Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2014/15:52 Riksrevisionens rapport om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården Skr. 2014/15:52 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 22 januari 2015 Stefan Löfven Gabriel Wikström (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av Riksrevisionens rapport Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården - frivilligt att delta men svårt att tacka nej (RiR 2014:20). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens rekommendationer i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer 3 3 Statens styrning med överenskommelser inom hälso- och sjukvården 4 3.1 Överenskommelser inom hälso- och sjukvården 4 3.2 Överenskommelsernas resultat i hälso- och sjukvården 5 4 Regeringens bedömning av Riksrevisionens rekommendationer 6 4.1 Minska antalet överenskommelser 6 4.2 Större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera för landstingen 7 4.3 Var restriktiv med prestationsersättning 8 4.4 Utred och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen 8 5 Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser 9 5.1 Regeringens fortsatta behandling av rapporten 9 Bilaga 1 Riksrevisionens rapport om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården 10 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 januari 2015 95 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat överenskommelser mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) inom hälso- och sjukvården. Riksrevisionen överlämnade granskningsrapporten Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården - frivilligt att delta men svårt att tacka nej (RiR 2014:20) till regeringen den 1 oktober 2014. Granskningsrapporten finns i bilagan. Ärendet har beretts inom Regeringskansliet. 2 Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer Enligt Riksrevisionen har överenskommelser blivit ett allt vanligare sätt för regeringen att försöka styra sjukvården. De observerar också att antalet överenskommelser ökat de senaste decennierna. Riksrevisionen anser att överenskommelser kan betraktas som tillfälliga statsbidrag och menar att trenden med styrning genom överenskommelser inte längre är något undantag. Enligt Riksrevisionen finns det både för- och nackdelar med överens-kommelser. Överenskommelserna bedöms av Riksrevisionen vara ett praktiskt och flexibelt styrmedel, men de hävdar samtidigt att sättet som staten utformar och använder överenskommelser på begränsar lands-tingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheterna på ett effektivt sätt. Riksrevisionens samlade bedömning är att regeringen har gjort överenskommelserna till kraftfulla styrmedel genom att införa tydliga ekonomiska incitament kopplade till detaljerade krav på verksamheterna. Riksrevisionen frågar sig samtidigt om regeringen tillämpat detta styrmedel på ett ansvarsfullt sätt och utifrån en samlad helhetssyn. Riksrevisionen påpekar vidare att det finns en rad problem med hur överenskommelser används inom hälso- och sjukvården. Bland annat anser Riksrevisionen att det finns en risk för att överenskommelser leder till undanträngning av landstingens egen styrning av vården. Riksrevisionen hävdar också att mängden samtidigt pågående överenskommelser och antalet krav de innehåller gör att mottagandet i landstingen blir komplicerat. Revisorerna anser att överenskommelserna verkar kunna leda till alltför enkla och tillfälliga lösningar på komplexa problem i vården och att det finns en risk för att det arbete som drivits genom överenskommelserna inte förvaltas vidare när de avslutas. Riksrevisionen anser vidare att även om överenskommelserna formellt sett är frivilliga är det svårt för både SKL och landstingen att stå utanför. Riksrevisionen anser också att prestationsersättning innebär att landstingen tar ekonomiska risker när de deltar i överenskommelserna. Revisorerna ser risken att denna ersättningsform kan motverka målet om en likvärdig vård i hela landet. Slutligen anser Riksrevisionen att det ökande antalet överenskommelser, som också innehåller många krav, alltmer utgör ett problem för landstingen. Revisorerna anser att landstingen har svårt att ta emot och hantera alla styrsignaler och att de inte upplevs som samordnade när de kommer till landstingen. Sammantaget gör Riksrevisionen bedömningen att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården till den grad att det rubbat balansen mellan landstingen och staten när det gäller styrningen av vården. Riksrevisionen riktar därför ett antal rekommendationer till regeringen i syfte att överenskommelserna ska utformas och användas på ett bättre sätt inom hälso- och sjukvården i framtiden. - Minska antalet överenskommelser så att landstingen klarar att ta emot dem. Det finns flera tecken på att alltför många överenskommelser pågår i nuläget. Riksrevisionens bedömning är att det behövs en samordning inom Regeringskansliet som fokuserar mer på innehållet i överenskommelserna, där en