Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2014/15:72 Riksrevisionens rapport om primärvårdens styrning Skr. 2014/15:72 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 5 mars 2015 Stefan Löfven Gabriel Wikström (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten Primärvårdens styrning - efter behov eller efterfrågan? (RiR 2014:22). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer 3 3 Regeringens uppfattning om det obligatoriska vårdvalet 5 4 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser 5 4.1 Granskningens syfte och utgångspunkter 5 4.2 Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? 7 4.3 Etableras vårdcentraler där vårdbehoven finns? 7 4.4 Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? 8 4.5 Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? 8 4.6 Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem? 9 4.7 Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? 10 4.8 Övriga iakttagelser 10 5 Regeringens bedömning av Riksrevisionens rekommendationer 13 5.1 Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården 13 5.2 Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning 15 5.3 Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag 16 Bilaga 1 Riksrevisionens rapport Primärvårdens styrning - efter behov eller efterfrågan? 17 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 5 mars 2015 182 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Riksrevisionen överlämnade granskningsrapporten Primärvårdens styrning - efter behov eller efterfrågan? (RiR 2014:22) till regeringen den 28 oktober 2014. Rapporten inkom till Regeringskansliet den 12 november 2014. Riksrevisionens rapport finns i bilagan. Ärendet har beretts inom Regeringskansliet. 2 Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer Riksrevisionen har undersökt om de statliga ambitionerna att sätta gränser för väntetider och skapa en primärvårdsmarknad med fritt val av vårdgivare för patienterna och fri etableringsrätt för vårdcentraler har lett till en väl fungerande primärvård i hälso- och sjukvårdslagens (1982:763, förkortad HSL) mening. Riksrevisionen har sökt besvara frågeställningen utifrån sex delfrågor: 1. Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? 2. Har den fria etableringen lett till att vårdcentralerna finns där behoven finns? 3. Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? 4. Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? 5. Har landstingen utformat sina vårdvalssystem så att förutsättningarna för en likvärdig vård har ökat? 6. Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Sammanfattningsvis menar Riksrevisionen att svaren på delfrågorna pekar på en sämre uppfyllelse av hälso- och sjukvårdslagens grundläggande principer om likvärdig vård för alla och prioritering av de svårast sjuka. De positiva resultaten av reformerna - i form av bl.a. förbättrade kontaktmöjligheter och fler vårdcentraler - har i stor utsträckning kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del. Primärvårdens kostnader fortsätter att öka, utan att kostnaderna för den specialiserade vården verkar minska. Riksrevisionen anser att riksdag och regering skapade en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes - mellan reformens syfte om att primärvården ska styras av kundernas efterfrågan och de av riksdagen beslutade etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov. De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst vårdbehov. En sådan prioritering förutsätter enligt Riksrevisionen en aktör med mandat och förmåga att avgöra vems vårdbehov som ska behandlas, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. Vidare innebär å andra sidan vårdgarantin att tidsgränser ska styra vården oavsett vårdbehov. I granskningen har Riksrevisionen funnit att tillgänglighetsreformerna fått stark styreffekt på primärvården, men att resultaten i flera avseenden riskerar att styra i fel riktning. Det har enligt Riksrevisionen blivit svårare att upprätthålla HSL:s etiska principer, vårdkostnaderna ökar, skillnaderna mellan landstingen tycks inte minska och de önskade effekterna för innovation och utveckling i vården verkar i stor utsträckning ha uteblivit. Riksrevisionen pekar även på svårigheten att skapa ersättningssystem som utgår från HSL:s etiska principer och ifrågasätter om sådana överhuvudtaget är möjliga att konstruera. Många lätta patienter och korta besök tycks enligt Riksrevisionen än så länge ge störst lönsamhet för vårdcentralerna. Vårdvalsreformen har enligt Riksrevisionens uppfattning kommit att motverka ökad mångfald i primärvården. Riksrevisionen menar att landstingens styrning i allt för hög grad påverkar hur olika åtgärder ska utföras och vem som ska göra det, vilket hindrar vårdgivarna från att själva utforma verksamheten för att patienten ska få en god och samtidigt kostnadseffektiv vård. Riksrevisionen pekar i sammanhanget på att den undantagsbestämmelse som finns i 5 § tredje stycket HSL och som medger att landstingen får särbehandla vårdgivare om det finns skäl för det, hittills inte har åberopats och därmed