Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2013/14:23 Riksrevisionens rapport om mer patientperspektiv i vården - är nationella riktlinjer en metod? Skr. 2013/14:23 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 17 oktober 2013 Jan Björklund Göran Hägglund (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen sina bedömningar av Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer i granskningsrapporten Mer patientperspektiv i vården - är nationella riktlinjer en metod? (RiR 2013:4). Vidare redovisar regeringen vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av rapporten. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser 3 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser 6 4 Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser 10 Bilaga 1 Riksrevisionens rapport om mer patientperspektiv i vården - är nationella riktlinjer en metod? 11 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 17 oktober 2013 114 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat om statens styrning genom nationella riktlinjer effektivt kan främja en vård utformad utifrån patientens perspektiv. Granskningsrapporten finns i bilagan. Riksdagen överlämnade granskningsrapporten till regeringen den 26 april 2013. Socialstyrelsen och Myndigheten för vårdanalys har ombetts lämna synpunkter på Riksrevisionens slutsatser och förslag, (dnr S2012/4434/FS). Ärendet har beretts inom Regeringskansliet. 2 Riksrevisionens iakttagelser Riksrevisionens granskning visar att samtliga nationella riktlinjer innehåller dimensioner som tar sikte på patientperspektivet. Samtidigt menar Riksrevisionen att flera riktlinjer saknar en eller flera viktiga dimensioner av patientperspektivet. Riksrevisionen menar också att arbetet med riktlinjer kan utgå från en breddad kunskapsbas och med ett tydliggörande av patientorganisationernas roll. Härutöver menar Riksrevisionen att Socialstyrelsen mer effektivt kan stödja implementeringen och följa upp hur nationella riktlinjers rekommendationer genomförs i vården. Riksrevisionen menar att riktlinjerna - saknar viktiga rekommendationer ur patientens perspektiv, - att riktlinjernas mål och syfte är otydligt preciserade, - att patient- och brukarföreträdare har en otydlig roll och funktion i riktlinjearbetet, - att kunskapsbasen i riktlinjearbetet är begränsad, att modellen för kunskapsvärdering är ett hinder för bredare patientperspektiv och att det saknas metoder för att fånga upp och värdera kunskaper som är viktiga för att kunna tillföra ett patientperspektiv i riktlinjerna, - att uppföljningen av nationella riktlinjer bör förbättras bl.a. avseende mått som speglar patientens och brukarens uppfattning om vårdens kvalitet, - att staten kan ta ett tydligare ansvar för stöd till implementering, att Socialstyrelsen kan ge mer stöd för implementering samt aktivt sprida patientversioner av riktlinjerna för att öka patienternas möjlighet att ställa krav på vården. Riksrevisionen drar den sammanfattande slutsatsen att staten mer effektivt kan använda nationella riktlinjer som styrmedel för att främja en patientcentrerad och effektiv vård och lämnar rekommendationer till regeringen och Socialstyrelsen. Riksrevisionen rekommenderar regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla en arbetsmetod för att ytterligare få fram ett patientperspektiv i nationella riktlinjer samt att ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att följa upp nationella riktlinjers effekter ur ett patientperspektiv. Vidare rekommenderar Riksrevisionen Socialstyrelsen att utveckla metoder för att bredda kunskapsbasen för nationella riktlinjer så att patientperspektivet bättre kan tas till vara. Riksrevisionen menar att Socialstyrelsen även bör tydliggöra patient- och brukarföreningars roll och funktion i riktlinjearbetet samt att i båda dessa avseenden ta till vara internationella erfarenheter. Riksrevisionen rekommenderar också Socialstyrelsen att ta ett större ansvar för att nationella riktlinjer når fram till mottagarna samt att myndigheten återkommande bör följa upp att sjukvårdshuvudmännen och personal inom vård, omsorg och socialtjänst uppfattar och använder riktlinjerna så som avses. Bedömning av Socialstyrelsen och Myndigheten för vårdanalys Regeringen har bett Socialstyrelsen och Myndigheten för vårdanalys om synpunkter på Riksrevisionens slutsatser och förslag. Socialstyrelsen Socialstyrelsen beskriver i sitt svar hur de arbetar avseende de rekommendationer som Riksrevisionen lämnat till Socialstyrelsen. Myndigheten välkomnar en diskussion om hur staten kan verka för ett stärkt patientperspektiv i vården och beskriver att myndigheten arbetar på en rad sätt för att öka patienters delaktighet, möjligheter till information och inflytande över sin vård. Socialstyrelsen lyfter också fram att det i alla nationella riktlinjer därför finns ett särskilt kapitel där hälso- och sjukvårdens formuleringar om vad vården inte bara bör utan är skyldig att erbjuda, bland annat vad gäller tillgänglighet, självbestämmande, kontinuitet och samråd med patienten. Socialstyrelsen menar att nationella riktlinjer är ett stöd för prioritering i styrning och ledning och i första hand handlar om att värdera nytta och risk med olika vårdinsatser utifrån den effekt de har enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen följer noggrant metodutvecklingen på området i syfte att utveckla riktlinjeprocessen och metoden så att riktlinjerna gör största möjliga nytta. När det gäller breddning av kunskapsbasen så eftersträvar Socialstyrelsen att belysa frågeställningar bl.a. från ett patientperspektiv. Myndigheten undersöker också hur den i ökad utsträckning ska kunna ge rekommendationer baserade på konsensus för att säkra att för patienten viktiga frågeställningar inkluderas i riktlinjerna även om det vetenskapliga stödet är svagt. Socialstyrelsen påpekar också att var fjärde rekommendation, drygt 700 av 2 700, innehåller ett patientperspektiv. Myndigheten för en dialog med patientföreningar om vad som ska ingå i riktlinjerna, och patientföreningarna deltar även i det slutliga remissförfarandet. Myndigheten kommer att förtydliga patientrepresentanternas roll i sina process- och rutinbeskrivningar för att ytterligare säkra att deras perspektiv tas till vara. Socialstyrelsen gör också patientversioner av riktlinjerna och har inlett ett samarbete med landstingens sjukvårdsrådgivning på webbplatsen 1177.se för att fler ska nås av informationen. Socialstyrelsen utvecklar löpande metoder för att öka genomslaget och underlätta användningen av riktlinjerna, t.ex. genom användarundersökningar. För närvarande har myndigheten ett pågående arbete för att göra riktlinjerna tillgängliga som öppna data för att de enklare ska kunna integreras i vårdens system. Socialstyrelsen utvärderar följsamheten till de nationella riktlinjerna både utifrån följsamhet till de centrala rekommendationerna och utifrån det mer övergripande perspektivet god vård och omsorg. Intentionen är bl.a. att belysa patientperspektivet utifrån förbättrad hälsa, livskvalitet, minskad dödlighet etc. samt patientnöjdhet med den vård som ges avseende bemötande, information och delaktighet. Socialstyrelsen lyfter dock fram bristen på nationella datakällor som ett problem i detta. Slutligen är Socialstyrelsen positiv till Riksrevisionens rekommendation till regeringen att ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen följa upp riktlinjernas effekter ur ett patientperspektiv men vill betona risken för dubbelarbete. Myndigheten för vårdanalys Myndigheten för vårdanalys menar att Riksrevisionens rapport är ett bidrag i diskussionen om hur patientcentreringen kan drivas vidare. Myndigheten för vårdanalys påpekar dock att de rekommendationer som Riksrevisionen lämnar saknar konsekvensanalyser och att sådana bör genomföras innan åtgärder vidtas utifrån rekommendationerna. Myndigheten för vårdanalys instämmer i Riksrevisionens bedömning avseende otydligheten gällande vilka mål och syften som nationella riktlinjer förväntas skapa. Men Myndigheten för vårdanalys menar att förslaget om förändringar i organisation och inriktning inte kan genomföras innan tydlighet skapats avseende underlag för rekommendationer. Vidare menar myndigheten att en av de centrala aspekterna som detta har bäring på är synen på kunskap. I dagsläget bygger riktlinjer på bästa forskningsevidens. Är detta en önskvärd inriktning är kanske nyttan av att involvera lekmän ringa. Om Socialstyrelsen ska bredda synen på vad som anses vara stark forskningsevidens behövs en konsekvensanalys av hur det påverkar legitimiteten för riktlinjerna och därmed implementeringen i praktiken. Myndigheten för vårdanalys menar att en oreflekterad ökad patientinvolvering i riktlinjearbetet skulle kunna leda till försämrad effekt för patienter. Samtidigt instämmer Myndigheten för vårdanalys i Riksrevisionens slutsats att det är av stor vikt att hitta former för att bättre tillvarata patienters och närståendes behov i riktlinjearbetet liksom att det finns ett behov av att bredda synen på evidens. Hur integreringen mellan dagens riktlinjearbete och de utvecklingsbehov som identifierats ska ske behöver, enligt Myndigheten för vårdanalys, därför utredas vidare. Myndigheten för vårdanalys delar också Riksrevisionens bedömning att det är viktigt att följa upp effekterna av riktlinjerna. Samtidigt vill myndigheten framhålla att det saknas indikatorer som möjliggör en genomgripande uppföljning och att arbetet med att utveckla mätbara indikatorer kan behöva prioriteras för att möjliggöra effektiva uppföljningar. Avseende Riksrevisionens rekommendation om uppdrag till Myndigheten för vårdanalys så ser myndigheten positivt på uppdrag som berör frågeställningar om förhållandet mellan riktlinjer och patientcentrering. 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser Regeringens arbete för ett stärkt patientperspektiv i vården Regeringen har vidtagit ett flertal åtgärder i syfte att stärka patientperspektivet i vården. Nedan presenteras några exempel. Den nationella vårdgarantin och kömiljarden Sedan 2009 har regeringen årligen avsatt en miljard kronor, den s.k. kömiljarden, som stimulansåtgärd för att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Genom den lagstadgade vårdgarantin är landstingen också skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård inom en viss tid. En positiv effekt med vårdgarantin är att patienternas inflytande över hur och när vården ges har ökat. Många patienter är nöjda med vårdens tillgänglighet, särskilt när det gäller primärvården. Andra positiva effekter är att garantin har bidragit till en ökad motivation att effektivisera landstingens arbete med att korta väntetiderna och till ett ökat samarbete i vårdkedjorna. Vårdköerna har minskat och tillgängligheten till hälso- och sjukvården har förbättrats under de senaste åren. Vårdval Under de senaste åren har patienternas valfrihet i hälso- och sjukvården stärkts. Det beror bl.a. på att landstingen sedan den 1 januari 2010 har en skyldighet att erbjuda vårdvalssystem inom primärvården. Regeringens reformer och initiativ på området har lett till goda resultat. Den enskildes möjlighet att välja vård, såväl nationellt som inom EU, har förbättrats. Antalet vårdcentraler i landet har ökat med 19 procent sedan 2010 och flera landsting har infört eller börjat utveckla vårdval även inom den specialiserade hälso- och sjukvården. Vårdvalssystemen innebär en ökad valfrihet eftersom patienterna får möjlighet att utifrån egna behov och önskemål välja vårdgivare. Valfrihet driver även på utvecklingen inom hälso- och sjukvården genom att fler och nya utförare konkurrerar utifrån tillgänglighet och kvalitet. Jämlik vård Regeringen bedriver sedan länge ett brett arbete för minskade skillnader i vård och behandling. Under 2011 och 2012 genomfördes dessutom en särskild satsning på jämlik vård och för det fortsatta arbetet har regeringen beslutat om en strategi för en god och mer jämlik vård 2012-2016. Med strategin som grund görs ett systematiskt arbete mot omotiverade skillnader i vård och behandling, strategin bidrar därmed till ett stärkt patientperspektiv i vården. Strategin handlar om att synliggöra och undanröja samt följa utvecklingen av omotiverade skillnader i resultat och bemötande inom vården. Flera insatser genomförs, bland annat utvecklas öppna jämförelser för jämlik vård, ett utbildningspaket för fortbildning av vårdpersonal om bemötande i vården tas fram och ett jämlik vårdperspektiv utvecklas i nationella riktlinjer. Stärkt ställning för patienten För att stärka och tydliggöra patientens ställning beslutade regeringen 2011 att tillsätta en utredning som hade till uppgift att bl.a. föreslå hur patientens valmöjligheter i vården ytterligare kan förbättras, t.ex. genom vårdval över landstingsgränser, samt lämna förslag till en ny patientlag där bestämmelser med betydelse för patientens ställning samlas. I delbetänkandet Patientlag (SOU 2013:2) föreslår utredningen att det ska införas en patientlag där bestämmelser som tydliggör patienters möjligheter till inflytande i hälso- och sjukvården eller har direkt betydelse för vårdens utformning samlas. Patientlagen innehåller bland annat bestämmelser om information, delaktighet, tillgänglighet och val av utförare. I juni 2013 överlämnades slutbetänkandet Ansvarsfull hälso- och sjukvård (SOU 2013:44) till regeringen. I slutbetänkandet föreslås bland annat att hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upphävs och ersätts med en lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Den nya lagen föreslås bland annat inkludera att patienter och närstående ska få information, i enlighet med den i delbetänkandet föreslagna patientlagen, och ges möjlighet till samtycke och delaktighet. Utredningen lämnar också överväganden avseende jämlik vård och patientklagomål. Utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet. Patientsäkerhet Regeringens omfattande satsning på patientsäkerhet 2011-2014 har varit framgångsrik och lett till ett ökat fokus på patientsäkerhetsarbetet på både nationell och lokal nivå. En viktig utgångspunkt för förbättringsarbetet är patientsäkerhetslagen (2010:659) som trädde i kraft 2011. Lagen åtföljs av en omfattande patientsäkerhetssatsning för vilken regeringen avser avsätta ca 2,5 miljarder kronor för perioden 2011-2014. Utgångspunkten för satsningen är en nollvision när det gäller antalet undvikbara vårdskador. Regeringens satsning avser att bidra till minskat mänskligt lidande och till sparade liv. Samtidigt kan förbättrad patientsäkerhet frigöra vårdplatser och resurser inom vården. Nationell cancerstrategi Med utgångspunkt i regeringens nationella cancerstrategi har ett omfattande utvecklingsarbete skett de senaste åren. Satsningen på att genomföra förslagen i strategin har skapat förändringskraft på många håll i svensk cancervård. Gemensamt och nydanande för alla insatser har varit att arbetet skett utifrån ett patientperspektiv och med omfattande och systematiskt deltagande av företrädare för patienter och närstående. Nationell läkemedelsstrategi Regeringen och Sveriges kommuner och Landsting tog, tillsammans med en rad aktörer på läkemedelsområdet, 2011 fram den nationella läkemedelsstrategin. I strategin fastslås visionen om rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle och där finns mål om bland annat patientsäkerhet och jämlik vård. Strategin innefattar ett trettiotal planerade aktiviteter inom olika insatsområden. HälsaFörMig - en tjänst som ger individen stöd för att bibehålla och förbättra hälsan Regeringen initierade under 2012 ett arbete med att etablera en nationell tjänst som ska göra det möjligt för individen att elektroniskt kunna spara, överblicka och administrera sin hälsoinformation. Namnet på tjänsten är HälsaFörMig. Inom ramen för tjänsten är det individen som äger informationen och bestämmer vad som ska lagras samt vem som ska ges behörighet att läsa eller hämta information. Individen kommer när som helst att kunna välja att radera delar av sin information, eller hela ytan som individen ansvarar för inom tjänsten. HälsaFörMig är tänkt att vara ytterligare ett verktyg för att patienter ska kunna bli mer aktiva i mötet med vården, men tjänsten ska inte vara en del av hälso- och sjukvårdens journalföring utan avsikten är att den vårddokumentation som lagras ska betraktas som en kopia och kommer som sådan att vara den enskildes egendom. Individen ska ges möjlighet att i lugn och ro elektroniskt kunna överblicka den egna vårdinformationen. Inom en lång rad andra samhällssektorer finns i dag möjligheten att elektroniskt komma åt information som berör individen och tanken är nu att denna möjlighet även ska ges till patienter. Utvecklingsarbete sker under 2013 med planerad lansering av HälsaFörMig under 2014. Nationella kvalitetsregister och öppna jämförelser Regeringen satsar också på fortsatt utveckling av nationella kvalitetsregister som verktyg för förbättringsarbetet i vården. De nationella kvalitetsregistren utgör datainsamlingssystem för uppföljning av resultat för patienter med samma diagnos eller patienter som genomgått samma medicinska ingrepp. Kvalitetsregistren är också den främsta datakällan till arbetet med öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården, som också är ett verktyg för förbättringsarbetet i vården. Kvalitetsregistren har bidragit till bättre förmåga att möta nationella riktlinjer och introducera nya bättre arbetssätt och har bidragit till en bättre, säkrare och mer jämlik vård liksom en ökad livskvalitet för patienterna. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting träffade under 2011 en överenskommelse för perioden 2012-2016 om utveckling och finansiering av nationella kvalitetsregister för vård och omsorg. För 2012 avsattes 260 miljoner kronor och för 2013 och påföljande år 320 miljoner kronor per år. Satsningens inriktning är bl.a. ökad kvalitet på data i registren, bättre analyser och återkoppling som stöd för förbättringsarbete i vården, ökad tillgång till och användning av kvalitetsregistren för forsknings- och innovationsändamål samt ökad öppenhet och tillgång till data även för patienter. Regeringens bedömning Regeringen instämmer delvis i Riksrevisionens iakttagelser och poängterar att stora insatser görs från statens sida för att stärka patientperspektivet i vården både avseende nationella riktlinjer och inom andra områden, vilket också bekräftas av svaren från Socialstyrelsen och Myndigheten för vårdanalys. En av regeringens viktigaste prioriteringar gäller patientfokus i vården. Att följa upp och utvärdera det arbete som pågår är viktigt för att driva utvecklingen i vården framåt. Regeringen har därför bland annat inrättat Myndigheten för vårdanalys som har till uppgift att stärka patientens och brukarens ställning genom att granska och analysera vården och omsorgen utifrån ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. Regeringen välkomnar granskningar om patientperspektiv i vården. Nationella riktlinjer ges ut av Socialstyrelsen, i dagsläget finns tolv nationella riktlinjer. Regeringen delar Socialstyrelsens syn att nationella riktlinjer är ett stöd för prioritering i styrning och ledning och i första hand handlar om att värdera nytta och risk med olika vårdinsatser utifrån den effekt de har enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Regeringen delar samtidigt Riksrevisionens bedömning att nationella riktlinjer kan användas för att främja en patientcentrerad och effektiv vård. Regeringens bedömning är dock att Socialstyrelsen redan arbetar systematiskt med utveckling av arbetet med nationella riktlinjer. När det gäller utveckling av just patientperspektivet så visas detta genom att det finns rekommendationer med ett patientperspektiv i samtliga nationella riktlinjer. Om man ser till utvecklingen av patientperspektivet i antal rekommendationer så är det, enligt den metod Riksrevisionen använt för att bedöma patientperspektiv, i dagsläget 700 rekommendationer som innehåller ett patientperspektiv av de totalt 2 700 rekommendationerna i de nationella riktlinjerna. Regeringen menar att graden av patientperspektiv i rekommendationerna kan behöva öka, samtidigt är det viktigt att säkerställa att riktlinjerna bygger på forskning och evidens. Ett utökat patientfokus måste därför noga övervägas. Socialstyrelsen fortsätter också sina ansträngningar att stärka patientperspektivet och öka implementeringen av de nationella riktlinjerna som bland annat framgår i Socialstyrelsens synpunkter på Riksrevisionens granskning. Både Socialstyrelsen och Myndigheten för vårdanalys pekar på bristen på data för uppföljning och Riksrevisionen pekar också på behovet av utvecklad uppföljning. Regeringen delar myndigheternas bild och menar att ett fortsatt arbete med uppföljning och utvärdering av nationella riktlinjer är angeläget. Regeringen har vidtagit flera angelägna insatser för att stärka patientperspektivet i vården som tidigare nämnts, bland annat inom ramen för arbetet med en god och mer jämlik vård, patientsäkerhet, stärkt ställning för patienten, vårdval, kömiljarden och öppna jämförelser. Nationella riktlinjer är ett av dessa områden där regeringen tidigare givit uppdrag till Socialstyrelsen, exempelvis avseende jämlik vård samt de mest sjuka äldre för att stärka patientperspektivet. För närvarande är också Patientmaktsutredningens förslag under beredning i Regeringskansliet. Regeringen kommer att fortsätta arbetet med att stärka patientperspektivet och patientens ställning i vården. 4 Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser Regeringen har tidigare gett uppdrag till Socialstyrelsen om patientperspektiv i arbetet med de nationella riktlinjerna. Socialstyrelsen har exempelvis i uppdrag att se över och vid behov uppdatera nationella riktlinjer utifrån ett jämlik vårdperspektiv för de områden som bedömts ha stora utmaningar avseende jämlikhet i vården. De områden som omfattas gäller hjärt- och kärlsjukvård, vård vid psykisk ohälsa, cancervård, missbruksvård samt tandvård (dnr S2012/8855/SAM). Uppdraget ska slutredovisas i oktober 2014. Regeringen har samtidigt gett Socialstyrelsen i uppdrag att tydliggöra de mest sjuka äldres specifika förutsättningar och behov i olika nationella riktlinjer, delvis som ett resultat av regeringens samarbete med patient- och pensionärsorganisationerna. En lägesrapport ska lämnas i oktober 2014. Med utgångspunkt i regeringens bedömning av Riksrevisionens granskning och de uppdrag som redan givits avseende nationella riktlinjer har regeringen vidtagit följande åtgärder. Uppdrag till Socialstyrelsen Riksrevisionen har rekommenderat regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla en arbetsmetod för att ytterligare lyfta fram ett patientperspektiv i nationella riktlinjer. Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag (dnr S2013/4702/SAM) att redovisa utvecklingen av sitt arbete med att systematiskt stärka patientperspektivet i arbetet med nationella riktlinjer och beskriva hur myndigheten avser att ytterligare öka graden av patientperspektiv i sina riktlinjer. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 oktober 2014. Regeringen anser att det inte är regeringens uppgift att styra hur en myndighet ska genomföra sitt arbete och väljer därför att inte ge Socialstyrelsen det uppdrag som Riksrevisionen rekommenderat om att utveckla en arbetsmetod för arbetet med nationella riktlinjer. Däremot är regeringen angelägen om att patientperspektivet fortsätter att utvecklas liksom att följa utvecklingen när det gäller patientperspektivet i vården. Uppdrag till Myndigheten för vårdanalys Riksrevisionen rekommenderar regeringen att ge Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att följa upp nationella riktlinjers effekter ur ett patientperspektiv. Regeringen har givit Myndigheten för vårdanalys i uppdrag (dnr S2013/6128/FS) att göra en samlad uppföljning av de nationella riktlinjernas effekter ur ett patientperspektiv. Uppdraget ska slutredovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) den 4 november 2015. Regeringen anser att frågan är slutbehandlad genom vidtagna åtgärder och skrivelsen till riksdagen. Riksrevisionens rapport om mer patientperspektiv i vården - är nationella riktlinjer en metod? Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 17 oktober 2013 Närvarande: Statsrådet Björklund, ordförande, och statsråden Larsson, Hägglund, Adelsohn Liljeroth, Björling, Ohlsson, Norman, Attefall, Engström, Hatt, Ek, Lööf, Arnholm Föredragande: statsrådet Hägglund Regeringen beslutar skrivelse 2013/14:23 Riksrevisionens rapport om mer patientperspektiv i vården - är nationella riktlinjer en metod? Skr. 2013/14:23 Skr. 2013/14:23 2 9 1 Skr. 2013/14:23 Skr. 2013/14:23 Skr. 2013/14:23 Bilaga 1 Skr. 2013/14:23 Bilaga 1 114 113 1 Skr. 2013/14:23 Skr. 2013/14:23