sammanvägd bedömning kan göras av vilka konsekvenser den totala sammansättningen av överenskommelser får i landstingen. Riksrevisionen anser att en effektivare samordning av överenskommelserna måste ske på ett sådant sätt att landstingen upplever att bördan blir lättare att hantera. - Ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera. Riksrevisionen anser att när en överenskommelse utformas bör regeringen undvika att styra hur landstingen ska uppfylla målen i den. I dag är överenskommelserna anpassade efter den statliga budgetprocessen. Revisorerna anser att regeringen behöver minska kortsiktigheten och i stället hitta former som gör det möjligt för landstingen att inkorporera verksamheten i deras egen styrning och planering. - Var restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. Riksrevisionen anser att prestationsersättning skapar särskilda svårigheter för landstingen, då den sänder motstridiga styrsignaler jämfört med syftena med det kommunala utjämningssystemet och det kommunala självstyret. - Revisorerna anser slutligen att om prestationsersättning ska användas i fortsättningen bör regeringen utreda och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen. De anser även att det är oklart hur landstingen ska kunna förbruka utbetalade medel under året efter och samtidigt följa redovisningslagstiftningen. De anser att det skapar en osäkerhet som det vore bra för samtliga inblandade parter att reda ut. 3 Statens styrning med överenskommelser inom hälso- och sjukvården 3.1 Överenskommelser inom hälso- och sjukvården I det svenska sjukvårdssystemet delas ansvaret för hälso- och sjukvården av staten, landstingen och kommunerna. Staten är ansvarig för den nationella inriktningen och lagstiftningen på området. Staten har därmed ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården medan landstingen och kommunerna är ansvariga för att driva hälso- och sjukvården. Överenskommelserna innebär formellt frivilliga uppgörelser mellan staten och vårdens huvudmän där de tillsammans förbinder sig att åstadkomma något. Ofta utgör ett eller flera styrmedel, t.ex. statsbidrag, informationsinsatser och uppföljning, komponenter i överenskommelserna. Staten och SKL har sedan länge årligen träffat ett antal överenskommelser inom hälso- och sjukvården. Överenskommelserna träffas inom områden som båda parter identifierat som särskilt viktiga för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling. Genom överenskommelserna kan regeringen satsa resurser på några särskilt angelägna områden inom hälso- och sjukvården. Genom de tillkommande ekonomiska medlen ges landstingen möjligheter att komma till rätta med de identifierade behoven. 3.2 Överenskommelsernas resultat i hälso- och sjukvården Det har genomförts ett antal utvärderingar av resultaten av flera av överenskommelserna bl.a. av Statskontoret, Myndigheten för vårdanalys, Socialstyrelsen och Karolinska institutet. Utvärderingar av de specifika överenskommelserna visar på såväl positiva resultat som problem. Det finns inte heller något entydigt svar på hur effektiva överenskommelserna är, utan resultaten skiljer sig åt. Att landstingen får ett ökat fokus på de frågor som formuleras i respektive överenskommelse är dock ett generellt och positivt resultat som ofta lyfts fram i de utvärderingar som hittills har gjorts, vilket Riksrevisionen också noterar i sin rapport. Vidare ger myndigheternas utvärderingar ingen tydlig bild av de samlade eventuella negativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården, t.ex. om andra verksamheter eller områden nedprioriteras. Som exempel från aktuella utvärderingar kan dock nämnas Statskontorets utvärdering av överenskommelsen om de mest sjuka äldre som pekar på att sammanhangen mellan mål, krav och insatser blivit tydligare år för år, vilket gett kommuner och landsting bättre förutsättningar att förverkliga överenskommelsens intentioner. Det konstateras även att kraven och målen för de prestations- och resultatbaserade ersättningarna har skärpts successivt, vilket också var regeringens och SKL:s intention. Statskontoret har vidare fått i uppdrag av regeringen att under 2015 genomföra en utvärdering av resultaten av nämnda överenskommelse. Inom patientsäkerhetsområdet visar Socialstyrelsens utvärdering på att användningen av metoder som syftar till att förbättra patientsäkerheten och introduktionen av nya sådana metoder i vården har ökat väsentligt och att en nationell infrastruktur för ett samlat patientsäkerhetsarbete har byggts upp och tagits i bruk inom flera viktiga områden. Utvärderingar av överenskommelsen om psykisk ohälsa visar att den har bidragit till att synliggöra situationen för personer med psykisk ohälsa, och de brister som finns i vården och omsorgen för dessa personer. Utvärderingen har dock också visat att det finns problem med satsningen ifråga om kopplingen mellan mål och insatser och nivån på vissa mål. När det gäller kvalitetsregisteröverenskommelsen visar utvärderingar att de nationella kvalitetsregistren tagit stora steg framåt, fått ökat värde och utvecklats inom en rad områden, vilket bidrar till bättre förutsättningar för registren att användas för förbättringsarbete och forskning. De åtgärder som har vidtagits inom ramen för överenskommelsen om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess, den s.k. sjukskrivningsmiljarden, har bidragit till att stärka vårdens arbete med att effektivisera sjukskrivningsprocessen genom ett mer strukturerat och metodiskt arbetssätt. 