inte heller prövats. Landstingens olika ersättningssystem har enligt Riksrevisionen också visat sig innebära vissa avigsidor. Det handlar bl.a. om svårigheten att styra mot medicinsk kvalitet, om förändringar i diagnossättning, ökad administration och rapportering samt undanträngning av patienter med stora vårdbehov. En reform som bygger på och styr mot snabb tillgänglighet kan också enligt Riksrevisionen resultera i hög arbetsbelastning för personalen, vilket i längden påverkar stabiliteten i vårdcentralernas bemanning. Riksrevisionen konstaterar att det i stor utsträckning saknas kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården, och någon analys av hur reformerna påverkat landstingens kostnader har hittills inte genomförts. Riksrevisionens bedömning är att regeringens rapportering till riksdagen inte ger en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat. Riksrevisionens rekommendationer till regeringen Riksrevisionen anser att det finns ett antal åtgärder som är värda att pröva innan mer ingripande systemförändringar övervägs. Riksrevisionen riktar därför följande rekommendationer till regeringen: - Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården. - Gör ersättningssystemet så enkelt som möjligt och styr mot vårdens etiska principer. - Formulera inte primärvårdsuppdraget för brett. - Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning. - Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag. 3 Regeringens uppfattning om det obligatoriska vårdvalet Regleringen med krav på vårdvalssystem i primärvården från 2010 har inneburit en ökad tillgänglighet i vissa delar av landet genom att fler vårdcentraler har etablerats. Kravet utgör emellertid en inskränkning av det kommunala självstyret då det har satt upp hinder för sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma och utveckla egna modeller för en god primärvård som innebär möjlighet för medborgarna att få en god vård efter behov. Regeringen har tagit del av flera uppföljningar och rapporter som på olika sätt visar liknande utveckling som den som Riksrevisionen lyfter fram i sin granskning. Konkurrensverket konstaterar att vårdcentraler främst har etablerats i storstäder och områden med hög tillgänglighet, men att andelen vårdcentraler i områden med hög tillgänglighet inte är särskilt mycket högre än vad som motsvaras av den andel av befolkningen som bor i dessa områden (Val av vårdcentral, Konkurrensverket 2012), landsting med låg befolkningstäthet har generellt haft mindre ökning av vårdutnyttjandet än mer tätbefolkade regioner och tillgängligheten har främst tillfallit invånare med god eller genomsnittlig närhet till tätort (Vårdanalys, 2014), och nya privata vårdgivare har efter 2010 oftare etablerat sig i områden med goda socioekonomiska förhållanden (Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care, Beckman och Anell 2013). Regeringen anser att ovanstående iakttagelser kan tyda på att kravet på obligatoriskt vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, har inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper. Det skulle i så fall stå i strid med målen om en jämlik vård och med HSL:s bestämmelser om att vården ska fördelas efter människors behov. Det är enligt regeringens uppfattning olyckligt att "vårdval" uteslutande har kommit att beteckna det system som infördes 2010 och som innebär en obligatorisk tillämpning av LOV. Begreppet vårdval kan även stå för medborgarnas möjligheter att fritt välja mellan offentliga och av landstinget upphandlade vårdcentraler. 4 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser 4.1 Granskningens syfte och utgångspunkter Riksrevisionen bedömer att det finns begränsad kunskap om hur de förändringar som har genomförts i primärvården har påverkat möjligheten för primärvården att leva upp till hälso- och sjukvårdens centrala etiska principer. Syftet med Riksrevisionens granskning har varit att göra en bredare bedömning än vad som hittills har gjorts av hur primärvården fungerar efter tillgänglighetsreformernas genomförande. Granskningen har fokuserat på sex olika frågeställningar som alla relaterar till hur dagens primärvård lyckas leva upp till förväntningarna på en god vård i HSL:s mening. Riksrevisionen har som utgångspunkt för granskningen HSL:s mål för hälso- och sjukvården och den av riksdag och regering beslutade etiska plattformen som ska utgöra grunden för planering och prioritering inom hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen vilar på riksdagens beslut från 1997, vilket innebär att prioriteringar i vården ska bygga på tre principer: Människovärdesprincipen - Vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen - Den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården. Kostnadseffektivitetsprincipen - Hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men kostnadsöverväganden i det enskilda fallet bör göras först när de två ovanstående principerna använts. Riksrevisionen tar även bestämmelserna i patientlagen (2014:821) om samordnad vård och kontinuitet i vården som utgångspunkt. Regeringens bedömning är att såväl syftet som utgångspunkterna för granskningen är relevanta och angelägna. De principer för prioriteringar i vården som riksdag och regering för 18 år sedan slog fast är lika centrala och viktiga nu som den dag de beslutades. Den snabba utveckling av hälso- och sjukvården som sker i dag behöver - oavsett om den bygger på medicinsk forskning eller organisatoriska förändringar - löpande förhålla sig till dessa grundsatser. Behov ska således ges företräde oavsett hur efterfrågan i övrigt ser ut. Även de bestämmelser som reglerar samordning av vård och kontinuitet i vården är enligt regeringen extra viktiga för dem med störst vårdbehov. I propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) förklarade regeringen att innebörden av behovs- och solidaritetsprincipen är att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip var enligt regeringen att den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården. Hur stort behovet är beror på hur svår sjukdomen är, men sannolikt också på dess varaktighet. Regeringen menade att förslaget till etisk plattform skulle innebära ett starkt stöd för ansträngningarna att kunna prioritera vård och omsorg till dem som har de största behoven. Att tillgodose sådan vård och omsorg skulle enligt regeringen också innebära ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredsställda behoven finns. Regeringen ser inga direkta motsättningar mellan ambitionen att göra hälso- och sjukvården mer tillgänglig och landstingens skyldighet att förhålla sig till och följa den etiska plattformen. Det är i stället valet av tillvägagångssätt som kan orsaka sådana målkonflikter som Riksrevisionen beskriver i sin rapport. Nedan lämnar regeringen sin bedömning av de olika iakttagelser som Riksrevisionen ger. I avsnitt 5 redogörs för regeringens bedömning av Riksrevisionens rekommendationer. 4.2 Har det blivit lättare att få kontakt med primärvården? Riksrevisionen konstaterar att telefon- och besökstillgängligheten har blivit bättre över tid. Förbättringarna inträffade dock i huvudsak innan vårdvalsreformen och den lagstadgade vårdgarantin infördes. Den lagstadgade vårdgarantins inverkan på tillgängligheten i primärvården förefaller vara begränsad. Regeringen instämmer i huvudsak med Riksrevisionens iakttagelser. Redan den överenskommelse som tecknades 2005 mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) medförde tillgänglighetsförbättringar i hälso- och sjukvården. Författningsregleringen av vårdgarantin, vilket skedde 2010, gjordes för att tydliggöra att ambitionen att upprätthålla god tillgänglighet inte var tillfällig utan något som kan förväntas av ett hälso- och sjukvårdssystem över tid. En överenskommelse kan ha nog så goda resultat men är normalt sett av en mer tillfällig karaktär. Vidare menar regeringen att vårdgarantin i sig blir enklare att ta del av för allmänheten när den är författningsreglerad. 4.3 Etableras vårdcentraler där vårdbehoven finns? Riksrevisionen konstaterar att vårdcentralerna har blivit fler och att närheten till vårdcentraler har förbättrats för många invånare. Riksrevisionens analys visar dock att nya vårdcentraler i större utsträckning har etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och där invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggning av vårdcentraler har främst drabbat områden där vårdbehovet är större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kan antas vara större. Det är enligt regeringens mening oroväckande om de invånare som har de största vårdbehoven riskerar att få ett sämre vårdutbud och sämre tillgänglighet än de som inte har så stora behov. Riksrevisionens slutsatser tyder på att landstingen i utformningen av sina vårdvalssystem inte tar hänsyn till de etiska principer som är avsedda att styra och genomsyra all hälso- och sjukvård i Sverige. Regeringen noterar emellertid att Riksrevisionen visar att socioekonomisk kompensation kan spela roll för vårdgivarna i beslut om etablering och att vissa nyetableringar i socioekonomiskt svaga områden skett där verksamhetscheferna angett att de uppfattar att den extra ersättningen från landstinget är skälig. Riksrevisionen skriver i sin rekommendation till regeringen att landstingen kan använda HSL:s undantagsbestämmelse om särbehandling för att särskilt stödja etablering i områden med högre sjuklighet och lägre socioekonomisk standard och därigenom göra primärvården bättre anpassad till de etiska principerna. Regeringen kommenterar Riksrevisionens rekommendation i avsnitt 5.2. 4.4 Kan primärvården erbjuda patienterna bättre kontinuitet? Riksrevisionen konstaterar att primärvårdens förutsättningar att leva upp till lagens krav på en kontinuerlig vård varierar starkt mellan landets vårdcentraler och att dessa skillnader delvis hänger samman med områdets socioekonomiska status. Vårdcentraler i glesbygden och i områden där vårdbehovet är stort tycks ha sämre förutsättningar att erbjuda patienterna en kontinuerlig vård. Behovet av hyrläkare är stort i hela landet och störst i glesbygden. I städer och i tätorter är läkartätheten lägre på vårdcentraler i socioekonomiskt svaga områden och i områden där det förväntade vårdbehovet är större. Detta innebär att ett förväntat högt vårdbehov inte vägs upp av fler läkare. De nya vårdcentralerna har ofta fler fast anställda läkare men är främst etablerade i områden där behovet av kontinuitet kan antas vara mindre. Riksrevisionen har funnit indikationer på att förutsättningarna för kontinuitet har försämrats sedan tillgänglighetsreformerna infördes. Regeringen instämmer delvis i Riksrevisionens iakttagelser. Såsom regeringen anfört ovan behöver all organisering av hälso- och sjukvården förhålla sig till de mål och principer som enligt lagstiftningen ska styra prioriteringar i vården. Det är sjukvårdshuvudmännens ansvar att se till att de system som byggs upp på ett rimligt sätt kan ta hänsyn till demografi och skiftande behov. Regeringen konstaterar dock att det fortfarande måste anses vara oklart om vårdvalsreformen har försämrat vårdens kontinuitet (se t.ex. Låt den rätte komma in, Vårdanalys 2014). I propositionen Vårdval i Sverige (prop. 2008/09:74, s. 49) konstaterade den dåvarande regeringen att det i vissa delar av landet är svårt att rekrytera framförallt läkare och att det inte är ovanligt att landstingen måste använda sig av s.k. stafettläkare i dessa områden. Regeringen bedömde inte att förslaget om obligatoriskt vårdval skulle komma att vända denna utveckling då det kan vara många olika faktorer som avgör var i landet en person väljer att vara yrkesverksam. Landstingens arbete med kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården är av yttersta vikt för en långsiktigt hållbar välfärd. 4.5 Har vårdutnyttjandet blivit mer jämlikt? Enligt rapporten visar Riksrevisionens undersökningar i två regioner förändringar efter vårdvalsreformens införande. Resultaten visar att många besökare med lätta och lindriga symptom har tillkommit efter reformen. Dessa individer gör också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gäller för de sjukaste patienterna som gör färre besök. Reformen kan därmed enligt Riksrevisionen ha bidragit till en omprioritering av patienter i primärvården som går emot vårdens etiska plattform. Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelser och har utvecklat sina kommentarer när det gäller vårdens etiska plattform i avsnitt 4.1. Riksrevisionen konstaterar också att skillnaderna i hälsa ökar i samhället och att vårdutnyttjandet som helhet verkar bli mer ojämlikt. En av regeringens prioriterade frågor på området är att tillsätta en nationell kommission för jämlik hälsa. Hälso- och sjukvårdens möjlighet att ge vård efter behov är väsentlig i sammanhanget, liksom andra aktörer i samhället. En ytterligare fråga av betydelse för hur hälso- och sjukvård kan ges på mer jämlika villkor är arbetet med nationell kunskapsstyrning. Det är angeläget att kunskapsstöd och riktlinjer som lyfter evidens på olika områden uppmärksammas och kommer till praktisk användning i vård och behandling. 4.6 Har förutsättningarna för en likvärdig vård ökat genom landstingens vårdvalssystem? Riksrevisionen konstaterar att landstingens vårdvalssystem inte har blivit mer lika varandra så som riksdag och regering förutsåg. Det finns fortfarande skillnader mellan landstingen i fråga om både uppdrag och ersättningsvillkor. Det är dessutom enligt Riksrevisionen svårt att se att skillnaderna är motiverade av regionala skillnader mellan landets olika delar. Fokus på tillgänglighet och ökad detaljstyrning riskerar att missgynna patienter med stora vårdbehov. Det är fortfarande svårt att jämföra primärvården mellan olika landsting. Ambitionen om att förbättra öppenheten om primärvårdens resultat har inte infriats. Regeringen instämmer i Riksrevisionens uppfattning att förutsättningarna för en likvärdig vård inte har ökat. Det är emellertid inte nödvändigt att all hälso- och sjukvård bedrivs på lika sätt i landet för att vårderbjudandet till den enskilda patienten ska anses likvärdigt. Patientens behov ska vara styrande. Det är dock varken möjligt eller eftersträvansvärt att helt likrikta svensk hälso- och sjukvård när vården primärt är ett ansvar för 21 självstyrande huvudmän. Det är emellertid regeringens uppfattning att de styrsignaler som tillgänglighetsreformerna tillsammans med den s.k. kömiljarden gett till landsting och vårdgivare har medfört en oönskad fokusförskjutning mot att tillfredsställa efterfrågan snarare än behov. Detta främjar inte jämlik och likvärdig vård i HSL:s mening. Det är viktigt att landstingen klarar av att balansera tillgänglighet å den ena sidan och den etiska plattformen åt den andra. Vid införandet av vårdvalsreformen konstaterade den dåvarande regeringen att den modell som bäst balanserar patienternas, utförarnas och landstingens intressen är en regional vårdvalsmodell där vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven ska ha rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning. Regeringen framförde dock samtidigt att om det skulle visa sig att de krav som landstingen ställer i vårdvalssystemen motverkar etablering eller leder till allt för stora skillnader i villkoren för de vårdgivare som vill etablera verksamhet eller för patienterna som ska välja vårdgivare, avsåg regeringen att ta initiativ till att genom författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Regeringen återkommer till frågan i avsnitt 5.1. Regeringen instämmer i att det har visat sig vara svårt att följa och redovisa primärvårdens resultat. I brist på bättre kvalitetsparametrar i uppföljningen har redovisningen till riksdagen framför allt bestått av kvantitativa mått. Det finns emellertid ambitioner att utveckla bättre kvalitetsuppföljning i primärvården baserat på kvalitetsregister. Regeringen stöder detta viktiga arbete och ser fram emot en utveckling som kommer att gagna såväl vårdgivare som patienter. 4.7 Påverkar tillgänglighetsreformerna kostnaderna i primärvården? Enligt Riksrevisionen finns det ingenting som tyder på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Trenden med successivt ökande kostnader över tid har fortsatt även efter reformernas införande. Riksrevisionen konstaterar att primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader verkar vara relativt stabil. Av de olika kostnadsmått som används för att bedöma vårdens utveckling tyder flera på att kostnaderna för primärvården inte minskar vid vårdvalets införande. Kostnadsutvecklingen varierar dock mellan landstingen. Primärvårdens kostnad per invånare varierar också mellan landstingen. Det är svårt att utifrån kostnadsmåtten bedöma vårdens kvalitet. Regeringen instämmer delvis i Riksrevisionens iakttagelser. Den ambition som uttrycktes i propositionen Vårdval i Sverige (prop. 2008/08:74) om att en mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar tycks inte ha infriats i någon högre grad. Det finns emellertid inte uttalat i förarbetena till reformen att den i sig skulle bidra till lägre kostnader för vården. 4.8 Övriga iakttagelser Efterfråge- eller behovsstyrd primärvård? Riksrevisionen pekar på att inget landsting ännu verkar ha lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot HSL:s etiska principer och att resursprioriteringarna i primärvården i större utsträckning sker i enlighet med patienternas efterfrågan. Riksrevisionen ifrågasätter om det är möjligt att konstruera ersättningssystem som ökar förutsättningarna för att vård ges på lika villkor och att de sjukaste patienterna prioriteras först. Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelser och kan återigen konstatera att det finns stora utmaningar för landstingen när det gäller att tillämpa LOV och utforma sina ersättningsmodeller så att vården kan ges efter behov och på lika villkor. Skapar vårdvalsmarknader större mångfald? Riksrevisionen konstaterar att konstruktionen med likalydande uppdrag för samtliga vårdgivare innebär en likriktning inom respektive landsting och att vårdvalsreformen därigenom kommit att motverka ökad mångfald. Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården har inte stimulerat utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar. Riksrevisionen menar att kraven från landstingen är så styrande att vårdgivarna hindras från att själva utforma verksamheten för att patienterna ska få en god och samtidigt kostnadseffektiv vård. Likriktningen innebär också att det blir svårare för patienten att välja vårdgivare. Om få val görs och få byten sker, skapas enligt Riksrevisionen ingen konkurrens och möjligheten för nya vårdgivare att etablera sig försvåras. Patienternas agerande och val är därför en central del i förverkligandet av vårdvalsreformen. Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelser. En mångfald av utförare och verksamheter är emellertid enligt regeringens mening inte viktig endast för förverkligandet av en vårdvalsreform utan har större betydelse än så. En av de stora utmaningar som svensk hälso- och sjukvård måste möta är att göra vården mer jämlik. Jämlik vård betyder inte att vården ska vara lika för alla - utan att vården ska ges utifrån medicinska behov. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. En viktig parameter för att tillgodose detta är att det finns en mångfald och diversifiering i utbudet av vårdgivare. Det kan handla om vårdcentraler som riktar sig till olika patientgrupper eller erbjuder andra öppettider etc. Fungerar ersättningssystemen? Riksrevisionen pekar på att de olika ersättningssystemen innebär ett antal baksidor när det gäller möjligheten till effektiv vård. Bland annat visar granskningen att ersättningsystemen tycks ha påverkat diagnossättningen vilket kan innebära att patienter får fler irrelevanta diagnoser. Med felaktiga diagnoser i journalerna minskar journalernas värde som källor till kunskap om patienten vid kommande medicinska bedömningar. De krav som landstingen ställer upp ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Systemen konstrueras ofta så att de styr mot sådant som är relativt lätt att mäta, inte den medicinska kvaliteten. När skevheter i ersättningssystemen uppdagas gör landstingen korrigeringar som ofta leder till nya detaljerade krav och i förlängningen ökad administrativ börda för vårdgivarna. Vårdgivarnas anpassning till prismekanismer innebär enligt Riksrevisionen en risk att enskilda vårdgivare försöker undvika olönsamma kunder. Regeringen instämmer i huvudsak i Riksrevisionens iakttagelser. När det gäller uppfattningen om att patienter i ökad omfattning får irrelevanta diagnoser vilket urholkar värdet av bl.a. patientjournaler är detta en viktig fråga. Regeringen ställer sig emellertid tveksam till i vilken omfattning detta sker och avser att följa utvecklingen. Regeringen instämmer dock i vad Riksrevisionen framför om ersättningssystemens förmåga att styra mot kvalitet. I Socialstyrelsens rapport Primärvårdens ansvar och insatser för de mest sjuka äldre (2013) påtalade myndigheten att det finns skäl att ifrågasätta om ersättningssystemen ger tillräckliga drivkrafter för att utveckla insatser och arbetssätt som svarar mot de mest sjuka äldres behov. Ambitionen är att ersättningssystemen i primärvården ska bidra till ökat patientfokus, högre kvalitet och bättre resultat, och det innefattar även vården av de mest sjuka äldre. Socialstyrelsen vill lyfta fram frågan om och i vilken grad landstingens befintliga ersättningssystem stimulerar det i dag. Regeringen har för avsikt att se över hur styrningen av bl.a. landstingen och hälso- och sjukvården kan utvecklas i en riktning som innebär att professionernas kunskap, kompetens, erfarenhet och yrkesetik blir mer vägledande än vad de är i dag. I budgetpropositionen för 2015 pekade regeringen på att styrning inom staten, landstingen och kommunerna de senaste decennierna har kännetecknats av en användning av olika ekonomiska metoder och modeller som har inspirerats av idéer som ibland sammanfattas med begreppet New Public Management. De åtgärder som var tänkta att effektivisera offentlig verksamhet har enligt regeringen i många fall fått motsatt resultat: den administrativa bördan har ökat och yrkesprofessionernas roll har försvagats. Styrmodeller inom staten, landstingen och kommunerna som skapar större frihet för medarbetarna i offentlig sektor måste utvecklas och professionerna i den offentliga sektorn stärkas (prop. 2014/15:01, UO 2, avsnitt 4.4.). Baksidor med generell tillgänglighetsökning Riksrevisionen konstaterar att antagandet att fler besök speglar ett bättre vårdutnyttjande som i sin tur indikerar större tillgänglighet inte tar hänsyn till den stora variationen mellan olika patienters behov av vård. Antalet besök är en osäker tillgänglighetsfaktor om man inte har möjlighet att väga in faktorer om besökens kvalitet. Enligt Riksrevisionen är en baksida av att prioritera snabb tillgänglighet på vårdcentralerna att det resulterar i hög arbetsbelastning för personalen, vilket i längden kan påverka stabiliteten i vårdcentralernas bemanning. Regeringen instämmer i att antalet besök i sig inte med nödvändighet ger en rättvisande bild av hur tillgängligheten till primärvården utvecklats. Besökens längd och innehåll är som Riksrevisionen påpekat väsentligt för att kunna avgöra detta. Regeringen instämmer också i vad Riksrevisionen påtalat om risker för bemanningen och har utvecklat sina synpunkter under avsnitt 4.4. Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till Riksrevisionen påtalar att trots ambitionen att följa upp tillgänglighetsreformernas resultat är den bild som hittills framkommit begränsad. Det saknas i stor utsträckning kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården, och genomförda uppföljningar har varit fokuserade på kvantitativa data utan djupare analys. Det är svårt att med tillgänglig information värdera primärvårdens utveckling. Vidare påpekar Riksrevisionen att ingen statlig myndighet hittills har analyserat hur reformerna påverkat landstingens kostnader. Riksrevisionens bedömning är att regeringens rapportering till riksdagen inte ger en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat. Tillgängliga uppgifter visar att kostnaderna inte har minskat utan fortsatt öka. Någon motsvarande minskning av specialistvårdens kostnader går heller inte att utläsa. Regeringen instämmer i vad Riksrevisionen har iakttagit. När det gäller kostnadsredovisningen noterar regeringen att det i förarbetena till vårdvalsreformen inte finns någon uttalad ambition om att reformen i sig skulle leda till lägre kostnader för primärvården. Socialstyrelsen redovisar i sina årliga lägesrapporter bl.a. kostnadsutvecklingen för landstingens hälso- och sjukvård (se t.ex. rapporten Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst - Lägesrapport 2014, s. 192 f.) 5 Regeringens bedömning av Riksrevisionens rekommendationer Riksrevisionen konstaterar att ambitionerna med tillgänglighetsreformerna till viss del har uppnåtts, men att detta har skett till priset av att primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov förefaller ha minskat. En viktig orsak till detta är enligt Riksrevisionen den målkonflikt som skapats när det gäller prioriteringarna i primärvården, det vill säga om vården ska styras efter individens efterfrågan eller behov. Det finns olika sätt att hantera denna målkonflikt. Riksrevisionen ser det dock som grundläggande att landstingen i framtiden ges mer lika förutsättningar att bedriva primärvård. Innan mer ingripande systemförändringar övervägs anser Riksrevisionen att det finns ett antal åtgärder som är värda att pröva i syfte att styra primärvården mot vårdens övergripande målsättningar. Nedan redogörs för Riksrevisionens rekommendationer och regeringens bedömning av dessa. 5.1 Ensa utformningen av vårdvalssystemen för primärvården Riksrevisionen konstaterar att statsmakterna vid reformens införande uttryckte att de förväntade sig att landstingen skulle inspireras av varandra och att variationen i modellerna skulle minska med tiden. Fyra år senare är det svårt att se några sådana tendenser. Riksrevisionen ser inte heller att skillnaderna mellan landstingen har speciellt mycket med lokala förutsättningar att göra. Regeringen bör därför ta initiativ till att göra vårdvalssystemen mer lika. I detta arbete bör regeringen sträva efter följande: - Ersättningsprinciperna blir så enkla som möjligt och styr mot hälso- och sjukvårdslagens etiska principer. Ett nytt mer enhetligt ersättningsystem bör vara så enkelt som möjligt, i syfte att minska risker för manipulation och kostsam administration, men med ett tydligt inslag av ersättning efter patienternas behov. - Inte formulera primärvårdsuppdragen för brett. Landstingen har valt olika modeller för att definiera vad primärvårdsuppdragen ska omfatta, alltifrån mycket breda till smala uppdrag. Riksrevisionen kan se för- och nackdelar med bägge varianterna. I syfte att underlätta etablering förordar Riksrevisionen att ett nytt mer enhetligt primärvårdsuppdrag formuleras i olika delar så att det blir enklare för nya vårdgivare att etablera sig. Regeringens bedömning Regeringen instämmer i värdet av mer enhetliga ersättningssystem. Hur sådana ska formuleras och konstrueras får emellertid vara en fråga för sjukvårdshuvudmännen att lösa tillsammans. Det pågår arbete kring utveckling av bl.a. ersättningssystem inom ramen för Sveus - nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården. I arbetet deltar för närvarande sju landsting, ett stort antal specialistföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Det skulle enligt regeringens mening vara ett mycket stort ingrepp i det kommunala självstyret om staten skulle reglera ett nationellt ersättningssystem för primärvården. Det är viktigt att landstingen har goda förutsättningar att anpassa hälso- och sjukvården efter regionala behov och förutsättningar. Regeringen anser också att det skulle vara en riskfylld väg att gå. Även andra delar av hälso- och sjukvården kan kritiseras för bristande likvärdighet och jämlikhet. Ska staten även bestämma hur sjukhusen och den specialiserade öppenvården ska ersättas för den vård de tillhandahåller? Regeringen avvisar därmed Riksrevisionens rekommendation. Regeringen instämmer i att det kan finnas fördelar med ett tydligare formulerat grunduppdrag för primärvården. Ett sådant uppdrag bör ta hänsyn till och respektera det kommunala självstyret, behov av regionala skillnader samt vara flexibelt i förhållande till den medicinska utvecklingen som innebär att vad som kan utföras i öppen respektive sluten vård varierar över tid. Som exempel kan nämnas att Socialstyrelsen i rapporten Primärvårdens ansvar och insatser för de mest sjuka äldre (2013) noterade att innebörden av vårdnivån behöver vara tydlig för att landsting, kommuner och utförare av primärvård ska kunna beskriva och hantera sitt ansvar och uppdrag för denna patientgrupp. Den pågående förflyttningen av vården av de sjuka äldre från sjukhusens slutenvård till vård i hemmet med hjälp av primärvård gör att den beskrivning av primärvården som finns i 5 § i HSL är svårtolkad. Lättare akutsjukvård, avancerad hemsjukvård och palliativ vård som tidigare gavs vid sjukhusen ges numera av primärvården. Därför är den avgränsning som anges i primärvårdsdefinitionen, att det är den vård som inte kräver "sjukhusens medicinska och tekniska resurser" inte lika tydlig längre. Socialstyrelsen konstaterade att primärvårdsuppdraget för de mest sjuka äldre i dagens sjukvård har förändrats i förhållande till den specialiserade vården och ifrågasatte om gällande primärvårdsdefinition fortfarande är aktuell. Liknande problembeskrivningar kan enligt regeringen göras gällande för bl.a. personer med kroniska sjukdomar och andra grupper med stora vårdbehov. Det är inte självklart att måluppfyllelse för dessa grupper enkelt låter sig mätas genom t.ex. besöksstatistik. Den statliga utredning vars förslag låg till grund för vårdvalsreformen föreslog också att ett grunduppdrag för primärvården skulle fastställas nationellt (Vårdval i Sverige, SOU 2008:37, s. 105 f.). Utredningen påpekade att det mot bakgrund av att ansvarsgränsen mellan sluten vård, öppen specialistvård och primärvård förflyttas kontinuerligt inte är lämpligt att i lagstiftning definiera primärvårdens grunduppdrag utan att denna uppgift lämpligen åläggs regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, annat statligt organ. Regeringen har ovan redogjort för sin syn på det obligatoriska vårdvalet (avsnitt 3), men kan konstatera att oavsett om vårdvalssystem i framtiden kommer att prägla primärvården så som de gör i dag, kan ett tydliggörande av vårdnivån vara värdefull för vårdens utveckling. Vårdcentralen ska vara det naturliga förstahandsvalet för patienten och stå för kontinuitet i mötet med patienterna. Mot denna bakgrund avser regeringen att låta lämplig myndighet kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårdsuppdrag, såväl innehållsmässigt som strukturellt, i syfte att skaffa sig bättre kunskapsunderlag för fortsatt hantering av frågan. 5.2 Verka för att hälso- och sjukvårdslagens undantagsbestämmelse om särbehandling kommer till användning Av 5 § tredje stycket HSL framgår att landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Riksrevisionen menar att primärvården bättre skulle kunna anpassas till de etiska principerna om landstingen använder denna bestämmelse för att särskilt stödja etablering i områden med högre sjuklighet och lägre socioekonomisk standard. Eftersom inget landsting ännu prövat att använda bestämmelsen bör någon form av åtgärd vidtas för att uppmuntra detta. Regeringens bedömning Regeringen instämmer delvis i vad Riksrevisionen framför. I propositionen Vårdval i Sverige (prop. 2008/09:74 s. 41) framhöll regeringen att grundprincipen om att bl.a. privata och offentliga vårdgivare behandlas lika ur ersättningssynpunkt inte behöver innebära ett enhetligt ersättningssystem i hela landstingsområdet. Det kunde t.ex. finnas skäl att betala högre ersättning i glest bebyggda delar av landstinget för att stimulera till etableringar i just dessa områden. Vidare angavs att det vid utformning av ersättningssystem är angeläget att landstinget tar hänsyn till om vårdgivaren har en stor andel vårdkrävande, äldre patienter och om vårdgivaren ansvarar för hemsjukvård. Den dåvarande regeringen angav att bestämmelsen i HSL är utformad med förebild i den s.k. likställighetsprincipen i 2 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) och att den på motsvarande sätt som den nämnda principen ska kunna ligga till grund för en laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen. Skäl att särbehandla olika utförare skulle enligt regeringen kunna finnas exempelvis då ingen utförare är intresserad av att tillhandahålla vård inom ett visst geografiskt område med den ekonomiska ersättning som anges i förfrågningsunderlaget enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem och landstinget därför gör en vanlig upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, med andra ekonomiska villkor. Vidare skulle landstingets s.k. befolkningsansvar kunna motivera förmånligare ekonomiska villkor än för de externa utförarna i den mån detta yttersta ansvar för patienterna medför högre kostnader (a. prop., s. 52). Enligt uppgifter som regeringen inhämtat har ett par landsting genomfört sådana upphandlingar som undantagsbestämmelsen enligt förarbetena syftar till. Majoriteten av landstingen har hittills valt att i stället förbättra och utveckla sina ersättningsystem för att komma till rätta med de avigsidor som Riksrevisionen uppmärksammat. Regeringens uppfattning är att landstingen har ett omfattande samarbete kring dessa angelägna frågor. Regeringens erfarenhet är vidare att organisationsförändringar i hälso- och sjukvården av den dimension som vårdvalsreformen inneburit kräver en hel del justeringar över tid för att alla bitar ska falla på plats. Mot den bakgrunden har regeringen inte för avsikt att vidta några särskilda åtgärder för att främja tillämpningen av bestämmelsen i HSL. Regeringen har dock en regelbunden kontakt med landstingen och med SKL och avser att följa utvecklingen av primärvården löpande. 5.3 Tydliggör myndigheternas uppföljningsuppdrag Regeringen bör formulera tydligare uppdrag till ansvariga statliga myndigheter för att säkerställa att det finns ett kvalitativt underlag för kommande beslut och för resultatrapporteringen till riksdagen. En väg att gå kan vara att bygga vidare på inriktningen i de undersökningar som Riksrevisionen har genomfört i granskningen. Regeringens bedömning Regeringen instämmer med Riksrevisionen om vikten av tydlig uppföljning. Den granskning som Riksrevisionen genomfört stöder sig på de etiska principer som på ett övergripande plan ska vara styrande för all hälso- och sjukvård och har gett regeringen värdefull input till sitt arbete. Mot den bakgrunden ser regeringen över myndigheternas uppföljningsuppdrag. Riksrevisionens rapport Primärvårdens styrning - efter behov eller efterfrågan? Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 5 mars 2015 Närvarande: Statsministern S Löfven, ordförande, och statsråden Å Romson, Y Johansson, M Johansson, K Persson, S-E Bucht, P Hultqvist, H Hellmark Knutsson, I Lövin, Å Regnér, M Andersson, A Ygeman, A Johansson, P Bolund, M Kaplan, A Bah Kuhnke, A Strandhäll, A Shekarabi, G Wikström, A Hadzialic Föredragande: statsrådet Wikström Regeringen beslutar skrivelse 2014/15:72 Riksrevisionens rapport om primärvårdens styrning