2% av alla sålda läkemedel) är med i Läkemedelsförsäkringen. Den som anser sig ha blivit skadad av ett läkemedel som ingår i Läkemedelsförsäkringen har rätt att vända sig till Läkemedelsförsäkringen för att få sin sak prövad. Om försäkringsgivarens utredning konstaterar godkänd läkemedelsskada kan anmälaren få ersättning. 9.6 Lagen om läkemedelsförmåner m.m. Med läkemedelsförmåner avses ett skydd mot höga kostnader vid inköp av bl.a. förmånsberättigade läkemedel. Högkostnadsskyddet minskar patientens kostnad för bl.a. receptbelagda läkemedel stegvis. När den sammanlagda kostnaden överstiger ett belopp som motsvarar 2,454 gånger kostnadstaket får patienten ett s.k. frikort. Regleringen finns i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Det är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, i det följande förkortat TLV, som beslutar om ett läkemedel eller en vara ska ingå i läkemedelsförmånerna, dvs. subventioneras av samhället. Kostnadsreduceringen beräknas på den sammanlagda kostnaden för varor som den förmånsberättigade köper under ett år räknat från det första inköpstillfället. Reduceringen lämnas vid varje inköpstillfälle på grundval av den sammanlagda kostnaden för de dittills och vid tillfället inköpta varorna. Den förmånsberättigade ska under ettårsperioden sammanlagt inte betala mer än ett belopp som motsvarar 0,05 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor (kostnadstaket). Så länge den sammanlagda kostnaden för förmånsberättigade varor inte överstiger ett belopp som motsvarar 0,5 gånger kostnadstaket lämnas ingen kostnadsreducering. När den sammanlagda kostnaden överstiger detta belopp, utgör kostnadsreduceringen 1. 50 procent av den del som överstiger 0,5 gånger men inte 0,954 gånger kostnadstaket, 2. 75 procent av den del som överstiger 0,954 gånger men inte 1,773 gånger kostnadstaket, och 3. 90 procent av den del som överstiger 1,773 gånger men inte 2,454 gånger kostnadstaket. När den sammanlagda kostnaden överstiger ett belopp som motsvarar 2,454 gånger kostnadstaket är den förmånsberättigade befriad från att betala ytterligare kostnader under den resterande delen av ettårsperioden. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, tillämpas kostnadsreduceringen gemensamt för barnen. Kostnadsreducering gäller under ett år räknat från första inköpstillfället även för barn som under denna tid fyller 18 år. Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den som en förälder stadigvarande sammanbor med och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern. Om det finns särskilda skäl får TLV besluta att ett läkemedel eller en annan vara ska ingå i läkemedelsförmånerna endast för ett visst användningsområde. Myndighetens beslut får förenas med andra särskilda villkor. (11 §). Ett receptbelagt läkemedel ska enligt 15 § omfattas av läkemedelsförmånerna och inköpspris och försäljningspris ska fastställas för läkemedlet under förutsättning 1. att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter, och 2. att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Det sagda innebär att TLV bland annat ska bedöma om ett läkemedel är kostnadseffektivt, dvs. om behandling med läkemedlet kostar en för samhället rimlig summa pengar i förhållande till de hälsovinster som läkemedlet ger. Bedömningen görs utifrån ett samhälleligt och hälsoekonomiskt helhetsperspektiv med syfte att bidra till en ändamålsenlig användning av läkemedel. Kostnadsreduceringen tillämpas i fråga om läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna om det har förskrivits för människor av läkare, tandläkare, sjuksköterska, barnmorska eller legitimerad tandhygienist i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. Det krävs också att receptet är försett med en kod som identifierar den arbetsplats som receptutfärdaren tjänstgör vid (arbetsplatskod). Alla som har en arbetsplats och är behöriga att förskriva läkemedel eller sådana varor som avses i 18 § 2 och 3 i lagen om läkemedelsförmåner m.m. har rätt att få en sådan kod. Av lagen följer att läkemedel som ges i samband med vård på sjukhus är kostnadsfria. Lagen innehåller även bestämmelser om utbyte av läkemedel på öppenvårdsapotek. Bestämmelserna om utbyte finns i 21 § och innebär kortfattat att om ett läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna förskrivits och det finns ett eller flera utbytbara sådana läkemedel, ska läkemedlet som huvudregel bytas ut mot det billigaste tillgängliga läkemedlet. Öppenvårdsapoteket ska upplysa patienten om att utbyte kommer i fråga och om patientens rätt att mot betalning få det förskrivna läkemedlet eller något annat utbytbart läkemedel. Den enskilde kan välja att betala mellanskillnaden och därigenom erhålla det förskrivna läkemedlet. Förskrivaren kan också ha motsatt sig ett utbyte av medicinska skäl. Medlemsstaterna är i princip fria att införa olika typer av prisregleringsmodeller för läkemedel. Den enda specifika sekundärrätt som finns på området är rådets direktiv 89/105/EEG av den 21 december 1988 om insyn i de åtgärder som reglerar prissättningen på humanläkemedel och deras inordnande i de nationella sjukförsäkringssystemen, fortsättningsvis benämnt transparensdirektivet. Direktivet reglerar prissättningen på humanläkemedel och dess inordnande i de nationella sjukförsäkringssystemen. Direktivet är genomfört i svensk rätt genom förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. Direktivet reglerar dock inte vad som ska ingå i de nationella förmånssystemen utan endast de förfaranden som medlemsstaterna använder vid prissättningen. Nuvarande transparensdirektiv är för närvarande föremål för en översyn i ministerrådet och Europaparlamentet. 9.7 Offentlighets- och sekretesslagen I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande förkortad OSL, finns bestämmelser om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut handlingar. Sekretessen innebär ett förbud att röja en uppgift oberoende av hur detta sker. För de uppgifter som omfattas av sekretess gäller också tystnadsplikt. Sekretessen gäller både mot enskilda och mot andra myndigheter men också i förhållandet mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet om de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (8 kap. 2 § OSL). Det förhållandet att en uppgift är sekretesskyddad utgör inte något hinder för att uppgiften lämnas från en myndighet till en annan myndighet om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning (10 kap. 28 § OSL). Sekretess inom den allmänna hälso- och sjukvården regleras i 25 kap. 1 § OSL. Enligt 25 kap. 1 § gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, exempelvis rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, befruktning utanför kroppen, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering, omskärelse och åtgärder mot smittsamma sjukdomar. Bestämmelsen har således ett s.k. omvänt skaderekvisit, dvs. det gäller en presumtion för att sådana uppgifter omfattas av sekretess. För hälso- och sjukvård som bedrivs i enskild regi finns bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659). För Försäkringskassan är framförallt den så kallade socialförsäkringssekretessen i 28 kap. 1 § OSL relevant. Bestämmelsen om socialförsäkringssekretess innebär bland annat att sekretess kan gälla hos Försäkringskassan i olika slag av ärenden om förmåner och ersättningar. Sekretessen skyddar uppgift om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon som står honom eller henne nära lider men om uppgiften lämnas ut. 9.8 Patientsäkerhetslagen Patientsäkerhetslagen (2010:659) innehåller bestämmelser om att vårdgivare ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som bl.a. innebär att utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, att ge patienter och närstående information och möjligheter att bidra till patientsäkerhetsarbetet samt att till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. Lagen innehåller bestämmelser om åtgärder mot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal såsom prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, samt begränsning av förskrivningsrätt. 9.9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Av förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen framgår att Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet för verksamhet som bl.a. rör hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen har med stöd av bl.a. förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. utarbetat föreskrifter och allmänna råd. Föreskrifterna och de allmänna råden är publicerade i Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS). 9.10 Läkemedelsverkets föreskrifter Hanteringen av läkemedel regleras främst genom läkemedelslagen (1992:859) och läkemedelsförordningen (2006:272). Läkemedelsverket har meddelat ett flertal föreskrifter som publiceras i Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS). Bestämmelser om erkännande av utländska recept finns i Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit; LVFS 2009:13. 9.11 Förordning (EG) nr 883/2004 Rätten till sjukförsäkringsförmåner för personer som rör sig inom EES regleras i förordning (EG) nr 883/200. Förordningen började gälla den 1 maj 2010 och ersatte förordning (EEG) nr 1408/71. Syftet med förordning (EG) nr 883/2004 är att samordna olika socialförsäkringsförmåner när personer rör sig över gränserna inom EES. Förordningen har däremot inte som syfte att harmonisera de olika medlemsstaternas socialförsäkringssystem. Förordning (EG) nr 883/2004 är uppdelad i sju avdelningar och omfattar bl.a. förmåner vid sjukdom, moderskap och likvärdiga faderskapsförmåner. I artikel 19 och 20 i nämnda förordning regleras rätten till vårdförmåner av nödvändig och planerad karaktär. Även utlandsboende pensionärers rätt till vårdförmåner i sitt nya bosättningsland regleras i förordningen (artikel 23-27). En EU-förordning har allmän giltighet och den är till alla delar bindande och direkt tillämplig i varje medlemsstat (artikel 288 i EUF-fördraget). Den ska således inte genomföras i svensk rätt för att bli giltig i Sverige. Försäkringskassan är utsedd till svenskt förbindelseorgan enligt förordning (EG) nr 883/2004. Försäkringskassan har inte tagit fram några föreskrifter vad gäller t.ex. rätt till ersättning för kostnader för vård utomlands med stöd i förordningen. Försäkringskassan har istället tagit fram s.k. rättsliga ställningstaganden och vägledningar, t.ex. vägledning 2001:10 Vårdförmåner i internationella förhållanden. Som ett tillägg till förordning (EG) nr 883/2004 har de nordiska länderna i bilaga 2 till förordning (EG) nr 883/2004 antecknat en bestämmelse om merutgifter för hemtransporter vid nödvändig vård. För samma vård gäller även att vårdkostnaden för nödvändig vård stannar i vårdlandet, dvs. de nordiska länderna kräver inte varandra på de merkostnader som uppstått då exempelvis en person bosatt i Sverige får nödvändig vård i Finland. Det finns inte något krav om att använda en speciell blankett vid ansökan om förhandstillstånd för planerad vård eller ersättning i efterhand för sjukvård och tandvård med stöd i EUF-fördraget. Det har emellertid tagits fram ansökningsblanketter för att underlätta för den sökande. Av dessa blanketter framgår bl.a. att den sökande ska lämna uppgifter om vårdgivaren och för vilken sjukdom man söker vård/har sökt vård. 9.12 Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten Förordningen reglerar landstingens ersättning för den vård, tandvård, sjukresor, läkemedel och andra varor som personer har erhållit i något landsting utan att vara bosatta i Sverige i enlighet med 3 c § HSL. Dessa personer har rätt till nödvändig och planerad vård i Sverige mot uppvisande av ett särskilt intyg med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Den enskilde betalar landstingets vårdavgift och resterande omkostnader, i enlighet med riksavtalet, debiterar landstinget Försäkringskassan. I egenskap av förbindelseorgan skickar i vissa fall Försäkringskassan i sin tur en faktura till personens hemland. De svenska vårdgivarna får i enlighet med förordning (1994:2053) inte ta ut högre avgifter för de utländska patienterna än de avgifter som tas ut av patienter som är bosatta inom landstingets område vilket grundar sig på artikel 19.1 i förordning (EG) nr 883/2004. 10 Genomförande av patientrörlighetsdirektivet 10.1 En ny lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Regeringens förslag: Det ska införas en ny lag, lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Lagen ska innehålla bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som uppkommit till följd av att de har mottagit vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen ska det också upplysas om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Lagens bestämmelser ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på nämnda EG-förordning. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Promemorians förslag till lagens namn skiljer sig från regeringens förslag. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser välkomnar både patientrörlighetsdirektivet och en samlad nationell lagstiftning för den gränsöverskridande vården eftersom de anser att tydligheten och förutsebarheten ökar för både patienter och beslutsfattare. Försäkringskassan anser att den nya ersättningslagens inledande bestämmelse bör utformas så att det framgår att ersättning lämnas för kostnader som uppkommit till följd av vård i ett annat EES-land. Vidare anser Försäkringskassan att patientens valmöjlighet i frågan om vården ska ersättas enligt bestämmelserna i förordning (EG) nr 883/2004 eller den nya ersättningslagen ska tydliggöras. Skälen för regeringens förslag En ny lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet För närvarande hanteras frågor om ersättning för vårdkostnader i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) av Försäkringskassan med stöd direkt av förordning (EG) nr 883/2004 samt i enlighet med rättspraxis från EU-domstolen och Högsta förvaltningsdomstolen. Av artikel 7.3 i patientrörlighetsdirektivet följer att Sverige, på lokal, regional eller nationell nivå, ska fastställa vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för, kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls. För att det ska bli något enklare för bl.a. patienter att se under vilka förutsättningar som vård som utförts i ett annat EES-land ersätts, bör de centrala bestämmelserna som krävs för genomförandet av patientrörlighetsdirektivet samlas i en särskild lag, lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, i det följande benämnd den nya ersättningslagen. Lagen ska innehålla bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som uppkommit till följd av att de har mottagit vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen ska det också upplysas om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Några av de bestämmelser som föreslås med anledning av genomförandet av direktivet, men som avser att tillämpas vid vård i Sverige bör dock inte införas i den nya lagen utan i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd (se avsnitt 10.14). Som framgår av artikel 1.3 i patientrörlighetsdirektivet ska direktivet inte tillämpas på a) tjänster vid långvarigt behov vars syfte är att vara till stöd för personer som behöver hjälp med utförande av rutinmässiga vardagssysslor, b) tillgång till och fördelning av organ avsedda för organtransplantationer, c) allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar som inriktas uteslutande på att skydda hälsan hos befolkningen i en medlemsstat och som är föremål för särskilda planerings- och genomförandeåtgärder, med undantag för kapitel IV i patientrörlighetsdirektivet. Artikel 1.3 a i patientrörlighetsdirektivet avser företrädesvis olika former av hemtjänst eller omsorg på särskilt boende. Sådana insatser kommer inte att ersättas enligt den nya lagen. De lagbestämmelser som föreslås i denna proposition avses inte medföra att tillgången till och fördelningen av sådana organ som är avsedda för organtransplantationer påverkas (artikel 1.3 b). Beträffande allmänna vaccinationsprogram (artikel 1.3 c) bedöms det för närvarande inte finnas behov av några ändringar i gällande rätt och det finns inte heller behov av att införa någon särskild bestämmelse avseende dessa program i den nya ersättningslagen. Förslagen som lämnas i denna proposition utgör enligt regeringens mening inte heller sådana tekniska föreskrifter som behöver anmälas till kommissionen enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 98/34 EG av den 22 juni 1998 om informationsförfarande beträffande tekniska standarder och föreskrifter och beträffande föreskrifter om informationssamhällets tjänster. Förhållandet till förordning (EG) nr 883/2004 m.m. Vårdkostnader som uppkommit i ett annat EES-land kommer att kunna ersättas antingen enligt den nu föreslagna lagen eller enligt förordning (EG) nr 883/2004. Det finns skillnader mellan regelverken (se avsnitt 6). Det ska i den nya ersättningslagen därför lämnas en upplysning om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Avsikten är att en patient som mottagit gränsöverskridande vård så långt som möjligt ska kunna välja att få denna vård ersatt på det sätt som är förmånligast för patienten (se recit 28-31 samt artikel 8.3 i patientrörlighetsdirektivet). Bestämmelserna i den nya ersättningslagen ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004. Den nya ersättningslagen ska endast avse länder inom EES, vilket innebär att kostnader för vård i Schweiz inte kommer att ersättas. 10.2 Rätten till ersättning Regeringens förslag: En patient ska ha rätt till ersättning för kostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har tagit emot vård i ett annat land inom EES om 1. patienten när kostnaderna uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004, 2. vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal, och 3. patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. I lagen ska det anges vad som avses med vård, hälso- och sjukvård, tandvård, hälso- och sjukvårdspersonal, läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar, övriga vårdprodukter samt landsting. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Promemorians lagförslag innehöll uttryckliga villkor som inte finns i regeringens förslag. Vidare skiljer sig promemorians förslag till definitioner delvis från de som regeringen förslår. Remissinstanserna: Flera remissinstanser har lämnat synpunkter på bestämmelsen om rätten till ersättning. Kammarrätten i Stockholm har påtalat behovet av att förenkla vissa definitioner, däribland definitionen av läkemedel, som föreslogs i promemorian. Förvaltningsrätten i Göteborg anser att begreppet internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet bör förtydligas. Försäkringskassan anser att villkoret som innebär att vården skulle ha bekostats av det allmänna om den utförts i Sverige ska omformuleras till "sjukdomen eller hälsotillståndet behandlas inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige" eftersom den föreslagna formuleringen uppnår en avgränsning mot skönhetsvård och liknande samt undviker frågan om vården var medicinskt motiverad. Försäkringskassan ifrågasätter om inte även sådan vård som inte är enligt vetenskap, men som finansieras av svenska landsting, bör ersättas. Vidare anser Försäkringskassan att bedömningen av om behandlingen är medicinskt motiverad bör utgöra ett led i bedömningen av det villkor som anger att behandlingsmetoden ska vara i enlighet med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. Försäkringskassan önskar klargöranden av hur fall där en behandlingsmetod inte är förbjuden i svensk rätt, men där restriktioner gäller för genomförandet av behandlingen, ska hanteras. Socialstyrelsen tillstyrker villkoret att vården ska ha utförts av hälso- och sjukvårdspersonal och att de behandlingsmetoder som används är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, men anser att bedömningen av vilka behandlingsmetoder som är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet är mycket svår. Smittskyddsinstitutet föreslår att det bör införas ett krav på att vården utförts eller kommer att utföras med en god hygienisk standard. Detta bör styrkas genom mätningar av vårdrelaterade infektioner samt förekomsten av vårdrelaterad Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och tarmbakterier som bildar Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL). Läkemedelsverket har påtalat att det inom den slutna vården förekommer att patienter får produkter som omfattas av patientrörlighetsdirektivets definition av medicinska hjälpmedel, men som inte faller in under någon av de definitioner som föreslogs i promemorian. Läkemedelsverket välkomnar också förslaget om att använda ATC-koderna som hjälpmedel att hitta ett likvärdigt läkemedel. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket framhåller att likvärdighetsbedömningen beträffande förpackningsstorlekar kan ske med utgångspunkt i verkets egna förpackningsstorleksgrupp. Samtliga landsting däribland Hallands läns landsting och Västra Götalands läns landsting anser att kriterierna som ligger till grund för rätten till ersättning måste förtydligas. Vidare menar landstingen att rätten till vård ska utgå ifrån det vårdutbud som erbjuds i patientens hemlandsting inklusive åtagandet för region- och rikssjukvård och inte ifrån vad som erbjuds i något annat landsting eller utanför Sveriges gränser. Villkoret om att behandlingsmetoder ska vara i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet lämnar stort utrymme för godtyckliga tolkningar. Landstingen vill ha ett förtydligande om vad som gäller för sådan landstingsfinansierad tandvård som ges till särskilda patientgrupper. Likaså anses det behövas ett klargörande av vad som menas med medicinska hjälpmedel. Flera landsting, däribland Uppsala läns landsting, Sörmlands läns landsting, Värmlands läns landsting och Jämtlands läns landsting anser att den gränsöverskridande vården inte kommer kunna tillhandahållas på lika villkor utan ett fungerande direktbetalningssystem. Landstingen vill därför att detta utreds ytterligare. Sveriges Kommuner och Landsting tillstyrker i allt väsentligt regeringens förslag avseende rätten till ersättning. SKL önskar dock förtydliganden dels av vad som gäller rätten till ersättning för tandvård och hjälpmedel, dels av att det är hemlandstingets vårdutbud som ska styra. Karolinska Universitetssjukhuset anser att det inte framgår om det är vårdutbudet i patientens hemlandsting eller vårdutbudet i samtliga landsting i Sverige som är utgångspunkt för rätten till ersättning. Vidare anser Karolinska Universitetssjukhuset att bedömningen av internationell vetenskap ska göras av nationella experter. Kiruna kommun anser att de faktiska kostnaderna för sjuktransporter bör ersättas i samband med gränsöverskridande vård. Skälen för regeringens förslag Gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet Sverige ska enligt artikel 7.1 i patientrörlighetsdirektivet ersätta kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård om vården i fråga hör till de förmåner som den som är försäkrad i Sverige har rätt till här. Med gränsöverskridande hälso- och sjukvård avses enligt artikel 3 e i patientrörlighetsdirektivet hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten. Hälso- och sjukvård definieras i artikel 3 a i patientrörlighetsdirektivet som hälso- och sjukvårdstjänster som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller patienter i syfte att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd, inbegripet förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel. I artikel 3 f definieras hälso- och sjukvårdspersonal som läkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorska eller farmaceut i den mening som avses i direktiv 2005/36/EG eller annan person som utövar yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård som är begränsad till ett reglerat yrke enligt definitionen i artikel 3.1 a i direktiv 2005/36/EG, eller en person som anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt den behandlande medlemsstatens lagstiftning. Det nämnda direktivet har införlivats i svensk rätt genom bl.a. patientsäkerhetslagen (2010:659). Med läkemedel avses i patientrörlighetsdirektivets artikel 3 i läkemedel enligt definitionen i direktiv 2001/83/EG. Sistnämnda direktiv har införlivats i svensk rätt främst genom bestämmelser i läkemedelslagen (1992:859). Enligt definitionen i artikel 3 j i patientrörlighetsdirektivet avses med medicinskt hjälpmedel, ett medicinskt hjälpmedel enligt definitionen i direktiv 90/385/EEG, direktiv 93/42/EEG och 98/79/EG. Dessa direktiv har införlivats i svensk rätt genom bl.a. lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. De hänvisningar till andra gemenskapsrättsakter som görs i patientrörlighetsdirektivets normativa delar, bl.a. i vissa definitioner, bedöms utgöra s.k. dynamiska hänvisningar. Sådana hänvisningar innebär att t.ex. en hänvisning i patientrörlighetsdirektivet till en annan EU-förordning eller ett annat EU-direktiv, inte endast avser den aktuella rättsakten i den lydelse som den hade när patientrörlighetsdirektivet antogs, utan även eventuella framtida ändringar som görs i rättsakten. Vårdförmåner i Sverige Vid hälso- och sjukvård och tandvård vidtas olika vårdåtgärder i syfte att behandla sjukdomar eller skador. För vissa sjukdomar och skador finns flera alternativa behandlingsmetoder. En behandlingsmetod kan bestå av en eller flera vårdåtgärder. Vid hälso- och sjukvård och tandvård får patienter även del av produkter såsom läkemedel och medicintekniska produkter. För vård som tillhandahålls enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, finns i vissa fall särskilt angivet att en viss typ av produkter ska tillhandahållas. Så är fallet med hjälpmedel (3 b § HSL) och förbrukningsartiklar (3 d § HSL). I andra fall är det i HSL inte särskilt angivet vilka produkter som ska tillhandahållas vid vården. Sådana produkter - t.ex. läkemedel och medicintekniska produkter - som en patient mottar vid vård, tillhandahålls eftersom de innefattas i den skyldighet att tillhandhålla god hälso- och sjukvård som följer av HSL. Regleringen i HSL har beträffande hjälpmedel och förbrukningsartiklar utformats utifrån ett produktperspektiv, medan tillhandahållandet av vissa andra produkter anses ingå i utförandet av vården eller m.a.o. produkten ingår i en hälso- och sjukvårdstjänst. Även vid tandvård mottar patienter produkter t.ex. läkemedel vid vårdtillfället. Förutsättningarna för att en viss produkt ska tillhandahållas vid tandvård i Sverige beror på vilken lag som är tillämplig. För det statliga tandvårdsstödet förekommer det att exempelvis bedövning anges i vissa ersättningsberättigande åtgärder medan det för sådan tandvård som landstingen administrerar och bekostar inte finns någon uttrycklig bestämmelse som anger att bedövning tillhandahålls. Den svenska sjukvårds- och tandvårdsmodellen utgör i huvudsak ett naturaförmånssystem, vilket innebär att landsting och till viss del kommuner ska tillgodose befolkningens behov av vård. Landstingen har i HSL och i tandvårdslagen (1985:125) ålagts att tillhandahålla god hälso- och sjukvård och god tandvård. Även kommunerna har vissa skyldigheter att tillhandahålla vård. Centrala bestämmelser avseende dessa skyldigheter, däribland vårdskyldigheten, finns i 3-20 §§ HSL och i 5-10 §§ tandvårdslagen. Skyldigheterna att tillhandahålla vård innebär dock inte att all vård som uppfyller kravet på god vård måste tillhandhållas. En obegränsad skyldighet att tillhandahålla alla former av god vård som en patient kan tänkas efterfråga är av kostnadsskäl inte möjlig. Inom sjukvården sker i huvudsak två slags prioriteringar. Den ena prioriteringen utgörs av ett professionellt val mellan medicinska åtgärder där främst hänsynen till patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande. Den andra prioriteringen är framtvingad av ekonomiska skäl. Nödvändigheten att prioritera vilken vård som ska tillhandahållas med de begränsade resurser som finns tillgängliga, kan i vissa fall medföra att de svenska vårdförmånerna kan skilja sig åt mellan olika landsting. Om exempelvis ett landsting av kostnadsskäl inte kan erbjuda alla tillgängliga vårdalternativ, kan landstinget besluta att endast tillhandahålla en behandlingsmetod som uppfyller kravet på god vård. Andra möjliga behandlingar som uppfyller nämnda krav behöver landstinget således inte erbjuda. Att det är möjligt att ge viss vård innebär således inte att det allmänna är skyldigt att tillhandahålla vården. Landstingens vårdskyldighet innebär att de ska tillhandahålla god vård, inte att de ska tillhandahålla all vård. Landstingens och kommunernas vårdskyldighet påverkas även av 3 a och 18 a §§ HSL. I fall exempelvis ett landsting tillhandahåller flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, följer av 3 a § första stycket HSL att landstinget ska ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget ska ge patienten den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. I förarbetena till denna bestämmelse (prop. 1998/99:4 s. 27) anfördes bl.a. följande Patienten måste ha rätt att välja ett visst behandlingsalternativ även om det är dyrare än de andra alternativ som kan finnas för att behandla en sjukdom eller skada. Annars skulle rätten att välja behandling i praktiken vara skenbar i många situationer. Samtidigt måste det finnas gränser för hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till den förväntade nyttan för patienten. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Det får anses godtagbart att den förväntade nyttan inte får vara ringa eller försumbar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlingsalternativ kan medföra. Det finns också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. I detta sammanhang bör understrykas att det inte är givet att den medicinskt ansvarige och patienten värderar de icke-medicinska effekterna av olika behandlingsalternativ på samma sätt. Härtill kommer att de individuella variationerna är stora; patienter gör inte sällan vitt skilda bedömningar av vad som är ökad livskvalitet och värderar också risker på olika sätt. Patientens egen värdering bör i dessa hänseenden tillmätas stor betydelse om det rör sig om allvarlig sjukdom eller skada även om det medför kostnadsökningar. I dessa fall bör toleransen för kostnadsökningar vara betydligt större än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Är det fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses godtagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls. I författningskommentaren till 3 a § HSL i nämnda förarbete (prop. 1998/99:4 s. 47) anges att med behandlingsalternativ avses åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. De exempel på behandlingsalternativ som omnämns i kommentaren är kirurgiska ingrepp, läkemedelsbehandling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvårdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begreppet behandlingsalternativ inkluderas enligt kommentaren inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Begreppet anges heller inte omfatta valet av vårdform om det inte följer av valet av behandlingsalternativ. Även hjälpmedel faller utanför begreppet. Enligt 3 a § andra stycket HSL ska landstinget ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en förnyad medicinsk bedömning, om det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten ska erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan ge anledning till. Som framgår av avsnitt 9.2 finns även ett statligt tandvårdsstöd genom vilket en enskild kan få allmänt tandvårdsbidrag och tandvårdsersättning. De centrala bestämmelserna avseende detta stöd finns i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Tandvårdsersättning lämnas enligt denna lag med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande åtgärder. I dessa åtgärder ingår ibland produkter t.ex. läkemedel och vissa medicintekniska produkter. Även för denna tandvård finns det ett skydd mot höga kostnader som innebär att patienten under ett års ersättningsperiod själv betalar tandvårdsavgifter upp till ett första karensbelopp och att kostnaderna därefter minskar stegvis. I Sverige får patienter motta läkemedel och andra produkter vid vård på sjukhus och på vårdcentraler. Vid sidan av sådana läkemedel som en patient mottar vid själva vårdtillfället och som tillhandahålls enligt HSL, tandvårdslagen eller lagen om statligt tandvårdsstöd, är det vanligt att läkare ordinerar läkemedel på recept. Dessa läkemedel måste patienten själv införskaffa på ett öppenvårdsapotek. Utöver de förmåner som nämnts ovan, finns den i avsnitt 9.6 redovisade lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. som bl.a. innehåller bestämmelser om högkostnadsskydd vid inköp av förmånsberättigade läkemedel och vissa andra varor. Högkostnadsskyddet minskar patientens kostnad för bl.a. receptförskrivna läkemedel stegvis. När den sammanlagda kostnaden överstiger ett belopp som motsvarar 2,454 gånger kostnadstaket får patienten ett s.k. frikort. Förmånerna omfattar inte alla läkemedel och andra varor som finns på den svenska marknaden. I Sverige måste en patient själv stå för kostnaderna för sådana receptförskrivna läkemedel som inte ingår i förmånen. Genom bl.a. 26 § HSL har landstingen och kommunerna i vissa fall rätt att besluta om avgifter för vård av patienter och om avgifter för att patienter uteblir från avtalade besök. Högsta vårdavgift för slutenvård är 80 kronor för varje vårddag. För öppen hälso- och sjukvård finns, som framgår av 26 a § HSL, ett högkostnadsskydd som innebär att en patient under en period på tolv månader sammanlagt behöver betala högst 1 100 kronor. Det finns exempel på särskilda föreskrifter som inverkar på rätten att ta ut vårdavgifter, t.ex. smittskyddslagen (2004:168) och lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade. För den tandvård som landstingen svarar för får vårdavgifter och andra avgifter tas ut enligt vad som följer av 15 a § tandvårdslagen. För det statliga tandvårdsstödet och för läkemedel och varor som ingår i läkemedelsförmånen enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. betalar patienten egenavgifter. De läkemedel och andra produkter som i enlighet med bestämmelser i HSL tillhandahålls vid vård i Sverige, upphandlas av landstingen. Produktsortiment och kostnaderna för att införskaffa produkterna kan därför skilja sig åt mellan landstingen. De läkemedel som en patient införskaffar på ett öppenvårdsapotek i Sverige har köpts in till apoteket av tillståndshavaren. I många fall är apotekets inköps- och utförsäljningspris för sådana läkemedel reglerade enligt bestämmelserna i lagen om läkemedelsförmåner m.m. Någon sådan reglering finns inte för landstingens inköp av läkemedel. Slutligen kan nämnas att det i t.ex. lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande finns särskilda bestämmelser om landstingens skyldighet att, utöver vad som följer av HSL och tandvårdslagen, erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård åt asylsökande och vissa andra utlänningar. Denna vård bekostas med offentliga medel. I propositionen Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd (prop. 2012/13:109), föreslår regeringen en ny lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Det nya regelverket föreslås träda ikraft den 1 juli 2013. Av det ovan anförda följer bl.a. att förutsättningarna för att det allmänna i Sverige ska bekosta hälso- och sjukvård, tandvård eller produkter skiljer sig åt beroende på vilken rättslig reglering som styr tillhandahållandet. Det allmännas kostnader för tillhandahållandet av vård samt de avgifter som en patient har att betala för hälso- och sjukvård, tandvård och olika produkter varierar också beroende på vilken reglering som är tillämplig. Definitioner av hälso- och sjukvård och tandvård m.m. i Sverige Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § första stycket HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Kärnan i den svenska hälso- och sjukvården och tandvården som det allmänna bekostar består av åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar. Sådana åtgärder utgör hälso- och sjukvård i patientrörlighetsdirektivets mening. Även sjuktransporter utgör hälso- och sjukvård enligt HSL. Sådana transporter med fordon som är särskilt anpassade för ändamålet och som har medföljande sjukvårdsutbildad personal, t.ex. ambulanstransporter, utgör en sådan hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandhåller. Detta innebär att det bör finnas en möjlighet att få kostnader för sjuktransporter i andra EES-länder ersatta enligt den nya ersättningslagen. Till sjuktransporter hör inte alla transporter av patienter från och till sjukhus. Resor som en patient gör med exempelvis taxi är inte en hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandhåller och någon skyldighet att ersätta sådana resor enligt patientrörlighetsdirektivet föreligger inte. Kostnader för sådana resor som i Sverige kan berättiga till ersättning enligt bestämmelser i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, kommer därmed inte att ersättas enligt den nya ersättningslagen. I HSL:s definition av hälso- och sjukvård ingår även att ta hand om avlidna. Omhändertagandet av en avliden innefattar inte åtgärder för att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd och utgör således inte hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet. Någon rätt till ersättning för kostnader för omhändertagandet av avlidna ska inte finnas enligt den nya ersättningslagen. Med tandvård avses såväl enligt 1 § tandvårdslagen (1985:125) som enligt 1 kap. 2 § 1 lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Sådan tandvård omfattas av definitionen hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet. Produkter som ingår i de svenska vårdförmånerna Förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel utgör enligt vad som ovan redovisats hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet. I de fall sådana produkter bekostats av det allmänna vid vård i Sverige, ska det också finnas en möjlighet för en patient att få sådana produktkostnader ersatta vid gränsöverskridande vård. I 1 § läkemedelslagen (1992:859) definieras vad som avses med läkemedel. Denna definition av läkemedel omfattar även veterinärmedicinska läkemedel och motsvarar således inte fullt ut patientrörlighetsdirektivets definition av läkemedel. Rätten till ersättning för läkemedel ska i likhet med vad som följer av patientrörlighetsdirektivet endast gälla för läkemedel som är avsedda att tillföras människor (s.k. humanläkemedel). Patientrörlighetsdirektivets definition av medicinska hjälpmedel motsvarar enligt regeringens bedömning vad som avses med medicinteknisk produkt i 2 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. I Sverige bekostar det allmänna inte bara medicintekniska produkter utan även sådana tillbehör till en medicinteknisk produkt som är nödvändiga för att produkten ska kunna användas på det sätt tillverkaren har avsett (se i 3 § sistnämnda lag). Som exempel på medicintekniska produkter som används i Sverige kan nämnas plåster, kryckkäppar, rullstolar, blodsockermätare, pacemakers och datortomografer. Sådana hjälpmedel som avses i 3 b § HSL och förbrukningsartiklar som avses i 3 d § HSL utgör många gånger medicintekniska produkter i den mening som avses i 2 § lagen om medicintekniska produkter. Hjälpmedel och förbrukningsartiklar tillhandahålls vid såväl sluten som öppen vård. Produkter som omfattas av läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. kan utgöra medicintekniska produkter. Produkter som omfattas av läkemedelsförmånerna kan även tillhandahållas vid vård av patienter på vårdinrättningar och då tillhandahålls produkterna enligt de förutsättningar som anges i HSL. Hälso- och sjukvårdspersonal I Sverige utförs hälso- och sjukvård och tandvård av hälso- och sjukvårdspersonal. För att utgöra sådan hälso- och sjukvård som avses i patientrörlighetsdirektivet krävs bl.a. att vården tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal. Detta har betydelse för vilken vård i ett annat EES-land som ska berättiga till ersättning enligt den nya ersättningslagen. Förslag till definitioner i den nya ersättningslagen Vad som ovan anförts utgör utgångspunkt för de definitioner som föreslås nedan. Läkemedelsverket har påtalat att det inom den slutna vården förekommer att patienter får produkter som omfattas av patientrörlighetsdirektivets definition av medicinska hjälpmedel, men som inte faller in under någon av de definitioner av andra varor, förbrukningsartiklar och hjälpmedel som föreslogs i promemorian. Vidare har Kammarrätten i Stockholm påtalat behovet av att förenkla vissa definitioner, däribland definitionen av läkemedel, som föreslogs i promemorian. Vård Av tydlighetsskäl föreslås att det i den nya ersättningslagen förs in en definition av vad som avses med vård. Definitionen av vård ska omfatta samtliga av de åtgärder och produkter som definieras i lagen, dvs. hälso- och sjukvård, tandvård, läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter. Definitionen är ny i förhållande till promemorians förslag till definitioner. Hälso- och sjukvård Med hälso- och sjukvård ska i ersättningslagen avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter. Till skillnad från vad som gäller enligt HSL, innefattar definitionen av hälso- och sjukvård i den nya ersättningslagen inte vissa produkter som en patient får vid vård på en vårdinrättning. För sådana produkter ska det i ersättningslagen finnas särskilda definitioner. Till skillnad från promemorians definition ska således även sjuktransporter utgöra hälso- och sjukvård. Produkter som en patient får vid hälso- och sjukvård utan att det särskilt anges i HSL, omfattas i denna lag av definitionerna nedan. Tandvård Tandvård ska i lagen definieras som sådan tandvård som avses enligt 1 § tandvårdslagen (1985:125), dvs. åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Den föreslagna definitionen kommer även att omfatta tandvård enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Definitionen är identisk med den som föreslogs i promemorian. Produkter som en patient får motta vid tandvård omfattas i denna lag av definitionerna nedan. Hälso- och sjukvårdspersonal Liksom vad som gäller i Sverige, förutsätter patientrörlighetsdirektivet att vården ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal. I den nya ersättningslagen föreslås att definitionen av vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal ska vara likalydande med artikel 3 f i patientrörlighetsdirektivet. Definitionen är identisk med den som föreslogs i promemorian. Läkemedel Det finns som Kammarrätten i Göteborg framhållit, anledning att skapa en enklare definition av begreppet läkemedel än den som föreslogs i promemorian. Det föreslås därför att läkemedel i den nya ersättningslagen ska definieras som sådana läkemedel som enligt läkemedelslagen (1992:859) är avsedda att tillföras människor. Denna definition utgör inte någon ändring i sak till vad som föreslogs i promemorian. Andra varor Med andra varor ska i ersättningslagen avses sådana varor som avses i 18 och 20 §§ lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Definitionen är identisk med den som föreslogs i promemorian. Hjälpmedel Med hjälpmedel ska i ersättningslagen avses sådana hjälpmedel som avses i 3 b § HSL. Definitionen är identisk med den som föreslogs i promemorian. Förbrukningsartiklar Med förbrukningsartiklar ska i ersättningslagen avses sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § HSL. Definitionen är identisk med den som föreslogs i promemorian. Övriga vårdprodukter Med vårdprodukter ska i den nya ersättningslagen avses produkter som inte omfattas av definitionerna av läkemedel, andra varor, hjälpmedel och förbrukningsartiklar men som tillhandahålls vid hälso- och sjukvård eller tandvård och som en patient får vid vårdtillfället. Definitionen, som utformats i enlighet med vad Lagrådet föreslagit, har tillkommit av främst lagtekniska skäl. Till sådana produkter som omfattas av definitionen hör exempelvis sådana medicintekniska produkter som Läkemedelsverket tagit upp i sitt remissvar och sådana tillbehör till medicintekniska produkter som är nödvändiga för att produkterna ska kunna användas på det sätt tillverkaren har avsett. Definitionen är ny i förhållande till promemorians förslag till definitioner. Landsting Vad som i den nya ersättningslagen sägs om landsting ska även gälla en kommun som inte ingår i ett landsting. Rätten till ersättning ska begränsas till en viss personkrets Med försäkrad person avses enligt definitionen i artikel 3 b i patientrörlighetsdirektivet personer, inbegripet familjemedlemmar och deras efterlevande, som omfattas av artikel 2 i förordning (EG) nr 883/2004 och som är försäkrade personer i den mening som avses i artikel 1 c i den nämnda förordningen och tredjelandsmedborgare som omfattas av förordning (EG) nr 859/2003 eller förordning (EU) nr 1231/2010 eller som uppfyller villkoren i lagstiftningen i försäkringsmedlemsstaten för rätt till förmåner. I artikel 3 c i patientrörlighetsdirektivet anges att med försäkringsmedlemsstat avses den medlemsstat som har behörighet att bevilja den försäkrade personen förhandstillstånd att få lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten i enlighet med förordning (EG) nr 883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009. Om ingen medlemsstat är behörig i enlighet med de förordningarna, ska försäkringsmedlemsstaten vara den medlemsstat där personen är försäkrad eller har rätt till förmåner vid sjukdom enligt den medlemsstatens lagstiftning. Mot bakgrund av direktivets definitioner i artiklarna 3 b och c föreslås att den personkrets som ska ha rätt till ersättning enligt den nya ersättningslagen ska avgränsas. För rätt till ersättning ska krävas att patienten, när vårdkostnaderna uppkom, tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004. Bestämmelsen avses, i likhet med patientrörlighetsdirektivets hänvisningar till vissa EU-rättsakter i de nyss nämnda artiklarna, utgöra en s.k. dynamisk hänvisning. Den föreslagna bestämmelsen om personkrets innebär att de personer, för vilka Sverige är försäkringsmedlemsstat, ingår i personkretsen. Sverige är försäkringsmedlemsstat för de personer som är folkbokförda i Sverige eller som enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom ett landsting. Även personer som inte är folkbokförda eller kvarskrivna i Sverige kan ha Sverige som försäkringsmedlemsstat. De pensionärer samt deras familjemedlemmar som bor i ett annat EES-land men som har sin pension från Sverige, kan ingå i personkretsen. Sverige betalar för den vård som den utlandsboende pensionären behöver i det nya bosättningslandet, antingen via schablonbelopp eller faktiska belopp. I de fall pensionärerna bor i EES-länder som kräver ersättning baserat på faktiska kostnader, ansvarar Sverige för utfärdande av förhandstillstånd för planerad vård i annat EES-land än bosättningslandet med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Sverige är därmed försäkringsmedlemsstat och bär kostnadsansvar för den eventuella vård som pensionären söker i ett annat EES-land än sitt nya bosättningsland eller Sverige med stöd av patientrörlighetsdirektivet. Sverige är också försäkringsmedlemsstat för personer som är utsända från Sverige för att arbeta i ett annat EES-land under en begränsad period. Sverige bekostar dessa personers vård i bosättningslandet samt den vård som de eventuellt söker i andra EES-länder. Även personer som är anställda, egenföretagare eller sjömän i Sverige men bosatta i en annan medlemsstat, har Sverige som försäkringsmedlemsstat och har därmed rätt att söka ersättning från Sverige för gränsöverskridande vård i annat EES-land enligt den nya ersättningslagen. Vården ska ha tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal För att utgöra sådan hälso- och sjukvård som Sverige ska ersätta enligt patientrörlighetsdirektivet krävs att vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal. Ett villkor för rätt till ersättning enligt den nya ersättningslagen ska därför vara att den vård som utförts i ett annat EES-land ska ha tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal. Patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige I lagrådsremissen föreslogs som ett av villkoren för rätt till ersättning enligt den nya ersättningslagen, att den vård som patienten har tagit emot skulle ha bekostats av det allmänna om den hade tillhandahållits i Sverige. Lagrådet har haft synpunkter på den lagtext som avser detta villkor. Lagrådet anser att lagtextens lydelse, dvs. "vården skulle ha bekostats av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige", kan ge intrycket att ersättningsrätten beror på om den aktuella vården faktiskt skulle ha tillhandahållits inom ramen för den vård som det allmänna bekostar i Sverige eller rentav på vilken vård det aktuella landstinget erbjuder. Lagrådet anser att lagtexten tydligt bör utvisa att det ankommer på Försäkringskassan och förvaltningsdomstolarna att bedöma om vården uppfyller villkoren för att kunna ersättas, exempelvis genom att "skulle" ersätts med "borde". Regeringen delar Lagrådets uppfattning att lagtexten i denna del tydligare bör utvisa att det ankommer på Försäkringskassan och förvaltningsdomstolarna att bedöma om vården uppfyller villkoren för att kunna ersättas. Regeringen föreslår därför att villkoret ska formuleras "patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige". En utgångspunkt för bedömningen av villkoren för rätt till ersättning är vad som vid varje tid gäller i svensk rätt. Detta innebär för närvarande att villkoret kommer att bedömas med utgångspunkt främst i bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. I det följande lämnas en närmare redogörelse för några av de mer centrala bedömningar som kommer att behöva göras för att avgöra om en patient skulle haft rätt att få den vård som utförts i ett annat EES-land bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Vården ska vara medicinskt motiverad Vid hälso- och sjukvård och tandvård vidtas som tidigare sagts olika vårdåtgärder i syfte att behandla sjukdomar eller skador. För vissa sjukdomar och skador finns flera alternativa behandlingsmetoder. En behandlingsmetod kan bestå av en eller flera vårdåtgärder. En av förutsättningarna för att det allmänna i Sverige ska bekosta hälso- och sjukvård eller tandvård för en patient, är att patientens vård bedömts vara medicinskt motiverad. Sådana bedömningar görs av hälso- och sjukvårdspersonal. Även för de andra vårdförmåner som finns i Sverige finns krav som innebär att vården ska vara medicinskt motiverad. För att t.ex. ett läkemedel som en patient köpt på ett öppenvårdsapotek ska omfattas av högkostnadsskyddet i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., krävs att läkemedlet har ordinerats genom förskrivning på recept. De förskrivningskrav som finns i svensk rätt innebär således att hälso- och sjukvårdspersonal ska ha bedömt att det är medicinskt motiverat att ordinera t.ex. ett läkemedel. Som exempel på vård som inte är medicinskt motiverad och som följaktligen inte heller bekostas av det allmänna i Sverige kan nämnas sådan omskärelse av pojkar som avses i 1 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, skönhetsoperationer dvs. plastikkirurgi som inte genomförs för att behandla en skada eller sjukdom och sterilisering som inte utförs av medicinska skäl. Av det ovan anförda följer att om den vård som utförts i ett annat EES-land inte är medicinskt motiverad, föreligger inte heller någon rätt till ersättning enligt den nya ersättningslagen. Vården ska ha utförts i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet I Sverige gäller att hälso- och sjukvård och tandvård ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta krav följer främst av 6 kap. 1 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659). I kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ligger även att de vårdåtgärder som vidtas med anledning av ett visst sjukdomstillstånd är relevanta för det tillståndet. Till skillnad från vad som föreslogs i promemorian anser regeringen inte att det i lagen bör finnas ett särskilt villkor som anger att det för rätt till ersättning krävs att den behandlingsmetod som har använts vid vården är i enlighet med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna bedömning ska i stället ske som ett led i bedömningen av villkoret som innebär att rätten till ersättning är beroende av om patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Ett sjukdomstillstånd eller en skada kan variera i svårighetsgrad. Den eller de vårdåtgärder som vidtas för att komma tillrätta med eller lindra ett sjukdomstillstånd eller en skada hos en patient är därför som regel bl.a. anpassade efter tillståndets eller skadans svårighetsgrad. En patient med en höftartros av lindrig svårighetsgrad kan t.ex. många gånger be-handlas med läkemedel som minskar smärtan och stoppar inflammationen i ledkapseln, medan en patient som lider av en svår artros kan behöva genomgå en höftprotesoperation. I bägge fallen är det medicinskt motiverat att behandla patienterna. En sjukdom eller skada kan ibland också behandlas på flera olika sätt och det förekommer därför att ett landsting använder sig av en behandlingsmetod som ett annat landsting valt att inte använda. Behandlingsmetoderna för en viss sjukdom eller skada kan också variera mellan EES-länderna och det kommer att uppkomma situationer där den behandlingsmetod som använts vid vård i ett annat land inte används alls i Sverige. Av recit 34 i patientrörlighetsdirektivet framgår beträffande behandlingsmetoder bl.a. att om en medlemsstat saknar en exakt lista över vilka behandlingsmetoder som ingår i det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, får inte medlemsstaten neka en person ersättning i efterhand för gränsöverskridande vård, med hänvisning till att behandlingsmetoden inte finns tillgänglig på dess territorium. En bedömning bör i stället göras om behandlingen motsvarar de förmåner som tillhandahålls av landets hälso- och sjukvårdssystem. Vad som nu redovisats ska ses i ljuset av EU-domstolens praxis (se bl.a. målen Smits och Peerbooms [C-157/99] och Ivanov Elchinov [C-173/09.]) I Sverige finns det som regel inga exakta listor för vilka behandlingsmetoder som ingår i de svenska vårdförmånerna. Ett undantag från denna regel är de föreskrifter om ersättningsberättigade åtgärder som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutar om med stöd av lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Utifrån avgörandena i målen Smits och Peerbooms samt Ivanov Elchinov, står det klart att en patient inte kan nekas rätt till ersättning enligt den nya ersättningslagen enbart på den grund att den behandlingsmetod som använts vid vården inte används i Sverige. Vidare står det klart att när det saknas en exakt förteckning över vilka behandlingsmetoder som ingår i de svenska vårdförmånerna och den metod som har använts vid vård i ett annat land inte helt eller i allt väsentligt överensstämmer med en metod som används inom den svenska vården, måste en bedömning göras av om behandlingsmetoden motsvarar de vårdförmåner som finns i Sverige. Denna bedömning ska göras utifrån gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier samt med beaktande av samtliga relevanta medicinska omständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön. Det bör här också särskilt framhållas att ovan nämnda krav på objektivitet bl.a. innebär att bedömningen av om en behandlingsmetod uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska göras utifrån ett internationellt perspektiv. För att kunna avgöra om en vårdåtgärd uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, räcker det dock inte med att enbart se till själva åtgärden eller metoden. Åtgärden måste också med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet vara relevant. Ett antal remissinstanser, t.ex. Uppsala läns landsting, har uttryckt önskemål om förtydliganden vad avser begreppet internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. Med vetenskap avses vanligen sådan samlad kunskap som inhämtats systematiskt och metodiskt inom ett specifikt område. Det ligger i sakens natur att en redovisning av vad som utgör vetenskap inom ett visst område måste bygga på all tillgänglig vetenskap. Regeringen konstaterar att begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet sedan länge används i svensk rätt. Det är inte något nytt problem att det i vissa fall kan vara svårt att slå fast huruvida t.ex. en behandlingsmetod är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och de förslag som lämnas i denna proposition motiverar därför inte i sig något ytterligare förtydligande av vad som avses med detta begrepp. Läkemedel och andra produkter som inte finns på den svenska marknaden Ett läkemedel innehåller en eller flera medicinskt aktiva ämnen (aktiva substanser) som är avsedda att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom. För läkemedel finns olika godkännandeprocedurer, vilket bl.a. innebär att ett läkemedel kan vara godkänt för försäljning i alla länder i EES-området, i vissa av dessa länder eller i endast ett land. Det förekom-mer att ett visst läkemedel säljs i olika länder under olika namn. Det pro-duktnamn som en produkt har omfattas också av beslutet att godkänna läkemedlet för försäljning. Förpackningsstorlekar och styrkan på ett läkemedels aktiva substans eller substanser kan också variera mellan olika länder. Vad som ovan sagts innebär bl.a. att ett läkemedel som en patient fått vid vård i ett annat EES-land inte alltid kommer att finnas på den svenska marknaden. Även beträffande andra produkter, t.ex. förbrukningsartiklar, kan det inträffa att den produkt som patienten fått vid vården inte finns här. Om den vård patienten har fått i stället utförts i Sverige, hade patienten förstås fått ett läkemedel eller en annan produkt som finns på den svenska marknaden. Läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. omfattar endast läkemedel som är godkända för försäljning i Sverige. Förmånen omfattar dock inte alla läkemedel som är godkända för försäljning här. För att ett läkemedel ska komma in i förmånen krävs bl.a. att ett läkemedelsföretag ansökt om detta. Ett läkemedel som innehåller en viss aktiv substans kan ingå i läkemedelsförmånerna samtidigt som ett annat likvärdigt läkemedel med samma aktiva substans inte ingår. I lagen om läkemedelsförmåner förekommer även bestämmelser om utbyte av läkemedel som inte är möjliga att tillämpa på läkemedel som införskaffats utanför Sverige. Vidare gäller enligt nämnda lag att det recept där förskrivning görs är försett med en särskild arbetsplatskod. Recept med sådana koder finns inte i utlandet. Läkemedel som en patient själv införskaffar med stöd av en förskrivning från ett annat EES-land ingår således inte i förmånen. I de fall en patient begär ersättning för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar eller övriga vårdprodukter som inte finns i Sverige måste, mot bakgrund och vad som i det föregående redovisats beträffande EU-rätten, bedömandet av rätten till ersättning ske med utgångspunkt i vilken likvärdig produkt som hade tillhandahållits i Sverige. Det allmänna i Sverige bekostar olika produkter, t.ex. läkemedel, som administreras till en patient vid sluten vård om det är medicinskt motiverat, dvs. om produkten har förordnats av behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Vid öppen vård gäller delvis andra förutsättningar. För att kunna avgöra om en patient ska ha rätt till ersättning för läkemedel och andra varor som patienten själv har införskaffat med stöd av en ordination som utfärdats vid vård i ett annat EES-land måste, bl.a. mot bakgrund av hur läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. har utformats, även en bedömning ske av om det i vårdförmånerna finns ett läkemedel eller en vara som är åtminstone likvärdig med den produkt som patienten har fått vid vård utomlands. En sådan likvärdighetsbedömning kommer även att bli nödvändig för att kunna bestämma storleken på en ersättning för t.ex. ett läkemedel. Likvärdighetsbedömningen av ett läkemedel som t.ex. ingår i läkemedelsförmånerna kan göras med utgångspunkt i det s.k. ATC-systemet (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) som administreras av WHO. Detta klassificeringssystem har sedan 1970-talet använts för bl.a. nationella och internationella jämförelser av läkemedelsanvändning och syftar till en förbättrad läkemedelsanvändning. ATC-systemet är uppbyggt så att de aktiva substanserna i läkemedel indelas i 14 stycken anatomiska huvudgrupper efter de organ eller system i människokroppen som de syftar till att påverka. Exempelvis finns bland dessa huvudgrupper "Matsmältningsorgan och ämnesomsättning", "Blod och blodbildande organ" och "Nervsystemet". Inom dessa grupper förekommer sedan farmakologiska/terapeutiska undergrupper som i sin tur är indelade i kemiska undergrupper. Kodning sker på totalt fem olika nivåer och en kod för en aktiv substans innehåller totalt sju tecken. Nedanstående tabell utgör ett exempel på hur kodstrukturen för substansen omeprazol ser ut i systemet. Kod Grupp A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (nivå 1, anatomisk huvudgrupp) A02 Medel vid syrarelaterade symtom (nivå 2, terapeutisk undergrupp) A02B Medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom (nivå 3, farmakologisk undergrupp) A02BC Protonpumpshämmare (nivå 4, kemisk undergrupp) A02BC01 Omeprazol (nivå 5, kemisk substans) ATC-systemet omfattar alla godkända läkemedel och används redan i Sverige av bl.a. Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Systemet lämpar sig som utgångspunkt för en bedömning av vilket läkemedel inom läkemedelsförmånerna som är likvärdigt med ett läkemedel som köpts utomlands. För att patienten ska försättas i samma läge som om han eller hon skulle ha befunnit sig i om läkemedlet hade förskrivits i Sverige, måste det datum som läkemedlet införskaffades vara utgångspunkt för likvärdighetsbedömningen. Till de faktorer som kommer att behöva beaktas vid bedömningen av om ett läkemedel i förmånen är likvärdig med ett läkemedel som köpts utomlands hör, förutom den aktiva substansen, läkemedlets beredningsform, styrka och förpackningsstorlek. Vidare måste förskrivningsorsak eller diagnos samt målet med läkemedelsbehandlingen beaktas. Som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har framhållit kan likvärdighetsbedömningen beträffande förpackningsstorlekar ske med utgångspunkt i verkets egna förpackningsstorleksgrupper. I de fall det inköpta läkemedlets ATC-kod, beredningsform, styrka och förpackningsstorlek överensstämmer med ett läkemedel som finns inom förmånen, kommer bedömningen att vara relativt enkel. Även i de fall en sådan stor överensstämmelse inte finns, exempelvis p.g.a. skillnader i beredningsform, är systemet ändå en god utgångspunkt för bedömningen. Vad gäller kombinationsläkemedel, dvs. läkemedel som innehåller mer än en aktiv substans, kan det inträffa att bedömningen av vad som utgör ett motsvarande läkemedel kräver viss sakkunskap. Sådan kunskap kommer sannolikt även att behövas i det fall ett utländskt läkemedel innehåller en substans som inte finns på den svenska marknaden och det inte heller finns en likartad substans inom den aktuella kemiska undergruppen (nivå 4 i ATC-systemet) som är godkänd för försäljning i Sverige. Vad gäller de likvärdighetsbedömningar som måste ske beträffande andra varor, får den ske med utgångspunkt i förskrivningsorsak eller diagnos. Vissa andra begränsningar i de svenska vårdförmånerna Utöver vad som ovan redovisats finns även andra gränser för de svenska vårdförmånerna. Läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. omfattar t.ex. inte alla läkemedel som är godkända för försäljning i Sverige. Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånerna bekostas inte av det allmänna utan av patienten. Som framgår av 11 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. får Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket dessutom i vissa fall besluta att ett läkemedel ska ingå i förmånerna endast för ett visst användningsområde. Vidare kan konstateras att skyldigheten att tillhandahålla sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § HSL endast gäller personer som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling av sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Skyldigheten att erbjuda hjälpmedel enligt 3 b § HSL avser bara funktionshindrade. Det allmänna bekostar således inte heller förbrukningsartiklar och hjälpmedel för alla patienter i Sverige. För personer som t.ex. har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid eller som har stora behov av tandvård på grund av en långvarig sjukdom eller funktionshinder, har hemlandstinget rätt att ställa krav på förhandsprövning i enlighet med 10 § tandvårdsförordningen (1998:1338) innan behandlingen påbörjas. I förhandsprövningen avgörs behov och lämplig åtgärd och är en förutsättning för att tandvården ska bekostas av det allmänna. För vissa behandlingar, exempelvis s.k. provrörsbefruktning (in vitro-fertilisering, IVF), har landstingen infört olika åldersgränser. Åldersgränserna innebär att det allmänna i Sverige endast bekostar IVF-behandling för vissa patienter. Dessa åldersgränser, som kan variera mellan landstingen, är inte i första hand medicinskt motiverade. Skälen för åldersgränserna är i stället att sannolikheten för att behandlingen ska lyckas generellt sett har bedömts för låg för att behandlingen av kostnadsskäl ska anses motiverad. Det torde för närvarande inte finnas tillräckligt vetenskapligt underlag att slå fast en exakt allmängiltig åldersgräns som kan gälla som utgångspunkt för en medicinsk bedömning av hur sannolikt det är att en IVF-behandling ska lyckas i ett visst fall. Även om det fanns ett sådant underlag skulle ett landstingen kunna välja andra åldersgränser för att kunna prioritera annan vård. Det finns behandlingsmetoder vars användning har förbjudits eller begränsats genom lag i Sverige. Till skillnad från vad som föreslogs i promemorian anser regeringen inte att det i lagen bör finnas ett särskilt villkor som anger att det för rätt till ersättning krävs att utförandet av vården inte strider mot svensk lag. Denna bedömning ska i stället ske som ett led i bedömningen av villkoret som innebär att rätten till ersättning är beroende av om patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Ett exempel på lagstiftning som anger att viss vård inte får utföras är lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Enligt 2 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m. får försök i forsknings- eller behandlingssyfte som medför genetiska förändringar som kan gå i arv hos människor inte utföras. Det ligger i sakens natur att det allmänna i Sverige inte bekostar ingrepp som inte får utföras. Kostnader för sådana ingrepp som utförts i ett annat EES-land kommer således inte heller att ersättas enligt den nya ersättningslagen. Av 4 kap. 2 § lagen om genetisk integritet m.m. framgår vidare att preimplantatorisk genetisk diagnostik endast får användas om mannen eller kvinnan bär på anlag för en allvarlig monogen eller kromosomal ärftlig sjukdom, som innebär en hög risk för att få ett barn med en genetisk sjukdom eller skada. Behandlingen får inte användas för val av egenskap utan endast inriktas på att barnet inte ska ärva anlag för sjukdomen eller skadan i fråga. I sistnämnda lagrum anges även att preimplantatorisk genetisk diagnostik inte utan tillstånd av Socialstyrelsen får användas för att försöka få ett barn med en sådan genuppsättning att barnet ska kunna bli donator av blodstamceller till ett svårt sjukt syskon. Tillstånd får lämnas endast om det finns synnerliga skäl för att tillåta användningen. Försäkringskassan har önskat ytterligare klargöranden avseende hur fall där en behandlingsmetod inte är förbjuden i svensk rätt, men där restriktioner gäller för genomförandet av behandlingen t.ex. kraven i 7 kap. 3 § lagen om genetisk integritet, ska hanteras. Av artikel 7.7 i patientrörlighetsdirektivet följer att medlemsstaterna får kräva att de regler som gäller nationellt för att få vård och ersättning även ska gälla för den gränsöverskridande vården. I fall användningen av exempelvis en behandlingsmetod har begränsats i svensk rätt krävs, för att det allmänna ska bekosta vården i Sverige, att de förutsättningar som angivits för metodens användning i den aktuella lagstiftningen är uppfyllda. Som framgår av vad som tidigare sagts har det allmänna i Sverige ingen skyldighet att ersätta vård som ges i ett annat EES-land om inte patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Vissa övriga frågor Kringkostnader Enligt artikel 7.4 tredje stycket i patientrörlighetsdirektivet överlämnas det åt medlemsstaterna att avgöra vilka kostnader utöver dem som avser gränsöverskridande hälso- och sjukvård, som ska ersättas. Exempel på sådana s.k. kringkostnader är boende- och resekostnader. Om en patient med stöd av förordning (EG) nr 883/2004 söker planerad vård i ett annat EES-land, ersätts eventuella kringkostnader i de fall ett förhandstillstånd beviljats av Försäkringskassan. En viktig bedömningsgrund när beslut om förhandstillstånd fattas är huruvida patienten kommer behöva vänta orimligt länge på behandling i Sverige med hänsyn till personens medicinska behov. Även i de fall hemlandstinget väljer att remittera en patient inom Sverige eller till ett annat land bl.a. i de fall vårdgarantin inte kan efterlevas, ersätts även eventuella kringkostnader av landstinget. Eftersom vården inte kan ges i tid, antingen i hemlandstinget eller i Sverige, ersätts vården enligt en princip som innebär att den faktiska kostnaden för patienten inte ska bli högre än om vården hade utförts i hemlandstinget. Enligt vad som ovan anförts, utgör resor som en patient gör med exempelvis taxi inte en hälso- och sjukvårdstjänst som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandhåller och någon skyldighet att ersätta sådana resor enligt patientrörlighetsdirektivet finns därför inte. Det finns heller inga krav i patientrörlighetsdirektivet eller i förordning (EG) nr 883/2004 som ålägger medlemsstaterna att bekosta eventuella transporter med exempelvis ambulansflyg från vård- till hemland. I dag täcks sådana kostnader till stor del av patientens hemförsäkring eller särskilda reseförsäkringar. Det finns inga skäl till att ändra på detta. Som framgår i avsnitt 10.7 ska det inte ställas krav på förhandstillstånd i den nya ersättningslagen. Det är rimligt att en patients kringkostnader endast ersätts i de fall den vård patienten behöver, inte kan ges inom rimlig tid i Sverige. I övriga fall bör en patient själv stå för kringkostnaderna. Någon rätt till ersättning för kringkostnader föreslås därför inte. En patient som vill ha ersättning för kringkostnader får därför i de fall det är möjligt, ansöka om förhandstillstånd med stöd i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004. Smittskydd Smittskyddsinstitutet, i det följande förkortat SMI, anser att det i den nya ersättningslagen bör ställas krav om att patientens vård i vårdlandet ska ha utförts enligt god hygienisk standard och att det ska ankomma på den vårdenhet som tillhandahållit vården att styrka detta genom exempelvis mätningar av förekomsten av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens orsakar lidanden för den som har smittats och medför även stora problem och kostnader för vårdgivarna och samhället i stort. Det pågår därför ett brett arbete nationellt och internationellt för att förhindra smitta och resistensutveckling. Regeringen presenterade redan 2005 en strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar (prop. 2005/06:50). Syftet med strategin är att bevara möjligheten att behandla bakteriella infektioner hos människor och djur. Strategin följdes 2011 av ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen och Jordbruksverket att i samverkan initiera och ansvara för en nationell samverkansfunktion samt utarbeta en handlingsplan för rationell antibiotikaanvändning och vårdrelaterade infektioner. Inom ramen för regeringens patientsäkerhetsarbete pågår ett arbete med att utveckla och införa ett nationellt it-baserat infektionsverktyg i syfte att minska de vårdrelaterade infektionerna och motverka felaktig förskrivning av antibiotika. Smittskyddsinstitutet har i uppdrag att vidareutveckla och underhålla det automatiska rapporteringssystemet Svebar, som syftar till att ge en nationell övergripande bevakning av resistensutvecklingen. Eftersom antibiotikaresistens är ett globalt problem agerar även Sverige sedan flera år aktivt, på såväl EU-nivå som på den internationella arenan. Statistik från bl.a. SMI visar på att spridningen av MRSA och ESBL-bildande tarmbakterier ökar. Även om spridningen av resistenta bakterier inom vården är ett fortsatt stort problem, visar rapporteringarna att smittan dock främst är samhällsförvärvad, både i Sverige och utomlands. Regeringen konstaterar dock att det i nuläget inte finns något beredningsunderlag som gör det möjligt att införa en bestämmelse av sådan innebörd som SMI föreslår i den nya ersättningslagen. Det är angeläget att den som söker vård, oavsett om det sker i Sverige eller utomlands, är medveten om vilka risker som sådan vård kan vara förknippad med. I Sverige genomförs bl.a. mätningar av hur många patienter som drabbas av vårdrelaterade infektioner på olika vårdinrättningar. För patienter som söker vård i utlandet kan det vara svårare att finna information om exempelvis förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Det blir därför särskilt viktigt att informera patienter som avser att söka vård utomlands om vilka risker som sådan vård kan vara förknippad med. Frågan om kostnader för vårdrelaterade infektioner behandlas i avsnitt 15. Direktbetalningssystem Enligt vad som hittills gällt måste patienter som med stöd av EUF-fördraget vill ha ersättning för vård i ett annat EES-land själv svara för betalning av vårdkostnaderna och sedan ansöka om ersättning hos Försäkringskassan. Under förhandlingarna av patientrörlighetsdirektivet diskuterades möjligheten att införa ett direktbetalningssystem för de ersättningsärenden som omfattas av patientrörlighetsdirektivet. Syftet med ett sådant system skulle vara att en patient inte behöver ligga ute med några större belopp, utan att betalningen görs direkt av ansvarig beslutande instans i respektive medlemsstat. Det finns redan ett relativt välfungerande direktbetalningssystem inom EES. Detta omfattar emellertid sådan vård som ersätts med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Grundtanken med nämnda förordning är att patienterna ska likabehandlas med vårdlandets patienter. De avgifter som patienten betalar, oberoende om det gäller nödvändig turistvård eller planerad vård med förhandstillstånd, motsvarar de patientavgifter som övriga invånare i vårdlandet betalar för motsvarande vård. Vårdlandet begär sedan genom direktbetalningssystemet ersättning av patientens hemland för de resterande vårdkostnader som uppkommit vid vården. Ersättningskrav och betalningar hanteras således i huvudsak direkt mellan medlemsstaterna och patienten behöver därmed inte ligga ute med några större belopp för vården. I Sverige är det Försäkringskassan som hanterar ersättningskrav och utbetalningar i direktbetalningssystemet i egenskap av förbindelseorgan. I patientrörlighetsdirektivet föreslås inget nytt direktbetalningssystem. Genom andra stycket i artikel 9.5 i patientrörlighetsdirektivet lämnas det öppet för medlemsstaterna att avgöra om förordningsvårdens direktbetalningssystem även ska tillämpas på den gränsöverskridande vård som ersätts med stöd i direktivet. Detta system är dock enbart anpassat för att tillämpas på främst offentligt anslutna vårdgivare inom EES-området. Även i övrigt är systemet endast anpassat för att användas i förordningsvårdens processer med förhandstillstånd för planerad vård och det Europeiska sjukförsäkringskortet för den nödvändiga vården. En anpassning av systemet kräver samverkan med andra medlemsstater. Ett sådant anpassningsarbete kommer inte kunna slutföras på lång tid. För närvarande saknas därför förutsättningar att tillämpa direktbetalningssystemet på sådan vård som ska ersättas enligt patientrörlighetsdirektivets bestämmelser. Några landsting, däribland Uppsala läns landsting, Värmlands läns landsting och Jämtlands läns landsting anser att regeringen bör utreda möjligheten att införa ett direktbetalningssystem ytterligare. Regeringen gör dock samma bedömning som det gjordes i promemorian, dvs. att det i dagsläget inte är möjligt att upprätta ett parallellt direktbetalningssystem för de ersättningsärenden som omfattas av den nya ersättningslagen, främst eftersom det inte föreslås något nytt direktbetalningssystem inom ramen för patientrörlighetsdirektivet. En grundförutsättning för ett fungerande direktbetalningssystem är ömsesidigt förtroende, det vill säga att vårdgivare runt om i Europa känner till systemet och litar på att full ersättning kommer. Vidare blir även ett direktbetalningssystem svårare att införa då vården inte ersätts i enlighet med vårdlandets kostnadsnivåer. Utgångspunkten i patientrörlighetsdirektivet är att patienten betalar vårdkostnaderna och först i efterhand ersätts av sin försäkringsmedlemsstat upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt (se även avsnitt 10.3 - 10.5). 10.3 Ersättningens storlek vid hälso- och sjukvård och viss tandvård samt produkter som en patient mottar vid vårdtillfället m.m. Regeringens förslag: Ersättning ska aldrig lämnas med ett högre belopp än de faktiska vårdkostnader som uppkommit för patienten. För hälso- och sjukvård, sådan tandvård som landstingen ansvarar för samt för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid ett sådant vårdtillfälle, ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har införskaffat vid någon annan tidpunkt än vårdtillfället ska ersättningen bestämmas på samma sätt. Vid bestämmandet av en ersättnings storlek enligt ovan ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården om den hade tillhandahållits i Sverige. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Promemorians förslag skiljer sig delvis från regeringens bl.a. genom att övriga vårdprodukter omfattas av regeringens förslag. Regeringens förslag är också lagtekniskt utformade på annat sätt än promemorians. Remissinstanserna: Många remissinstanser har lämnat synpunkter på bestämmelserna om ersättningens storlek. Förvaltningsrätten i Göteborg konstaterar att kostnadsnivåerna skiljer sig åt mellan landsting och kommuner och ifrågasätter om de skillnader som därmed kommer uppstå i ersättningsnivå, är förenlig med artikel 7.4 och recit 13 i patientrörlighetsdirektivet. Förvaltningsrätten menar även att förslaget kan vara diskutabelt utifrån likställighetsprincipen. Försäkringskassan anser att det bör klargöras om vilken växelkurs som ska gälla i ersättningsärendena. En majoritet av landstingen samt Sveriges Kommuner och Landsting har angett att det många gånger finns specifika prislistor för respektive sjukhus inom ett landsting. Svenska läkarförbundet har påtalat att det varierade vårdutbudet och de olika kostnadsnivåer som finns i landstingen, kommer att återspeglas när patienter söker ersättning enligt den nya ersättningslagen. Läkarförbundet anser därför att det finns skäl att på nationell nivå tydliggöra gränserna för det offentliga åtagandet avseende sjukvårdstjänster så att vården blir mer jämlik. Skälen för regeringens förslag: Förutsättningarna för att det allmänna i Sverige ska bekosta hälso- och sjukvård, tandvård eller produkter skiljer sig som tidigare konstaterats åt beroende på vilken rättslig reglering som styr tillhandahållandet av en produkt. Det allmännas kostnader för tillhandahållandet av vård samt de avgifter som en patient har att betala för vården och produkterna varierar också beroende på vilken reglering som är tillämplig. Grundtanken i patientrörlighetsdirektivet är att en patient som mottar gränsöverskridande vård, så långt det är möjligt, ska försättas i en situation som är identisk med den som skulle ha uppstått om vården hade tillhandahållits i försäkringsmedlemsstaten. För hälso- och sjukvård och sådan tandvård som ett landsting eller en kommun har att utföra och bekosta samt sådana produkter, t.ex. läkemedel, som en patient tar emot vid ett sådant vårdtillfälle, föreslås att ersättningens storlek ska bestämmas med hänsyn till vad vården hade kostat om den tillhandahållits i Sverige. Vid bestämmande av en sådan ersättnings storlek ska avdrag också göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården om den utförts i Sverige. Vad som nu sagts ska även gälla hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient vid en annan tidpunkt än vårdtillfället hämtar ut från t.ex. en hjälpmedelscentral. Den svenska hälso- och sjukvården och tandvården är inte utformade med utgångspunkt i patienters rätt till ersättning för viss specificerad sjukvård. De bestämmelser som reglerar de svenska vårdförmånerna är till stora delar uppbyggda efter helt andra tankegångar. Även i ett vårdsystem utformat som det svenska, finns dock behov av kostnadskontroll och ekonomisk styrning. Det finns därför möjligheter att se vilka kostnader viss vård för med sig. Det förekommer att patienter vårdas i andra landsting än sina hemlandsting och detta har medfört behov av att reglera olika kostnader för vård mellan landstingen och i vissa fall även mellan landsting och kommuner. Det har därför tagits fram olika prislistor för landstingsvården, de s.k. utomlänsavgifterna. Av artikel 7.4 i patientrörlighetsdirektivet följer bl.a. att kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids. En bestämmelse som anger att ersättning aldrig lämnas med ett högre belopp än de faktiska vårdkostnader som uppkommit för patienten föreslås därför i den nya ersättningslagen. Enligt artikel 7.6, 9.1 och 9.2 i samma direktiv ska medlemsstaterna, för tillämpning av punkt 4, ha en transparent mekanism för beräkning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som försäkringsmedlemsstaten ska ersätta den försäkrade personen. Denna mekanism ska vara baserad på objektiva, icke-diskriminerande kriterier som ska vara kända på förhand och tillämpas på relevant (lokal, regional eller nationell) administrativ nivå. När en patient begär ersättning för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar eller övriga vårdprodukter som inte finns i Sverige, måste ersättningens storlek bestämmas med utgångspunkt i vilken likvärdig produkt som hade tillhandahållits i Sverige. Vad gäller likvärdighetsbedömningar av bl.a. läkemedel får den ske på samma sätt som tidigare beskrivits (se avsnitt 10.2 s. 52-55). Kostnadsnivån för hälso- och sjukvård kan variera mellan landstingen och även mellan kommunerna och ersättningens storlek måste därför anpassas till den kostnadsnivå som gäller i det landsting eller den kommun som skulle ha ansvarat för patientens vård om den utförts i Sverige. Beräkning av dessa kostnader kan ske med utgångspunkt i de s.k. utomlänsavgifterna som tillämpas enligt Riksavtalet för utomlänsvård. Dessa avgifter används bl.a. när en patient får vård i ett annat landsting än sitt hemlandsting (se även avsnitt 12 s. 97-99). Personens hemlandsting ersätter då det utförande landstinget i enlighet med dess prislista. För sådan tandvård som landstingen svarar för kan kostnaderna för vården bestämmas med utgångspunkt i folktandvårdens prislistor. Förvaltningsrätten i Göteborg och Svenska läkarförbundet påpekar att kostnadsnivåerna mellan landsting och kommuner skiljer sig åt, vilket kommer skapa stora regionala skillnader i förutsättningarna att söka gränsöverskridande vård. Förvaltningsrätten i Göteborg ifrågasätter även om förslaget att ersättningen ska utgå ifrån hemlandstingets kostnadsnivåer är förenligt med artikel 7.4 och vad som sägs i recit 13 i patientrörlighetsdirektivet samt med likställighetsprincipen. Enligt 2 kap. 2 § kommunallagen (1991:900), förkortad KL, ska kommuner och landsting behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Det är således inte tillåtet för kommuner och landsting att särbehandla vissa kommunmedlemmar eller grupper av kommunmedlemmar annat än på objektiv grund. Vad som nu sagts gäller även vid vård av patienter. Den kommunala likställighetsprincip som beskrivs i 2 kap. 2 § KL har många beröringspunkter med den objektivitetsprincip som följer av 1 kap. 9 § regeringsformen. Enligt sistnämnda lagrum ska domstolar samt förvaltningsmyndigheter och andra som fullgör offentliga förvaltningsuppgifter i sin verksamhet beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. Det finns för närvarande inget i lag reglerat nationellt vårdval i Sverige. Trots detta förekommer det att en patient erhåller vård i annat landsting än sitt hemlandsting. Att en patient får vård i annat landsting kan bero på att hemlandstinget inte lever upp till vårdgarantin. Det kan även finnas andra fall då ett hemlandsting accepterar att patienten får vård i ett annat landsting eller utomlands, men hemlandstinget kan då ställa vissa krav för att vården ska få utföras. Dessa krav kan vara utformade som t.ex. remisstvång eller krav på formellt godkännande. När en patient under vissa förutsättningar får vård i ett annat landsting ersätter hemlandstinget kostnaderna för vården i enlighet med vårdlandstingets prislista i stället för hemlandstingets. I sådana fall är hemlandstinget kostnadsnivå för vården således inte liktydig med vad som anges i den prislista som gäller för vård i hemlandstinget. Så länge lika fall behandlas lika kommer således de förslag till hur ersättningens storlek ska bestämmas, inte att stå i strid med några grundläggande principer eller med patientrörlighetsdirektivet. Flera landsting, däribland Västra Götalands läns landsting, Värmlands läns landsting och Örebro läns landsting har framhållit att det många gånger finns flera prislistor inom en sjukvårdsregion, exempelvis en prislista per sjukhus. Även i dessa fall gäller grundprincipen att en patient som har tagit emot vård i ett annat EES-land så långt det är möjligt ska försättas i samma läge som om han eller hon hade tagit emot vården i Sverige. Hur dessa situationer ska hanteras får överlämnas åt rättstillämpningen. Försäkringskassan anser att det bör klargöras vilken växelkurs som ska gälla i ersättningsärendena. Det kan konstateras att en patient som ansöker om ersättning enligt den nya ersättningslagen har att visa vilka kostnader som uppkommit med anledning av vården. 10.4 Ersättning för läkemedel och andra varor som en patient har införskaffat vid en annan tidpunkt än ett vårdtillfälle Regeringens förslag: Ersättningen för sådana läkemedel och andra varor som en patient införskaffat vid en annan tidpunkt än ett vårdtillfälle och för vilka det finns åtminstone en likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m., ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Därvid ska för varje läkemedel eller annan vara ett kostnadsbelopp fastställas som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en produkt som är likvärdig och som ingår i läkemedelsförmånerna. Om det finns medicinska skäl, får dock ett högre försäljningspris fastställas. Det belopp som vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnaden för läkemedlet eller varan är lägst ska läggas till grund för ersättningens bestämmande. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorians förslag förekom inte lokutionen "åtminstone likvärdig" och där lämnades inte heller förslag som innebär att ett högre försäljningspris får fastställas om det finns medicinska skäl. Remissinstanserna: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) önskar att det klargörs om ersättningen ska beräknas utifrån lägsta pris på en likvärdig produkt och hur bedömningen av om en produkt är likvärdig kan gå till. TLV framhåller vidare att de svårigheter som finns i förmånshanteringen av licensläkemedel och extemporeläkemedel, även riskerar att fortplantas till Försäkringskassan när dessa läkemedel på ett eller annat sätt får betydelse för de bedömningar som Försäkringskassan ska göra. Sveriges Kommuner och Landsting anser att det borde övervägas om inte även de läkemedel som förskrivs och expedieras i ett annat EES-land borde registreras i receptregistret, både för att möjliggöra korrekta kostnadsberäkningar men också för att säkerställa patientsäkerheten. Skälen för regeringens förslag: Av artikel 3 a i patientrörlighetsdirektivet framgår att hälso- och sjukvård även omfattar förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel. I Sverige får patienter som mottar hälso- och sjukvård eller tandvård även motta läkemedel. Läkemedel ges till patienter vid vård på sjukhus och vid vård på t.ex. vårdcentraler. Vid sidan av sådana läkemedel som en patient mottar vid själva vårdtillfället och som tillhandahålls enligt HSL, är det vanligt att läkare ordinerar läkemedel på recept. Dessa läkemedel måste patienten själv införskaffa på ett öppenvårdsapotek. Läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. omfattar läkemedel som är godkända för försäljning i Sverige. Förmånen omfattar dock inte alla läkemedel som är godkända för försäljning här. I Sverige måste en patient själv stå kostnaderna för sådana förskrivna läkemedel som inte ingår i förmånen. Ersättningen för ett läkemedel och andra varor som en patient själv har införskaffat med stöd av en ordination som lämnats av hälso- och sjukvårdspersonal i ett annat EES-land, ska därför bestämmas så att patienten försätts i en situation som motsvarar den som skulle ha gällt om han eller hon hade införskaffat läkemedlet på ett apotek i Sverige. Som tidigare anförts kommer det att inträffa att t.ex. ett läkemedel som en patient har införskaffat i ett annat EES-land inte finns på den svenska marknaden. Det måste därför göras en bedömning av om det i läkemedelsförmånen finns ett läkemedel eller en vara som är identisk eller åtminstone likvärdig med den som patienten själv har införskaffat. Frågan om likvärdighetsbedömningar har redan behandlats (se avsnitt 10.2 s. 52-55). För läkemedel och andra varor som en patient införskaffat vid en annan tidpunkt än ett vårdtillfälle, och för vilka det åtminstone finns en likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. föreslås att ersättningen ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Det datum som läkemedlet införskaffades utgör då, som tidigare sagts, utgångspunkt för bedömningen. Mot bakgrund av de bestämmelser om utbyte av läkemedel som finns i 21 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. föreslås även att det vid bestämmandet av ersättning ska fastställas ett kostnadsbelopp för varje läkemedel eller vara som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en likvärdig produkt som ingår i läkemedelsförmånerna. Om det finns medicinska skäl får dock ett högre försäljningspris fastställas. Det belopp som vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnad som patienten har haft är lägst, ska läggas till grund för ersättningens bestämmande. Som TLV har framhållit kan fastställandet av lägsta priset för en produkt ske med utgångspunkt i verkets egna förpackningsstorleksgrupper. TLV har även frågat om det lägsta priset ska beräknas med utgångspunkt i förpackningspriser eller om det ska beräknas per enhet, t.ex. pris per tablett eller mg samt uppgivit att verket normalt utgår från pris per enhet. Regeringen anser att det lämpligaste sättet att bestämma lägsta pris är att utgå från vad som redan gäller, dvs. pris per enhet. Vad gäller TLV:s synpunkt om att de svårigheter som finns inom befintlig förmånshantering av licensläkemedel och extemporeläkemedel även riskerar att fortplanta sig till de läkemedelsbedömningar som Försäkringskassan kommer behöva göra, hänvisar regeringen till den pågående läkemedels- och apoteksutredningen (SOU 2012:75). 10.5 Ersättning som motsvarar det statliga tandvårdsstödet Regeringens förslag: För tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den hade tillhandahållits i Sverige ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat ut om tandvården tillhandahållits här. Detsamma gäller för läkemedel och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorians förslag angavs inte att läkemedel och övriga vårdprodukter skulle ersättas på samma sätt som tandvården. Remissinstanserna: Inga remissinstanser har haft någon specifik synpunkt på förslaget. Skälen för regeringens förslag: Genom det statliga tandvårdsstödet som lämnas enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd kan en enskild erhålla allmänt och särskilt tandvårdsbidrag samt tandvårdsersättning. TLV beslutar föreskrifter som anger vilka åtgärder som är ersättningsberättigande, dvs. vad som ingår i det offentliga åtagandet för tandvård. För varje tandvårdsåtgärd som ingår i högkostnadsskyddet finns ett referenspris. Referenspriset utgör grund för beräkningen av ersättning inom det statliga tandvårdsstödet. Referenspriset utgör tak för beräkning av den ersättning som betalas ut för en tandvårdsåtgärd inom högkostnadsskyddet. Är priset för en viss tandvårdsåtgärd högre än det referenspris som fastställts för åtgärden, lämnas ersättning beräknad på referenspriset. Den del av vårdgivarens pris som överstiger referenspriset ingår inte i högkostnadsskyddet och får betalas av patienten själv. Om priset för en viss tandvårdsåtgärd är lägre än referenspriset lämnas ersättning beräknad på det faktiska vårdgivarpriset. Det är Försäkringskassan som betalar ut tandvårdsersättning och tandvårdsbidrag. Av förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49) framgår att syftet med regelverket om ersättningsberättigande tandvård är att tydligt definiera omfattningen av det statliga åtagandet inom tandvårdsområdet. Nya behandlingsmetoder som uppfyller kraven på evidens ska kunna inkluderas och äldre metoder måste kunna utmönstras. Det kan också finnas skäl att göra ändringar beträffande vilka diagnoser som medför att en viss behandling är ersättningsberättigande, givet kostnadsutfall och med hänsyn till statsfinansiellt utrymme. Det svenska systemet för tandvårdsersättning bygger på att föreskrifterna om vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsbara ska ändras om t.ex. forskningsläget kräver detta. De föreskrifter om ersättningsberättigande åtgärder som TLV beslutar om och som således ligger till grund för vilken tandvård som subventioneras av det allmänna är transparenta och baserade på objektiva och icke-diskriminerande kriterier och bedöms uppfylla de krav som ställs i artikel 7.6 i patientrörlighetsdirektivet om en transparent mekanism för beräkning av de kostnader som ska ersättas. Föreskrifterna anses även motsvara en sådan förteckning över behandlingsmetoder som det hänvisas till i recit 34, nämnda direktiv. För gränsöverskridande tandvård som om den tillhandahållits i Sverige hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd föreslås att ersättningen ska bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat om tandvården tillhandahållits i Sverige. I de fall de ersättningsberättigande åtgärderna innefattar läkemedel eller övriga vårdprodukter ska ersättningen bestämmas på samma sätt. 10.6 Beslutande myndighet Regeringens förslag: Försäkringskassan ska efter ansökan av en patient pröva frågor om ersättning enligt ersättningslagen. Försäkringskassan ska även ansvara för utbetalning av beslutade ersättningar. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Ett stort antal remissinstanser tillstyrker förslaget. Stockholms läns landsting, Sörmlands läns landsting och Västerbottens läns landsting anser dock att det vore lämpligt om landstingen fick beslutsansvaret för sådana ersättningsärenden där landstingen ska ha kostnadsansvar. Skälen för regeringens förslag: Enligt nuvarande ordning är det Försäkringskassan som beslutar och betalar ut ersättningar för gränsöverskridande vård som grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004 eller på EUF-fördraget. I förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner, finns bestämmelser som bl.a. innebär att Försäkringskassan ersätter landstingen för kostnader som avser gränsöverskridande hälso- och sjukvård. En patient som har tagit emot vård i ett annat EES-land kan många gånger behöva välja enligt vilket regelsystem vården ska ersättas. Patientens val mellan den nya ersättningslagen och förordning (EG) nr 883/2004 kommer i hög grad att styras av vilket regelsystem som ur ett ersättningsperspektiv är förmånligast för patienten. Frågor som rör ersättning för gränsöverskridande vård är inte sällan komplexa. Eftersom de nämnda regelsystemen delvis är parallella, kommer många rättsliga ställningstaganden som görs inom ramen för ett ersättningsärende där bestämmelserna i förordning (EG) nr 883/2004 tillämpas, att vara av största betydelse för hur ärenden enligt den nya ersättningslagen ska bedömas och vice versa. Inte minst av rättssäkerhetsskäl är det därför, vilket även framhålls i patientrörlighetsdirektivet, av stor vikt att rättsfrågor som är aktuella i båda regelsystemen bedöms likartat. Den som ska göra dessa bedömningar måste således ha god kännedom om bestämmelserna i både förordning (EG) nr 883/2004 och den nya ersättningslagen. Genom åren har Försäkringskassan upparbetat en betydande erfarenhet och kompetens vad gäller frågor om ersättning för gränsöverskridande vård. Försäkringskassans hantering av sådana ärenden har också, bl.a. genom att alla sådana frågor hanteras av kontoret i Visby, blivit allt mer enhetlig och effektiv. Försäkringskassan har också ett väl upparbetat kontaktnät med myndigheter i andra länder som har hand om motsvarande ersättningsfrågor. I avsnitt 10.13 föreslås att landstingen ska överta kostnadsansvaret för viss vård som utförs i andra EES-länder. Stockholms läns landsting, Sörmlands läns landsting och Västerbottens läns landsting anser därför att det vore lämpligt om landstingen fick beslutsansvaret för sådana ersättningsärenden där landstingen ska ha kostnadsansvar. Det svenska patientflödet till andra medlemsstater är mycket litet i förhållande till det nationella patientflödet. Det är främst de större landstingen samt gränsregionerna, vars invånare i någon utsträckning väljer vård i andra EES-länder. Övriga landsting har få eller inga invånare alls som söker ersättning för vård som utförts i ett annat EES-land. För att beslutsansvaret ska kunna flyttas över till landstingen måste samtliga landsting bygga upp en administration för att ta om hand dessa ärenden och detta oberoende av hur få ärenden som kan komma att behöva hanteras. För landsting med få eller inga ärenden, dvs. merparten av landstingen, skulle det bli mycket dyrt att bygga upp och vidmakthålla den kompetens som är nödvändig för att bedöma och besluta i ersättningsärendena. En beslutsordning där det i vissa fall är landstingen som har beslutsansvaret och i andra fall Försäkringskassan skapar inte goda förutsättningar för en effektiv ärendehantering och inte heller finns goda förutsättningar för att upprätthålla en enhetlig rättstillämpning. Dessutom skulle en sådan splittrad beslutsordning ur patientens perspektiv vara sämre, eftersom patienten då inte oberoende av vilket regelverk som ligger till grund för en ansökan som rör vård i ett annat EES-land, skulle kunna vända sig till en och samma beslutsinstans. Mot ovanstående bakgrund vore det av flera skäl inte bra att dela upp beslutsansvaret så att Försäkringskassan behåller ansvaret för förordning (EG) nr 883/2004 och landstingen får beslutsansvar med stöd i den nya ersättningslagen. Det föreslås därför att beslutsansvaret för den gränsöverskridande vården även fortsättningsvis ska vara samlat hos Försäkringskassan. Detta innebär att det är Försäkringskassan som ska pröva frågor om ersättning enligt den nya ersättningslagen och betala ut beslutade ersättningar. Försäkringskassan kommer även i fortsättningen att fungera som förbindelseorgan inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 samt ansvara för all handläggning av ersättningsärenden som avser denna förordning. En majoritet av remissinstanserna har också tillstyrkt en sådan ordning som nu föreslås. Det behov av inflytande som uppkommer genom ett kostnadsansvar för landstingen ska, som framgår av avsnitt 10.10, tillgodoses på annat sätt än genom ett direkt beslutsansvar. 10.7 Frågor om förhandsbesked och förhandstillstånd m.m. Regeringens förslag: Om en patient ansöker om det, ska Försäkringskassan lämna förhandsbesked om huruvida patienten har rätt till ersättning enligt denna lag för viss vård som han eller hon avser att ta emot vid ett visst vårdtillfälle i ett annat EES-land. Av beskedet ska det även framgå med vilket högsta belopp vården, om den utförs, kommer att ersättas. Ett förhandsbesked är som huvudregel bindande vid en senare prövning om ersättning till patienten för den vård som omfattas av förhandsbeskedet och Försäkringskassan ska då vara skyldig att vid senare prövning av frågan om ersättning till patienten för den angivna vården betala ut minst det belopp som angetts i förhandsbeskedet. Regeringens bedömning: Det bör inte införas ett krav på förhandstillstånd. Promemorians förslag och bedömning: Överensstämmer med regeringens förslag och bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget att införa ett frivilligt system för förhandsbesked samt att inget krav på förhandstillstånd införs i den nya ersättningslagen. Ett antal remissinstanser bl.a. Uppsala läns landsting, Värmlands läns landsting, Dalarnas läns landsting och Norrbottens läns landsting anser dock att det borde införas ett obligatoriskt system för förhandstillstånd i enlighet med vad som föreskrivs i patientrörlighetsdirektivet. Kammarrätten i Stockholm anser att ett förhandsbesked i olika avseenden bör kunna begränsas t.ex. tidsmässigt eller göras beroende av att vissa förutsättningar är uppfyllda. Kammarrätten i Stockholm konstaterar vidare att om sådana begränsningar ska kunna ske måste lagstiftningen tydliggöras. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Enligt vad som bl.a. framgår av artikel 8 i patientrörlighetsdirektivet, får en försäkringsmedlemsstat fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Ett system för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. Uppsala läns landsting, Värmlands läns landsting, Dalarnas läns landsting och Norrbottens läns landsting anser att det borde införas ett obligatoriskt system för förhandstillstånd i enlighet med vad som föreskrivs i patientrörlighetsdirektivet. Det kan konstateras att det för tillfället inte finns krav på förhandstillstånd i Sverige för planerad vård med stöd i EUF-fördraget. Inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 ställs det dock krav på förhandstillstånd för planerad gränsöverskridande vård. Antalet svenska patienter som söker vård i andra EU-länder med stöd av EUF-fördraget är relativt få. Såvitt kan bedömas kommer patientflödena över gränserna även fortsättningsvis att vara begränsade. Några signaler om att avsaknaden av krav på förhandstillstånd för sådan vård av exempelvis planeringsskäl skulle innebära problem har hittills inte framkommit. Mot bakgrund av de tidigare avhandlade förslagen avseende hur rätten till ersättning och storleken på en ersättning ska bestämmas enligt den nya ersättningslagen, bedöms det inte heller för tillfället finnas särskilda kostnadskontrollskäl att införa förhandstillstånd. Det framstår mot denna bakgrund inte som motiverat att i nuläget införa krav på förhandstillstånd i den nya ersättningslagen. En ordning där en patient inte behöver förhandstillstånd för planerad vård i ett annat land kan medföra viss osäkerhet om hur stor ersättning som kommer att betalas för vården. För att skapa större möjlighet till trygghet och förutsebarhet för den enskilde patienten vad avser de ekonomiska konsekvenserna av vården, bör det därför skapas förutsättningar för de patienter som så önskar att få ett bindande förhandsbesked avseende planerad gränsöverskridande vård. Ett sådant förfarande är i enlighet med vad som sägs om förhandsanmälan i artikel 9.5 i patientrörlighetsdirektivet. Mot denna bakgrund föreslås, med beaktande av vad Lagrådet föreslagit (se nedan), att det i den nya ersättningslagen införs en bestämmelse om förhandsbesked som innebär att Försäkringskassan, om en patient ansöker om det, ska lämna förhandsbesked i frågan om en patient har rätt till ersättning enligt lagen för viss vård som han eller hon avser att motta vid ett visst vårdtillfälle i ett annat EES-land. Av beskedet ska även framgå med vilket högsta belopp som denna vård, om den utförs, kommer att ersättas. Ett förhandsbesked som innebär att patienten ska ha rätt till ersättning är att betrakta som ett gynnande förvaltningsbeslut. Det finns ingen författningsmässig reglering om hur sådana beslut får ändras eller upphävas. Enligt vad som anses utgöra fast rättspraxis, får ett gynnande förvaltningsbeslut som huvudregel inte återkallas. Från huvudregeln finns dock tre undantag som innebär att ändring får ske om beslutet försetts med förbehåll om återkallelse, om tvingande säkerhetsskäl föreligger, eller om beslutet blivit felaktigt på grund av att part lämnat vilseledande uppgifter. När en patient som har fått ett förhandsbesked ansöker om ersättning för vård som tillhandahållits i utlandet, kommer Försäkringskassan att behöva pröva om den utförda vården omfattas av förhandsbeskedet. Den del av den utförda vården som omfattas av beskedet, ska ersättas på det sätt som framgår ovan. För vård som inte omfattas av beskedet kommer Försäkringskassan att behöva pröva ersättningsfrågan på sedvanligt vis. Om Försäkringskassan avslår en ansökan om förhandsbesked kommer patienten, som framgår av avsnitt 10.11, att kunna överklaga beslutet. För att ett gynnande förhandsbesked ska kunna lämnas, krävs således att den planerade vården noga har beskrivits. Det är också viktigt att beslut om förhandsbesked utformas så att det inte uppkommer frågor om vilken vård som omfattas av beskedet (se avsnitt 10.8). Lagrådet anser att ett allmänt hållet och tidsmässigt obegränsat förhandsbesked i princip är otjänligt som underlag för bedömningen av om förhandsbeskedet gäller samma vård som den för vilken ersättning senare begärs. Enligt Lagrådets mening bör därför övervägas hur bestämmelsen om förhandsbesked kan preciseras, exempelvis så att förhandsbeskedet inte endast ska avse "vård" utan "viss vård eller vårdåtgärd" som någon avser att ta emot "vid ett angivet vårdtillfälle" i ett annat EES-land. Regeringen delar Lagrådets uppfattning. Regeringen föreslår därför att det i lagen anges att ett förhandsbesked ska avse viss vård och ett visst vårdtillfälle. Ett förhandsbesked enligt den nya lagen kommer således som huvudregel vara bindande vid en senare prövning om ersättning till patienten för den vård som omfattas av beskedet. Att förhandsbesked är bindande bör enligt Lagrådet endast innebära att Försäkringskassan, under i övrigt oförändrade förutsättningar, är skyldig att betala ut minst den ersättning som har angetts i ett förhandsbesked. Lagrådet anser att detta skulle kunna komma till tydligare uttryck i lagen. Regeringen har därför förtydligat lagen. Beträffande förhandsbesked föreslogs i lagrådsremissen en bestämmelse som angav i vilka fall ett förhandsbesked inte skulle vara bindande. Det första fallet gällde sådana situationer där en patient vid tiden då förhandsbeskedet beslutas tillhör den personkrets som är berättigad till ersättning enligt den nya ersättningslagen, men vid tiden för vårdens utförande inte längre är det. Det andra fallet avsåg sådana situationer när beskedet har lämnats på grund av oriktiga eller vilseledande uppgifter och dessa har haft betydelse för ärendets avgörande. Det tredje och sista fallet avsåg situationer där utförandet av den vård som omfattas av beskedet i någon del skulle strida mot svensk lag. Kammarrätten i Stockholm anser att ett förhandsbesked i olika avseenden bör kunna begränsas t.ex. tidsmässigt eller göras beroende av att vissa förutsättningar är uppfyllda. Kammarrätten i Stockholm konstaterar vidare att om sådana begränsningar ska kunna ske måste lagstiftningen tydliggöras. De ovan angivna undantagen från huvudregeln att ett förhandsbesked är bindande, framstår enligt Lagrådet som tämligen uppenbara och det är enligt Lagrådets mening bl.a. tveksamt att reglera dem just när det gäller förhandsbesked, vilket kan leda till felaktiga motsatsslut. Lagrådet anser även att det vore bättre i fall frågor om när ett förhandsbesked inte bör binda upp en senare prövning av ersättningsfrågan, löstes i rättstillämpningen. Någon motsvarighet till den bestämmelsen i lagrådsremissens som anger när ett förhandsbesked inte är bindande bör därför enligt Lagrådets mening inte tas in i den nya ersättningslagen. Regeringen delar Lagrådets uppfattning. Det får därför överlämnas åt rättstillämpningen att avgöra i vilka fall ett förhandsbesked inte ska vara bindande. De förslag som nu lämnas innebär sammantaget med övriga förslag och bestämmelserna i förordning (EG) nr 883/2004 att allmänheten erbjuds tre möjliga tillvägagångssätt att erhålla ersättning från Försäkringskassan för planerad gränsöverskridande vård. För det första kan en patient ansöka om förhandstillstånd för planerad vård i enlighet med nyss nämnda förordning. Vidare kan en patient ansöka om förhandsbesked för planerad vård i enlighet med den nya ersättningslagen eller så kan patienten ansöka om ersättning i efterhand enligt samma lag. 10.8 Ett beslut om ersättning eller förhandsbesked ska alltid motiveras Regeringens förslag: Ett beslut om ersättning eller förhandsbesked ska alltid innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Promemorians förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I promemorian angavs inte att även beslut om förhandsbesked alltid ska motiveras. Remissinstanserna: Kammarrätten i Stockholm anser att det krävs ett tydliggörande av om också beslut om förhandsbesked alltid ska motiveras. Kammarrätten anser även att regeringen måste överväga reglering om återkrav. Även Försäkringskassan anser att det bör vara möjligt att återkräva felaktiga utbetalningar enligt den nya ersättningslagen. Försäkringskassan anser också att det vore önskvärt om det i den nya lagen anges vilken preskriptionstid som ska gälla för ersättningar som utbetalas med stöd av lagen. Skälen för regeringens förslag: Av artikel 9.4 i patientrörlighetsdirektivet följer bl.a. att alla beslut i enskilda fall om ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska vara utförligt motiverade. Kammarrätten i Stockholm anser att promemorians förslag måste tydliggöras om motiveringskravet även ska omfatta förhandsbesked. Regeringen delar denna uppfattning och föreslår därför att det i den nya ersättningslagen ska anges att ett beslut om ersättning eller förhandsbesked alltid ska motiveras (jfr. 20 § förvaltningslagen [1986:223]). Det föreslagna motiveringskravet fyller också andra behov än sådana som rör rättssäkerhet. Beslut om ersättning eller förhandsbesked enligt den nya ersättningslagen kommer att förorsaka såväl staten som landstingen sådana kostnader att det från allmän kontrollsynpunkt bedöms vara rimligt att kräva motivering av besluten. Vid bestämmandet av ersättningar enligt den ovan föreslagna lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet beaktas bl.a. sådana avgifter som en patient skulle ha betalat för vården om den tillhandahållits i Sverige. Vidare föreslås att ersättningen till en patient i vissa fall ska ersättas med ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som han eller hon haft rätt till om lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. varit tillämplig för exempelvis ett visst läkemedel. Även beträffande ersättningar som anknyter till lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd beräknas dessa på ett sätt som ska motsvara vad som hade gällt om vården utförts i Sverige. Enligt förslag som lämnas i avsnitt 10.14 ska vissa kostnader som beaktats vid bestämmande av en ersättning enligt den nya ersättningslagen även beaktas vid tillämpningen av vissa andra lagar. Mot denna bakgrund finns således även behov av att i samtliga fall kunna se hur en ersättning har bestämts. Kammarrätten i Stockholm och Försäkringskassan anser att en särskild reglering om återkrav för felaktigt utbetalad ersättning bör övervägas. Det kommer att vara möjligt att återkräva felaktigt utbetalda ersättningar även utan en särskild reglering. Antalet ersättningsärenden där frågan om återkrav kan bli aktuell bedöms vara få och det bedöms därför i nuläget inte vara motiverat att införa en särskild reglering för återkrav. Om det senare visar sig finnas skäl för det kommer regeringen att överväga en reglering om återkrav. Försäkringskassans har framfört önskemål om ett förtydligande kring vilken preskriptionstid som ska gälla i ersättningsärenden för gränsöverskridande vård. Några särskilda bestämmelser om preskription föreslås inte för fordringar som rör ersättning enligt den nya ersättningslagen. Det är således bestämmelserna i preskriptionslagen (1981:130) som gäller. Om ett tydligt behov uppstår i frågan om preskriptionsregel, får regeringen återkomma i den frågan. 10.9 Rimliga tidsfrister Regeringens förslag: Beslut om ersättning eller förhandsbesked ska fattas så snart det är möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl ska denna tid få överskridas. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorians förslag angavs inte att beslut om ersättning eller förhandsbesked ska fattas så snart det är möjligt. Remissinstanserna: Förvaltningsrätten i Göteborg menar att det finns en risk att den angivna tidsgränsen på 90 dagar blir ett riktmärke snarare än en bortre gräns. Förvaltningsrätten anser därför att det i lagen bör föras in ett allmänt krav på att ärenden ska handläggas skyndsamt. Blekinge läns landsting, Skåne läns landsting, Hallands läns landsting samt Sveriges läkarförbund anser att enklare ärenden borde kunna handläggas inom 30 dagar. Skälen för regeringens förslag: Enligt artikel 9.3 i patientrörlighetsdirektivet ska medlemsstaterna fastställa rimliga tidsfrister inom vilka ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska handläggas och offentliggöra dem på förhand. Medlemsstaterna ska vid behandling av ansökan om gränsöverskridande hälso- och sjukvård beakta sjukdomen i fråga, hur brådskande fallet är och de individuella omständigheterna. Patienter som har fått vård och betalat kostnaderna för vården i ett annat EES-land har naturligtvis intresse av att deras ansökningar om ersättning för dessa kostnader handläggs inom rimlig tid. Mot denna bakgrund bör, såsom också konstaterades i promemorian, en bestämmelse som tillgodoser dessa handläggningskrav införas i den nya ersättningslagen. En utgångspunkt för bedömningen av vad som kan anses utgöra rimliga tidsfrister för handläggning av ärenden enligt den nya ersättningslagen är Försäkringskassan egen statistik över nuvarande handläggningstider. Försäkringskassan har ingen statistik som gör det möjligt att urskilja vilka handläggningstider som gäller ärenden som beslutats med stöd av EUF-fördraget. Statistiken avser handläggningstider för alla ärenden dvs. även ärenden om ersättning i efterhand för nödvändig vård och förhandstillstånd för vård med stöd av förordning (EG) nr 883/2004. Handläggningstiderna räknas från det att ärendet har inkommit till Försäkringskassan t.o.m. att ett beslut har fattats i ärendet. Av den statistik som tagits fram för år 2012, framgår att i genomsnitt handläggs 73 procent av ärendena inom 90 dagar. Utöver nuvarande handläggningstider måste även beaktas att landstingen, enligt förslag som lämnas i nästa avsnitt, som regel ska yttra sig i ett ärende om ersättning eller förhandsbesked enligt lagen. I vissa fall kommer landstingen inför ett yttrande dessutom behöva samråda med en kommun. Det kan också inträffa att Försäkringskassan behöver inhämta utredning från en annan myndighet än landstinget. I vissa fall kommer Försäkringskassan också att behöva skicka förfrågningar angående t.ex. vårdavgifter och vårdgivare i vårdlandet. Behovet av att inhämta sådana underlag kan stå klart i ett sent skede av handläggningen av ett ärende. Promemorians förslag innebär att beslut om ersättning ska fattas inom 90 dagar från det att en fullständig ansökan kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl ska denna tid få överskridas. Regeringen har inte något att invända mot promemorians förslag vad avser själva tidsangivelsen eller möjligheterna att överskrida den. Förvaltningsrätten i Göteborg har framhållit att det finns risk för att denna tidsangivelse på 90 dagar blir ett riktmärke och att ärenden inte handläggs så skyndsamt som man kan begära. Förvaltningsrätten anser därför att det borde införas ett allmänt krav på att ärenden ska handläggas skyndsamt. Även regeringen anser att det finns skäl att i den nya ersättningslagen tydliggöra att nämnda tidsangivelsen inte ska ses som ett riktmärke. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att beslut om ersättning ska fattas så snart det är möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl ska denna tid få överskridas Som exempel på en situation där det får anses finnas särskilda skäl att överskrida tidsangivelsen på 90 dagar är när Försäkringskassan i ett komplicerat ärende behöver inhämta utredning från en annan myndighet än ett landsting, t.ex. Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket. Det kan också inträffa att ett ärende inte kan avgöras inom 90 dagar från fullständig ansökan för att den som begärt ersättning på egen begäran begärt anstånd med att yttra sig eller ge in nya uppgifter. Även i en sådan situation får det anses finnas särskilda skäl att överskrida tiden. Vad som ovan anförts innebär bl.a. att Försäkringskassan så snart det är möjligt bör inhämta yttranden från landstingen. Beslutet om sådana yttranden och de övriga handlingar som ett landsting behöver i ett ärende bör översändas så snart beslutet har fattats. 10.10 Frågor om utredning, sekretess och uppgiftsskyldighet m.m. Regeringens förslag: Försäkringskassan ska, om det inte är uppenbart obehövligt, i ett ärende om ersättning eller förhandsbesked enligt den nya ersättningslagen inhämta ett yttrande från det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för patientens vård i Sverige. Om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som avser ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i landstinget, ska landstinget inför yttrandet samråda med kommunen. Myndigheter ska inom ramen för ovan föreslagna yttrande och samrådsförfaranden eller på begäran lämna Försäkringskassan, landsting och kommuner sådana uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av denna lag. Regeringens bedömning: Försäkringskassan bör ges i uppdrag att på en patients begäran till Apotekens Service Aktiebolag lämna de uppgifter som är nödvändiga för att bolaget ska kunna registrera de uppgifter som behövs för tillämpning av 5 a § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Promemorians förslag och bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. Enligt promemorian skulle myndigheter lämna Försäkringskassan, landsting och kommuner de uppgifter om förhållanden som är av betydelse för tillämpningen av denna lag. I promemorian föreslogs i lagen en skyldighet för Försäkringskassan att på en patients begäran lämna vissa uppgifter till Apotekens Service Aktiebolag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om ett samrådsförfarande mellan Försäkringskassan och berört hemlandsting eller lämnar det utan erinran. Försäkringskassan vill uppmärksamma regeringen på att det inte alltid kommer finnas ett ansvarigt landsting. Det behöver därför klargöras vilket landsting som ska yttra sig i sådana ärenden. Flera landsting och kommuner t.ex. Västra Götalands läns landsting och Mölndals kommun framhåller vikten av att samrådsförfarandet möjliggör ett reellt beslutsinflytande samt att förfarandet även måste omfatta den vård som ersätts med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Östergötlands läns landsting anser att en landstingsgemensam samverkansgrupp med representanter från några landsting som kan besluta om principer kring vad som ska ersättas bör inrättas. Ett samrådsförfarande med enskilda landsting skulle riskera att leda till oenighet och till att missgynna patienten. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Beslutsansvaret i ärenden om ersättning för gränsöverskridande vård föreslås, som framgår av avsnitt 10.6 ovan, vara samlat hos Försäkringskassan. Landstingen och kommunerna föreslås i avsnitt 10.13 nedan överta kostnadsansvaret för en del av den gränsöverskridande vården. Det behov av inflytande i beslutsprocessen som landstingen och kommunerna därmed har bör tillgodoses. Landstingen har också tillgång till bl.a. sådan medicinsk kompetens och kunskap om vårdkostnader som Försäkringskassan behöver få del av vid handläggning av ersättningsärenden. Mot denna bakgrund är det lämpligt om Försäkringskassan i ärenden om ersättning eller förhandsbesked enligt den nya ersättningslagen som regel inhämtade yttrande från det landsting som skulle ha ansvarat för patientens vård om den tillhandahållits i Sverige. Undantag från denna huvudregel bör kunna göras i de fall det är uppenbart obehövligt att inhämta yttrande. Regeringen föreslår därför att Försäkringskassan, om det inte är uppenbart obehövligt, i ett ärende om ersättning eller förhandsbesked enligt den nya ersättningslagen ska inhämta yttrande från det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i Sverige. I lagrådsremissens lagförslag uttrycktes detta så att Försäkringskassan, om det inte är uppenbart obehövligt, i ett ersättningsärende ska inhämta yttrande. Regeringen anser dock att ordet "ersättningsärende" av tydlighetsskäl bör bytas ut mot "ärende om ersättning eller förhandsbesked". Endast i de fall det är uppenbart obehövligt, ska Försäkringskassan kunna underlåta att inhämta sådant yttrande. Ett exempel på en situation där det kan vara uppenbart obehövligt att inhämta ett yttrande är ärenden i vilka Försäkringskassan klart kan konstatera att en ansökan om ersättning inte kommer kunna bifallas. Ett annat sådant exempel är ärenden där det inte råder någon tvekan om att ersättningskravet avser tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den tillhandahållits i Sverige. Försäkringskassan påpekar att det i enlighet med personkretsen i den nya ersättningslagen, finns personer som inte är folkbokförda eller är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom ett landsting, men som ändå har Sverige som försäkringsmedlemsstat. I dessa fall finns det därför inget hemlandsting att samråda med. I enlighet med de rutiner som redan finns upparbetade hos Försäkringskassan och landstingen för just sådana situationer, föreslår regeringen att Försäkringskassan ska samråda med det landsting som personen var folkbokförd i vid utflyttningen från Sverige, alternativt det landsting inom vilket personens arbete ligger. Samma princip avses även för familjemedlemmar. Flera landsting har önskat att detta samrådskrav även ska gälla vård som ersätts med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Försäkringskassan samråder redan idag med berört hemlandsting i ärenden som avser förhandstillstånd för planerad vård med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 i enlighet med förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner. Regeringen bedömer inte att det finns någon anledning att ändra på denna rutin. Det finns vissa skäl som talar för att Försäkringskassan i ersättningsärenden som rör hjälpmedel behöver inhämta yttrande från en kommun som ingår i ett landsting. Även kommunerna föreslås ha kostnadsansvar för hjälpmedel som införskaffats vid gränsöverskridande vård. Försäkringskassan bör dock som sägs i avsnitt 10.13 inte avgöra vem som ska bära kostnadsansvaret för ett visst hjälpmedel. Det är vidare svårt för Försäkringskassan att veta i vilka fall ett landsting eller en kommun som ingår i det landstinget ska bära kostnadsansvaret för ett hjälpmedel och därmed vem som ska yttra sig. Landstingen vet till skillnad från Försäkringskassan bl.a. vilka avtal om ansvar för hjälpmedel som landstinget träffat med kommunerna. En ordning som innebär att det ankommer på Försäkringskassan att inhämta yttrande från kommuner bedöms därför inte som lämplig. I stället föreslås att om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som avser ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i landstinget, ska landstinget inför yttrandet samråda med kommunen. Vid samrådet får kommunen tillfälle att lämna synpunkter i frågor som rör en patients behov av ett hjälpmedel och kostnaderna för detta. Vidare kommer kommunen och landstinget att kunna diskutera frågor som rör själva kostnadsansvaret. Den föreslagna ordningen innebär även att en kommun kan dra nytta av den medicinska kompetens och sakkunskap som ett landsting har. Landstingen och kommunerna har vidare ett gemensamt intresse av att frågor om ersättning för hjälpmedel blir korrekt bedömda hos Försäkringskassan. Regeringen anser att för landstingen skulle en effektiv hantering av yttranden kunna skapas genom någon form av landstingsgemensam stödfunktion som har att svara för medicinska och eventuellt också ekonomiska bedömningar i ärenden som rör utlandsvård. Om en sådan funktion bör inrättas och hur den i sådana fall bör utformas är dock landstingens sak att bestämma. Det står klart att Försäkringskassan i ärenden om ersättning enligt den föreslagna lagen kommer att få in uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Försäkringskassan behöver även få del av uppgifter från landstingen och vice versa. Försäkringskassan kan dessutom ha behov av vissa uppgifter från kommuner. I vissa fall kan det också finnas behov av att inhämta uppgifter från andra myndigheter såsom exempelvis Socialstyrelsen, Läkemedelsverket eller Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Hos Försäkringskassan kommer ersättningsärenden enligt den nya lagen att utgöra sådana ärenden om annan ekonomisk förmån för enskild som omfattas av sekretess enligt 28 kap. 1 § första stycket 9 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL. Sekretess enligt 28 kap. 1 § OSL gäller för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Hos landstingen och kommunerna omfattas uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden av sekretess enligt 25 kap. 1 § OSL (se RÅ 1983 2:4). Enligt 8 kap. 1 § OSL får en uppgift för vilken sekretess gäller, inte röjas för enskilda eller för andra myndigheter, om inte annat anges i OSL eller i lag eller förordning som OSL hänvisar till. Vad gäller Försäkringskassans möjlighet i nu aktuella situationer att lämna ut uppgifter som omfattas av sekretess enligt 28 kap. 1 § OSL, är de sekretessbrytande bestämmelserna i 28 kap. 6-7 §§ OSL inte tillämpliga. Landstingen torde inte heller ha möjlighet att lämna uppgifter som omfattas av sekretess enligt 25 kap. 1 § till Försäkringskassan med stöd av bestämmelserna 25 kap. 11-14 §§. Bestämmelsen om undantag för sekretess i 25 kap. 10 § är inte heller tillämplig. Av 10 kap. 28 § första stycket OSL följer att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Någon hänvisning till den lag eller förordning som innehåller uppgiftsskyldigheten behövs inte. Det krävs dock att uppgiftsskyldigheten tar sikte på utlämnande av uppgifter av ett speciellt slag, gäller en viss myndighets rätt att ta del av uppgifter i allmänhet eller avser en skyldighet för en viss myndighet att lämna andra myndigheter information (prop. 1979/80:2 Del A s.322). Utöver de ovan lämnade förslagen föreslås att det införs en skyldighet för Försäkringskassan, landsting och kommuner att lämna varandra sådana upplysningar som krävs för att fullgöra de föreslagna förfarandena avseende yttranden och samråd. I övrigt föreslås att myndigheter endast på begäran ska vara skyldiga att lämna Försäkringskassan, landsting och kommuner uppgifter om de förhållanden som är av betydelse för tillämpningen av den nya ersättningslagen. Denna sekretessbrytande uppgiftsskyldighet innebär bl.a. att Försäkringskassan kommer att kunna lämna sådana uppgifter till landstingen som de behöver för att yttra sig och fullgöra sina uppgiftsskyldigheter. Uppgiftsskyldigheten innebär vidare bl.a. att landstingen och kommunerna i samband med samråd utan hinder av sekretess kan lämna uppgifter till varandra som rör en patient. Apotekens Service Aktiebolag har ansvar för ett register, den s.k. högkostnadsdatabasen, som innehåller uppgifter om hur mycket enskilda personer har betalt för uthämtade läkemedel på recept. Registret förs med stöd av lagen (1996:1156) om receptregister. Personuppgifter i registret får enligt 6 § första stycket 2 nämnda lag behandlas om det är nödvändigt för registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m. För att uppgifterna ska få registreras i högkostnadsdatabasen krävs enligt 6 § andra stycket patientens samtycke. Av 8 § lagen om receptregister följer att registret om det behövs för ändamålen enligt 6 § bl.a. får innehålla uppgifter om patientens namn, personnummer, kostnad för patientens läkemedel, uppgifter om hur mycket patienten har betalat, när och var inköpet gjorts, det belopp som uppnåtts i högkostnadsskyddet och startdatum i högkostnadsperiod. Högkostnadsdatabasen utgör grunden för faktureringen till landstingen avseende förmånsdelen. Patientens egenavgift beräknas i öppenvårdsapotekens säljstödsystem. Alla öppenvårdsapotek kan hämta information från databasen. Kunden betalar därför alltid rätt pris för sitt läkemedel, oavsett vilket apotek han eller hon anlitar. Mot bakgrund av vad som ovan sagts och det förslag om en ny 5 a § i lagen om läkemedelsförmåner m.m. som föreslås i avsnitt 10.14 nedan, behövs en ordning som säkerställer att vissa uppgifter kan registreras i nämnda databas på ett enkelt vis. I promemorian föreslogs därför att Försäkringskassan på en patients begäran skulle ha skyldighet att till Apotekens Service Aktiebolag lämna de uppgifter som är nödvändiga för att bolaget ska kunna registrera de uppgifter som behövs för tillämpning av den nya 5 a § lagen om läkemedelsförmåner m.m. För att de nödvändiga uppgifterna ska få registreras i högkostnadsdatabasen krävs patientens samtycke (6 § andra stycket lagen om receptregister). Det finns inte av sekretesskäl behov att föreskriva om uppgiftsskyldighet för uppgifter som patienten själv vill ska lämnas ut till Apotekens Service Aktiebolag för att bolaget ska kunna föra in uppgifterna i högkostnadsdatabasen. Det finns dock skäl att ge Försäkringskassan i uppdrag att, i de fall en patient begär det, skicka nödvändiga uppgifter till Apotekens Service Aktiebolag. Ett sådant uppdrag behöver inte ges i lag. Regeringen anser således inte att en sådan bestämmelse som föreslogs i promemorian behövs i den nya ersättningslagen. För patienter som redan finns registrerade i högkostnadsdatabasen kommer Försäkringskassan att behöva lämna ut uppgifter om patientens namn, personnummer, inköpsdag samt aktuellt kostnadsbelopp. För patienter som inte redan är registrerade, men som till Försäkringskassan lämnat samtycke för sådan registrering behöver Försäkringskassan utöver uppgifter om namn, personnummer, inköpsdag och kostnadsbelopp även lämna uppgift om det inhämtade samtycket. Apotekens Service Aktiebolag har efterfrågat ett klarläggande av vilken tidpunkt en sådan högkostnadsuppgift kommer att avse. Som ovan framhållits är det endast tiden för inköpet av läkemedlet som kan utgöra utgångspunkt för bestämmandet av rätten till ersättning och ersättningens storlek. Uppgiften i högkostnadsdatabasen kan givetvis inte heller avse någon annan tidpunkt. Försäkringskassan bör inför beslut i sådana ersättningsärenden där det är aktuellt utreda om samtycke till registrering i högkostnadsdatabasen finns eller om patienten önskar lämna sådant samtycke. 10.10.1 Frågor om personuppgiftsbehandling Regeringens bedömning: I den nya ersättningslagen föreslås att myndigheter ska lämna Försäkringskassan, landsting och kommuner de uppgifter om förhållanden som är av betydelse för tillämpningen av lagen. Utöver denna bestämmelse behövs inga lagändringar för att Försäkringskassan, landsting, kommuner eller Apotekens Service Aktiebolag ska kunna utföra den personuppgiftsbehandling som är nödvändig i samband med ersättningsärenden som avser vård i andra EES-länder. Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. I promemorian formulerades bedömningen så att det inte behövdes några lagändringar. Remissinstanserna: Datainspektionen anser att det vore önskvärt med en tydlig laglig grund för den personuppgiftsbehandling hos landstingen som förslaget innebär. Datainspektionen anser även att det är tveksamt om patientdatalagens ändamålsbestämmelse kan anses omfatta landstingens personuppgiftsbehandling när dessa avger yttranden till Försäkringskassan och ifrågasätter även om 18 § personuppgiftslagen, såsom angavs i promemorian, kan utgöra laglig grund för den behandling av patientuppgifter som i sammanhanget kan bli aktuell exempelvis hos landstingen. Skälen för regeringens bedömning: I artikel 4.2 e i patientrörlighetsdirektivet anges att den behandlande medlemsstaten ska säkerställa att den grundläggande rätten till personlig integritet vid behandling av personuppgifter skyddas i överensstämmelse med nationella åtgärder som genomför gemenskapens bestämmelser om skydd av personuppgifter, särskilt direktiven 95/46/EG och 2002/58/EG. Försäkringskassan, landsting, kommuner och Apotekens Service Aktiebolag kommer i samband med bl.a. handläggning av ärenden, yttranden och samråd att behöva behandla personuppgifter. Försäkringskassan kommer att kunna utföra den personuppgiftsbehandling som är nödvändig med stöd av bestämmelserna i 114 kap. socialförsäkringsbalken, detta följer av 114 kap. 2 och 7 §§. Landstingen kommer enligt den föreslagna ersättningslagen vara skyldiga att yttra sig och lämna uppgifter till Försäkringskassan. Landstingen och kommuner kommer i vissa fall att behöva samråda och lämna uppgifter till varandra. Datainspektionen anser att det vore önskvärt med en tydlig laglig grund för den personuppgiftsbehandling hos landstingen som förslaget innebär. Datainspektionen anser att det är tveksamt om patientdatalagens ändamålsbestämmelse kan anses omfatta landstingens personuppgiftsbehandling när dessa avger yttranden till Försäkringskassan och ifrågasätter även om 18 § personuppgiftslagen (1998:204), förkortad PuL, såsom angavs i promemorian, kan utgöra laglig grund för den behandling av patientuppgifter som i sammanhanget kan bli aktuell exempelvis hos landstingen. Den uppgiftsskyldighet för bl.a. landsting som föreslås införd i den föreslagna ersättningslagen, innebär att den personuppgiftsbehandling som är nödvändig för att fullgöra skyldigheten är en sådan reglering som gäller i stället för PuL (se 2 § nämnda lag). Det finns därigenom rättsligt stöd för sådan behandling av personuppgifter hos bl.a. landsting och kommuner som är nödvändig för att de ska kunna fullgöra sina uppgiftsskyldigheter. Den personuppgiftsbehandling som blir nödvändig med anledning av förslaget till ändring i 26 a § hälso- och sjukvårdslagen bedöms kunna ske med stöd av patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL. Detta följer av 1 kap. 1 och 3 §§ samt 2 kap. 4 § 2 PDL. Med administration i 2 kap. 4 § 2 avses enligt förarbetena till PDL (prop. 2007/08:126 s.228) såväl patientrelaterad ekonomiadministration som annan administration som behövs för eller föranleds av vård i enskilda fall. Om det i något annat avseende än som ovan nämnts är nödvändigt att utföra annan personuppgiftsbehandling för att hantera ett ersättningsärende hos Försäkringskassan, bedöms PuL vara tillämplig. I 10 § PuL finns en uttömmande uppräkning av i vilka fall behandling av personuppgifter är tillåten. Om behandlingen avser känsliga personuppgifter, uppgifter om lagöverträdelser m.m. eller personnummer eller samordningsnummer, måste behandlingen dessutom vara tillåten enligt bestämmelserna i 13-22 §§ PuL. Av 16 § PuL följer att känsliga personuppgifter får behandlas om det är nödvändigt för att rättsliga anspråk ska kunna fastställas, göras gällande eller försvaras. Vad slutligen avser Apotekens Service Aktiebolag kommer bolaget med anledning av förslaget om införande av en ny 5 a § i lagen (2002:260) om läkemedelsförmåner m.m. att behöva registrera personuppgifter som är nödvändiga för tillämpningen av bestämmelserna om dessa förmåner. Enligt 6 § 2 lagen (1996:1156) om receptregister får personuppgifterna i receptregistret behandlas om det är nödvändigt för registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel. Bestämmelserna i 1, 3-4 och 6 §§ lagen om receptregister innebär att lagen kommer att vara tillämplig på den personuppgiftsbehandling som Apotekens Service Aktiebolag behöver utföra. Mot ovanstående bakgrund finns det enligt regeringens bedömning rättsligt stöd för sådan personuppgiftsbehandling som är nödvändig för att hantera ersättningsärenden enligt den nya ersättningslagen. 10.11 Överklagande Regeringens förslag: Beslut ska få överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd ska krävas vid överklagande till kammarrätten. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Förvaltningsrätten i Göteborg anser inte att målen enligt den nya ersättningslagen är av sådan karaktär att de behöver samlas till en förvaltningsrätt. Eftersom det inte finns någon forumbestämmelse kommer samtliga ärenden att prövas av Förvaltningsrätten i Stockholm. Förvaltningsrätten i Göteborg anser istället att det är personens folkbokföring som ska styra vilken förvaltningsrätt som prövar ärendet. Östergötlands läns landsting vill få förtydligat vilken roll landstingen exempelvis förväntas ha då Försäkringskassans beslut går emot berört landstings yttrande. Skälen för regeringens förslag: I artikel 9.4 i patientrörlighetsdirektivet anges att medlemsstaterna ska se till att alla enskilda beslut angående gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat, efter bedömning från fall till fall, får överklagas och att de också kan bli föremål för rättsliga åtgärder, t.ex. interimistiska åtgärder. Det föreslås därför en uttrycklig bestämmelse i den nya ersättningslagen som anger att beslut enligt lagen får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Vidare föreslås att det ska krävas prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten. Av den föreslagna bestämmelsen om överklagbarhet följer inte vem som har klagorätt. Någon bestämmelse som anger vem som får överklaga ett beslut förslås inte heller i den nya lagen. Östergötlands läns landsting vill få förtydligat vilken roll ett landsting förväntas ha då Försäkringskassans beslut går emot landstingets yttrande. Frågan om klagorätt följer av vad som redan gäller enligt 22 § förvaltningslagen (1986:223) dvs. beslutet ska få överklagas av den som beslutet angår, om det gått honom emot. Av praxis följer att det i fråga om klagorätt som huvudregel krävs att beslutet antingen påverkar en persons rättsliga ställning eller rör ett intresse som på något sätt erkänts av rättsordningen. Förutom enskilda parter torde även en kommun eller ett landsting som har kostnadsansvar för viss vård ha talerätt i fråga om ersättning. Enligt 14 § andra stycket lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar ska ett beslut överklagas till den förvaltningsrätt inom vars domkrets ärendet först prövats, om det inte för ett visst slag av mål föreskrivs annat i lag eller förordning. För närvarande handläggs samtliga ärenden som rör vård i andra länder än Sverige av Försäkringskassans Nationella Försäkringscenter i Visby. Detta innebär, vilket Förvaltningsrätten i Göteborg har framhållit, att målen utifrån hur Försäkringskassan i dag har organiserat sin verksamhet även fortsättningsvis kommer att prövas av Förvaltningsrätten i Stockholm. Regeringen anser inte att det i detta fall är tillräckligt motiverat med en särskild forumbestämmelse som avviker från den i nämnda lagrum. Slutligen kan konstateras att det av 28 § förvaltningsprocesslagen (1971:291), genom en lagändring som träder ikraft den 1 juli 2013 kommer att få en ny lydelse (lagen [2013:86] om ändring i förvaltningsprocesslagen [1971:291]), följer att en domstol, som har att pröva ett beslut, kan förordna att det överklagade beslutet tills vidare inte ska gälla (inhibition) och även i övrigt förordna rörande saken (annat interimistiskt förordnande). Patientrörlighetsdirektivets krav om interimistiska åtgärder i artikel 9.4 är således uppfyllda. 10.12 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelse Regeringens förslag: Lagen ska träda i kraft den 1 oktober 2013, men tillämpas inte för vårdkostnader som har uppkommit före lagens ikraftträdande. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorian föreslogs en övergångsbestämmelsen som utgick från när en behandling påbörjats. Remissinstanserna: Försäkringskassan anser att det finns behov av förtydligande av begreppet behandling i punkt två i övergångsbestämmelserna. Skälen för regeringens förslag: Enligt artikel 21.1 i patientrörlighetsdirektivet ska medlemsstaterna sätta i kraft de lagar och andra författningar som är nödvändiga för att följa direktivet senast den 25 oktober 2013. Lagen föreslås därför träda i kraft den 1 oktober 2013. Det nya regelverket kräver ett förberedelsearbete hos framförallt landsting och kommuner, Försäkringskassan samt Socialstyrelsen. De bör i samråd med varandra anpassa och utforma förfarandet enligt den nya lagen för att uppnå ett administrativt lätthanterligt och effektivt system. Berörda myndigheter bör också ges viss tid för förberedelsearbetet. I promemorian lämnades förslag till en övergångsbestämmelse som avsåg situationer där en behandling hade påbörjats före den nya ersättningslagens ikraftträdande. Landsting och kommuner föreslås ta över vissa delar av kostnadsansvaret för vissa vårdkostnader från staten. Försäkringskassan anser att det finns behov av förtydligande av begreppet behandling i punkt två i övergångsbestämmelserna. Regeringen föreslår en övergångsbestämmelse som innebär att bestämmelserna i den nya ersättningslagen inte ska tillämpas för vårdkostnader som har uppkommit före lagens ikraftträdande. 10.13 En ny lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet Regeringens förslag: En ny lag som innehåller bestämmelser om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet ska införas. Vad som i lagen sägs om ett landsting ska även gälla kommuner som inte ingår i ett landsting. Enligt lagen ska ett landsting ha kostnadsansvar för ersättningar som har bestämts enligt 7, 8 eller 9 § i den nya ersättningslagen eller förordning (EG) nr 883/2004. Ett landstings ansvar ska endast avse ersättningar som betalats ut till patienter som vid tiden för den vård som ersättningen avser, var bosatta inom landstinget eller till patienter som var kvarskrivna i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvarande vistades där. En kommun som ingår i ett landsting ska enligt lagen ansvara för ersättningar som har betalats ut till sådana patienter som ovan angivits under förutsättning att ersättningen avser ett hjälpmedel som kommunen skulle haft kostnadsansvar för om det tillhandahållits i Sverige. Ett landsting ska ersätta Försäkringskassan för sådana utbetalda ersättningar som omfattas av landstingets och kommunens kostnadsansvar. Kommunen ska ersätta landstinget för kostnader för hjälpmedel som omfattas av kommunens kostnadsansvar. Lagen ska träda ikraft den 1 oktober 2013, men ska inte tillämpas för ersättningar som avser vårdkostnader som har uppkommit före ikraftträdandet. Regeringens bedömning: Försäkringskassan bör även fortsättningsvis agera förbindelseorgan inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004. Landstingen och kommunerna bör kompenseras i enlighet med finansieringsprincipen. En kontrollstation bör inrättas fem år efter ikraftträdandet av den nya kostnadsansvarslagen för att säkerställa att landstingen och kommunerna blir korrekt kompenserade. Promemorians förslag och bedömning: Överensstämmer i sak med regeringens förslag och bedömning. Remissinstanserna: Samtliga landsting, några kommuner samt Sveriges Kommuner och Landsting har lämnat synpunkter på förslaget om en ny lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss utlandsvård. Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Västernorrlands läns landsting samt Jämtlands läns landsting tillstyrker promemorians förslag. Stockholms läns landsting, Södermanlands läns landsting och Västerbottens läns landsting avstyrker förslaget eftersom de anser att förslagen i promemorian strider mot principen om att kostnadsansvar ska följa med beslutsbefogenhet. Övriga landsting och Sveriges Kommuner och Landsting anser att den föreslagna ordningen med uppdelat besluts- och kostnadsansvar bör utvärderas vid den föreslagna kontrollstation som ska säkerställa att statens kompensation till landsting och kommuner ligger på rätt nivå. Sveriges Kommuner och Landsting framhåller även att ersättningen till landstingen och kommunerna bör fördelas till landstingen utifrån deras reella kostnader för den gränsöverskridande vården istället för att fördelas utifrån befolkningsstorlek. Malmö kommun, Mölndals kommun, Nynäshamns kommun och Stockholm kommun tillstyrker förslaget om att landsting och kommuner övertar kostnaderna för viss utlandsvård. Kommunerna tillstyrker också den föreslagna kontrollstationen. Skälen för regeringens förslag och bedömning: I Sverige finns i allmänhet ett stort förtroende för svensk hälso- och sjukvård och att sjukvården håller en hög kvalitet. Att som patient behöva resa till ett annat land för att få vård är för de flesta ett andrahandsval, med allt vad det kan innebära av ekonomiska överväganden, språksvårigheter, osäkerhet om rutiner och kultur m.m. Om det är möjligt vill de flesta erhålla en god vård så nära hemmet som möjligt. En förbättrad tillgänglighet till och ett bra utbud av god svensk hälso- och sjukvård borde innebära att behovet av att söka vård i ett annat EES-land kommer att minska. Det kommer dock alltid att finnas en del personer som av andra skäl än tillgänglighetsskäl får sin vård i ett annat EES-land. De invånare som aktivt söker vård i annat EES-land kommer främst från Stockholms läns landsting och Västra Götalands läns landsting samt från gränsregionerna i Skåne läns landsting och Norrbottens läns landsting. I övriga landsting är det relativt få personer som årligen beger sig utomlands för att söka vård. Landstingen har som regel kostnadsansvar för hälso- och sjukvård eller tandvård som ges enlig hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt i tandvårdslagen (1985:125). För viss hälso- och sjukvård har även kommunerna kostnadsansvar. För sådan tandvård som berättigar till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, har staten av naturliga skäl kostnadsansvar. Staten har också kostnadsansvar för den gränsöverskridande vården. Ett argument för denna ordning har varit att landstingen traditionellt haft att svara för den vård och behandling som bedrivs inom landstingets gränser och att följderna av Sveriges medlemskap i den Europeiska unionen är något som staten och inte landstingen bör svara för. Den uppdelning av kostnadsansvaret som ovan beskrivits, bedöms medföra vissa risker eftersom den, särskilt vad avser kostnadsansvaret för planerad gränsöverskridande vård som ges till personer som är bosatta eller kvarskrivna i ett landsting, kan försvaga landstingens ekonomiska incitament att tillhandahålla högkvalitativ vård och att minska eventuella vårdköer i Sverige. Kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården bör därför följa den kostnadsansvarsfördelning som gäller för nationell vård. Regeringen föreslår därför en ny kostnadsansvarslag, enligt vilken ett landstings kostnadsansvar ska omfatta ersättningar som har bestämts enligt 7, 8 eller 9 § i den nya ersättningslagen eller i enlighet med förordning (EG) nr 883/2004. Detta kostnadsansvar ska endast gälla ersättningar som har betalats ut till patienter som vid tiden för den vård som ersättningen avser var bosatta inom landstinget, eller var kvarskrivna i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistades där. Landstingen ska kompenseras för det nya kostnadsansvaret i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret är nära samordnat med kommunens ansvar för socialtjänsten enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Enligt vad som framgår av 18 § första stycket HSL omfattar en kommuns vårdskyldighet dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket SoL eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket samma lag. Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § SoL, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Landstinget får även till en kommun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård om landstinget och kommunen kommer överens om det. En kommun har enligt 18 § HSL inte ansvar för sådan vård som meddelas av läkare. De hälso- och sjukvårdstjänster som en kommun har ansvar för, omfattar således vissa grupper av personer och innebär en skyldighet att tillhandahålla enklare vårdåtgärder av vardaglig karaktär. I fall en person som omfattas av kommunens vårdskyldighet under exempelvis en resa inom Sverige behöver vård som inte är planerad, utförs vanligtvis vården i landstingets regi på vårdcentral, akutmottagning eller ett sjukhus. I dessa fall står hemlandstinget kostnaderna för vården. På samma sätt bör det förhålla sig när en person meddelas vård i ett annat EES-land. I de fall en patient söker planerad gränsöverskridande vård i ett annat EES-land torde det vara ytterst ovanligt att vården avser enklare vårdåtgärder av vardaglig karaktär. Det torde vidare vara ovanligt att ansvaret för planerad vård inte vilar på en läkare. Sammantaget betyder detta att det inte finns tillräckligt starka skäl att ålägga kommuner kostnadsansvar för sådan gränsöverskridande vård som avser hälso- och sjukvård och andra produkter än hjälpmedel som förordnas och administreras till en patient vid själva vårdtillfället. Beträffande hjälpmedel finns skäl att överväga ett kostnadsansvar för kommunerna. Som tidigare redovisats följer av 18 b § HSL att en kommun i vissa fall har en skyldighet att erbjuda hjälpmedel. I dessa fall har kommunen även kostnadsansvaret för hjälpmedlen. Ett landsting kan även komma överens med en kommun inom landstinget att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel åt funktionshindrade. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att en kommun ska ha ansvar för hjälpmedelskostnader som uppkommit för en patient vid vård i ett annat EES-land om kommunen skulle ha haft kostnadsansvar för hjälpmedlet om det hade tillhandahållits i Sverige. Kommunerna ska i likhet med landstingen kompenseras för det nya kostnadsansvaret i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Regeringen föreslår vidare att landstingen ska ersätta Försäkringskassan för utbetalda ersättningar som omfattas av landstingets och kommunens kostnadsansvar. I fall en person som omfattas av kommunens vårdskyldighet under exempelvis en resa inom Sverige behöver införskaffa ett hjälpmedel, kommer dessa kostnader att debiteras personens hemlandsting i enlighet med Riksavtalet. Vanligtvis begär hemlandstinget i sin tur berörd kommun på ersättning för kostnaderna. På samma sätt bör det förhålla sig när en person införskaffat ett hjälpmedel i ett annat EES-land. Försäkringskassan bör inte avgöra vem som bär kostnadsansvaret för ett visst hjälpmedel, utan det bör ankomma på landstinget och kommunen att avgöra vem som ska bära kostnaden. Regeringen föreslår därför att i de fall en kommun har kostnadsansvaret för de hjälpmedel som införskaffats utomlands, ska den ansvariga kommunen betala ersättning till landstinget för dessa kostnader. De verkställighetsföreskrifter avseende landstingens betalningar till Försäkringskassans som kan behövas, kan tas in i en förordning. Det som ovan föreslagits, innebär således att en del av kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården flyttas från staten. Landstingen och kommunerna ska inte ansvara för kostnader för sådan ersättning som avser lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Staten behåller även i övrigt kostnadsansvar för ersättningar som inte ett landsting eller en kommun enligt ovanstående förslag ska ansvara för. Med anledning av Lagrådets påpekande föreslår regeringen även en övergångsbestämmelse som innebär att lagen om kostnadsansvar inte tillämpas för ersättningar som avser vårdkostnader som har uppkommit före ikraftträdandet av lagen. Den grundläggande principen är att en kostnadsreglering till följd av finansieringsprincipen görs vid ett tillfälle. En sådan reglering ska göras i den pris- och volymnivå som gäller när förändringen träder i kraft. Någon retroaktiv reglering görs således normalt inte. Eftersom utvecklingen av ärendevolymen till viss del är svårbedömd i dagsläget, föreslår regeringen dock att en kontrollstation införs. Till skillnad från promemorian föreslår regeringen emellertid att avstämningen görs fem år istället för tre år efter ikraftträdandet av den nya kostnadsansvarslagen för att säkerställa en korrekt utgiftsbild för både landsting, kommuner och staten. I förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner, finns bestämmelser som bl.a. innebär att Försäkringskassan ersätter landstingen för kostnader som avser gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Denna förordning kommer att behöva ändras. Regeringen har för avsikt att följa effekterna av den nya lagstiftningen på området, både ur ett ekonomiskt- och ett individperspektiv (se även avsnitt 15). 10.14 Övriga lagförslag Regeringens förslag: Avdrag som enligt den nya ersättningslagen ska göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige, ska vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt hälso- och sjukvårdslagen medräknas. Vid beräkning av kostnadsreducering enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. ska sådana kostnadsbelopp som enligt den nya ersättningslagen har lagts till grund för bestämmandet av en beslutad ersättning medräknas. Kostnader som avser livsmedel för särskilda näringsändamål ska dock inte medräknas. Vid beräkning av tandvårdsersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd ska sådana kostnader för tandvård, läkemedel eller övriga vårdprodukter i ett annat land som enligt den nya ersättningslagen har lagts till grund för beslut om ersättning medräknas. Samtliga lagförslag ska träda ikraft den 1 oktober 2013. Promemorians förslag: Överensstämmer i sak med promemorians förslag. Remissinstanserna: Datainspektionen understryker vikten av att Apotekens Service AB instruerar Försäkringskassan om informationskravet och om de rutiner Försäkringskassan ska tillämpa för att informera den enskilde patienten vid inhämtande av informerat samtycke avseende registrering i den så kallade högkostnadsdatabasen för läkemedel. Flera landsting, däribland Uppsala läns landsting, Västmanlands läns landsting, Dalarnas läns landsting och Västerbottens läns landsting samt Försäkringskassan och Sveriges Apoteksförening påpekar att befintliga förslag om tillgodoräknande av avgifter för hälso- och sjukvård, tandvård och läkemedel i de nationella högkostnadsskydden kan bli administrativt och logistiskt påfrestande. För att besluten ska fattas på rätt grund måste Försäkringskassan tillförsäkras aktuell information. Apotekens Service AB anser det oklart hur regelverket ska tillämpas i praktiken. För att möjliggöra att Försäkringskassan har tillgång till aktuell information om högkostnadsdatabasen för läkemedel, föreslår Apotekens Service AB någon form av återrapportering från Apotekens Service AB till Försäkringskassan innan Försäkringskassan fattar det slutgiltiga ersättningsbeslutet. Apotekens Service AB tycker även att formerna för informationsutbytet bör tydliggöras. Sveriges Apoteksförening lyfter upp de administrativa bekymmer som kan uppkomma då Försäkringskassan i efterhand ska bedöma var en person ligger i högkostnadsskyddet för läkemedel samt efterregistrera utlägg. Sveriges Apoteksförening undrar hur detta ska hanteras samt påpekar att registrering i högkostnadsdatabasen för läkemedel är frivilligt och undrar därmed hur de personer som valt att stå utanför högkostnadsdatabasen ska kunna tillgodoräkna sig sina utgifter. Skälen för regeringens förslag Vid bestämmandet av ersättningar enligt den nya ersättningslagen beaktas bl.a. sådana avgifter som en patient skulle ha betalat för vården om den tillhandahållits i Sverige. I nämnda lag föreslås vidare att en patient i vissa fall ska få ersättning för t.ex. läkemedel med ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som han eller hon haft rätt till om lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. varit tillämplig. Även ersättningar som anknyter till lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd beräknas på ett sätt som ska motsvara vad som hade gällt om vården tillhandahållits i Sverige. Om den vård som föreslås ersättas enligt den nya ersättningslagen hade utförts i Sverige, skulle en patient i samtliga ovan nämnda fall kunnat tillgodoräkna sig vissa patientavgifter eller kostnader som kan påverka dennes vårdförmåner i Sverige framöver. Ändring i hälso- och sjukvårdslagen Enligt vad som föreslagits i avsnitt 10.3 ska, för hälso- och sjukvård, sådan tandvård som landstingen har kostnadsansvar för samt läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid sådant vårdtillfälle, ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om vården tillhandahållits i Sverige. Även för hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har tagit emot vid annan tidpunkt än vårdtillfället ska ersättningen bestämmas på samma sätt. Vid bestämmandet av en sådan ersättnings storlek ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården om den tillhandahållits i Sverige. Om sådant avdrag görs från en patients ersättning bör patienten rimligen också senare kunna tillgodoräkna sig avdraget vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt 26 § a första stycket HSL. Det föreslås därför en ändring av nämnda bestämmelse som innebär att sådana avdrag som gjorts enligt den nu föreslagna lagen ska medräknas då avgiftsbefrielse enligt 26 § a första stycket HSL beräknas. Det finns inga enhetliga system för registrering av de patientavgifter som en enskild betalar för vård. En patient måste därför själv kunna visa vilka kostnader som ska medräknas vid beräkningen av avgiftsbefrielse. Försäkringskassan måste därför i sina ersättningsbeslut ange vilka belopp som dragits av från ersättningen och vad dessa belopp avser. Lagändringen föreslås träda ikraft den 1 oktober 2013. Ändring i lagen om läkemedelsförmåner m.m. För läkemedel och andra varor som en patient införskaffat vid annan tidpunkt än ett vårdtillfälle, och för vilka det finns en likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska ersättningen enligt vad som tidigare föreslagits bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Kostnadsreducering beräknas på patientens sammanlagda kostnad för förmånsberättigade varor. Vid beräkningen av kostnadsreducering enligt 5 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. bör vissa kostnadsbelopp som enligt den nya ersättningslagen har lagts till grund för bestämmandet av en beslutad ersättning medräknas. Vad som nu sagts ska dock inte gälla sådana kostnader som avser livsmedel för särskilda näringsändamål. Det föreslås därför att en bestämmelse av denna innebörd förs in i en ny 5 a § i lagen om läkemedelsförmåner m.m. Lagändringen föreslås träda ikraft den 1 oktober 2013. Ändring i lagen om statligt tandvårdsstöd Enligt vad som tidigare har föreslagits ska ersättningen för tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den tillhandahållits i Sverige, bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat om tandvården tillhandahållits här. Ersättningen för läkemedel och övriga vårdprodukter som en patient mottar vid sådan tandvård ska bestämmas på samma sätt som för tandvården. Det föreslås att kostnader för denna tandvård samt läkemedel eller övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot i ett annat EES-land och som har lagts till grund för beslut om ersättning enligt den nya ersättningslagen ska medräknas vid beräkning av tandvårdsersättning enligt 2 kap. 4 § lagen om statligt tandvårdsstöd. En bestämmelse av denna innebörd föreslås därför i lagen om statligt tandvårdsstöd. Lagändringen föreslås träda ikraft den 1 oktober 2013. Korrigeringar i högkostnadsunderlag Enligt förslagen i avsnitt 10.14 ska en patient få tillgodoräkna sig olika avgifter eller kostnader som betalats som kan påverka dennes vårdförmåner i Sverige. För att exempelvis en patient som själv har införskaffat ett läkemedel som har förskrivits av t.ex. en tysk läkare ska försättas i samma läge som han eller hon skulle ha befunnit sig i om läkemedlet hade förskrivits i Sverige, måste som tidigare har framhållits, det datum som läkemedlet införskaffades vara utgångspunkt för bedömningen av rätten till ersättning och ersättningens storlek. Vad som redovisats ovan innebär att det ibland behöver vidtas korrigeringar av en patients högkostnadsunderlag. Dessa korrigeringar kan medföra att en patient visar sig ha fått stå för t.ex. läkemedelskostnader som han eller hon rätteligen inte ska stå för. Sveriges Apoteksförening har frågat hur sådana fall ska hanteras. Behovet av att kunna korrigera uppgifter i högkostnadsunderlaget är inte något nytt behov som uppkommit enkom p.g.a. av de bestämmelser som föreslås för genomförandet av patientrörlighetsdirektivet. I de fall t.ex. ett förmånsberättigat läkemedel reklameras eller dras in måste en korrigering i t.ex. högkostnadsdatabasen kunna ske. Vidare har det förekommit att inköp av läkemedel till ett barn som ska ha gemensamt högkostnadsskydd med sina syskon, inte registrerats i det gemensamma högkostnadsskyddet. Det kan inte heller uteslutas att en korrigering måste göras av andra skäl, exempelvis för att en prisuppgift i högkostnadsdatabasen är felaktig. Under hela den tid lagen om läkemedelsförmåner m.m. tillämpats, har det således funnits behov av att kunna korrigera högkostnadsunderlag och i vissa fall även att återbetala pengar till kunder. Även högkostnadsskydden för den öppna hälso- och sjukvården och tandvården måste ibland korrigeras. Vad gäller den s.k. högkostnadsdatabasen har det både före och efter omregleringen av apoteksmarknaden skett korrigeringar i högkostnadsunderlag som avser läkemedelsförmånen. Dessa har kunnat utföras utan någon särskild reglering. Det finns vad gäller korrigeringar som föranleds av ersättningsbeslut enligt den nya ersättningslagen särskilda förutsättningar att lösa korrigeringar i den sk. högkostnadsdatabasen på ett sätt som är enkelt och effektivt för såväl patienter, apoteksaktörer och landsting. Av 22 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. framgår att det är landstingen som ska ersätta kostnader för förmåner enligt lagen. Om det i samband med ett beslut om ersättning enligt den föreslagna 8 § i den nya ersättningslagen visar sig att en patient har betalat för hög egenavgift i Sverige, ska Försäkringskassan till patienten betala ett belopp som motsvarar vad patienten betalat i för hög egenavgift. Försäkringskassan får därefter kräva berört landsting på motsvarande belopp. En sådan ordning kan tillskapas genom reglering på förordningsnivå. Försäkringskassan kommer enligt den föreslagna ordningen att skicka uppgifter till Apotekens Service Aktiebolag för registrering i den s.k. högkostnadsdatabasen. Apotekens Service Aktiebolag har efterfrågat ett klarläggande av vilken tidpunkt en sådan högkostnadsuppgift kommer att avse. Som ovan framhållits är det endast tiden för inköpet av läkemedlet som kan utgöra utgångspunkt för bestämmandet av rätten till ersättning och ersättningens storlek. Uppgiften i högkostnadsdatabasen kan givetvis inte heller avse någon annan tidpunkt. Motsvarande behov av korrigering som ovan diskuterats kan uppkomma även beträffande andra vårdavgifter. Sådana korrigeringar får dock skötas på samma sätt som de sköts idag. Det beslut som Försäkringskassan fattar i ersättningsärendet kommer att kunna utgöra underlag för sådana korrigeringar. 11 Patientrörlighetsdirektivets krav på informationsutbyte Bedömning: Försäkringskassan och Socialstyrelsen bör få i uppdrag att vara nationella kontaktpunkter enligt patientrörlighetsdirektivet. Försäkringskassans uppdrag bör vara att informera om befintliga regelverk till patienter som är behöriga att ansöka om ersättning för gränsöverskridande vård från Sverige. Socialstyrelsens uppdrag bör avse information till patienter från andra EES-länder som önskar söka vård i Sverige. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker regeringens förslag att ge Försäkringskassan och Socialstyrelsen i uppdrag att agera nationell kontaktpunkt. Socialstyrelsen tillstyrker regeringens förslag om att myndigheten får ett informationsansvar gentemot EES-medborgarna, men anser att det saknas en närmare analys av de konsekvenser detta medför för myndigheten. Socialstyrelsen bedömer att för att uppfylla kraven i direktivet måste myndigheten bygga upp ett kvalitetssäkrat register för vårdgivare i Sverige samt tillföra uppgifter om inspektioner och anmärkningar m.m. Socialstyrelsen behöver även utarbeta ett samarbete med Försäkringskassan samt med landstingen. Apotekens Service AB anser att det nya kontaktpunktansvar som Försäkringskassan och Socialstyrelsen föreslås få, delvis överlappar Apotekens Service uppdrag att vara nationell kontaktpunkt i epSOS. Skälen för regeringens bedömning Patientrörlighetsdirektivets krav på fungerande informationsflöden, både myndigheter emellan och mellan myndigheter och enskilda är förtroendeskapande. Enskilda behöver information för att kunna fatta informerade vårdval. Myndigheter behöver också information för att kunna fatta beslut om ersättningar för vården. Informationskanalerna inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 är relativt etablerade och välfungerande. För den vård som har ersatts med de rättigheter som följer direkt av EUF-fördraget, har motsvarande system inte funnits. Patientrörlighetsdirektivet skapar nu en ny informationsstruktur genom inrättandet av så kallade nationella kontaktpunkter och krav på att myndigheterna assisterar varandra i frågor gällande ersättningsanspråk. Eftersom det inom EU även pågår flera andra satsningar för att öka patientens rörlighet över landsgränserna, är det viktigt att berörda aktörer samverkar så att den information som patienter behöver då de söker gränsöverskridande vård återfinns så samlat som möjligt. En av dessa aktörer är den nya Myndigheten för hälso- och vårdinfrastruktur som inleder sin verksamhet den 1 januari 2014. Myndigheten övertar de uppgifter som i dagsläget utförs av Apotekens Service Aktiebolag och kommer därmed ansvara för samhällsnyttig infrastruktur och informationsdatabaser. Nationell kontaktpunkt För att tillgängliggöra den gränsöverskridande vården och hjälpa EU-medborgarna att göra informerade val, ska medlemsstaterna enligt artikel 6 i patientrörlighetsdirektivet inrätta en eller flera nationella kontaktpunkter. Idén med införandet av nationella kontaktpunkter är att dessa ska tillhandahålla övergripande och lättfattlig information om rätten till ersättning för vård i andra EES-länder och det egna landets hälso- och sjukvårdssystem. Alla specifika förfrågningar gällande exakt vårdutbud på ett visst sjukhus etc. måste därför tillhandahållas av hälso- och sjukvårdens huvudmän. Generellt ska den information som tillhandahålls av de nationella kontaktpunkterna vara lättillgänglig och helst i elektronisk form. I artikel 4.5 i patientrörlighetsdirektivet anges det att medlemsstaterna får välja att lämna information på andra språk än de som är officiella språk i den berörda medlemsstaten. De nationella kontaktpunkterna i EU ska ha ett nära samarbete med varandra och med EU-kommissionen. Informationsansvar för personer som har Sverige som försäkringsmedlemsstat Den ena svenska nationella kontaktpunkten ska, enligt artiklarna 5.b och 6.4 i patientrörlighetsdirektivet, på begäran tillhandahålla information till de personer som har Sverige som försäkringsmedlemsstat om deras rättigheter vid vård i andra EES-länder. Denna kontaktpunkt ska bl.a. informera om villkoren för att få ersättning för den sökta vården, både med stöd i patientrörlighetsdirektivet och i förordning (EG) nr 883/2004, inklusive vilka uppgifter som måste finnas på ett läkemedelsrecept som förskrivs i en medlemsstat och expedieras i en annan. Kontaktpunkten ska även kunna förmedla kontaktuppgifter till övriga nationella kontaktpunkter i EU. Försäkringskassan är Sveriges förbindelseorgan inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 och har därför redan idag det huvudsakliga informationsansvaret för all gränsöverskridande vård gentemot allmänheten i Sverige. Försäkringskassan har under årens lopp arbetat upp en kompetens och en effektiv administration på området. Dessutom är det redan relativt inarbetat hos allmänheten att det är till Försäkringskassan man vänder sig med frågor om vård utomlands. Genom att behålla samma instans och samla både informations- och beslutsansvar på samma myndighet, säkerställs en enhetlig information till allmänheten samt en ingång, oberoende vart du bor i landet. Försäkringskassan har således goda förutsättningar att vara nationell kontaktpunkt med ansvar för information till personer som bor i Sverige. Mot denna bakgrund anser regeringen att Försäkringskassan bör ansvara för uppdraget att agera nationell kontaktpunkt för de personer som har Sverige som försäkringsmedlemsstat. Informationsansvar till övriga EES-medborgare Enligt artikel 4.2a, 4.2b samt 6.3 i patientrörlighetsdirektivet ska en svensk kontaktpunkt på begäran, även kunna ge information till personer som inte har Sverige som försäkringsmedlemsstat avseende normer och riktlinjer som gäller för kvalitet och säkerhet i svensk hälso- och sjukvård, vilket inkluderar bestämmelser om tillsyn och bedömning av vårdgivare. Vidare ska kontaktpunkten kunna informera om vilka vårdgivare som omfattas av dessa normer och riktlinjer. Information ska också kunna lämnas om tillgängligheten på sjukhus och andra vårdinrättningar för funktionshindrade. De personer som inte har Sverige som försäkringsmedlemsstat ska på begäran även kunna få information om vårdgivare och om specifika vårdgivares rätt att tillhandahålla tjänster eller eventuella begränsningar rörande deras praktik. Dessa personer ska dessutom kunna få information om patienträttigheter, förfaranden för klagomål och hur man får sin sak prövad i enlighet med svensk lagstiftning samt de rättsliga och administrativa alternativ som finns att tillgå för att lösa tvister, exempelvis sådana tvister som kan uppkomma då skador uppstått vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Det är dock de enskilda vårdgivarna som ska informera patienterna om specifika behandlingsalternativ, priser och fakturering samt information om försäkringsskydd eller annat personligt eller kollektivt skydd rörande yrkesansvar. Socialstyrelsen förvaltar och utvecklar flera hälsodataregister och ansvarar för Sveriges officiella statistik inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen har även ett informationsansvar inom ramen för yrkeskvalifikationsdirektivet. Mot denna bakgrund anser regeringen att Socialstyrelsen bör vara kontaktpunkt för personer som inte har Sverige som försäkringsmedlemsstat. Uppdrag Av vad som ovan anförts följer att regeringen anser att det i Sverige bör finnas två kontaktpunkter med olika uppdrag. Regeringen har denna dag beslutat att uppdra åt Försäkringskassan och Socialstyrelsen att upprätta var sin nationell kontaktpunkt för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. I uppdraget ges riktlinjer för hur kontaktpunkterna bör utformas. Eftersom kontaktpunktsansvaret ska vara uppdelat på så vis att det omfattar olika personkretsar, bedöms inte uppdelningen på två myndigheter skapa några oklarheter för allmänheten eller andra medlemsstaters myndigheter. Det är dock angeläget att de båda svenska kontaktpunkterna samverkar avseende det gemensamma nationella kontaktpunktsansvaret. Informationsutbyte mellan myndigheter Utöver förfrågningar om information från allmänheten, ska också medlemsstaterna bistå varandra med information på myndighetsnivå. Av artikel 10.4 i patientrörlighetsdirektivet framgår att den behandlande medlemsstaten, på begäran från myndigheter i andra medlemsstater, ska tillhandahålla sådan information om landets legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal som finns förtecknad i nationella eller lokala register. Det kan exempelvis gälla frågor om den vård som tillhandahållits i vårdlandet utförts av sjukvårdspersonal som utövar sin praktik lagenligt. Informationsutbytet ska enligt direktivet ske via informationssystemet för den inre marknaden (IMI). Europeiska kommissionen har tillsammans med medlemsstaterna utvecklat IMI för att underlätta samarbetet mellan medlemsstaternas myndigheter. IMI är ett elektroniskt verktyg som gör det möjligt för nationella, regionala och lokala myndigheter att i arbetet med att tillämpa EU:s lagstiftning kunna kommunicera snabbt och enkelt med motsvarande myndigheter över gränserna. Systemet bygger på färdigformulerade standardfrågor och standardsvar. För närvarande är det tjänstedirektivet och yrkeskvalifikationsdirektivet som täcks av IMI. De myndigheter som handlägger den lagstiftning som omfattas av de nämnda direktiven ska använda IMI. I Sverige är Kommerskollegium nationell samordnare för IMI och således den myndighet som registrerar myndigheterna i IMI. Socialstyrelsen är idag registrerad användare av IMI för yrkeskvalifikationsdirektivet, se förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen. Med stöd av förordningen (2006:196) om register över hälso- och sjukvårdspersonal, för Socialstyrelsen ett register över hälso- och sjukvårdspersonalen. Inom ramen för patientrörlighetsdirektivet ska utbytet via IMI avse såväl situationen att Sverige är försäkringsmedlemsstat som behandlingsmedlemsstat. För de fall Sverige är behandlingsmedlemsstat kan försäkringsmedlemsstaten vilja ha information om en vårdgivare som finns i Sverige. Denna information har Socialstyrelsen idag och besvarar redan den sortens frågor inom ramen för yrkeskvalifikationsdirektivet. Regeringen bedömer därför att det är lämpligt att Socialstyrelsen ansvarar för detta informationsutbyte även inom ramen för patientrörlighetsdirektivet. När Sverige är försäkringsmedlemsstat är det Försäkringskassan som kan behöva ha information om den utländska vårdgivaren. Möjligheten att ställa frågor via IMI är en del av själva bedömningen av ersättningsanspråken. Bedömning och beslut ansvarar Försäkringskassan för, varför regeringen bedömer att myndigheten också bör ansvara för denna del av informationsutbytet via IMI. 12 Sveriges ansvar som behandlande medlemsstat Regeringens bedömning: Det krävs inte någon författningsändring med anledning av artiklarna 4.1, 4.2 b-f, 4.3 samt 4.5 i patientrörlighetsdirektivet. Det bör i enlighet med artikel 4.4 anges att samma arvoden för hälso- och sjukvård ska tillämpas för patienter från andra medlemsstater som för inhemska patienter i motsvarande medicinska situation. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Datainspektionen har påpekat att bestämmelserna i 5 kap. 5 § patientdatalagen inte innebär någon rätt för patienten att få direktåtkomst till uppgifter om sig själv utan endast en möjlighet för vårdgivaren att ge sådan direktåtkomst. Flera landsting, däribland Uppsala läns landsting och Södermanlands läns landsting anser det angeläget att landstingen får bedriva tjänsteexport för planerad vård på affärsmässig grund. Västra Götalands läns landsting, Värmlands läns landsting och Dalarnas läns landsting samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) m.fl. bedömer att landstingen på grund av patientrörlighetsdirektivets genomförande kommer få ta emot en ökad tillströmning av EES-patienter. Landstingen vill därför att det förtydligas i propositionstexten att landstingen samtidigt ska leva upp till målet om att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget i enlighet med bestämmelserna i Hälso- och sjukvårdslagen. SKL noterar att det inte förs något resonemang i promemorian om helt privata vårdgivare utan kontrakt med något landsting och deras prissättning. SKL skulle vilja se en nationell lagreglering i denna fråga. Västra Götalands läns landsting anser att tandvårdens ansvarsfrågor behöver förtydligas med anledning av de krav på yrkesförsäkring som ställs i patientrörlighetsdirektivet. Skälen för regeringens bedömning Artikel 4 i patientrörlighetsdirektivet reglerar den behandlande medlemsstatens ansvar. Nedan följer en genomgång av dessa bestämmelser som avser sådana situationer då Sverige är den behandlade medlemsstaten. Allmänna hälso- och sjukvårdsprinciper I artikel 4.1 i patientrörlighetsdirektivet anges att den behandlande medlemsstaten (dvs. i detta fall Sverige) ska tillhandahålla den gränsöverskridande vården i enlighet med lagstiftningen i den behandlade medlemsstaten och i enlighet med de kvalitets- och säkerhetsnormer och riktlinjer som fastställs av den behandlande medlemsstaten. Den gränsöverskridande vården ska ges med beaktande av principerna om allmängiltighet, tillgång till vård av god kvalitet, rättvisa och solidaritet. Vidare ska vården tillhandahållas i enlighet med unionens lagstiftning om säkerhetsstandarder. Som tidigare redovisats definieras gränsöverskridande vård i patientrörlighetsdirektivet som sådan hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten. I Sverige anges de övergripande målen för hälso- och sjukvården i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), i det följande förkortad HSL. Av nämnda bestämmelse anges att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I 2 a § HSL anges bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och vara lättillgänglig. Dessa allmänna principer gäller för all vård som ges i Sverige, dvs. även när EES-medborgare får vård i Sverige. Europeiska unionen har antagit ett antal direktiv som anger säkerhetsstandarder för olika situationer, såsom Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/98/EG av den 27 januari 2003 om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för insamling, kontroll, framställning, förvaring och distribution av humanblod och blodkomponenter, Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/23/EG av den 31 mars 2004 om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för donation, tillvaratagande, kontroll, bearbetning, konservering, förvaring och distribution av mänskliga vävnader och celler samt Europaparlamentets och rådets direktiv 2010/53/EU av den 7 juli 2010 om kvalitets- och säkerhetsnormer för mänskliga organ avsedda för transplantation. Nämnda direktiv är genomförda i svensk rätt genom lagen (2006:496) om blodsäkerhet respektive lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler samt lagen (2012:263) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga organ. Regeringen bedömer att patientrörlighetsdirektivets krav i denna del således redan får anses vara uppfyllda i svensk rätt. Information I artikel 4.2 b i patientrörlighetsdirektivet anges att vårdgivare ska förse patienter med relevant information, för att hjälpa enskilda patienter att göra ett välgrundat val, inbegripet avseende behandlingsalternativ, om tillgängligheten, kvalitet och säkerhet när det gäller den hälso- och sjukvård som tillhandahålls i den behandlande medlemsstaten samt att de även tillhandahåller tydliga fakturor och tydlig information om priser, om vårdgivarens tillstånd eller registreringsstatus, försäkringsskydd eller annat personligt eller kollektivt skydd rörande yrkesansvar. I den utsträckning som vårdgivaren redan ger patienter som är bosatta i den behandlande medlemsstaten relevant information i dessa frågor, innebär inte detta direktiv någon skyldighet för vårdgivare att ge patienter från andra medlemsstater mer omfattande information. De situationer som avses är att svenska vårdgivare ska ge information till patienter från ett annat EES-land när de får vård i Sverige. I 2 b § HSL föreskrivs att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt vårdgarantin. Det är dock inte reglerat i HSL att vårdgivaren ska tillhandahålla tydliga fakturor och tydlig information om priser, om vårdgivarens tillstånd eller registreringsstatus, försäkringsskydd eller annat personligt eller kollektivt skydd rörande yrkesansvar. Den här informationen ges emellertid av huvudmännen på begäran av patienten. Av bestämmelsen i patientrörlighetsdirektivet framgår det att Sverige inte är skyldigt att ge patienter från andra medlemsstater mer omfattande information än vad som ges till dem som är bosatta i medlemsstaten. Bedömningen görs därför att Sverige uppfyller de åtaganden som regleras i artikeln. I avsnitt 11 diskuteras den nationella kontaktpunktens uppgifter. Kontaktpunkten ska bl.a. informera personer från ett annat EES-land om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Patientsäkerhet I artikel 4.2 c i patientrörlighetsdirektivet anges det att den behandlande medlemsstaten ska säkerställa att det för patienterna, i enlighet med den behandlande medlemsstatens lagstiftning, inrättas tydliga förfaranden för klagomål och mekanismer för att patienterna ska kunna ansöka om att få sin sak prövad om de lider skada av den hälso- och sjukvård som tillhandahålls. Det är dock upp till den enskilda medlemsstaten att själv bestämma mekanismens typ och utformning. Utgångspunkten är att det är i den behandlande medlemsstaten patienten har sina rättigheter om skador uppstår. Likabehandling ska gälla med behandlingsmedlemsstatens egna patienter. Sverige ska således ha system för klagomål som gäller även de situationer då en person från ett annat EES-land skadas till följd av hälso- och sjukvård som ges i Sverige. Innebörden av bestämmelsen måste vara att det är tillräckligt att det finns sådana mekanismer på plats. Bestämmelser som gör det möjligt för patienter att framföra klagomål på vården finns i patientsäkerhetslagen (2010:659). En patient eller en närstående till patienten kan enligt dessa bestämmelser anmäla klagomål till Socialstyrelsen. Det är inte nödvändigt att precisera anmälan med namn på vem eller vilka yrkesutövare som man anser har brustit i sin yrkesutövning utan det är upp till Socialstyrelsen att utreda händelsen och inblandade parter. Socialstyrelsen kan rikta kritik inte bara mot vårdgivare utan även mot enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Den 1 juni 2013 inrättas Inspektionen för vård och omsorg, vilken tar över tillsynsansvaret för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Om en patient drabbas av en vårdskada kan denne i vissa fall ha rätt till ekonomisk ersättning. Möjligheten till ersättning regleras av patientskadelagen (1996:799). Ersättning kan lämnas för en patientskada om det finns övervägande sannolikhet att skadan är orsakad av hälso- och sjukvården. Såväl patientsäkerhetslagen som patientskadelagen gäller för all vård som ges i Sverige, oberoende av om patienten kommer från ett annat EES-land. Det finns också en för företagen frivillig läkemedelsförsäkring som kan ersätta skada till följd av oförutsedd biverkan eller läkemedelsskada (se nedan). Regeringen bedömer att Sverige redan uppfyller de åtaganden som regleras i artikeln. Patientskadeförsäkring I artikel 4.2 d i patientrörlighetsdirektivet anges att den behandlande medlemsstaten ska säkerställa att det för den behandling som tillhandahålls på svenskt territorium finns system med yrkesansvarsförsäkring, eller en garanti eller liknande arrangemang som är likvärdig eller i allt väsentligt jämförbara när det gäller syftet och som är anpassade till riskens art och omfattning. Av 12 § patientskadelagen framgår att vårdgivare ska ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Västra Götalands läns landsting anser att tandvårdens ansvarsfrågor behöver förtydligas i förhållande till patientskadeförsäkringen. Regeringen vill i detta sammanhang framhålla att tandvård ingår i definitionen av hälso- och sjukvård i enlighet med 5 § patientskadelagen. Genom patientskadelagen får direktivets krav i denna del redan anses vara tillgodosedd. Läkemedelsförsäkringen Jönköpings läns landsting, Västernorrlands läns landsting och Sveriges Kommuner och Landsting har i sina remissvar ställt frågan om vad som gäller för läkemedelsförsäkringen i de fall ett läkemedel förskrivs i Sverige och expedieras i ett annat EES-land. Läkemedelsförsäkringen bygger på en frivillig överenskommelse mellan läkemedelsföretag i Sverige om att i vissa fall utge ersättning för läkemedelsskada. Av 1 §, i det nu gällande åtagandet, framgår att ersättning lämnas för skada orsakad av användning av läkemedel som delägare i Läkemedelsförsäkringen Service AB har tillhandahållit till slutkund i Sverige för förbrukning. Personuppgifter I artikel 4.2 e i patientrörlighetsdirektivet anges att den behandlande medlemsstaten ska säkerställa att den grundläggande rätten till personlig integritet vid behandling av personuppgifter skyddas i överensstämmelse med nationella åtgärder som genomför gemenskapens bestämmelser om skydd av personuppgifter, särskilt direktiven 95/46/EG och 2002/58/EG. Dessa direktiv har framförallt genomförts genom (1998:204) personuppgiftslagen och lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation. Dessutom finns ett antal s.k. registerförfattningar med särskilda regler för personuppgiftsbehandling. En sådan författning, som gäller vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården, är patientdatalagen (2008:355). Artikeln föranleder inte någon åtgärd från Sverige. Patientjournal I artikel 4.2 f i patientrörlighetsdirektivet anges att behandlande patienter, för att säkerställa kontinuitet i vården, har rätt till en patientjournal, i skriftlig eller elektronisk form, för den mottagna behandlingen och tillgång till åtminstone en kopia av denna patientjournal. Detta ska ske i överensstämmelse med nationella åtgärder som genomför unionens bestämmelser om skydd av personuppgifter, särskilt direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter samt direktiv 2002/58/EG av den 12 juli 2002 om behandling av personuppgifter och integritetsskydd inom sektorn för elektronisk kommunikation. Som framgår ovan är dessa direktiv framförallt genomförda genom personuppgiftslagen och lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation. En patient som har fått vård i Sverige kan ha behov av att i sitt hemland visa upp patientjournalen för att kunna begära ersättning eller för medicinsk uppföljning. Att en myndighet inom allmän hälso- och sjukvård under vissa förut-sättningar är skyldig att lämna ut journalhandlingar och andra handlingar och uppgifter till en patient följer av bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen (TF) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Bestämmelser om att patienten har rätt att ta del av journalhandlingar inom den enskilda hälso- och sjukvården finns i 8 kap. 2 § patientdatalagen. I 25 kap. 6 § OSL och i 6 kap. 12 § andra stycket patientsäkerhetslagen finns dock bestämmelser som innebär att patienten i vissa snävt begränsade undantagsfall inte har rätt att få del av uppgifter i exempelvis sin egen patientjournal. Dessa undantag innebär i och för sig inte att patienten berövas sin rätt att medge att uppgifter, dvs. i första hand journalen, lämnas till någon annan, även om han själv inte vet vilka uppgifter hans medgivande omfattar. Om inte något av ovan nämnda undantag är tillämpliga, har en patient således rätt att på begäran få del av sin egen patientjournal. Enligt 5 kap. 5 § patientdatalagen kan en vårdgivare i vissa fall medge en enskild patient direktåtkomst till uppgifter i patientens egen journal. Endast några enstaka landsting erbjuder dock denna möjlighet i dag (se Dir. 2011:25 Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning s. 9). Såsom Datainspektionen har påpekat innebär bestämmelserna i 5 kap. 5 § patientdatalagen inte någon rätt för patienten att få direktåtkomst till uppgifter om sig själv, utan endast en möjlighet för vårdgivaren att ge sådan direktåtkomst. De ovan redovisade bestämmelserna gör inte någon skillnad på huruvida patienten kommer från Sverige eller något annat EES-land (jfr 14 kap. 5 § TF). Sverige får således redan anses uppfylla åtagandena enligt denna artikel. Likabehandlingsprincipen I artikel 4.3 i patientsrörlighetsdirektivet anges att principen om icke-diskriminering vad beträffar medborgarskap ska tillämpas på patienter från andra EES-länder. Likabehandlingsprincipen ska gälla både vad gäller tillgång till vård, behandlingsalternativ, arvoden (se nedan) samt möjligheten att få sin sak prövad om skada skulle uppstå som redan angivits ovan. Medlemsstaterna får med hänvisning till tvingande hänsyn till allmänintresset anta bestämmelser i syfte att möjliggöra planering av tillgången till vården i landet. Vidare anges det i recit 21 i patientrörlighetsdirektivet att ingenting i direktivet tvingar vårdgivarna att godkänna planerad vård för patienter från andra EES-länder eller prioritera dem till nackdel för andra patienter. Västra Götalands läns landsting, Värmlands läns landsting, Dalarnas läns landsting och Sveriges Kommuner och Landsting anser att landstingens vårdansvar för sina invånare i enlighet med HSL inte går att bortse ifrån i diskussionen om ett eventuellt ökat inflöde av EES-patienter till Sverige. Sverige har ingen skyldighet att tillhandahålla planerad vård annat än till sådana patienter som omfattas av de svenska vårdförmånerna. I 4 § HSL anges att landstingen ska erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård åt de personer som vistas i landstinget utan att vara bosatt i Sverige och enligt 3 c § HSL ska landstingen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordning (EG) nr 883/2004. Tillgången till vård, behandlingsalternativ, patientavgifter och möjligheten att få sin sak prövad om skada skulle uppstå är desamma för dessa patienter som för de patienter som bor i Sverige. Regeringen bedömer därför att Sverige uppfyller patientrörlighetsdirektivets krav om likabehandling. Likabehandling avseende arvoden I artikel 4.4 i patientrörlighetsdirektivet anges att medlemsstaterna ska se till att vårdgivare på deras territorium tillämpar samma arvoden för hälso- och sjukvård för patienter från andra medlemsstater som för inhemska patienter i motsvarande medicinska situation, eller att de tar ut ett pris som beräknas enligt objektiva, icke-diskriminerande kriterier om det inte finns något jämförbart pris för inhemska patienter. I artikeln anges vidare att bestämmelsen inte ska påverka nationell lagstiftning som tillåter vårdgivare att fastställa sina egna priser, förutsatt att de inte diskriminerar patienter från andra medlemsstater. Enligt artikel 62 i förordning (EG) nr 987/2009 är det endast de faktiska utgifterna för vårdförmånen som ska betalas av försäkringsmedlemsstaten till det vårdgivande landet. Återbetalningen får inte grundas på högre taxor än vad som gäller för vårdförmåner till försäkrade personer som omfattas av vårdlandets lagstiftning. Av Administrativa kommissionens beslut S3 framgår vidare att kostnader för förvaltning av sjukförsäkringssystemet, t.ex. kostnader för handläggning och behandling av ärenden som rör ersättning till enskilda personer och återbetalning mellan institutionerna, inte ska betraktas som kostnader för vårdförmåner. I 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, anges att vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök får tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c § HSL, ska därvid behandlas lika. Landstinget får dock för slutenvård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som ska gälla. Högsta avgiftsbelopp för slutenvård är 80 kronor för varje vårddag. Högsta avgiftsbelopp under en tolvmånadersperiod för öppenvård, avgifter för vissa förbrukningsartiklar och avgifter för viss tandvård är 1 100 kronor. För de patienter som kommer från ett annat EES-land och inte ingår i den personkrets som avses i 3 c § HSL, ska vårdens verkliga kostnader (utomlänsavgifter) tillämpas i enlighet med Riksavtalet för utomlänsvård. Dessa verkliga avgifter ligger även till grund för faktureringen av vårdkostnader mellan landstingen. Riksavtalet är en rekommendation som har beslutats av styrelsen för Sveriges Kommuner och Landsting. Avtalet har godkänts och tillämpas av samtliga landsting. I avtalet regleras att det är den enskilde patientens hemlandsting som ska ersätta vård som ges i andra landsting i enlighet med detta avtals bestämmelser. Det innebär således att vårdlandstinget fakturerar hemlandstinget för sådan utförd vård. Utomlänsavgifterna ska vara skäliga. Beslut om nivån på den skäliga ersättningen fattas av vårdlandstinget tillsammans med alla övriga landsting inom respektive sjukvårdsregion, efter en gemensam beredning. Besluten publiceras i en regional prislista. De regionala prislistorna kan därför variera mellan de olika sjukvårdsregionerna. De regionala prislistorna gäller normalt för utomlänsvård enligt riksavtalet. Dessa prislistor gäller inte bara för den högspecialiserade vården utan också för vård vid läns- och länsdelssjukhus, primärvård, sjukvårdande behandling etc. samt för anhörigboende på patienthotell eller motsvarande om anhörigs närvaro behövs utifrån en patients medicinska behov. I riksavtalet finns också regler för ersättning av medicinsk service, hjälpmedel samt transporter och resor. Landstingen har även möjligheter att komplettera sina regionala prislistor med uppgifter om kostnader för språktolk. Vad gäller privata vårdgivare, framgår det av riksavtalet att vård som ges av privata vårdgivare med kontrakt med ett vårdlandsting, som detta landsting sluter i enlighet med lagen (2007:1091) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, ersätts av hemlandstinget enligt de i kontraktet angivna villkoren. I detta kontrakt regleras bl.a. att ersättning för en vårdtjänst är densamma för både inom- och utomlänspatienter. I riksavtalet regleras också att vård som ges av läkare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och sjukgymnast med ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik, ersätts av hemlandstinget i enlighet med vårdlandstinget utgiven ersättning. Sammantaget är grundarvodena, dvs. utomlänspriserna samma för alla patienter som söker vård i Sverige, oberoende vilket land patienten kommer ifrån. Personer som är bosatta i Sverige enligt folkbokföringslagen eller söker vård i Sverige med stöd i förordning (EG) nr 883/2004, betalar dock enbart svensk patientavgift. Resterande kostnad ersätts via skatt eller genom ersättning från personens försäkringsmedlemsstat via det upparbetade direktbetalningssystem som finns inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004. Övriga personer betalar hela arvodet på en gång istället för i olika etapper. I det fall en patient från Sverige eller ett annat EES-land vänder sig till en privat vårdgivare i Sverige, som för aktuell vårdtjänst saknar kontrakt med ett landsting, tillämpas det pris för meddelad vårdtjänst som patient och den privata vårdgivaren kommer överens om. Sveriges Kommuner och Landsting har i detta sammanhang efterfrågat en nationell reglering av privata vårdgivares prissättning för att just säkerställa likabehandling av arvoden. Regeringen bedömer dock att det förbud mot diskriminering utifrån etnisk tillhörighet som regleras i diskrimineringslagen (2008:567) är tillräckligt. Utöver förbudet mot diskriminering utifrån etnisk tillhörighet, regleras även likabehandling avseende vårdavgifter i 8 § förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från staten. Förordningen avser hanteringen av den vård som tillhandahålls i Sverige till EU-medborgare inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004 och anger att svenska vårdgivare inte får tar ut högre avgifter av patienter som får vård i Sverige med stöd av förordning (EG) nr 883/2004 än de avgifter som tas ut av patienter som är bosatta i landstinget. Som ett led i genomförandet av patientrörlighetsdirektivet behöver vissa förändringar göras i nämnda förordning. Avsikten är att reglera likabehandlingsprincipen avseende arvoden så att den avser både förordning (EG) nr 883/2004 och patientrörlighetsdirektivet. Några landsting har i sina remissvar framfört önskemål om att kunna få bedriva tjänsteexport för planerad vård på affärsmässig grund. Det kan konstateras att landstingen får bedriva tjänsteexport i enlighet med lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Om tjänsteexporten avser vård och bestämmelserna i förordning (EG) nr 883/2004 eller patientrörlighetsdirektivet är tillämpliga, har dock landstingen även att ta hänsyn till dessa regelverk vid prissättningen. Sammantaget gör regeringen bedömningen att Sverige uppfyller patientrörlighetsdirektivets krav om likabehandling avseende arvoden. Information på olika språk I artikel 4.5 i patientrörlighetsdirektivet anges att direktivet inte ska påverka medlemsstaternas lagar och andra författningar om språkanvändning. Artikeln innehåller en fakultativ bestämmelse om att medlemsstaterna får välja att lämna information på andra språk än de som är officiella i den berörda medlemsstaten. Av språklagen (2009:600) framgår att svenska är huvudspråket i Sverige och att språket i domstolar, förvaltningsmyndigheter och andra organ som fullgör uppgifter i offentlig verksamhet ska vara svenska. De flesta myndigheter, inklusive Socialstyrelsen och Försäkringskassan, tillhandahåller dock information även på andra språk. Artikeln föranleder därför inte någon åtgärd. Pensionärer I artikel 7.2 a i patientrörlighetsdirektivet anges det att de medlemsstater som skrivit under bilaga IV i förordning (EG) nr 883/2004 ska utvidga detta åtagande till att även gälla den vård som berörs av patientrörlighetsdirektivet. Sverige har skrivit under bilagan. Detta innebär att vissa pensionärer som uppbär pension från Sverige men som är bosatta i ett annat EES-land vid vistelse i Sverige ska ha tillgång till både nödvändig och planerad hälso- och sjukvård i enlighet med bestämmelserna i Sverige. Nyss nämnda kategori pensionärer har i enlighet med förordning (EG) nr 883/2004 redan tillgång till nödvändig och planerad vård i Sverige på samma villkor som de som är bosatta i Sverige (se 3 c § i HSL). Sverige uppfyller därför redan patientrörlighetsdirektivets krav i detta avseende. 13 Sveriges ansvar då vården ges utomlands Regeringens bedömning: Det krävs inte någon författningsändring med anledning av artiklarna 5 c och d patientrörlighetsdirektivet. Artikel 11.1 i nämnda direktiv bör genomföras i Läkemedelsverkets föreskrifter. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Få remissinstanser har lämnat några synpunkter på det avsnitt i promemorian som avser Sveriges ansvar då vården ges utomlands. Jönköpings läns landsting och Västernorrlands läns landsting samt Sveriges Kommuner och Landsting anser emellertid att det behövs klarläggas vad som gäller för läkemedelsförsäkringen i de fall en patient från Sverige tar ut ett receptförskrivet läkemedel i ett annat EES-land. Skälen för regeringens bedömning Artikel 5 i patientrörlighetsdirektivet innehåller bestämmelser om försäkringsmedlemsstatens ansvar. Nedan följer en genomgång av behovet av eventuella författningsändringar som ska täcka den situationen att Sverige är försäkringsmedlemsstat, dvs. Sverige är det land som ska ersätta en patients kostnad. Svensk rätt kan inte reglera vad som ska gälla när ett annat land är försäkringsmedlemsstat. Medicinsk uppföljning I artikel 5 c i patientrörlighetsdirektivet anges att en patient som fått gränsöverskridande hälso- och sjukvård och som behöver särskild medicinsk uppföljning vid återkomsten till försäkringsmedlemsstaten, har rätt till samma medicinska uppföljning som om vården hade tillhandahållits i försäkringsmedlemsstaten. Detta innebär att när en patient har fått vård i ett annat EES-land, ska patienten erbjudas samma medicinska uppföljning i Sverige som om vården hade givits hemmavid. I 2 § HSL anges att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Man får inte neka någon vård men man har inte rätt till vård. Att 2 § HSL ska beaktas, innebär att den så kallade behovs- och solidaritetsprincipen ska vägas in. Detta är en grundregel för hela sjukvården som säger att de som har störst behov ska ges företräde i vården. Vidare anges det i 3 § HSL att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård. Således, en patient som har fått vård i ett annat EES-land och vid hemkomsten till Sverige har behov av fortsatt vård, ska i likhet med övriga patienter i landstinget erbjudas god vård utifrån sitt behov. Sverige uppfyller således åtagandet enligt denna artikel. Patientjournal I artikel 5 d i patientrörlighetsdirektivet anges att försäkringsmedlemsstaten ska se till att patienter som söker eller får gränsöverskridande hälso- och sjukvård, får tillgång på distans eller åtminstone har en kopia av patientjournalen, i överensstämmelse med och med förbehåll för nationella åtgärder som genomför unionens bestämmelser om skydd av personuppgifter, särskilt direktiven 95/46/EG och 2002/58/EG. Detta innebär att Sverige ska se till att patienter som mottar vård i ett annat EES-land har tillgång till sin patientjournal. Som framgår av avsnitt 12 s. 96-97 uppfyller Sverige kravet i denna artikel. Erkännande av recept m.m. Patientrörlighetsdirektivet innehåller bestämmelser om erkännande av recept avseende såväl läkemedel som medicintekniska produkter som utfärdas i en annan medlemsstat. Av artikel 11.1 i patientrörlighetsdirektivet följer att Sverige ska tillse att läkemedel som har förordnats på recept i en annan medlemsstat kan expedieras här under vissa förutsättningar. Detta gäller dock inte läkemedel som endast får lämnas ut på speciellt läkarrecept i enlighet med artikel 71.2 i direktiv 2001/83/EG. Av artikel 11.1 i patientrörlighetsdirektivet följer även att erkännandet av recept inte ska påverka bestämmelser om kostnadsersättning för läkemedel. Av nämnda artikel följer också att försäkringsmedlemsstaten ska vidta alla åtgärder, utöver att erkänna receptet, som krävs för att garantera fortsatt behandling. Artikel 11.1 ska även tillämpas på medicinska hjälpmedel, dvs. medicintekniska produkter (se avsnitt 10.2 s. 41 och 46), som lagligen släppts ut på marknaden i respektive medlemsstat. Läkemedelsverket har i sina föreskrifter reglerat erkännande av recept (LVFS 2009:13). Det finns inga etiska begränsningar för utlämnanden av recept i Sverige. Vad som menas med att försäkringsmedlemsstaten ska vidta "alla åtgärder" framgår inte av direktivet. De eventuella justeringar som kan behöva göras med anledning av artikel 11.1 a och b i patientrörlighetsdirektivet bedöms kunna ske i Läkemedelsverkets föreskrifter. Artikel 11.1 i nämnda direktiv bedöms i övrigt inte kräva några författningsändringar. I Sverige är de krav om förskrivning som gäller för medicintekniska produkter som regel kopplade till det allmännas kostnadsansvar. Det finns därför inget som hindrar en patient att utan förskrivning införskaffa t.ex. sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I sådana fall får dock patienten själv stå kostnaden för förbrukningsartikeln. På motsvarande sätt förhåller det sig med sådana medicintekniska produkter som ingår i läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och med sådana hjälpmedel som avses i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen. För sprutor och kanyler, som också utgör medicintekniska produkter, finns dock vissa bestämmelser som begränsar möjligheterna att köpa dessa. Enligt 2 § kungörelsen (1968:71) angående tillämpningen av förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler, ska den som bedriver handel med sprutor eller kanyler iaktta att försäljning inte sker då omständigheterna ger anledning till misstanke att varan kan komma till användning vid narkotikamissbruk. Försäljning får inte ske till den som är under 21 år om denne inte styrker att varan behövs för medicinskt bruk. För att styrka att sprutor och kanyler behövs för medicinskt bruk kan en patient exempelvis uppvisa en läkarordination. Det krävs inte att ordinationen utfärdats av en läkare i Sverige. Även en ordination utfärdad i ett annat EES-land kan således användas för att styrka ett medicinskt bruk. Genom lagen (2012:595) om införsel av och handel med sprutor och kanyler, görs en EU-rättslig anpassning av regelverket för sprutor och kanyler. I den nya lagen anges det att åldersgränsen för köp av sprutor och kanyler i de fall det inte kan styrkas att produkterna behövs för medicinska bruk ska sänkas till 20 år. Vidare får försäljning av sprutor eller kanyler till den som inte har fyllt 20 år endast ske om denne kan styrka att produkterna behövs för dennes eller familjemedlems medicinska bruk. Mot denna bakgrund är bedömningen att det inte krävs ändringar i svensk rätt för att tillgodose kravet i artikel 11.1 fjärde stycket i patientrörlighetsdirektivet. 14 Patientrörlighetsdirektivets krav på hälso- och sjukvårdssamarbete Regeringens bedömning: Det krävs inte någon författningsändring med anledning av artiklarna 10.1-3, 11.2-5, 12, 13, 14 och 15 i patientrörlighetsdirektivet. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har inga synpunkter. Skälen för regeringens bedömning Förutom att kodifiera EU-domstolens rättspraxis, syftar patientrörlighetsdirektivet även till att främja vårdsamarbetet mellan medlemsstaterna. I artiklarna 10-15 i direktivet anges det att medlemsstaterna ska bistå varandra med information i den utsträckning som krävs för att genomföra direktivet. Informationsutbytet ska bl.a. gälla utbyte av information om medlemsstaternas legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal. Vidare ska medlemsstaterna även erkänna recept som utfärdas i en annan medlemsstat. Därutöver bygger även direktivet vidare på europeiska samarbeten, vars arbete redan i någon mån har påbörjats. Samarbetena avser så kallade Europeiska referensnätverk, dvs. nätverk för högspecialiserad vård, ett europeiskt eHälsonätverk som ska sammanföra allt det eHälsoarbete som redan pågår på EU-nivå, ett nätverk för utvärdering av medicinska metoder samt sällsynta sjukdomar. För att underlätta genomförandet av artiklarna krävs det dock ytterligare utredning. Detta görs genom så kallade genomförande- och delegerade akter och arbetet leds av kommissionen. Genomförandeakter Det huvudsakliga utredningsarbetet sköts via genomförandeakter vars syfte är att skapa enhetliga villkor för genomförandet. Arbetet koordineras via en kommitté som består av representanter från samtliga medlemsstater och som leds av kommissionen. Kommittén har en granskande funktion och beslut antas genom kvalificerad majoritet. Kommissionen ska via genomförandeakter anta åtgärder som gör det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonal att kontrollera att de recept som utfärdats i en annan medlemsstat är äkta, riktlinjer till stöd för medlemsstaterna när de utvecklar e-receptens kompatibilitet, åtgärder för att se till att de läkemedel och medicinska hjälpmedel som förskrivs i en medlemsstat och som lämnas ut i en annan kan identifieras korrekt samt åtgärder för att se till att informationen till patienterna som rör receptet och de medföljande instruktionerna om produktens användning är begripliga. Vidare ska det tas fram och offentliggöras kriterier för etablering och utvärdering av europeiska referensnätverk, underlätta utbyte av information och sakkunskap när det gäller etableringen av nätverken och utvärderingen av dem, anta åtgärder som krävs för att inrätta och förvalta eHälsonätverket, anta åtgärder som krävs för att inrätta och förvalta nätverket för utvärdering av medicinska metoder och ta fram reglerna för att bevilja ekonomiskt stöd till detta nätverk inklusive kriterier och belopp. De tre nätverken gällande europeiska referensnätverk, eHälsa och utvärdering av medicinska metoder har i sin tur uppgifter. Det främsta syftet med de europeiska referensnätverken är att de ska bidra till att utnyttja potentialen för europeiskt samarbete om högt specialiserad hälso- och sjukvård och därmed möjliggöra en förbättrad vård, förstärkt forskning och ett kostnadseffektivt utnyttjande av resurserna. eHälsonätverkets uppgift är att på strategisk nivå säkra en gemensam utvecklingsprocess av eHälsotjänster med fokus på att möjliggöra en bättre vårdkontinuitet över gränserna. Detta gör man genom att länderna tillsammans tar fram riktlinjer gällande vilken information som ska ingå i patientöversikterna, dvs. den mest nödvändiga journalinformation som ska kunna skickas över medlemsstatsgränserna och hur den ska kunna skickas. Slutligen, nätverket för utvärdering av medicinska metoder ska huvudsakligen stödja samarbetet mellan nationella myndigheter, bistå medlemsstaterna i tillhandahållandet av information om specifika metoder samt undvika dubbelarbete vid bedömning. Arbetet med sällsynta sjukdomar på EU-nivå bygger på rådets rekommendation av den 8 juni 2009 om en satsning avseende sällsynta sjukdomar (2009/C151/02). I direktivet anges det att kommissionen ska stödja medlemsstaterna i samarbetet med att utveckla diagnos- och behandlingskapaciteten genom att skapa medvetenhet om databasen Orphanet och de europeiska referensnätverk som är under uppbyggnad. Vidare ska även kommissionen medvetandegöra patienter och hälso- och sjukvårdspersonal om möjligheten att använda förordning (EG) nr 883/2004 för att remittera patienter till andra medlemsstater för diagnos och behandlingar som inte finns tillgängliga i försäkringsmedlemsstaten. Delegerade akter De delegerade akterna är färre till antalet och syftar till att komplettera grundakten. De antas också av kommissionen med stöd från enskilda experter. Europaparlamentet och rådet har en kontrollerande funktion till skillnad från den medlemsstatskommitté som kontrollerar genomförandeakterna. Kommissionen ska med hjälp av delegerade akter undanta särskilda kategorier av läkemedel eller medicintekniska hjälpmedel från regeln om ömsesidigt erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat när det är nödvändigt för att skydda folkhälsan. Kommissionen ska vidare anta en förteckning över de särskilda villkor och kriterier som de europeiska referensnätverken måste uppfylla och de villkor och kriterier som vårdgivare som vill gå med i det euroepiska referensnätverket måste uppfylla. I takt med att de olika nätverken tar form och samarbetena växer fram, kan det bli nödvändigt med författningsändringar. I nuläget gör dock regeringen bedömningen att inga sådana ändringar behövs för att kommissionen ska kunna inleda sitt arbete samt för att Sverige ska kunna delta i utvecklingsarbetet. 15 Konsekvensanalys Regeringens bedömning: Förslagen bedöms inte innebära att kostnaderna för den gränsöverskridande vården ökar. En omfördelning av vårdkostnaderna sker från staten till sjukvårdshuvudmännen. Förslagen kan på kort sikt ge upphov till tillfälligt ökade kostnader för Socialstyrelsen och Försäkringskassan. Förslagen har betydelse för det kommunala självstyret. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har lämnat synpunkter på promemorians konsekvensanalys. Domstolsverket anser att konsekvensanalysen förbisett en eventuellt ökad måltillströmning till de allmänna förvaltningsdomstolarna. Läkemedelsverket bedömer att Försäkringskassan kommer behöva konsultera verket i särskilt svåra bedömningar av ett läkemedels likvärdighet. Myndigheten saknar en bedömning av hur dessa nya arbetsuppgifter ska finansieras. Socialstyrelsen saknar en närmare analys av konsekvenserna av att myndigheten får i uppdrag att agera nationell kontaktpunkt. Den nya uppgiften medför merarbete för Socialstyrelsen, såväl genom en anpassning av existerande system och register som genom den beredskap myndigheten måste ha för att kunna besvara frågor. Smittskyddsinstitutet (SMI) anser att kostnadsberäkningen som görs i promemorian är en underskattning. SMI bedömer att den gränsöverskridande vården kommer att öka och därmed också kostnaderna för denna vård. SMI lyfter särskilt risken för en ökning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens och de potentiella kostnader dessa tillstånd kan förorsaka. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket anser att om Apotekens Service AB läggs på omfattande uppgifter, kan detta få betydelse för apotekens avgifter till bolaget. Flera landsting, däribland Uppsala läns landsting, Jönköpings läns landsting och Västra Götalands läns landsting anser att de ekonomiska konsekvenserna måste inkludera de kostnader landstingen har för receptläkemedel som är förskrivna i ett annat EES-land. Skåne läns landsting, Södermanlands läns landsting, Uppsala läns landsting och Akademiska sjukhuset anser att kostnadsberäkningen för den gränsöverskridande vården måste inkludera eventuellt ökade kostnader för smittskydd och vårdhygien. Skåne läns landsting anser samtidigt att patientrörlighetsdirektivet innebär en möjlighet för landstingen att öka intäkterna genom en ökad tillströmning av EES-patienter till Sverige. Kronobergs läns landsting, Blekinge läns landsting och Hallands läns landsting anger också att när landstingen bär kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården, har landstingen samtidigt kvar produktionskostnaden för personal, lokaler och utrustning i Sverige. TCO delar inte promemorians bedömning att patientflödena i Europa inte kommer öka avsevärt. TCO anser det inte osannolikt att svenska patienter i större utsträckning kommer söka gränsöverskridande vård och att kostnaderna därmed kommer öka. Skälen för regeringens bedömning Syftet med patientrörlighetsdirektivet är att skapa en mer enhetlig och effektiv tillämpning av de principer som EU-domstolen sedan länge har slagit fast, dvs. att sjukvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, berörs av EUF-fördragets regler om den fria rörligheten för tjänster. Utöver den rätt till ersättning för vård i ett annat EES-land som grundar sig direkt på fördraget, finns förordning (EG) nr 883/2004, vilken också innehåller regler för hur bl.a. gränsöverskridande vård ska ersättas. I Sveriges saknas författning på området. Försäkringskassan, vilken är utsedd till förbindelseorgan för förordning (EG) nr 883/2004 och som i nuläget både har besluts- och kostnadsansvar för den gränsöverskridande vården, grundar sin tillämpning på förordning (EG) nr 883/2004 och rättspraxis från EU-domstolen. Förslagen i denna proposition syftar till att genomföra patientrörlighetsdirektivet. För att fullt ut genomföra direktivet, föreslår regeringen en ny lag om ersättning för vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Ekonomiska konsekvenser Förslagen i propositionen bedöms inte innebära någon ökning av kostnaden för den gränsöverskridande vården. Regeringen föreslår att kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården ska flyttas över från Försäkringskassan till landstingen och kommunerna. Landstingens kostnadsansvar ska gälla sådana personer som vid tiden för den vård ersättningen avser, var bosatt inom landstinget eller kvarskriven i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen. Även kommunerna föreslås få ett visst kostnadsansvar för ersättning som avser hjälpmedel som en kommun skulle haft kostnadsansvar för om det tillhandahållits i Sverige. Försäkringskassan kommer dock även fortsättningsvis agera förbindelseorgan för förordning (EG) nr 883/2004 samt fatta beslut med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 samt den nya ersättningslagen. Försäkringskassan kommer också att bekosta den gränsöverskridande vård som söks av exempelvis svenska pensionärer som bor i annat EES-land, utsända och sådan utlandstandvård som ersätts enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd samt kostnader till följd av bilaterala överenskommelser om vårdförmåner och betalningsavståenden med länder utanför EU. Landstingens beslutsinflytande i medicinska frågor föreslås öka genom förslaget om att Försäkringskassan måste inhämta yttrande från berört hemlandsting. Sammantaget säkerställer ovanstående förslag att den gränsöverskridande vården förläggs mer i linje med övrig nationell vård, ett effektivt resursutnyttjande och en enhetlig rättstillämpning genom att Försäkringskassans upparbetade kompetens och administration bibehålls och används samt att landstingens medicinska kompetens tydligare förs in i processen. Landstingen och kommunerna kommer att kompenseras för det nya kostnadsansvaret i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Regeringen avser att återkomma till formerna för detta i budgetpropositionen för 2014. För att säkerställa att den ekonomiska överföringen från staten till landsting och kommuner görs på rätt nivå, föreslås en kontrollstation fem år efter ikraftträdandet. Flera landsting, däribland Uppsala läns landsting, Jönköpings läns landsting, Västra Götalands läns landsting och Skåne läns landsting vill att regeringen tar hänsyn till utgifter för läkemedel som förskrivs och expedieras i ett annat EES-land samt för smittskydd när kostnadsutvecklingen för den gränsöverskridande vården följs. Även Smittskyddsinstitutet anser att utgifterna för smittskydd bör ingå i kostnadsberäkningen. En kontrollstation innebär att det under relativt lång tid finns möjlighet för staten tillsammans med kommuner och landsting att noga följa omständigheter som påverkar patientvolymerna, t.ex. vårdefterfrågan och rättstillämpningen, för den gränsöverskridande vården. Genom kontrollstationen säkerställs därmed att dessa omständigheter blir kända och kan beaktas vid tillämpningen av finansieringsprincipen. Den nya ersättningslagen innebär ingen större förändring av bedömningsgrunderna, dvs. förutsättningarna för att få ersättning för vård i ett annat EES-land i förhållande till de utgångspunkter som används av Försäkringskassan i dagsläget. Redan i dag ersätts hälso- och sjukvård, tandvård och i vissa fall läkemedel, andra varor, förbrukningsartiklar, hjälpmedel och övriga vårdprodukter som införskaffats i ett annat EES-land. Ersättning ska aldrig lämnas med ett högre belopp än de faktiska vårdkostnader som uppkommit för patienten. För hälso- och sjukvård, sådan tandvård landstingen ansvarar för samt för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid ett sådant vårdtillfälle, ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har tagit emot vid någon annan tidpunkt än vårdtillfället ska ersättningen bestämmas på samma sätt. Vid bestämmandet av en sådan ersättnings storlek ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården om den tillhandahållits i Sverige. För läkemedel och andra varor som en patient införskaffat vid en annan tidpunkt än vårdtillfället, och för vilka det finns en åtminstone likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Vidare föreslår regeringen inrättandet av nationella kontaktpunkter. Dessa ska bistå EU-medborgare, både boende i Sverige och i annat EES-land med information, dels om vilka möjligheter man har att söka ersättning för vård utförd i ett annat EES-land, dels om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det nationella kontaktpunktsansvaret föreslås delas mellan Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Valet av dessa två myndigheter som kontaktpunkter beror främst på att större delen av den information som enligt patientrörlighetsdirektivet ska tillhandahållas av kontaktpunkten, redan finns på respektive myndighet. De båda myndigheterna kommer dock att behöva anpassa sin organisation något med anledning av de nya arbetsuppgifterna. Läkemedelsverket bedömer i sitt remissvar att Försäkringskassan kommer behöva konsultera verket i särskilt svåra bedömningar av ett läkemedels likvärdighet. Myndigheten saknar en bedömning av hur dessa nya arbetsuppgifter ska finansieras. Regeringen bedömer att Läkemedelsverket i likhet med Försäkringskassan och Socialstyrelsen delvis kommer behöva anpassa sin organisation till den nya lagstiftningen, vilket under en övergångsperiod kan medföra en mindre kostnadsökning. Kostnadsökningen bedöms dock kunna finansieras inom befintliga ramar. För tandvård som om den givits i Sverige berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat om tandvården givits i Sverige. Förslaget om hur ersättningens storlek ska beräknas innebär en förändring från nuvarande tillämpning som Försäkringskassan praktiserar där de svenska kostnadsnivåerna för hälso- och sjukvård, läkemedel, förbrukningsartiklar, andra varor, hjälpmedel och övriga vårdprodukter inte beaktas fullt ut. Istället utgår Försäkringskassan främst från de faktiska kostnader som uppkommit i vårdlandet. Förslaget i den nya ersättningslagen genererar en bättre kostnadskontroll och skydd mot oskäliga kostnader. Eftersom hänsyn tas till de svenska kostnadsnivåerna och det svenska egenavgiftssystemet för hälso- och sjukvård, läkemedel, tandvård, andra varor, förbrukningsartiklar, hjälpmedel och övriga vårdprodukter kommer också dessa egenavgifter att efterregistreras i högkostnadsskyddet för hälso- och sjukvård, läkemedel samt tandvård för att likställa den gränsöverskridande vården med den nationella. De beslut som Försäkringskassan fattar med stöd i den nya ersättningslagen ska kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol i likhet med vad som redan görs idag. Domstolsverket anser att regeringen förbisett en eventuellt ökad måltillströmning till de allmänna förvaltningsdomstolarna med anledning av den nya lagstiftningen. Kostnadsbilden för domstolarna påverkas enligt regeringens bedömning inte främst av införandet av den nya ersättningslagen. Rätten till ersättning för gränsöverskridande vård och möjligheten att kunna överklaga ett ersättningsbeslut till allmän förvaltningsdomstol finns redan i dag. Förvaltningsdomstolarna kommer således inte att behöva hantera några nya måltyper. Att som patient behöva resa till ett annat land för att få vård är för de flesta ett andrahandsval. Patientflödena för den gränsöverskridande vården är därför mycket små i jämförelse med flödena nationellt. Antalet patienter som söker ersättning för vård utomlands med stöd av EUF-fördraget är inte stort (se avsnitt 6.3). Enligt regeringens bedömning innebär inte den nya ersättningslagen i sig att efterfrågan på vård i andra EES-länder kommer att öka annat än marginellt och därmed finns inte heller skäl att tro att måltillströmningen till de allmänna förvaltningsdomstolarna kommer att öka annat än marginellt. Måltillströmningen bedöms därmed inte vara större än att den ryms inom befintliga ramar. Det kan inte uteslutas att inflödet av patienter till Sverige kommer att påverkas. Det förtydligande som patientrörlighetsdirektivet innebär och inrättandet av nationella kontaktpunkter, kan enligt regeringens bedömning på sikt innebära ett något större inflöde av EES-patienter till Sverige. Detta medför i sin tur ökade intäkter för svenska vårdgivare. Eftersom inga särskilda krav åläggs de svenska vårdgivarna, utöver vad som redan gäller för inhemska patienter, görs bedömningen att inga ytterligare konsekvenser föreligger. De rättigheter som anges i patientrörlighetsdirektivet vänder sig till samtliga EES-medborgare och intentionen är att möjligheten att söka vård i annat EES-land inte ska bli en plånboksfråga. De förslag som regeringen presenterar i denna proposition syftar till att säkerställa att valmöjligheten inte blir begränsad till en viss grupp. Genom tillgången till enhetlig och tydlig information och möjligheten att söka förhandsbesked och därmed få en betalningsgaranti före avfärd, genereras en förutsebarhet och trygghet. Likväl, även om intentionen är, att så långt det är möjligt, försätta den enskilde i samma situation som om vården hade givits i hemlandet, är dock den administrativa och ekonomiska belastningen större för de personer som söker vård utomlands eftersom initiativrätten ligger hos den enskilde. En exakt kostnadsberäkning av förslagen är svår att göra. Dock görs bedömningen att de sammantagna kostnaderna för den gränsöverskridande vården inte kommer att öka till följd av förslagen i den här propositionen. För övrigt innebär regeringens förslag en effektiv organisation och arbetsfördelning mellan Försäkringskassan och landstingen, en justering av kostnadsberäkningarna som ligger till grund för ersättningen till den enskilde samt ett potentiellt ökat inflöde av EES-patienter. Det är emellertid angeläget att följa effekterna av den nya lagstiftningen på området, både ur ett ekonomiskt- och ett individperspektiv. En sådan uppföljning är också nödvändig för at kunna leverera information till EU-kommissionen i enlighet med artikel 20 i patientrörlighetsdirektivet. Det kommunala självstyret Begreppet kommunal självstyrelse avser relationen mellan stat och kommun. Det finns dock inte någon allmänt accepterad definition av vad som avses med det. Bestämmelser av betydelse för den kommunala självstyrelsen finns bl.a. i 1 kap. 1 § regeringsformen, härefter förkortad RF, enligt vilken den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. Vidare framgår av 14 kap. 1 och 2 §§ RF bl.a. att beslutanderätten i kommunerna utövas av valda församlingar och att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt 14 kap. 3 § RF bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Det innebär att förslaget inte får vara onödigt långtgående och om syftet med de nya eller ändrade bestämmelserna kan uppnås på ett mindre ingripande sätt, ska den väg väljas som lägger minst band på kommunernas självbestämmanderätt. Det ska således göras dels en analys av de konsekvenser som förslaget får för den kommunala självstyrelsen, dels en avvägning mellan det kommunala självstyrelseintresset och de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. I propositionen föreslås det att kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården ska flyttas över från staten till landstingen och kommunerna. Beslutsansvaret föreslås dock även fortsättningsvis ligga på Försäkringskassan. Förslaget innebär således ett ökat kostnadsansvar för landsting och kommuner samtidigt som landsting och kommuner inte övertar beslutsansvaret för motsvarande frågor. Förslaget får därmed konsekvenser för det kommunala självstyret. Den kostnadsfördelning som har utvecklats, där landstingen som regel har kostnadsansvar för den hälso- och sjukvård som tillhandahålls nationellt och staten ansvarar för de kostnader som uppkommer vid gränsöverskridande vård, bedöms som olycklig. Uppdelningen bedöms bl.a. kunna försvaga landstingens ekonomiska incitament att tillhandahålla god vård i Sverige. Det föreslås därför att kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården bör följa den kostnadsansvarsfördelning som gäller för nationell vård. Av både effektivitets- och rättssäkerhetsskäl föreslås emellertid beslutsansvaret för den gränsöverskridande vården ligga kvar på Försäkringskassan. Ett alternativt förslag skulle vara att flytta över även beslutsansvaret för den samlade gränsöverskridande vården till landstingen. Om beslutsansvaret skulle flyttas över till landstingen, skulle samtliga landsting behöva bygga upp en administration för att ta om hand dessa ärenden, oberoende storleken på de faktiska patientflödena. Att bygga upp och vidmakthålla dessa funktioner och system och därtill se till att upprätthålla en kompetens för att hantera dessa relativt få ärenden skulle bli mycket dyrt. Vidare är även komplexiteten i dessa ärenden påtaglig, eftersom ett ärende många gånger kan bedömas enligt både den nya ersättningslagen men även förordning (EG) nr 883/2004. Försäkringskassan är sedan tidigare förbindelseorgan inom ramen för förordning (EG) nr 883/2004. Denna samordnande uppgift går ut på att distribuera vårdfakturor gällande EES-medborgare som har fått vård i Sverige och ta emot vårdfakturor avseende sådan vård som svenskar fått i andra EES-länder. Utöver fakturor, skickas även annan information över medlemsstatsgränserna som behövs i enskilda förordningsärenden. Det är därför angeläget att Försäkringskassan även fortsättningsvis har hand om den samlade hanteringen av förordning (EG) nr 883/2004. Att istället förlägga detta samordnings- och beslutsansvar på samtliga landsting bedöms inte vara ett realistiskt alternativ och inte heller något som efterfrågas av landstingen. Ett tydligt syfte med patientrörlighetsdirektivet är att klargöra gränssnitten mellan patientrörlighetsdirektivet och förordning (EG) nr 883/2004. Patienten ska kunna få en enhetlig och samlad information om vad som reglerar den gränsöverskridande vården. Vidare, om ett ärende kan bedömas och beslutas enligt både patientrörlighetsdirektivet och förordning (EG) nr 883/2004, ska patienten själv få välja enligt vilket regelverk beslut ska tas. Denna tydlighet kan inte skapas utan en enhetlig och sammanhållen hantering. Att förlägga delar av beslutsansvaret på landstingen och därmed skapa en uppsplittrad beslutsordning, där Försäkringskassan ansvarar för bedömningar med stöd i förordning (EG) nr 883/2004 och landstingen för bedömningar enligt patientrörlighetsdirektivet, skulle inte möjliggöra en sådan sammanhållen bedömning. Det skulle även undergräva ett enkelt och rättssäkert förfarande för allmänheten, dvs. en ingång oberoende var du bor i Sverige och en enhetlig tillämpning över landet. Genom samrådsförfarandet mellan Försäkringskassan och landstingen, säkerställs landstingens behov av inflytande över beslutsprocessen utan att respektive landsting behöver bygga upp en administration och ansvara för tillämpningen. Vid en avvägning mellan det allmänna intresset av att skapa ett mer enhetligt kostnadsansvar för hälso- och sjukvården och landstingens och kommunernas intresse av att den kommunala självstyrelsen inte inskränks, är det tydligt att det allmänna intresset väger över. Den föreslagna ersättnings- och kostnadsansvarslagen bedöms därför godtagbar även vid beaktande av proportionalitetsprincipen i 14 kap. 3 § regeringsformen (2011:109). 16 Författningskommentar Förslaget till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Inledande bestämmelser och tillämpningsområde 1 § Genom lagen genomförs Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, i det följande benämnt patientrörlighetsdirektivet. I första stycket anges att lagen innehåller bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som uppkommit till följd av att de har tagit emot vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Med annat land avses ett annat land än Sverige. En patient kan dock även ha rätt att få ersättning för vårdkostnader som uppkommit i bl.a. EES-länder genom bestämmelserna i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. I andra stycket finns därför en upplysning om att bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader även finns i förordning (EG) nr 883/2004. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.1. 2 § Bestämmelserna i lagen ska, som framgår av denna paragraf, inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004. Vårdkostnader som uppkommit i ett annat EES-land kan komma att ersättas enligt nu nämnda förordning eller enligt lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Det finns skillnader mellan de två regelverken. Avsikten är att en patient som tagit emot gränsöverskridande vård så långt som möjligt ska kunna välja att få denna vård ersatt på det sätt som är förmånligast för patienten (se recit 28-31 samt artikel 8.3 i patientrörlighetsdirektivet). Paragrafen behandlas i avsnitt 10.1. 3 § Paragrafen innehåller definitioner. I de 9 punkter som finns i paragrafen anges vad som avses med vård, hälso- och sjukvård, tandvård, hälso- och sjukvårdspersonal, läkemedel, andra varor, förbrukningsartiklar, hjälpmedel och övriga vårdprodukter. I punkt 1 definieras vård som de åtgärder och produkter som omfattas av definitionerna i punkterna 2-3 och 5-9 i paragrafen. I punkt 2 definieras hälso- och sjukvård som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter. Definitionen av hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) omfattar även att ta hand om avlidna. Omhändertagandet av en avliden innefattar inte åtgärder för att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd och utgör således inte hälso- och sjukvård enligt patientrörlighetsdirektivet. En ytterligare skillnad från vad som gäller enligt HSL, är att definitionen av hälso- och sjukvård i punkt 2 inte innefattar vissa produkter som en patient får vid vård på en vårdinrättning. För sådana produkter finns i lagen särskilda definitioner. I punkt 3 definieras tandvård som åtgärder som avses i 1 § tandvårdslagen (1985:125). I punkt 4 definieras hälso- och sjukvårdspersonal som läkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorska eller farmaceut i den mening som avses i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, senast ändrat genom kommissionens förordning (EU) nr 213/20111 eller annan person som utövar yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård som är begränsad till ett reglerat yrke enligt definitionen i artikel 3.1 a i direktiv 2005/36/EG, eller en person som anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt den behandlande medlemsstatens lagstiftning. Denna definition är likalydande med den definition av hälso- och sjukvårdspersonal som finns i artikel 3 f i patientrörlighetsdirektivet och utgör en dynamisk hänvisning. Hänvisningen avser därför inte endast de i punkt 4 nämnda EU-rättsakterna i den lydelse som de hade när patientrörlighetsdirektivet antogs, utan även eventuella framtida ändringar som görs i dessa. Med anledning av vad Lagrådet anfört bör framhållas att definitionen ska förstås så att orden " ....i den mening som avses i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG...." omfattar samtliga yrkesgrupper som nämns dessförinnan (dvs. läkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorska eller farmaceut). I punkt 5 definieras läkemedel som sådana läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859) som är avsedda att tillföras människor. Eftersom definitionen av läkemedel i 1 § läkemedelslagen (1992:859) även omfattar veterinärmedicinska läkemedel och således inte fullt ut motsvarar patientrörlighetsdirektivets definition av läkemedel, har 2 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. utgjort förebild för definitionen i punkt 5. I punkt 6 definieras andra varor som sådana varor som avses i 18 och 20 §§ lagen om läkemedelsförmåner m.m. Definitionen omfattar således varor på vilka 3 § läkemedelslagen är tillämplig och som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmorskor, förbrukningsartiklar som behövs vid stomi och som förskrivs av läkare eller av annan som Socialstyrelsen förklarat behörig därtill samt förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. I punkt 7 definieras hjälpmedel som sådana hjälpmedel som avses i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Vägledning av vad som avses med hjälpmedel finns i förarbetena till HSL (prop. 1992/93:159 s. 200 f.). I punkt 8 definieras förbrukningsartiklar som sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § hälso- och sjukvårdslagen. Definitionen omfattar således produkter avsedda att användas vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens. I punkt 9 definieras övriga vårdprodukter som produkter som inte omfattas av definitionerna i punkterna 5-8 men som tillhandahålls vid hälso- och sjukvård eller tandvård och som en patient får vid vårdtillfället. Definitionen har utformats i enlighet med vad Lagrådet föreslagit. För vård som tillhandahålls enligt HSL finns i vissa fall särskilt angivet att en viss typ av produkter ska tillhandahållas. Så är fallet med hjälpmedel och förbrukningsartiklar. I andra fall är det i HSL inte särskilt angivet vilka produkter som ska tillhandahållas vid vården. Sådana produkter tillhandahålls eftersom de innefattas i den skyldighet att tillhandhålla god hälso- och sjukvård som följer av HSL. Även vid tandvård som landstingen bekostar får en patient vid vården olika produkter - t.ex. läkemedel för bedövning och medicintekniska produkter - utan att det särskilt anges i lagen. Definitionen i punkt 9 avser att träffa sådana produkter som tillhandahålls vid vård utan att det särskilt anges i någon författning och som inte i övrigt definieras i lagen. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2 s. 45-48. 4 § Enligt paragrafen ska vad som i lagen sägs om ett landsting även gälla en kommun som inte ingår i ett landsting. För närvarande är det bara Gotlands kommun som inte ingår i något landsting. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2 s. 48. Rätten till ersättning 5 § Sverige ska enligt artikel 7.1 i patientrörlighetsdirektivet ersätta kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård om vården i fråga hör till de förmåner som den som är försäkrad i Sverige har rätt till här. I paragrafen anges ett antal villkor för en patients rätt till kostnadsersättning. Villkoren i paragrafen är kumulativa, vilket innebär att samtliga villkor måste vara uppfyllda för att en patient ska ha rätt till ersättning enligt lagen. För rätt till ersättning krävs för det första att patientens kostnader avser vård som han eller hon har tagit emot i ett annat land inom EES. Med annat land avses ett annat land än Sverige. Vad som avses med vård framgår av definitionen i 3 § 1. De ytterligare villkor som enligt paragrafen ska vara uppfyllda för rätt till ersättning framgår av punkterna 1-3. Enligt punkt 1 ska patienten, när kostnaderna för vården uppkom, ha tillhört den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004. Sverige har sådan behörighet beträffande bl.a. personer som är folkbokförda i Sverige eller som enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom ett landsting. Sverige har också behörighet att meddela förhandstillstånd för personer som inte är folkbokförda eller kvarskrivna i Sverige. Så är t.ex. fallet beträffande pensionärer som bor i ett annat EES-land men som har sin pension från Sverige och deras familjemedlemmar. Sverige har också behörighet att meddela förhandstillstånd för personer som är utsända från Sverige för att arbeta i ett annat EES-land under en begränsad period samt för de personer som är anställda, egenföretagare eller sjömän i Sverige men som är bosatta i en annan medlemsstat. Enligt punkt 2 krävs att vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal. Vad som avses med vård och hälso- och sjukvårdspersonal framgår av definitionerna i 3 § 1 och 4. Enligt punkt 3 krävs för rätt till ersättning att patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Det ankommer på Försäkringskassan och förvaltningsdomstolarna att bedöma om vården uppfyller villkoren för att kunna ersättas. För att tydliggöra detta har, på Lagrådets inrådan, utformningen av punkt 3 ändrats i förhållande till vad som föreslogs i lagrådsremissen. Ändringen består i att orden "vården skulle ha bekostats" har ersatts med orden "patienten skulle haft rätt att få vården bekostad". För att avgöra om detta villkor är uppfyllt måste ett antal olika bedömningar göras med utgångspunkt i vad som gäller i svensk rätt dvs. främst i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. En ytterligare utgångspunkt är de medicinska och övriga omständigheter som gäller i det enskilda fallet. Medicinskt motiverad En av förutsättningarna för att det allmänna i Sverige ska bekosta vård för en patient är att vården har bedömts vara medicinskt motiverad. Även för andra vårdförmåner som finns i Sverige finns krav som innebär att vården ska vara medicinsk motiverad. De förskrivningskrav som finns i svensk rätt innebär nämligen att hälso- och sjukvårdspersonal ska ha bedömt att det är medicinskt motiverat att ordinera t.ex. ett läkemedel eller hjälpmedel. Som exempel på vård som inte är medicinskt motiverad och som följaktligen inte heller bekostas av det allmänna i Sverige, kan nämnas sådan omskärelse av pojkar som avses i 1 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, skönhetsoperationer dvs. plastikkirurgi som inte genomförs för att behandla en skada eller sjukdom och sterilisering som inte utförs av medicinska skäl. Om den vård som utförts i ett annat EES-land inte är medicinskt motiverad, föreligger inte heller någon rätt till ersättning enligt lagen. Vetenskap och beprövad erfarenhet samt behandlingsmetoder I Sverige gäller att vård ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta krav följer främst av 6 kap. 1 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659). I kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ligger även att de vårdåtgärder som vidtas med anledning av ett visst sjukdomstillstånd är relevanta för det tillståndet. All vård kan sägas bestå av olika vårdåtgärder som vidtas i syfte att behandla sjukdomar eller skador. För vissa sjukdomar och skador finns flera alternativa behandlingsmetoder. En behandlingsmetod kan bestå av en eller flera vårdåtgärder. En vårdåtgärds relevans måste bedömas med hänsyn till de medicinska omständigheter som föreligger i det enskilda fallet. Behandlingsmetoderna för en viss sjukdom eller skada kan variera mellan EES-länderna och det kommer att uppkomma situationer där den behandlingsmetod som använts vid vård i ett annat land inte används alls i Sverige. Mot bakgrund av hur de svenska vårdförmånerna är utformade och EU-domstolens avgöranden i bl.a. målen Smits och Peerbooms (C-157/99) och Ivanov Elchinov (C-173/09), står det klart att Sverige, i de fall det saknas en exakt lista över vilka behandlingsmetoder som ingår i de svenska vårdförmånerna, inte kan neka en patient rätt till ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat EES-land enbart på den grunden att den behandlingsmetod som har använts vid vården inte används i Sverige. Nämnda avgöranden från EU-domstolen innebär att i fall den metod som har använts vid vård i ett annat land inte helt eller i allt väsentligt överensstämmer med en metod som används inom den svenska vården, måste en bedömning göras av om behandlingsmetoden motsvarar vård som det allmänna i Sverige bekostar. Denna bedömning ska göras utifrån gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier samt med beaktande av samtliga relevanta medicinska omständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön. Kravet på objektivitet innebär bl.a. att bedömningen av om en behandlingsmetod uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska göras utifrån ett internationellt perspektiv. I likhet med vad som gäller för behandlingsmetoder kommer det att inträffa att ett läkemedel eller en annan produkt som en patient har tagit emot vid vård i ett annat EES-land inte finns på den svenska marknaden. Om den vård patienten har fått i stället utförts i Sverige, hade patienten förstås fått ett läkemedel eller en annan produkt som finns på den svenska marknaden. De rättsliga förutsättningarna för att det allmänna i Sverige ska bekosta t.ex. ett läkemedel enligt svensk nationell rätt skiljer sig åt beroende på hur patienten får tillgång till produkten. Om t.ex. en patient som har tagit emot hälso- och sjukvård på ett sjukhus i ett annat EES-land har fått läkemedel vid vårdtillfället, är det bestämmelserna i HSL som utgör utgångspunkt för patientens rätt till ersättning för läkemedlet. I fall patienten själv har införskaffat ett läkemedel på ett apotek i ett annat EES-land, kommer i stället lagen om läkemedelsförmåner m.m. att vara utgångspunkt för bedömningen av rätten till ersättning. Om t.ex. ett läkemedel som har ordinerats vid vård i ett annat EES-land är identiskt med ett läkemedel som tillhandahålls inom den slutna vården eller finns i läkemedelsförmånen kommer patienten vara berättigad till ersättning. Är det ordinerade läkemedel som en patient införskaffat på ett apotek i ett annat land identiskt med ett läkemedel som finns på den svenska marknaden men som inte ingår i läkemedelsförmånen, kommer någon rätt till ersättning inte att finnas. För att avgöra om ett läkemedel eller en annan produkt som inte finns på den svenska marknaden ska ersättas, måste en bedömning ske av om det i Sverige finns en produkt som omfattas av de svenska förmånerna och som är åtminstone likvärdig med den produkt som patienten har tagit emot vid vård i ett annat EES-land. Likvärdighetsbedömningen av ett läkemedel kan göras med utgångspunkt i det s.k. ATC-systemet (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) som administreras av WHO. Till de faktorer som kommer att behöva beaktas vid bedömningen av om ett läkemedel som ett landsting använder vid t.ex. sluten vård eller ett läkemedel som finns i läkemedelsförmånen är åtminstone likvärdigt med ett läkemedel som inte finns i Sverige hör, förutom den aktiva substansen, läkemedlets beredningsform, styrka och förpackningsstorlek. Vidare måste förskrivningsorsak eller diagnos samt målet med läkemedelsbehandlingen beaktas. Beträffande förpackningsstorlekar på läkemedel som en patient har införskaffat på ett apotek utomlands, kan jämförelser ske med de förpackningsstorleksgrupper som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket angivit. För att patienten ska försättas i samma läge som han eller hon skulle ha befunnit sig i om vården tillhandahållits i Sverige, måste det datum som produkten införskaffades vara utgångspunkt för likvärdighetsbedömningarna. Likvärdighetsbedömningar avseende andra produkter än läkemedel får ske med utgångspunkt i förskrivningsorsak eller diagnos. Vissa andra begränsningar i de svenska vårdförmånerna Utöver vad som ovan redovisats finns andra begränsningar i de svenska vårdförmånerna. Skyldigheten att tillhandahålla sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § HSL gäller t.ex. endast gentemot personer som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling av sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna och skyldigheten att erbjuda hjälpmedel enligt 3 b § HSL gäller bara mot funktionshindrade. Det allmänna bekostar således inte heller förbrukningsartiklar och hjälpmedel för alla patienter i Sverige. Vidare kan det förekomma att det allmänna inte bekostar vissa behandlingar eftersom det saknas ekonomiska förutsättningar att utföra all vård. Så är exempelvis fallet vad gäller s.k. provrörsbefruktning (in vitro-fertilisering, IVF), som av prioriteringsskäl begränsats genom åldersgränser. Det finns också behandlingsmetoder vars användning har förbjudits eller begränsats genom lag i Sverige. Ett exempel är lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Enligt 2 kap. 3 § lagen om genetisk integritet m.m. får försök i forsknings- eller behandlingssyfte som medför genetiska förändringar som kan gå i arv hos människa inte utföras. Av 4 kap. 2 § samma lag framgår vidare att preimplantatorisk genetisk diagnostik endast får användas om mannen eller kvinnan bär på anlag för en allvarlig monogen eller kromosomal ärftlig sjukdom, som innebär en hög risk för att få ett barn med en genetisk sjukdom eller skada. Behandlingen får inte användas för val av egenskap utan endast inriktas på att barnet inte ska ärva anlag för sjukdomen eller skadan i fråga. I sistnämnda lagrum anges även att preimplantatorisk genetisk diagnostik inte utan tillstånd av Socialstyrelsen får användas för att försöka få ett barn med en sådan genuppsättning att barnet ska kunna bli donator av blodstamceller till ett svårt sjukt syskon. Tillstånd får lämnas endast om det finns synnerliga skäl för att tillåta användningen. Att det är möjligt att ge viss vård innebär inte att det allmänna i Sverige har en skyldighet att tillhandahålla vården. Landstingens vårdskyldighet innebär att de ska tillhandahålla god vård, inte att de ska tillhandahålla all vård. Vård som en patient har tagit emot i ett annat EES-land kan därför, även om vården är medicinskt motiverad, relevant och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, falla utanför de vårdförmåner patienten har i Sverige. Av artikel 7.7 i patientrörlighetsdirektivet följer att medlemsstaterna får kräva att de regler som gäller nationellt för att få vård och ersättning även ska gälla för den gränsöverskridande vården. I de fall användningen av exempelvis en behandlingsmetod har begränsats i svensk lag krävs, för att det allmänna ska bekosta vården i Sverige, att de förutsättningar som angivits för metodens användning i den aktuella lagstiftningen är uppfyllda (se t.ex. 10 § tandvårdsförordningen [1998:1338]). Det allmänna i Sverige bekostar givetvis inte vård som är förbjuden här. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2. Ersättningens storlek 6 § Av bestämmelsen framgår att ersättning aldrig lämnas med ett högre belopp än de faktiska kostnader för vården som har uppkommit för patienten. Bestämmelsen har betydelse i de fall en patients kostnad för vården i ett annat EES-land skulle understiga den kostnad för vården som skulle ha uppkommit om vården hade tillhandahållits i Sverige. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.3. 7 § I första stycket anges att för hälso- och sjukvård och för sådan tandvård som landstingen ansvarar för dvs. annan tandvård än sådan som avses i 10 §, ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. Detsamma gäller för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Det är i dessa fall vårdkostnaden i det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) har ansvar för patientens vård i Sverige som utgör utgångspunkt vid bestämmandet av ersättningens storlek. När en patient i Sverige under vissa förutsättningar får vård i ett annat landsting ersätter hemlandstinget kostnaderna för vården i enlighet med vårdlandstingets prislista i stället för hemlandstingets. I sådana fall är hemlandstingets kostnadsnivå för vården således inte liktydig med vad som anges i den prislista som gäller för vård i hemlandstinget. Vårdkostnader i Sverige kan beräknas med stöd av de så kallade utomlänsavgifterna som tillämpas enligt Riksavtalet för utomlänsvård. Dessa avgifter används bl.a. när en patient får vård i ett annat landsting än sitt hemlandsting. Personens hemlandsting ersätter då det utförande landstinget i enlighet med dess prislista. Vidare kan de landstingsregionala prislistorna i vissa fall utgöra stöd för bedömning av vårdkostnaderna i Sverige. För sådan tandvård som landstingen svarar för kan kostnaderna för vården bestämmas med utgångspunkt i folktandvårdens prislistor. I de fall en patient begär ersättning för en produkt som har tillhandahållits vid ett vårdtillfälle och produkten inte finns i Sverige måste ersättningens storlek bestämmas utifrån vad kostnaden för en åtminstone likvärdig produkt som hade tillhandahållits vid vård i Sverige. Enligt andra stycket ska vid bestämmande av ersättningens storlek avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige. Bestämmelser om sådana vårdavgifter finns i bl.a. 26 § HSL och 15 a § tandvårdslagen (1985:125). Paragrafen behandlas i avsnitt 10.3. 8 § Av paragrafen framgår att ersättningen för hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har införskaffat vid någon annan tidpunkt än ett vårdtillfälle, ska bestämmas på samma sätt som anges i 7 §. I förhållande till paragrafens lydelse i lagrådsremissen har en ändring vidtagits genom att orden "tagit emot" har ersatts med ordet "införskaffat". Ändringen är enbart språklig och utgör således ingen ändring i sak. För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient mottar vid vårdtillfället gäller 7 §. Hjälpmedel och förbrukningsartiklar ges dock inte enbart till patienter vid ett vårdtillfälle. Hjälpmedel kan exempelvis hämtas av patienter på olika inköpscentraler. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.3. 9 § Av första stycket följer att ersättningen för sådana läkemedel och andra varor som en patient själv har införskaffat vid annan tidpunkt än vårdtillfället och för vilka det finns en åtminstone likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Vid bestämmande av ersättning enligt första stycket ska, enligt andra stycket, för varje läkemedel eller vara ett kostnadsbelopp fastställas som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en produkt som är åtminstone likvärdig och som ingår i läkemedelsförmånerna. Om det finns medicinska skäl får dock ett högre försäljningspris fastställas. Det belopp som vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnad som patienten haft är lägst, ska läggas till grund för ersättningens bestämmande. Andra stycket har utformats med hänsyn till de bestämmelser om utbyte av läkemedel som finns i 21 § lagen om läkemedelsförmåner. Enligt sistnämnda lagrums tredje stycke får ett läkemedel inte bytas ut om den som utfärdat receptet på medicinska grunder har motsatt sig ett utbyte. Skulle det inträffa att det inom läkemedelsförmånen finns två läkemedel som är likvärdiga med det patienten själv har införskaffat och det för dessa läkemedel har fastställts olika försäljningspris kan det någon gång inträffa att det på grund av medicinska skäl finns anledning att inte lägga det lägsta försäljningspriset till grund för ersättningens bestämmande. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.4. 10 § I paragrafen anges hur ersättningen ska bestämmas för tandvård, läkemedel och övriga vårdprodukter som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om vården hade tillhandahållits i Sverige. Som framgår av paragrafen ska läkemedel och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället ersättas på samma sätt som tandvården. Genom det statliga tandvårdsstöd som lämnas enligt lagen om statligt tandvårdsstöd kan en enskild erhålla särskilt och allmänt tandvårdsbidrag samt tandvårdsersättning. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutar föreskrifter som anger vilka åtgärder som är ersättningsberättigande, dvs. vad som ingår i det offentliga åtagandet för tandvård. Vissa ersättningsberättigande åtgärder omfattar "bedövning" (dvs. läkemedel) medan andra sådana åtgärder omfattar exempelvis "bettskenor" och "kronor". För varje tandvårdsåtgärd som ingår i högkostnadsskyddet finns ett referenspris. Referenspriset utgör grund för beräkningen av ersättning inom det statliga tandvårdsstödet. Referenspriset utgör tak för beräkning av den ersättning som betalas ut för en tandvårdsåtgärd inom högkostnadsskyddet. Är priset för en viss tandvårdsåtgärd högre än det referenspris som fastställts för åtgärden, lämnas ersättning beräknad på referenspriset. Den del av vårdgivarens pris som överstiger referenspriset ingår inte i högkostnadsskyddet och får betalas av patienten själv. Om priset för en viss tandvårdsåtgärd är lägre än referenspriset lämnas ersättning beräknad på det faktiska vårdgivarpriset. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.5. Förhandsbesked 11 § Av första stycket följer att Försäkringskassan, om en patient ansöker om det, ska lämna förhandsbesked om huruvida patienten har rätt till ersättning enligt lagen för viss vård som han eller hon avser att ta emot vid ett visst vårdtillfälle i ett annat EES-land. Försäkringskassan ska vidare lämna förhandsbesked om det högsta belopp ersättning kan betalas ut med för sådan mottagen vård. Första stycket har preciserats i enlighet med vad Lagrådet föreslagit. Av andra stycket, som i allt väsentligt formulerats enligt ett förslag från Lagrådet, följer att om ett förhandsbesked har lämnats enligt första stycket, så är Försäkringskassan skyldig att vid senare prövning av frågan om ersättning till patienten för den angivna vården betala ut minst det belopp som angetts i förhandsbeskedet. Det kan inträffa att en patient som har fått ett förhandsbesked även får vård som inte omfattas av beskedet. I sådana fall kommer rätten till ersättning för den vård som inte omfattas av beskedet att behöva prövas och i förekommande fall ersättningens storlek bestämmas. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.7. Utrednings- och uppgiftsskyldighet 12 § Av första stycket följer att det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i Sverige som regel ska yttra sig i ärenden om ersättning eller förhandsbesked enligt lagen. I lagrådsremissens lagförslag uttrycktes detta så att Försäkringskassan i ett ersättningsärende ska inhämta yttrande. Uttrycket "ersättningsärende" har dock av tydlighetsskäl bytts ut mot "ärende om ersättning eller förhandsbesked". Av paragrafen följer också att det endast är i de fall det är uppenbart obehövligt som Försäkringskassan kan underlåta att inhämta yttrande från ett landsting. Uttrycket uppenbart obehövligt markerar en stark restriktivitet och innebär att det ska framstå som självklart att ett yttrande är obehövligt. Som exempel på en situation där det kan vara uppenbart obehövligt att inhämta ett yttrande kan nämnas ärenden i vilka Försäkringskassan klart kan konstatera att en ansökan om ersättning inte kommer att kunna bifallas. Ett annat sådant exempel är ärenden där det inte råder någon tvekan om att ersättningskravet avser tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den tillhandahållits i Sverige. Av andra stycket följer att om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som avser ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i landstinget, ska landstinget inför yttrandet samråda med kommunen. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.10. 13 § Enligt paragrafen ska myndigheter inom ramen för ett förfarande enligt 12 § eller på begäran lämna Försäkringskassan, landsting och kommuner sådana uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av denna lag. Denna uppgiftsskyldighet bryter sekretess. Försäkringskassan kommer därmed bl.a. att kunna lämna sådana uppgifter till ett landsting som landstinget behöver för att yttra sig och fullgöra sin uppgiftsskyldighet. Uppgiftsskyldigheten innebär också att ett landsting och en kommun i samband med samråd kan lämna uppgifter som rör en patient till varandra utan hinder av sekretess. Även om bestämmelsen främst kommer att tillämpas vid uppgiftslämnande mellan Försäkringskassan, landsting och kommun, är den tillämplig också i de fall Försäkringskassan behöver uppgifter från en annan myndighet såsom exempelvis Socialstyrelsen, Läkemedelsverket eller Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.10. Beslut om ersättning och förhandsbesked 14 § Av första stycket framgår att det är Försäkringskassan som, efter ansökan från en patient, prövar frågor om ersättning enligt lagen. I andra stycket anges att ett beslut om ersättning eller förhandsbesked alltid ska innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Således ska samtliga sådana beslut motiveras (jfr. 20 § förvaltningslagen [1986:223]). Av tredje stycket följer att det är Försäkringskassan som utbetalar beslutade ersättningar. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.6 och 10.8. 15 § Enligt paragrafen ska beslut i frågor om ersättning och förhandsbesked enligt lagen fattas så snart det är möjligt och senast inom 90 dagar från det att en fullständig ansökan kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl ska denna tid få överskridas. Ett exempel på en situation där särskilda skäl kan anses föreligga är när Försäkringskassan i ett komplicerat ärende behöver inhämta utredning från en annan myndighet än ett landsting, t.ex. Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket. Det kan också inträffa att ett ärende inte kan avgöras inom 90 dagar från fullständig ansökan för att den som begärt ersättning på egen begäran begärt anstånd med att yttra sig eller ge in nya uppgifter. Även i en sådan situation får det anses finnas särskilda skäl att överskrida tiden. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.9. Överklagande 16 § I paragrafen anges att Försäkringskassans beslut om ersättning eller förhandsbesked enligt lagen får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Vidare anges att det krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten. I paragrafen anges dock inte vem som har klagorätt utan detta följer av vad som redan gäller enligt 22 § förvaltningslagen (1986:223) dvs. beslutet ska få överklagas av den som beslutet angår, om det gått honom emot. Av praxis följer att det i fråga om klagorätt som huvudregel krävs att beslutet antingen påverkar en persons rättsliga ställning eller rör ett intresse som på något sätt erkänts av rättsordningen. Förutom enskilda parter torde även en kommun eller ett landsting som har kostnadsansvar för viss vård ha talerätt i fråga om ersättning. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.11. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Lagen ska träda i kraft den 1 oktober 2013. Lagen ska inte tillämpas för vårdkostnader som har uppkommit före lagens ikraftträdande. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.12. Förslaget till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet 1 § Av första stycket framgår att lagen innehåller bestämmelser om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. Kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården vilade tidigare på staten. Genom lagen förs delar av detta kostnadsansvar över på landsting och kommuner. Lagen har tillkommit mot bakgrund av 8 kap. 2 § 3 regeringsformen. I andra stycket anges att det som i lagen sägs om ett landsting även gäller en kommun som inte ingår i ett landsting. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.13. 2 § Enligt första stycket har ett landsting, om inget annat sägs i lagen, kostnadsansvar för ersättningar som har bestämts enligt 7, 8 eller 9 § lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet eller enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Enligt andra stycket gäller första stycket endast ersättningar som har betalats ut till en patient som vid tiden för den vård ersättningen avser var bosatt inom landstinget eller kvarskriven i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistades där. Bestämmelsen har utformats så att kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården i huvudsak ska följa den kostnadsansvarsfördelning som gäller för nationell vård. De ersättningar som bestäms enligt 7 § lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet avser kostnadsersättning för hälso- och sjukvård och sådan tandvård som landstinget har ansvar för samt läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient fått i andra sammanhang än vid själva vårdtillfället bestäms ersättningen också enligt 8 § lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. De ersättningar som bestäms enligt 9 § lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet avser kostnadsersättningar till patienter för sådana förskrivna läkemedel och varor som de själva har införskaffat. Dessa ersättningar ska bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.13. 3 § Enligt paragrafen ska ett landsting ersätta Försäkringskassan för sådana utbetalda ersättningar som avses i 2 §. Ytterligare bestämmelser om hur betalning ska ske kan meddelas genom verkställighetsföreskrifter. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.13. 4 § I första stycket anges att en kommun som ingår i ett landsting har kostnadsansvar för ersättning som avses i 2 § om ersättningen avser hjälpmedel som kommunen skulle haft kostnadsansvar för om dessa tillhandahållits i Sverige. Det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret är nära samordnat med kommunens ansvar för socialtjänsten enligt socialtjänstlagen (2001:453). En kommun har enligt 18 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i vissa fall en skyldighet att erbjuda hjälpmedel. I dessa fall har kommunen även kostnadsansvaret för hjälpmedlen. Ett landsting kan även komma överens med en kommun inom landstinget att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel åt funktionshindrade. Bestämmelserna i 2 och 4 §§ har utformats mot bakgrund av denna ordning. Enligt andra stycket ska en kommun ersätta ett landsting vad landstinget enligt 3 § har betalat ut för sådana hjälpmedel som kommunen enligt första stycket har kostnadsansvar för. I fall en person som omfattas av kommunens vårdskyldighet under exempelvis en resa inom Sverige behöver införskaffa ett hjälpmedel, kommer dessa kostnader att debiteras personens hemlandsting i enlighet med Riksavtalet. Vanligtvis begär hemlandstinget i sin tur berörd kommun på ersättning för kostnaderna. Landsting och kommuner bör träffa överenskommelser om hur dessa ersättningar ska betalas. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.13. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Lagen ska träda ikraft den 1 oktober 2013. Lagen ska, enligt den övergångsbestämmelse som tillkommit efter påpekande från Lagrådet, inte tillämpas för ersättningar som avser vårdkostnader som har uppkommit före lagens ikraftträdande. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 26 a § Enligt paragrafens fjärde stycke ska vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § andra stycket lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområde medräknas. Övriga ändringar i paragrafen är av redaktionell karaktär utan att någon ändring i sak är avsedd. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.14 Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 5 a § Paragrafen är ny. Enligt första stycket ska vid beräkning av kostnadsreducering enligt 5 § sådana kostnadsbelopp som enligt 9 § andra stycket lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområde har lagts till grund för bestämmandet av en beslutad ersättning medräknas. I andra stycket anges att första stycket inte gäller sådana kostnader som avser livsmedel för särskilda näringsändamål. Detta stycke har utformats mot bakgrund av 20 § första och tredje stycket lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. I sistnämnda bestämmelses första stycke anges att om regeringen föreskriver det, har den som är under 16 år rätt till reducering av sina kostnader för inköp av sådana livsmedel för särskilda näringsändamål som förskrivits av läkare med det belopp som vid varje inköpstillfälle överstiger 120 kronor. Enligt tredje stycket får kostnaderna för livsmedlen inte räknas samman med köp av sådana läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar som avses i 15 och 18 §§. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.14. Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd 2 kap. 4 a § I paragrafen, som är ny, anges att vid beräkning av tandvårdsersättning enligt 4 § ska sådana kostnader för tandvård i ett annat land som lagts till grund för beslut om ersättning enligt 10 § lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområde medräknas. Paragrafen behandlas i avsnitt 10.14. Direktiv svensk version Direktiv engelsk version Sammanfattning av Departementspromemorian DS 2012:6 - Patientrörlighet i EU Promemorian innehåller förslag som syftar till att i svensk rätt genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, i det följande förkortat patientrörlighetsdirektivet. Det huvudsakliga syftet med patientrörlighetsdirektivet är att åstadkomma en mer allmän och effektiv tillämpning av de principer som EU-domstolen utarbetat om fri rörlighet för vårdtjänster och på så sätt utveckla den inre marknaden. I promemorian föreslås en ny lag om ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I lagen anges villkor för rätt till ersättning samt hur en ersättnings storlek ska bestämmas. I lagen finns vidare bestämmelser som gör det möjligt för patienter att söka förhandsbesked för planerad vård i ett annat EES-land. Lagen innehåller även bestämmelser om utrednings- och uppgiftsskyldighet. Det är Försäkringskassan, som efter ansökan av en patient, prövar frågor om ersättning enligt lagen. Beslut om ersättning ska fattas inom 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Det är Försäkringskassan som ska utbetala beslutade ersättningar. Beslut om ersättning eller förhandsbesked ska få överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätt. I promemorian föreslås även en ny lag om landstingens och kom-munernas kostnadsansvar. Denna lag reglerar hur kostnadsansvaret för den gränsöverskridande vården ska fördelas mellan staten samt landsting och kommuner. Enligt förslaget ska landstingen bekosta ersättningen för hälso- och sjukvård, viss tandvård, läkemedel, andra varor, förbrukningsartiklar och hjälpmedel som erhålls i annat EES-land av personer som är bosatta inom landstinget eller är kvarskrivna i landstinget enligt 16 § folkbokföringslagen och stadigvarande vistas där. Kommunerna ska ansvara för ersättningen för hjälpmedel som tillhandahållits utomlands om kommunen skulle haft kostnadsansvar för motsvarande hjälpmedel i Sverige. Landstingens och kommunernas kostnadsansvar avser både sådan vård som söks med stöd i den nya ersättningslagen och med stöd i förordning (EG) nr 883/2004. Försäkringskassan kommer även fortsättningsvis att fungera som beslutande myndighet vad avser ersättning för gränsöverskridande vård enligt förordning (EG) nr 883/2004. Staten kommer även fortsättningsvis ansvara för kostnaderna för tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen om statligt tandvårdsstöd om den utförts i Sverige. Vidare kommer staten även ha kostnadsansvaret för utlandsvård för sådana personer som inte är folkbokförda eller kvarskrivna i Sverige men som ändå ingår i personkretsen, exempelvis utlandsboende pensionärer som har sin huvudsakliga pension från Sverige. Staten kommer även ha kostnadsansvar för de bilaterala överenskommelser och konventioner med andra länder som omfattar hälso- och sjukvård. I promemorian föreslås även ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen om läkemedelsförmåner (2002:160) och lagen om statligt tandvårdsstöd (2008:145) för att möjliggöra att berörda personer vid beräkning av olika högkostnadsskydd kan tillgodogöra sig vissa kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, tandvård och läkemedel. I promemorian görs bedömningen att Försäkringskassan och Social-styrelsen ska vara nationella kontaktpunkter för gränsöverskridande vård. Dessa kontaktpunkter ska svara för information om gränsöverskridande vård till både personer boende i Sverige samt övriga EES-medborgare. Avslutningsvis görs bedömningen att förslagen inte kommer innebära någon ökning av kostnaderna för den gränsöverskridande vården. Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 oktober 2013. Författningsförslag i DS 2012:6 Patientrörlighet i EU - förslag till ny lag Lag om ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) Härigenom föreskrivs följande. Inledande bestämmelser 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader som han eller hon har haft i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Bestämmelser om ersättning till patienter för vårdkostnader finns även i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Begränsning i lagens tillämpningsområde 2 § Bestämmelserna i denna lag ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004. Definitioner 3 § I denna lag avses med hälso- och sjukvård: åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, hälso- och sjukvårdspersonal: läkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorska eller farmaceut i den mening som avses i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, senast ändrat genom kommissionens förordning (EU) nr 213/2011 eller annan person som utövar yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård som är begränsad till ett reglerat yrke enligt definitionen i artikel 3.1 a i direktiv 2005/36/EG, eller en person som anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt den behandlande medlemsstatens lagstiftning, tandvård: åtgärder som avses i 1 § tandvårdslagen (1985:125), läkemedel: läkemedel enligt definitionen i Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel, senast ändrat genom Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/62/EU , andra varor: sådana varor som avses i 18 och 20 §§ lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., förbrukningsartiklar: sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), hjälpmedel: sådana hjälpmedel som avses i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen. 4 § Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Rätten till ersättning 5 § § En patient har rätt till ersättning för vårdkostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har mottagit hälso- och sjukvård, tandvård, läkemedel, andra varor, förbrukningsartiklar eller hjälpmedel i ett annat land inom EES om 1. patienten när kostnaden uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004, 2. vården skulle ha bekostats av det allmänna om den utförts i Sverige, 3. vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal och den behandlingsmetod som har använts är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet, och 4. utförandet av vården inte strider mot svensk lag. Ersättningens storlek 6 § Ersättning enligt denna lag lämnas med högst det belopp som motsvarar den faktiska vårdkostnad som har uppkommit för patienten. 7 § För hälso- och sjukvård, annan tandvård än sådan som avses i 9 § samt för läkemedel, andra varor, förbrukningsartiklar och hjälpmedel som har förordnats och administrerats till en patient vid själva vårdtillfället, ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade utförts i Sverige. För förskrivna förbrukningsartiklar och hjälpmedel ska, i andra fall än som anges i första stycket, ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnad som skulle ha uppkommit om förbrukningsartikeln eller hjälpmedlet hade tillhandahållits i Sverige i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Vid bestämmande av en ersättnings storlek enligt första eller andra stycket ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige. 8 § För förskrivna läkemedel och andra varor som en patient själv har införskaffat, och för vilka det finns en likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Vid bestämmandet av ersättning enligt första stycket ska för varje läkemedel eller vara ett kostnadsbelopp fastställas som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en likvärdig produkt som ingår i läkemedelsförmånerna. Det belopp som vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnad som patienten har haft är lägst, ska läggas till grund för ersättningens bestämmande. 9 § För tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den utförts i Sverige ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat om tandvården utförts i Sverige. Förhandsbesked 10 § Försäkringskassan ska, efter ansökan från en patient, lämna förhandsbesked om 1. patienten har rätt till ersättning enligt denna lag för vård som han eller hon avser att motta i ett annat EES-land, och 2. med vilket högsta belopp ersättning kan utges för sådan mottagen vård. Ett förhandsbesked är, om inte annat anges i 11 §, bindande vid en senare prövning om ersättning till patienten för den vård som omfattas av förhandsbeskedet. 11 § Ett förhandsbesked är inte bindande om 1. patienten, när de vårdkostnader som beskedet avser uppkom, inte längre tillhör den personkrets som anges i 5 § 1, eller 2. beskedet har lämnats på grund av oriktiga eller vilseledande uppgifter och dessa har haft betydelse för ärendets avgörande. Om utförandet av den vård som omfattas av förhandsbeskedet i någon del skulle strida mot svensk lag, är beskedet inte bindande i den delen. Utrednings- och uppgiftsskyldighet m.m. 12 § Försäkringskassan ska, om det inte är uppenbart obehövligt, i ett ersättningsärende enligt denna lag inhämta ett yttrande från det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i Sverige. Om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som avser ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i landstinget, ska landstinget inför yttrandet samråda med kommunen. 13 § Myndigheter ska lämna Försäkringskassan, landsting och kommun de uppgifter om förhållanden som är betydelse för tillämpningen av denna lag. 14 § Försäkringskassan ska på en patients begäran till Apotekens Service Aktiebolag lämna de uppgifter som är nödvändiga för att bolaget ska kunna registrera de uppgifter som behövs för tillämpning av 5 a § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Beslutande myndighet m.m. 15 § Försäkringskassan prövar, efter ansökan från en patient, frågor om ersättning enligt denna lag. Ett beslut om ersättning ska alltid innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutade ersättningar utbetalas av Försäkringskassan. 16 § Beslut om ersättning ska fattas inom 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl får denna tid överskridas. Överklagande 17 § Försäkringskassans beslut om ersättning eller förhandsbesked enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 1. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. 2. För hälso- och sjukvård samt tandvård i utlandet där behandling har påbörjats före ikraftträdandet tillämpas inte bestämmelserna i denna lag. 3. För läkemedel, andra varor förbrukningsartiklar och hjälpmedel som har förskrivits eller på annat sätt förordnats före ikraftträdandet tillämpas inte bestämmelserna i denna lag. Lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss utlandsvård Härigenom föreskrivs följande. 1 § I denna lag finns bestämmelser om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss utlandsvård. Vad som i denna lag sägs om ett landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. 2 § Ett landsting har, om inget annat sägs i denna lag, kostnadsansvar för ersättningar som har bestämts enligt 7 eller 8 § lagen (xxxx:xxx) om ersättning till patienter för vårdkostnader utomlands eller enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen och som har utbetalats till en patient som vid tiden för den vård ersättningen avser 1. var bosatt inom landstinget, eller 2. kvarskriven enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistades i landstinget. 3 § En kommun som ingår i ett landsting har kostnadsansvar för ersättning som avses i 2 § om ersättningen avser hjälpmedel som kommunen skulle haft kostnadsansvar för om det tillhandahållits i Sverige. 4 § Landstinget ska ersätta Försäkringskassan för sådana utbetalda ersättningar som avses i 2 §. 5 § Kommunen ska ersätta landstinget för hjälpmedel som avses i 3 §. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 26 a § Den som har erlagt vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt denna lag i andra fall än som avses i 18 § första stycket, avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 3 d § eller avgifter för sådan tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) med sammanlagt högst 1 100 kronor, eller det lägre belopp som bestämts av landstinget, är befriad från att därefter erlägga ytterligare avgifter för sådan vård eller sådana förbrukningsartiklar under den tid som återstår av ett år, räknat från det första tillfälle då avgift erlagts. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp. Sådan avgiftsbefrielse gäller även för barn som under den tid som avses i första stycket fyller 18 år. Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 18 år. Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern. Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern. Vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket ska även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § tredje stycket lagen (xxxx:xxxx) om ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES)medräknas. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Härigenom föreskrivs att det i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska införas en ny paragraf, 5 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 a § Vid beräkning av kostnadsreducering enligt 5 § ska sådana belopp som enligt 8 § andra stycket lagen (xxxx:xxx) om ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) har lagts till grund för bestämmandet av en beslutad ersättning medräknas. Vad som sägs i första stycket gäller inte sådana kostnader som avser livsmedel för särskilda näringsändamål. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Härigenom föreskrivs att det i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska införas en ny paragraf, 4 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4 a § Vid beräkning av tandvårdsersättning enligt 4 § första stycket ska sådana kostnader för tand-vård i ett annat land som lagts till grund för beslut om ersättning enligt 9 § lagen (xxxx:xxx) om ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) medräknas. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Förteckning över remissinstanser Kammarrätten i Stockholm, Förvaltningsrätten i Göteborg, Förvaltningsrätten i Luleå, Datainspektionen, Domstolsverket, Folkhälsoinstitutet, Försäkringskassan, Kommerskollegium, Konkurrensverket, Konsumentverket, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statskontoret, Sveriges Exportråd, Swecare, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Tillväxtverket, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Sörmlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Gotlands kommun, Blekinge läns landsting, Skåne läns landsting, Hallands läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Dalarnas läns landsting, Gävleborgs läns landsting, Västernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting, Arjeplog kommun, Bengtsfors kommun, Filipstads kommun, Gnosjö kommun, Göteborgs kommun, Hammarö kommun, Habo kommun, Haparanda kommun, Helsingborgs kommun, Kil kommun, Kiruna kommun, Luleå kommun, Malmö kommun, Mölndal kommun, Nynäshamn kommun, Ronneby kommun, Sollefteå kommun, Storfors kommun, Stenungssund kommun, Stockholms kommun, Storumans kommun, Strömstads kommun, Svedala kommun, Södertälje kommun, Torsby kommun, Uddevalla kommun, Vilhelmina kommun, Vänersborgs kommun, Växjö kommun, Älmhults kommun, Ödeshög kommun, Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes Universitetssjukhus, Akademiska sjukhuset, Norrlands universitetssjukhus, Sveriges Kommuner och landsting, Praktikertjänst, Svenska apoteksföreningen, Apotekens Service AB, Sveriges läkarförbund, Sveriges Tandläkarförbund, Privattandläkarna, Sveriges Tandhygienistförening, Sveriges Farmacevtförbund, Farmaciförbundet, Läkemedelsindustriföreningen, Tjänstetandläkarna, Vårdförbundet, Riksförbundet sällsynta diagnoser, Sveriges pensionärsförbund, Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Almega, Tjänstemännens centralorganisation, Svenska akademikers centralorganisation, Landsorganisationen. Parallelluppställning Uppställningen anger på vilket sätt Sverige genomför Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Vidare anger uppställningen om en artikels innehåll redan tillgodoses i svensk rätt eller inte kräver någon författningsreglering för att tillgodose direktivets krav. Direktiv 2011/24/EU Lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) Föranleder ändring i annan lag eller annan nivå än lag Föranleder ingen ändring i svensk rätt Artikel 1 1.1 1-17 §§ 1. Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) [26 a §] 2. Lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. [5 a §] 3. Lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd [4 a §] 1.2 Se artikel 1.1 Se artikel 1.1 1.3 X 1.4 X Artikel 2 X 2 a X 2 b X 2 c X 2 d X 2 e X 2 f X 2 g X 2 h X 2 i X 2 j X 2 k X 2 l X 2 m X 2 n X 2 o X 2 p X 2 q X 2 r X 2 s X Artikel 3 3 a 3§ 3 bi 5§ 3 bii 5§ 3 c 5§ 3 d 5§ 3 e X 3 f 3§ 3 g X 3 h X 3 i 3§ 3 j 3§ 3 k X 3 l X 3 m X Artikel 4 4.1 a-c X 4.2 a Förordningsändringar krävs 4.2 b X 4.2 c X 4.2 d X 4.2 e X 4.2 f X 4.3 X 4.4 X 4.5 X Artikel 5 5 a Se artikel 1.1 Se artikel 1.1 5 b Förordningsändringar krävs 5 c X 5 d X Artikel 6 6.1 Förordningsändringar krävs 6.2 Förordningsändringar krävs 6.3 Förordningsändringar krävs 6.4 Förordningsändringar krävs 6.5 Förordningsändringar krävs Artikel 7 7.1 Se artikel 1.1 Se artikel 1.1 7.2 a X 7.2 b X 7.3 Se artikel 1.1 7.4 5-10 och 15 §§ 7.5 X 7.6 5-10 och 15 §§ 7.7 X 7.8 X 7.9 X 7.10 X 7.11 X Artikel 8 8.1 X 8.2 a X 8.2 ai X 8.2 aii X 8.2 b X 8.3 X 8.4 X 8.5 X 8.6 a X 8.6 c X 8.6 c X 8.6 d X 8.7 X Artikel 9 9.1 Se artikel 1.1 Se artikel 1.1 9.2 Förordningsändringar 9.3 16 § 9.4 15 och 17 §§ 9.5 11 § Artikel 10 10.1 Förordningsändringar krävs 10.2 X 10.3 X 10.4 Förordningsändringar krävs Artikel 11 11.1 Ändringar i myndighetsföreskrifter 11.2-11.5 X 11.6 X Artikel 12 X Artikel 13 X Artikel 14 X Artikel 15 X Artikel 16 X Artikel 17 X Artikel 18 X Artikel 19 X Artikel 20 X Artikel 21 Ikraftträdandebestämmelserna i samtliga föreslagna författningar Artikel 22 Artikel 23 Lagrådsremissens lagförslag Lagtext Regeringen har följande förslag till lagtext. Förslag till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Härigenom föreskrivs följande. Inledande bestämmelser och tillämpningsområde 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader som uppkommit till följd av att de har tagit emot vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Bestämmelser om ersättning till patienter för kostnader för vård finns även i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. 2 § Denna lag ska inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättning grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004. 3 § I denna lag avses med 1. vård: de åtgärder och produkter som omfattas av definitionerna i punkterna 2, 3 och 5-9, 2. hälso- och sjukvård: åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter, 3. tandvård: åtgärder som avses i 1 § tandvårdslagen (1985:125), 4. hälso- och sjukvårdspersonal: läkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorska eller farmaceut i den mening som avses i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, senast ändrat genom kommissionens förordning (EU) nr 213/2011 eller annan person som utövar yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård som är begränsad till ett reglerat yrke enligt definitionen i artikel 3.1 a i direktiv 2005/36/EG, eller en person som anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt den behandlande medlemsstatens lagstiftning, 5. läkemedel: sådana läkemedel som enligt läkemedelslagen (1992:859) är avsedda att tillföras människor, 6. andra varor: sådana varor som avses i 18 och 20 §§ lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., 7. hjälpmedel: sådana hjälpmedel som avses i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 8. förbrukningsartiklar: sådana förbrukningsartiklar som avses i 3 d § hälso- och sjukvårdslagen, 9. övriga vårdprodukter: produkter som en patient får vid hälso- och sjukvård eller tandvård men som inte omfattas av definitionerna i punkterna 5-8. 4 § Det som i denna lag sägs om ett landsting gäller även en kommun som inte ingår i ett landsting. Rätten till ersättning 5 § En patient har rätt till ersättning för kostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har tagit emot vård i ett annat land inom EES om 1. patienten när kostnaderna uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004, 2. vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal, och 3. vården skulle ha bekostats av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Ersättningens storlek 6 § Ersättning lämnas med högst det belopp som motsvarar de faktiska kostnader för vården som har uppkommit för patienten. 7 § För hälso- och sjukvård och för annan tandvård än sådan som avses i 10 § ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. Detsamma gäller för läkemedel, andra varor, hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Vid bestämmande av ersättningens storlek ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige. 8 § För hjälpmedel och förbrukningsartiklar som en patient har tagit emot vid någon annan tidpunkt än vårdtillfället ska ersättningen bestämmas på samma sätt som anges i 7 §. 9 § För läkemedel och andra varor som en patient har införskaffat vid en annan tidpunkt än vårdtillfället, och för vilka det finns en åtminstone likvärdig produkt inom läkemedelsförmånerna enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar den kostnadsreducering som patienten skulle haft rätt till om läkemedlet eller varan hade ingått i läkemedelsförmånerna. Vid bestämmandet av ersättning enligt första stycket ska för varje läkemedel eller vara ett kostnadsbelopp fastställas som motsvarar det lägsta försäljningspris som har fastställts för en produkt som är åtminstone likvärdig och som ingår i läkemedelsförmånerna. Om det finns medicinska skäl, får dock ett högre försäljningspris fastställas. Det belopp som vid en jämförelse mellan det fastställda kostnadsbeloppet och den faktiska kostnad som patienten har haft är lägst, ska läggas till grund för ersättningens bestämmande. 10 § För tandvård som hade berättigat till stöd enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd om den hade tillhandahållits i Sverige ska ersättningen bestämmas till ett belopp som motsvarar vad Försäkringskassan skulle ha betalat om tandvården tillhandahållits i Sverige. Detsamma gäller för läkemedel och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Förhandsbesked 11 § Försäkringskassan ska, efter ansökan från en patient, lämna förhandsbesked om 1. huruvida patienten har rätt till ersättning enligt denna lag för vård som han eller hon avser att ta emot i ett annat EES-land, och 2. det högsta belopp ersättning kan betalas ut med för sådan mottagen vård. Ett förhandsbesked är, om inte annat anges i 12 §, bindande vid en senare prövning om ersättning till patienten för den vård som omfattas av förhandsbeskedet. 12 § Ett förhandsbesked är inte bindande om 1. patienten, när vårdkostnaderna uppkom, inte längre tillhörde den personkrets som anges i 5 § 1, eller 2. beskedet har lämnats på grund av oriktiga eller vilseledande uppgifter och dessa har haft betydelse för ärendets avgörande. Om utförandet av den vård som omfattas av förhandsbeskedet i någon del skulle strida mot svensk lag, är beskedet inte bindande i den delen. Utrednings- och uppgiftsskyldighet 13 § Försäkringskassan ska, om det inte är uppenbart obehövligt, i ett ersättningsärende enligt denna lag inhämta ett yttrande från det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i Sverige. Om ett landsting ska yttra sig i ett ärende som avser ersättning för hjälpmedel som berör en kommun som ingår i landstinget, ska landstinget inför yttrandet samråda med kommunen. 14 § Myndigheter ska inom ramen för ett förfarande enligt 13 § eller på begäran lämna Försäkringskassan, landsting och kommuner sådana uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av denna lag. Beslut om ersättning och förhandsbesked 15 § Försäkringskassan prövar, efter ansökan från en patient, frågor om ersättning enligt denna lag. Ett beslut om ersättning eller förhandsbesked ska alltid innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutade ersättningar betalas ut av Försäkringskassan. 16 § Beslut om ersättning eller förhandsbesked ska fattas så snart det är möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl, får denna tid överskridas. Överklagande 17 § Försäkringskassans beslut om ersättning eller förhandsbesked enligt denna lag får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013, men tillämpas inte för vårdkostnader som har uppkommit före ikraftträdandet. Förslag till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet Härigenom föreskrivs följande. 1 § I denna lag finns bestämmelser om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. Det som i denna lag sägs om ett landsting gäller även en kommun som inte ingår i ett landsting. 2 § Ett landsting har, om inget annat sägs i denna lag, kostnadsansvar för ersättningar som har bestämts enligt 7, 8 eller 9 § lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet eller enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen och som har betalats ut till en patient som vid tiden för den vård ersättningen avser var 1. bosatt inom landstinget, eller 2. kvarskriven enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistades i landstinget. 3 § En kommun som ingår i ett landsting har kostnadsansvar för ersättning som avses i 2 § om ersättningen avser hjälpmedel som kommunen skulle haft kostnadsansvar för om dessa tillhandahållits i Sverige. 4 § Ett landsting ska ersätta Försäkringskassan för sådana utbetalda ersättningar som avses i 2 §. 5 § Kommunen ska ersätta landstinget för hjälpmedel som avses i 3 §. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 26 a § Den som har betalat vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt denna lag i andra fall än som avses i 18 § första stycket, avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 3 d § eller avgifter för tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) med ett belopp som motsvarar 0,025 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av landstinget, är befriad från att därefter betala ytterligare sådana avgifter under den tid som återstår av ett år, räknat från det första tillfälle då avgift betalats. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp. Sådan avgiftsbefrielse gäller även för barn som under den tid som avses i första stycket fyller 18 år. Avgiftsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 18 år. Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern. Med förälder avses även familjehemsförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift med eller har eller har haft barn med föräldern. Vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket ska även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § andra stycket lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet medräknas. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Härigenom föreskrivs att det i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska införas en ny paragraf, 5 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 a § Vid beräkning av kostnadsreducering enligt 5 § ska sådana belopp som enligt 9 § andra stycket lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet har lagts till grund för bestämmandet av en beslutad ersättning medräknas. Första stycket gäller inte sådana kostnader som avser livsmedel för särskilda näringsändamål. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Härigenom föreskrivs att det i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska införas en ny paragraf, 2 kap. 4 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 4 a § Vid beräkning av tandvårdsersättning enligt 4 § ska sådana kostnader för tandvård, läkemedel eller övriga vårdprodukter som lagts till grund för beslut om ersättning enligt 10 § lagen (2013:00) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet medräknas. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 2013. Lagrådets yttrande Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2013-03-19 Närvarande: F.d. justitieråden Susanne Billum och Dag Victor samt justitierådet Annika Brickman. Patientrörlighet i EU - förslag till ny lagstiftning Enligt en lagrådsremiss den 7 mars 2013 (Socialdepartementet) har regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till 1. lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, 2. lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet, 3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 4. lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., 5. lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kanslirådet Hans Hagelin, biträdd av departementssekreteraren Maria Nilsson. Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet: Förslag till lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 3 § 4 Definitionen av vårdpersonal kan läsas på olika sätt när det gäller vilka kategorier som omfattas av direktivet om erkännande av yrkes-kvalifikationer. Författningskommentaren bör kompletteras med en upplysning i denna del. 3 § 9 I remissförslaget definieras 'övriga vårdprodukter' som produkter som en patient "får vid hälso- och sjukvård eller tandvård" men som inte omfattas av definitionerna i punkterna 5-8. Det har bekräftats vid föredragningen att begreppet avses omfatta produkter som tillhandahålls vid ett vårdtillfälle. För att förtydliga definitionen och anpassa den till den språkliga utformningen av 7 och 10 §§ föreslår Lagrådet att den får exempelvis följande lydelse. 9. övriga vårdprodukter: produkter som inte omfattas av definitionerna i punkterna 5-8 men som tillhandahålls vid hälso- och sjukvård eller tandvård och som en patient tar emot vid vårdtillfället. 5 § 3 En förutsättning för att ersättning för kostnader för vård i ett annat EES-land ska kunna utgå är att denna vård, om den tillhandahölls i Sverige, skulle uppfylla villkoren för att bekostas av det allmänna. I författningskommentaren utvecklas dessa villkor tämligen utförligt. Den föreslagna lagtexten kan emellertid ge intrycket att ersättningsrätten beror på om den aktuella vården faktiskt skulle ha tillhandahållits inom ramen för den vård som det allmänna bekostar i Sverige (eller rentav på vilken vård det aktuella landstinget erbjuder). Lagrådet anser att lagtexten tydligt bör utvisa att det ankommer på Försäkringskassan och förvaltningsdomstolarna att bedöma om vården uppfyller villkoren för att kunna ersättas, exempelvis genom att 'skulle' ersätts med 'borde'. 11 och 12 §§ I paragraferna finns bestämmelser om förhandsbesked från Försäk-ringskassan om rätt till ersättning för planerad vård i ett annat EES-land. Förhandsbeskedet ska vara bindande vid en senare prövning om rätten till ersättning för den ifrågavarande vården. Vissa undantag från att förhandsbeskedet är bindande anges i 12 §. Bestämmelserna ger upphov till flera frågor. En första fråga gäller hur detaljerat ett förhandsbesked måste vara för att det ska binda Försäkringskassan för framtiden. Det är uppenbart att ett mycket allmänt hållet och tidsmässigt obegränsat förhandsbesked i princip är otjänligt som underlag för bedömningen av om förhandsbeskedet gäller samma vård som den för vilken ersättning senare begärs. Enligt Lagrådets mening bör därför övervägas hur bestämmelsen kan preciseras, exempelvis så att förhandsbeskedet inte endast ska avse "vård" utan "viss vård eller vårdåtgärd" som någon avser att ta emot "vid ett angivet vårdtillfälle" i ett annat EES-land. En annan fråga gäller innebörden av att förhandsbeskedet ska vara "bindande". Det ska först erinras om att gynnande förvaltningsbeslut - vartill ett positivt förhandsbesked måste räknas - i princip alltid är bindande och bara kan ändras i negativ riktning under vissa i rätts-praxis utvecklade förutsättningar. Det är oklart om förslaget är avsett att innebära något annat eller mer än detta. Det framstår vidare som uppenbart att ett positivt förhandsbesked endast bör vara bindande till patientens förmån i enlighet med vad som allmänt gäller beträffande gynnande förvaltningsbeslut. En patient som på grund av en ändrad kostnadsbild ådragit sig högre vårdkostnader än de som legat till grund för ett förhandsbesked bör vara oförhindrad att begära ersättning för dessa högre kostnader. Detsamma gäller om förhandsbeskedet varit helt eller delvis negativt. Att förhandsbesked är bindande bör alltså endast innebära att Försäkringskassan under i övrigt oförändrade förutsättningar är skyldig att betala ut minst den ersättning som har angetts i ett förhandsbesked. Lagrådet anser att detta skulle komma till tydligare uttryck om andra stycket i 11 § utformas exempelvis enligt följande. Om förhandsbesked har lämnats enligt första stycket är Försäkringskassan skyldig att vid senare prövning av frågan om ersättning till patienten för den angivna vården betala ut minst det belopp som angetts i förhandsbeskedet. När det gäller de undantag som anges i 12 § framstår dessa som tämligen uppenbara (jfr 5 § 1 och 3 samt s. 55 i remissen; betr. p. 2 se t.ex. SOU 2010:29 s. 565) och det är enligt Lagrådets mening tveksamt att reglera dem just när det gäller förhandsbesked, vilket kan leda till felaktiga motsatsslut. Sålunda måste rimligen rättelse kunna ske om Försäkringskassan t.ex. räknat fel eller angett fel namn eller diagnos; 26 § förvaltningslagen (1986:223). Även andra situationer kan tänkas då ett förhandsbesked kanske inte bör binda upp en senare prövning av ersättningsfrågan, såsom att så lång tid gått att förutsättningarna för den planerade vården hunnit förändras i något viktigt hänseende eller att det framkommer att en annan lösning valts än de ursprungligen planerade vårdåtgärderna. Många sådana svårigheter kan visserligen undvikas om förhandsbeskeden preciseras i tillräcklig grad (jfr ovan). Enligt Lagrådets mening är det inte desto mindre att föredra att dessa frågor löses i rättstillämpningen och att någon motsvarighet till 12 § inte tas in i den nya lagen. Förslaget till lag om landstingens och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet Vid föredragningen har bekräftats att avsikten är att kostnadsansvaret endast ska omfatta kostnader som uppkommit *) före ikraftträdandet. Såvitt gäller ersättningar som bestämts enligt den föreslagna lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet blir detta en naturlig följd av att den lagen är avsedd att träda i kraft vid samma tidpunkt som den här aktuella lagen. Däremot krävs en särskild övergångsbestämmelse såvitt avser ersättningar som bestämts enligt den i lagförslaget nämnda förordningen. *) efter 2013-04-03 Rättat enligt förvaltningslagen (1986:223) Dag Victor Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 26 a § Det framgår av författningskommentaren och har bekräftats vid före-dragningen att avsikten med ändringen uteslutande är att paragrafens nuvarande andra och tredje stycken ska läggas samman - med en smärre språklig anpassning - samt att ett nytt sista stycke om beräkning av avgiftsbefrielse ska införas. Flera felaktigheter har uppkommit i det remitterade förslaget. Dessa måste rättas till. Övriga lagförslag Lagrådet lämnar förslagen utan erinran. Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 11 april 2013 Närvarande: Statsministern Reinfeldt, ordförande, och statsråden Björklund, Ask, Larsson, Erlandsson, Hägglund, Carlsson, Borg, Billström, Adelsohn Liljeroth, Björling, Norman, Attefall, Engström, Kristersson, Elmsäter-Svärd, Ullenhag, Hatt, Ek, Lööf, Enström, Arnholm Föredragande: statsrådet Hägglund Regeringen beslutar proposition 2012/13:150 Patientrörlighet i EU - förslag till ny lagstiftning Rättsdatablad Författningsrubrik Bestämmelser som inför, ändrar, upp-häver eller upprepar ett normgivnings-bemyndigande Celexnummer för bakomliggande EU-regler Lag om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 32011L0024 Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 32011L0024 Lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 32011L0024 Lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd 32011L0024 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:xx 122 123 1 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Bilaga 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 1 144 143 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 2 Prop. 2012/13:150 Bilaga 2 164 165 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 2 Prop. 2012/13:150 Bilaga 2 Prop. 2012/13:150 Bilaga 3 Prop. 2012/13:150 Bilaga 3 166 167 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 3 Prop. 2012/13:150 Bilaga 3 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 174 175 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 4 Prop. 2012/13:150 Bilaga 5 Prop. 2012/13:150 Bilaga 5 176 177 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 6 Prop. 2012/13:150 Bilaga 6 186 187 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 6 Prop. 2012/13:150 Bilaga 6 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 Prop. 2012/13:150 Bilaga 7 188 191 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 8 Prop. 2012/13:150 Bilaga 8 194 193 1 Prop. 2012/13:150 Bilaga 8 Prop. 2012/13:150 Bilaga 8 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 196 195 1 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150 196 197 1 Prop. 2012/13:150 Prop. 2012/13:150