4 Regeringens bedömning av Riksrevisionens rekommendationer Sammantaget gör Riksrevisionen bedömningen att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården till den grad att det rubbat balansen mellan landstingen och staten när det gäller styrningen av vården. Riksrevisionen drar även ett flertal olika slutsatser från iakttagelserna i sin granskning. Baserat på dessa slutsatser riktar de ett antal rekommendationer till regeringen i syfte att överenskommelserna ska utformas och användas på ett bättre sätt inom hälso- och sjukvården i framtiden. Nedan följer regeringens ställningstaganden till Riksrevisionens rekommendationer och regeringens eventuella åtgärder utifrån dem. 4.1 Minska antalet överenskommelser Riksrevisionens första rekommendation är att antalet överenskommelser bör minska så att landstingen klarar att ta emot dem. Revisorerna ser flera tecken på att alltför många överenskommelser pågår i nuläget. Deras bedömning är att det behövs en samordning inom Regeringskansliet som fokuserar mer på innehållet i överenskommelserna, där en sammanvägd bedömning kan göras av vilka konsekvenser den totala uppsättningen överenskommelser får i landstingen. Riksrevisionen anser vidare att en effektivare samordning av överenskommelserna måste ske på ett sådant sätt att landstingen upplever att bördan blir lättare att hantera. Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelse om antal och samordning av överenskommelserna på området. Regeringen avser att mer noggrant överväga när överenskommelser behöver utvecklas, men avser, när det är motiverat, även fortsättningsvis utveckla överenskommelser tillsammans med landstingen. Vid utveckling av överenskommelser bör också större beaktande tas av de problem som Riksrevisionen angett i sin rapport. Inte minst kommer regeringen att se till helheten i större utsträckning. Regeringen kommer att ha som ambition att minska antalet överens-kommelser. Ett flertal tidigare överenskommelser om bl.a. patientsäkerhet och jämlik vård löpte ut under 2014. För regeringen är det även viktigt att minska det totala antalet styrsignaler och specifika krav i överenskommelserna sammantaget. Även i fortsättningen är det särskilt viktigt att överenskommelserna utgör frivilliga åtaganden för landstingen, samt att de bygger på en gemensam problemformulering framtagen i nära samarbete mellan regeringen och landstingen. För att också säkerställa en ökad samordning av överenskommelsernas innehåll framöver sker förhandlingar av innehållet i dem nu i större utsträckning vid gemensamma tillfällen. Regeringen kommer också att i kommande överenskommelser ta större hänsyn till de samlade effekterna av alla överenskommelser. 4.2 Större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera för landstingen Riksrevisionen rekommenderar vidare regeringen att ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsättningar att planera. Riks-revisionen anser att när en överenskommelse utformas bör regeringen undvika att styra hur landstingen ska uppfylla målen i den. I dag är överenskommelsernas utformning alltför anpassad efter den statliga budgetprocessen enligt Riksrevisionen. Revisorerna anser att regeringen behöver minska kortsiktigheten och i stället hitta former som gör det möjligt för landstingen att inkorporera verksamheten i deras egen styrning och planering. Regeringen delar Riksrevisionens syn på att överenskommelserna kan påverka landstingens handlingsutrymme och förutsättningar att planera. Regeringen ser att de senaste årens utveckling med bl.a. ökat antal överenskommelser och krav kan påverka landstingens handlings-utrymme. Samtidigt är det frivilligt för landstingen att ingå en överenskommelse med regeringen. Kraven i överenskommelserna bör också utgå från SKL:s bedömning av landstingens prioriteringar och mottagarkapacitet. På så sätt är det tänkt att innehållet i överenskommelserna anpassas till landstingens styrning och planering. SKL och landstingen kan i förhandlingarna stoppa krav som de anser går emot landstingens prioriteringar, styrning och planering. Regeringen har som ambition att ändra utvecklingen genom att minska antal överenskommelser och krav. Den statliga budgetprocessen styrs av ett regelverk som bl.a. innebär att budgetcykeln är ettårig. Detta måste även överenskommelserna förhålla sig till. Överenskommelserna ger dock ett relativt långsiktigt besked om medelstilldelning till landstingen, givet det regelverk som ändå styr statens budgetprocess. Överenskommelserna utgör en intentionsförklaring från staten om medelstilldelning till landstingen som sträcker sig över flera år. I några överenskommelser där en bemyndiganderam finns kopplad till anslaget används också möjligheten att ingå åtaganden som sträcker sig över flera budgetår. 