Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2023/24:48 Riksrevisionens rapport om statens arbete med väntetider i vården Skr. 2023/24:48 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 30 november 2023 Ulf Kristersson Acko Ankarberg Johansson (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redogör regeringen för sin bedömning av Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer i granskningsrapporten I väntan på vård - ineffektiv statlig styrning för kortare köer (RiR 2023:12). Riksrevisionen har granskat om statens insatser är effektiva för att korta väntetider i vården på ett sätt som är förenligt med en jämlik vård efter behov. Riksrevisionens övergripande slutsats är att statens styrning genom vårdgarantin, kömiljarden och standardiserade vårdförlopp på många sätt inte är effektiv för att korta väntetiderna i vården och att uppföljningen av väntetidsinsatserna bör stärkas. Regeringen välkomnar Riksrevisionens granskning och dess bidrag till det fortlöpande arbetet för att utveckla och förbättra tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård. Regeringen instämmer delvis i Riksrevisionens bedömningar. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser 3 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser 5 3.1 Övergripande bedömning 5 3.2 Vårdgarantin och kömiljarden 5 3.3 Standardiserade vårdförlopp (SVF) 7 3.4 Regeringens väntetidsarbete i stort 8 4 Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser 9 Bilaga 1 I väntan på vård - ineffektiv statlig styrning för kortare köer RiR 2023:12 10 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 november 2023 98 1 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat om statens insatser är effektiva för att korta väntetider i vården på ett sätt som är förenligt med en jämlik vård efter behov. Resultatet av granskningen redovisas i rapporten I väntan på vård - ineffektiv statlig styrning för kortare köer (RiR 2023:12), se bilagan. Riksrevisionens rapport överlämnades till regeringen den 15 juni 2023. Rapporten innehåller slutsatser som avser regeringen, Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg samt rekommendationer till regeringen och till Socialstyrelsen. I denna skrivelse behandlar regeringen Riksrevisionens rekommendationer till regeringen. 2 Riksrevisionens iakttagelser Riksrevisionens övergripande slutsats är att statens styrning genom vårdgarantin, kömiljarden och standardiserade vårdförlopp (SVF) på många sätt inte är effektiv för att korta väntetiderna. För SVF har dock vissa delar av styrningen fungerat bättre och lett till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser Riksrevisionens granskning visar också att styrmedlen riskerar att leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov och till resursineffektiv cancerutredning. Slutligen bedömer Riksrevisionen att uppföljningen av väntetidsinsatserna bör stärkas. Riksrevisionen konstaterar att efterlevnaden av den lagstadgade vårdgarantin har varit bristfällig sedan den infördes och att den har försämrats kraftigt de senaste åren. Skillnaderna i väntetider mellan regionerna och mellan olika delar av hälso- och sjukvården är stora. Att tvingas vänta på vård kan, enligt Riksrevisionen, skapa oro, stress och rädsla hos patienten. Det kan också leda till att medicinska tillstånd förvärras eller att sjukfrånvaron från arbetet blir onödigt lång. Kömiljarden 2009-2014 innebar att staten betalade ut prestationsbaserad ersättning till regioner som levde upp till krav som var kopplade till vårdgarantin, totalt cirka 6 miljarder kronor. Trots de statliga insatserna för kortare väntetider fortsatte väntetiderna att öka. Sedan 2019 har en ny uppdaterad kömiljard funnits, där målen premierar regioner vars förbättringsarbete har resulterat i kortare köer jämfört med föregående år. Sedan 2015 har SVF varit ett viktigt verktyg för att korta väntetiderna och minska onödig väntan och ovisshet för patienter inom cancervården. SVF beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras vid en viss cancerdiagnos samt vilka tidsgränser som ska eftersträvas från välgrundad misstanke till start av första behandling. Det nationella målet för efterföljande av ledtiderna som anges i respektive SVF är 80 procent. Under 2022 var ledtidsuppfyllelsen den lägsta som har uppmätts sedan registreringen startade. Riksrevisionens samlade bedömning är att statens styrmedel i form av vårdgarantin, kömiljarden och SVF inte är effektiva för att korta väntetider i vården. Till stöd för detta framhåller Riksrevisionen att väntetiderna har försämrats kontinuerligt, trots att vårdgarantin är etablerad som norm och tidsgränserna är lagstadgade. När det gäller kömiljarden visar Riksrevisionens granskning på en kortsiktig effekt på väntetiderna i samband med införandet 2009 och att effekten därefter har avtagit. Enligt Riksrevisionen har flera aspekter av vårdgarantin och kömiljarden försämrat effekten, t.ex. att statens styrning inte anpassas till regionernas olikheter. Regionernas incitament att vidta åtgärder har försvagats av att kömiljarden inte tagit hänsyn till relativ förbättring. Dessutom gör ersättningssystemen mellan regionerna att det blir kostsamt för regionerna att, som ett sätt att korta köerna, erbjuda patienten vård i en annan region där det finns ledig kapacitet. I de intervjuer som Riksrevisionen har genomfört inom ramen för granskningen framkommer det att vårdgarantins tidsgräns om tre dagar till medicinsk bedömning är för kort och riskerar att leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov. De intervjuade företrädarna framför att den tidigare tidsgränsen om sju dagar, som gällde fram till 2019, var rimligare och möjliggjorde en bättre balans i prioriteringen mellan akuta patienter och övriga vårdgarantipatienter som också ska få vård i rimlig tid. Enligt Riksrevisionens granskning ledde SVF vid införandet till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser. Dock kvarstår de regionala skillnaderna. Enligt granskningen stimulerade SVF initialt till verksamhetsutveckling som sedan avstannat under implementeringen, exempelvis har inte samverkansproblem mellan olika instanser inom vården kunnat överbryggas. Vidare bedömer Riksrevisionen att de regionala cancercentrumen, förkortat RCC, har varit viktiga och drivande aktörer vid införandet av SVF men att deras roll har varit otydlig. Granskningen visar att det är av vikt att regionledningen prioriterar SVF. Enligt Riksrevisionens granskning innebär användningen av SVF som styrmedel en risk för undanträngning och resursineffektiv cancerutredning. Exempelvis har Riksrevisionen noterat att det finns tecken på att patienter med godartad prostataförstoring och njursten trängts undan. Riksrevisionen anser att det finns risk att SVF:s ambitiösa ledtidsmål leder till vidare undanträngning om de inte tas fram med hänsyn till övergripande prioriteringar i vården som helhet. Avslutningsvis framgår det även av granskningen att alltför breda kriterier för välgrundad misstanke om cancer inom vissa SVF riskerar att leda till resursineffektiv cancerutredning om onödigt många patienter utreds. Riksrevisionen lämnar följande rekommendationer till regeringen: - Ge en lämplig myndighet i uppdrag att kvantitativt undersöka den nya kömiljardens effekt på vårdköer samt eventuella undanträngningseffekter. - Förläng vårdgarantins tre dagar till bedömning i primärvården till sju dagar för att minska risken för undanträngning. Förlängningen bör genomföras i kombination med att bedömningsgarantin breddas till att omfatta även tidigare kända hälsoproblem. - Ge en lämplig myndighet i uppdrag att studera SVF:s effekter på patienternas vårdutfall och vårdens kvalitet. - Säkerställ att SVF:s ledtidsmål tas fram med hänsyn till övergripande prioriteringar i vården som helhet. - Säkerställ att SVF:s kriterier för välgrundad misstanke inte leder till att onödigt många utreds för cancer. Om onödigt många utreds, bör kriterierna revideras eller primärvården ges bättre stöd i att tolka kriterierna. - Se till att det finns nationell väntetidsstatistik av god kvalitet och täckningsgrad, som går att använda till analys och uppföljning över tid. 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser 3.1 Övergripande bedömning Regeringen välkomnar Riksrevisionens granskning och dess bidrag till det fortlöpande arbete som bedrivs i syfte att utveckla, effektivisera och förbättra styrningen av svensk hälso- och sjukvård samt öka dess tillgänglighet för patienter. Det är huvudmännen, det vill säga främst regioner och kommuner, som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård i Sverige. Huvudmännen har det övergripande ansvaret för att en god och säker vård ges. Regeringens möjligheter att styra hälso- och sjukvården är idag begränsade till primärt lagstiftning och genom överenskommelser med framförallt Sveriges kommuner och regioner (SKR). Regeringen arbetar också för ökad tillgänglighet genom t.ex. riktade satsningar. Hälso- och sjukvårdens aktörer måste arbeta tillsammans för att öka tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård. 3.2 Vårdgarantin och kömiljarden Riksrevisionens bedömning är att vårdgarantin och kömiljarden inte är effektiva styrmedel för att minska väntetiderna i vården. Riksrevisionen konstaterar att väntetiderna har försämrats kontinuerligt över tid, trots att vårdgarantin varit reglerad i lag sedan 2010. Det är problematiskt att väntetiderna fortsätter att öka. Regeringen arbetar därför aktivt med att ge bättre förutsättningar för regioner och kommuner att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården genom att korta vårdköer och väntetider samt genom att öka vårdens kapacitet och antalet disponibla vårdplatser. Utifrån de analyser som Riksrevisionen redovisar i sin rapport gör regeringen dock bedömningen att det inte är möjligt att dra några långtgående slutsatser om vilka effekter vårdgarantin och kömiljarden har haft på väntetiderna. De kvantitativa analyserna är behäftade med en hög grad av osäkerhet, vilket Riksrevisionen uppmärksammar i de analyser som har bilagts granskningsrapporten. Regeringen gör bedömningen att det utifrån Riksrevisionens analyser inte går att uttala sig om hur väntetiderna skulle ha utvecklats utan statens insatser på området och att det därför delvis saknas stöd för slutsatsen att statens styrmedel för att öka tillgängligheten och korta väntetiderna inte har varit effektiva. Däremot kan det konstateras att Sverige i jämförelse med andra EU-länder i förhållande till bruttonationalprodukt har satsat större ekonomiska resurser till hälso- och sjukvården. Trots detta är vårdköerna fortsatt långa. Riksrevisionens granskning omfattar och utvärderar kömiljarden under perioden 2009-2014. Staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ingick 2019 en ny, uppdaterad överenskommelse om en kömiljard. Den nya kömiljarden är utformad så att flera av prestationskraven utgår från förutsättningarna i varje region och utvärderar väntetiderna i termer av relativ förändring jämfört med föregående år. Redan det första året kunde flera regioner som kortat sina vårdköer ta del av medlen. Det problem som Riksrevisionen uppmärksammar, där absoluta mål medförde att vissa regioner hade svaga incitament att uppnå dessa, har således redan tagits om hand. Riksrevisionen uppmärksammar även att regionernas arbete med att hänvisa patienter vidare till andra vårdgivare skiljer sig åt i de fall där regionerna inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser. Regeringen instämmer i den iakttagelsen och har vidtagit flera åtgärder för att komma till rätta med detta, bl.a. genom att påbörja arbetet med att inrätta en nationell vårdförmedling. E-hälsomyndigheten fick i juni 2023 ett uppdrag att ta fram och tillhandahålla en infrastruktur för ett nationellt vårdsöksystem (S2022/01372). Uppdraget är en fortsättning på det uppdrag om en förstudie som Riksrevisionen uppmärksammar i sin granskningsrapport. Vårdsöksystemet ska göra det möjligt för vårdgivare att söka efter andra vårdgivare som snabbare kan utföra den vård som en väntande patient har behov av. Regeringen har också gett E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen ett uppdrag att ta fram förslag till en nationell plan för att möjliggöra regeringens initiativ om nationell vårdförmedling (S2023/02117). Syftet är att myndigheterna ska lämna förslag på statliga insatser som kan bidra till att stödja, effektivisera och förenkla regionernas och vårdgivarnas processer och arbetssätt för att erbjuda patienter vård hos en annan vårdgivare med ledig kapacitet eller kortare väntetider. Därigenom bör hela hälso- och sjukvårdssystemets samlade kapacitet kunna användas mer effektivt samtidigt som väntande patienter snabbare får vård och vårdköerna kortas. Medan detta arbete pågår, ser regeringen behov av kompletterande insatser som skyndsamt kan bidra till att öka antalet patienter som får vård hos vårdgivare med ledig kapacitet eller kortare väntetider. Därför har regeringen också gett E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen ett uppdrag att omgående genomföra insatser som stöder och stärker regionernas arbete med att möjliggöra för patienter som väntar på vård att få vården utförd på annat håll i landet hos vårdgivare som har ledig kapacitet eller kortare väntetider (S2023/02119). Det innebär bl.a. att skapa en nationell lägesbild av både offentliga och privata vårdgivares möjlighet att ta emot patienter från andra vårdgivare för operation eller behandling. Fokus ska inledningsvis vara på några av de vanligaste cancerdiagnoserna i Sverige, som kolorektal-, bröst- och prostatacancer, men andra diagnosgrupper kan också vara aktuella utifrån behov om det bedöms lämpligt. Riksrevisionen har också rekommenderat regeringen att ge en lämplig myndighet i uppdrag att kvantitativt undersöka den nya kömiljardens effekt på vårdköer samt eventuella undanträngningseffekter. Regeringen konstaterar att Socialstyrelsen ska följa upp den aktuella överenskommelsen mellan staten och SKR inom ramen för uppdraget till myndigheten att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet (S2022/01664). Uppföljningen ska omfatta utvärdering och analys, t.ex. att följa upp hur väl regionerna har uppfyllt prestationskraven samt sammanställa och analysera de handlingsplaner och redovisningar som regionerna ska ta fram inom ramen för överenskommelsen. Socialstyrelsen ska även genomföra årliga dialoger med regionerna där de regionala handlingsplanerna utgör ett viktigt underlag. Regeringen avser att se över om det finns ett behov av att komplettera Socialstyrelsens uppföljningsuppdrag med ett utvärderingsuppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Riksrevisionen har även rekommenderat regeringen att förlänga vårdgarantin för bedömning i primärvården från tre till sju dagar. Rekommendationen är också att bredda garantin till att omfatta även tidigare kända hälsoproblem. Detta är i linje med ett förslag som Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12) lämnade i maj 2022 i sitt slutbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet - delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram (SOU 2022:22). Betänkandet bereds för närvarande inom Regeringskansliet. 3.3 Standardiserade vårdförlopp (SVF) Regeringen anser, i likhet med Riksrevisionen, att de regionala skillnader i väntetid som kvarstår trots införandet av SVF kräver vidare åtgärder. Regeringen instämmer även i Riksrevisionens bedömning att arbetet med implementering av SVF måste fortgå samt att det är av stor vikt att de regionala ledningarna prioriterar SVF-arbetet och att ansvarsfördelningen mellan berörda aktörer är tydlig. Regeringen har därför inkluderat ett flertal insatser som syftar till att främja arbetet med SVF och ett jämlikt vårderbjudande i landet i överenskommelsen mellan staten och SKR om en jämlik och effektiv cancervård med kortare väntetider (S2022/04845). Vad gäller Riksrevisionens rekommendation till regeringen att ge en lämplig myndighet i uppdrag att studera SVF:s effekter på patienternas vårdutfall och vårdkvalitet hänvisar regeringen till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppdrag att ta fram en lägesbild om den nationella cancerstrategin (S2023/02175). Lägesbilden ska tydliggöra den nationella cancerstrategins styrkor och utvecklingsbehov vad gäller cancervård, inbegripet barncancervård. Lägesbilden ska tas fram utifrån ett patient-, verksamhets- och systemperspektiv och inkludera de standardiserade vårdförloppen. Uppdraget är ett viktigt led i regeringens initiativ att uppdatera den nationella cancerstrategin, vilket görs i syfte att säkerställa att Sverige har de förutsättningar som krävs för att fortsätta vara ett föregångsland inom cancervård. Sverige har i nuläget en av de högsta andelarna canceröverlevare inom EU. Riksrevisionen rekommenderar även regeringen att säkerställa att SVF:s ledtidsmål tas fram med hänsyn till övergripande prioriteringar i vården som helhet samt att säkerställa att SVF:s kriterier för välgrundad misstanke inte leder till att onödigt många utreds för cancer. För att undvika att onödigt många utreds anser Riksrevisionen att kriterierna bör revideras eller att primärvården bör ges bättre stöd i att tolka kriterierna. Regeringen anser att frågan om huruvida SVF som styrmedel innebär en risk för undanträngning och resursineffektiv cancervård är av stor vikt. Det bör därför framhållas att det enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är den som har störst behov av hälso- och sjukvård som ska ges företräde till vården. SVF är ett verktyg för att främja jämlik vård, minska onödig väntan och oro för patienter samt förkorta väntetiderna med hjälp av nationella bedömningskriterier och målsättningar. Ledtiderna och definitionen av välgrundad misstanke för samtliga cancerdiagnoser som omfattas av SVF tas fram av RCC:s vårdprogramsgrupp för respektive diagnos. Vårdprogramsgrupperna är sammansatta av representanter från sjukvårdsregionerna, företrädare för berörda delar av professionen samt patientrepresentanter. Cancervården utvecklas snabbt. Vårdprogrammen och kriterierna för välgrundad misstanke ses därför över regelbundet, vilket är av största vikt för att uppnå de standardiserade vårdförloppens syfte. Utöver detta har RCC i samverkan och de sex regionala cancercentrumen, i enlighet med överenskommelsen mellan staten och SKR om en jämlik och effektiv cancervård med kortare väntetider (S2022/04845), ett utpekat ansvar för kvalitetsgranskning av SVF. Vidare genomför även Socialstyrelsen granskningar av RCC:s verksamhet i enlighet med förordningen (2019:7) om statsbidrag för verksamhet i regionala cancercentrum. Fokus för granskningen 2023 har varit bl.a. SVF. 3.4 Regeringens väntetidsarbete i stort Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelse att väntetidsstatistiken i SKR:s nationella väntetidsdatabas innehåller brister i såväl täckningsgrad som innehåll. Socialstyrelsen har vid flera tillfällen gjort samma iakttagelse, bl.a. i myndighetens uppföljning av överenskommelsen mellan staten och SKR om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022. Socialstyrelsen konstaterar även att det finns skillnader i inrapportering mellan regionerna. Dessa brister medför svårigheter när det gäller att följa upp och utvärdera tillgänglighetsarbetet. Riksrevisionen har rekommenderat regeringen att se till att det finns nationell väntetidsstatistik av god kvalitet och täckningsgrad, som går att använda till analys och uppföljning över tid. Tillgången till hälsodata är av central betydelse för att det ska vara möjligt att ta fram underlag för bättre beslutsfattande, för att utöva forskning och för att följa upp och utveckla hälso- och sjukvården. Regeringen gav därför i september 2021 Socialstyrelsen ett uppdrag att utveckla myndighetens förutsättningar att samla in väntetidsdata med syfte att följa upp och analysera hälso- och sjukvårdens tillgänglighet med fokus på väntetider (S2021/06332). I uppdraget ingick att utreda vilka uppgifter som myndigheten behöver samla in för att kunna följa upp väntetider inom hälso- och sjukvården samt för att följa och utvärdera hur vårdgarantin följs. Socialstyrelsen föreslog i sin slutredovisning av uppdraget i november 2022 att patientregistret ska vidareutvecklas för att möjliggöra insamling av väntetidsdata. Myndigheten konstaterade samtidigt att det krävs lagstöd för ytterligare insamling. Utredningen om hälsodataregister (S 2023:02) har därför fått i uppdrag att bl.a. analysera regelverket för hälsodataregister och föreslå regler för behandling av personuppgifter från primärvården, av uppgifter om väntetider och vårdköer och av uppgifter om samtliga patienter som behandlas inom den specialiserade öppenvården (dir. 2023:48). Det kan möjliggöra det som Riksrevisionen efterfrågar, dvs. nationell väntetidsstatistik av god kvalitet och täckningsgrad, som går att använda till analys och uppföljning över tid. Uppdraget ska redovisas senast den 30 juni 2024. 4 Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser Regeringen anser i likhet med Riksrevisionen att det finns behov av att se över effektiviteten i vårdgarantin i syfte att stärka patientens ställning och vårdgarantins betydelse som statligt styrmedel på tillgänglighetsområdet. Regeringen avser att även överväga om det finns ett behov av att komplettera Socialstyrelsens uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet (S2022/01664) med ett utvärderingsuppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. I väntan på vård - ineffektiv statlig styrning för kortare köer RiR 2023:12 Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 november 2023 Närvarande: statsminister Kristersson, ordförande, och statsråden Busch, Ankarberg Johansson, Edholm, Waltersson Grönvall, Jonson, Strömmer, Roswall, Forssmed, Tenje, Forssell, Slottner, M Persson, Wykman, Malmer Stenergard, Kullgren, Liljestrand, Brandberg, Bohlin, Pourmokhtari Föredragande: statsrådet Ankarberg Johansson Regeringen beslutar skrivelse Riksrevisionens rapport om statens arbete med väntetider i vården