4.3 Var restriktiv med prestationsersättning Riksrevisionen rekommenderar regeringen att vara restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. Riksrevisionen anser att prestationsersättningar skapar särskilda svårigheter för landstingen då de sänder motstridiga styrsignaler jämfört med syftena med det kommunala utjämningssystemet och det kommunala självstyret. Regeringen instämmer delvis i Riksrevisionens kritik av prestations-ersättning och kommer att vara mer restriktiv med denna ersättnings-modell framöver. Regeringens intention är att mer noga överväga när prestationsbaserad ersättning bör användas och då främst på områden där analyser tyder på att det ger tydliga fördelar och resultat samt tydligt bidrar till ökad måluppfyllelse. Regeringen delar delvis Riksrevisionens syn på att prestationsersättning sänder motstridiga styrsignaler jämfört med det kommunala utjämningssystemet och det kommunala självstyret, men anser att det i vissa fall där det ger tydliga fördelar kan vara motiverat med prestationsbaserad ersättning. Det är också viktigt att utvärdera användandet av prestationsbaserade ersättningar inom de överenskommelser där de förekommer i dag, och dra lärdomar om för- och nackdelar för befintliga och kommande överenskommelser. I utvärderingarna är det väsentligt att i större utsträckning beakta den samlade effekten av samtliga överenskommelser. 4.4 Utred och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen Riksrevisionen rekommenderar slutligen regeringen att utreda och förtydliga hur landstingen ska redovisa prestationsersättningen, om sådan ska användas i fortsättningen. Revisorerna anser att det är oklart hur landstingen ska kunna förbruka utbetalade medel även under året efter och samtidigt följa redovisningslagstiftningen vilket de anser skapar en osäkerhet som det vore bra för samtliga inblandade parter att reda ut. Regeringen delar inte Riksrevisionens bedömning om att regeringen bör utreda och förtydliga landstingens redovisning av prestationsersättningarna. Regeringen bedömer att det för närvarande inte finns något behov av en utredning eller ett förtydligande. Det ankommer på landstingen att följa gällande regelverk. 5 Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser När det gäller Riksrevisionens bedömning att regeringen har använt överenskommelser på ett sätt som styr vad landstingen gör inom vården till den grad att det rubbat balansen mellan landstingen och staten i fråga om styrningen av vården, vill regeringen tydliggöra att rapporten främst berör överenskommelser ingångna av den förra regeringen. Regeringen delar samtidigt kritiken att de senaste årens utveckling som inneburit att överenskommelserna har blivit allt fler, allt mer detaljerade och innehållit flera olika styrsignaler inneburit en ökad styrning av landstingen. Regeringens avsikt är att ändra denna utveckling. Regeringens avsikt är att minska antal överenskommelser. Regeringen anser dock att det är rimligt att även fortsättningsvis ingå överenskommelser med SKL inom hälso- och sjukvårdsområdet i de fall man finner behov av det. Vidare kommer regeringen att se över det sammantagna antalet krav i överenskommelserna och vara mer restriktiv med att använda prestationsersättning än tidigare. Om prestationsersättning används, kommer det att vara på områden där analyser tyder på att det ger tydliga fördelar och resultat. Regeringen har också som ambition att i framtida överenskommelser med SKL beakta relevanta iakttagelser som Riksrevisionen lyfter i sin rapport. Regeringens intention är också att innehållet i överenskommelserna kontinuerligt ska fortsätta att utvecklas. Detta arbete måste göras utifrån sakinnehållet i respektive överenskommelse. Att det finns väl fungerande uppföljning av resultaten av överenskommelserna som ger kunskap för lärande och förbättring över tid är inte minst en viktig komponent. 5.1 Regeringens fortsatta behandling av rapporten Mot bakgrund av de förändringar som regeringen håller på att genomföra av överenskommelserna inom hälso- och sjukvården bedöms det inte att några ytterligare åtgärder behöver vidtas. Rapporten anses därmed vara slutbehandlad. Riksrevisionens rapport om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 januari 2015 Närvarande: Statsministern S Löfven, ordförande, och statsråden Å Romson, M Wallström, Y Johansson, M Johansson, I Baylan, K Persson, S-E Bucht, P Hultqvist, H Hellmark Knutsson, Å Regnér, M Andersson, A Ygeman, A Johansson, P Bolund, M Damberg, A Bah Kuhnke, A Shekarabi, G Fridolin, G Wikström, A Hadzialic Föredragande: statsrådet Wikström Regeringen beslutar skrivelse 2014/15:52 Riksrevisionens rapport om överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården