Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2016/17:110 Riksrevisionens rapport om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården Skr. 2016/17:110 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 16 februari 2017 Stefan Löfven Gabriel Wikström (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de iakttagelser som Riksrevisionen har gjort i rapporten Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården (RiR 2016:29). Regeringen instämmer delvis i det som Riksrevisionen framhållit, men betonar att Riksrevisionens iakttagelser avser statsbidrag under 2015. Regeringens arbete med riktade statsbidrag under 2016 samt 2017 års riktade statsbidrag har väsentligen förändrats jämfört med granskningsåret 2015, och statsbidragen är numera färre och mindre prestationsbaserade till sitt innehåll. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser 3 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser 4 Bilaga 1 Riksrevisionens rapport RiR 2016:29 Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården 7 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 februari 2017 58 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Syftet med granskningen har varit att undersöka om de riktade statsbidragen till hälso- och sjukvården fungerar som avsett. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården (RiR 2016:29), se bilagan. Riksdagen överlämnade Riksrevisionens rapport till regeringen den 21 november 2016. 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Enligt Riksrevisionen har de riktade statsbidragen på hälso- och sjukvårdsområdet ökat successivt. Riksrevisionen noterar också att det saknas en uttalad policy för när riktade statsbidrag ska användas. Riksrevisionen konstaterar att statsbidragen varierar beträffande när de används samt i fråga om syfte och varaktighet. När det gäller varaktigheten anser Riksrevisionen att det är tveksamt om de kan betraktas som tillfälliga, vilket tidigare har angetts som en förutsättning vid denna typ av bidragsgivning. Riksrevisionen menar att ovisshet avseende hur länge ett bidrag kommer att fortsätta försvårar landstingens planering. Riksrevisionen anser att styrningen av statsbidragen är svåröverskådlig och anser vidare att bidragen inte kan betraktas som ett enhetligt styrmedel. Riksrevisionen drar slutsatsen att det finns en rad faktorer som påverkar hur bidragen tas emot. Det handlar bl.a. om landstingens storlek, organisering och interna styrning. Riksrevisionen pekar på att regeringen inte kan styra över dessa faktorer. Enligt Riksrevisionens bedömning innebär det att resultaten av styrningen genom riktade statsbidrag blir svåra att förutse för regeringen. När det gäller resultaten av de satsningar som gjorts med hjälp av medel från statsbidragen menar Riksrevisionen att det saknas en djupare analys och värdering av insatserna. Regeringen ställer generellt sett inte krav på långsiktig uppföljning efter det att bidragen avslutats. Riksrevisionen pekar också på svårigheter att genomföra effektstudier och att dessa är sällsynta. Konsekvensen blir att det är svårt att veta vilka effekter ett bidrag har haft för en verksamhet, trots att riksdagens finansutskott uttryckt att uppföljningen av riktade statsbidrag bör avse resultaten av bidragen och trots att de flesta bidrag följs upp. Riksrevisionen anser att det vore bra att renodla systemet med riktade statsbidrag och kontinuerligt bedöma när riktade statsbidrag ska användas och när andra styrmedel är mer lämpliga. Riksrevisionen anser att det behövs en mer systematisk process när nya bidrag tas fram. Riksrevisionen rekommenderar regeringen att - göra en översyn av befintliga riktade bidrag som saknar en tidsgräns och överväga om verksamhet med behov av långsiktig finansiering bättre finansieras på ett alternativt sätt, - överväga att framöver fastställa en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag när de införs, - från början utforma bidragen för att underlätta uppföljning och effektutvärdering så att större möjligheter till lärande skapas. 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Regeringen välkomnar den genomlysning av de riktade statsbidragen som Riksrevisionens granskning innebär. De riktade statsbidragen har kommit att bli ett viktigt styrmedel för regeringen för att uppnå sina målsättningar inom många olika politikområden. Regeringens avsikter är dock att detaljstyrningen i välfärdssystemen generellt bör minska. Regeringen bekräftar Riksrevisionens beskrivning att det finns en rad faktorer som påverkar hur bidragen tas emot. Regeringen bekräftar även Riksrevisionens sammanställning av att bidragen under en period ökade i antal. I en granskning av riktade statsbidrag är det nödvändigt att även belysa de överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som finns för de större bidragen, vilket Riksrevisionen också har gjort. Riksrevisionens granskning har 2015 som revisionsår. Detta faktum omöjliggör studier av hur innehåll och styrning utvecklats över tid. Under detta år var flera bidrag prestationsbaserade och medel betalades huvudsakligen ut i form av prestationsersättningar. Prestationsersättning innebär att landsting och/eller kommuner måste nå upp till vissa krav som regeringen och SKL kommit överens om för att få ta del av medel. Om huvudmännen lyckas uppnå kraven betalas medlen ut. En tydlig förändring har skett sedan 2015. Ambitionen har varit att få till stånd en mer strategisk styrning och ett helhetsperspektiv som utgångspunkt för regeringens prioriteringar. Ambitionen har också varit att minska detaljstyrningen, öka samordningen där det behövs och arbeta mer systematiskt med uppföljning och utvärdering. Regeringen utvecklade under 2015 arbetet med överenskommelser mellan regeringen och SKL. Arbetet resulterade i färre överenskommelser, minskad detaljstyrning samt en ökad samordning i arbetet med överenskommelser. Detta arbete är en del i en strategi för att minska detaljstyrningen i välfärdssystemen. Regeringens ståndpunkt är att det kommunala självstyret har tjänat Sverige väl och måste värnas. En viktig del i detta arbete är att se över hur statens bidrag till kommuner och landsting styrs - för att komma till rätta med vad regeringen har identifierat som en bitvis alltför långtgående detaljstyrning. Under 2016 frångick Socialdepartementet de prestationsbaserade kraven avseende flertalet bidrag. Exempel på statsbidrag där det inte finns några prestationskrav är överenskommelserna om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. och professionsmiljarden. Exempel på statsbidrag där det ställs vissa krav för att få medel är överenskommelserna om kvinnors hälsa och förlossningsvården, psykisk ohälsa samt cancer. Regeringen bedömer de fastställda kraven som rimliga och tydliga. Det bör också nämnas att regeringen från och med 2016 har avskaffat överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin. Medlen utbetalas sedan 2016 till landstingen utan några prestationskrav inom ramen för överenskommelsen om en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Regeringen tillskriver dialogformen i arbetet med riktade statsbidrag stor betydelse. De överenskommelser som finns inom hälso- och sjukvårdsområdet har tagits fram i nära samarbete med SKL. SKL har ofta en samordnande och stödjande roll i de olika satsningarna. Arbetet med att i dialogform utveckla hälso- och sjukvården i bred bemärkelse med bl.a. hälso- och sjukvårdens huvudmän, medarbetare, patienter och dessa gruppers organisationer är uttryckt i Budgetpropositionen för 2016. Regeringen anser att en långsiktig utveckling av hälso- och sjukvården sker bäst genom största möjliga samsyn mellan dessa olika aktörer. Sedan 2015 har hälso- och sjukvårdsministern genomfört sjukvårdsdialoger med samtliga landsting i landet. Sjukvårdsdialogerna fortsätter under 2017. Landstingens bedömningar om framtida utmaningar både inom landstinget och dess omvärld samt vilka prioriteringar som behöver göras inför framtiden är mycket värdefulla för regeringen att ta del av och beaktas i regeringens arbete med överenskommelser och riktade statsbidrag. Samtliga överenskommelser följs upp av antingen Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Socialstyrelsen eller Försäkringskassan. Flera av dessa uppföljningsuppdrag beslutades under 2016. Regeringen anser att de uppföljningar och utvärderingar som hittills gjorts varit ändamålsenliga och ger en god grund för utveckling av regeringens arbete. Regeringens ambition är dock att arbeta för att utveckla uppföljningarna av de riktade statsbidragen ytterligare, och därmed skapa ännu bättre förutsättningar för resultatbaserade bedömningar. De förhållandevis små tillskott till landstingens budgetar som de riktade statsbidragen i Riksrevisionens granskning innebär gör det svårt att utläsa effekter som direkt kan kopplas till just dessa bidrag. Ett minimikrav är att pengarna används till avsett ändamål. Vissa stimulansmedel har regeringen inte för avsikt att följa upp då det är de uppställda kriterierna för att få bidraget som följs upp och som är själva syftet med stimulansmedlen. Regeringen instämmer i Riksrevisionens bedömning att riktade statsbidrag inte kan betraktas som ett enhetligt styrmedel. De kan utformas på olika sätt beroende på problemens karaktär, vilka resultat man vill uppnå och vem eller vilka som är mottagare av bidragen. I de fall bidragen har funnits under lång tid och fördelats till vissa specifika mottagare har regeringen kommit fram till att riktade statsbidrag är ett ändamålsenligt styrmedel. Exempel som kan nämnas i detta avseende är överenskommelsen om en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess samt Kompetenscentrum för tandvård. De riktade statsbidragen inom hälso- och sjukvården ska ses tillsammans med de riksdagsbundna målen för hälso- och sjukvården. Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. Regeringen har utarbetat resultatindikatorer och bedömningsgrunder för att bedöma dessa mål. Regeringen följer målen noga och resultaten spelar en viktig roll i hur de riktade statsbidragen utformas och används. Regeringen överlämnar årligen skrivelsen om utvecklingen inom den kommunala sektorn till riksdagen. I skrivelsen ges en översiktlig redovisning av utvecklingen av ekonomin i kommunerna och landstingen de senaste åren samt utvecklingen av de statliga bidragen till kommunsektorn. I den senaste skrivelsen lämnades en fördjupad redovisning av de riktade bidrag som avser hälso- och sjukvården (skr. 2015/16:102). Riksrevisionens granskning avser de bidrag vars syfte är att stimulera till förbättringar inom hälso- och sjukvården. Därför ingår inte de bidrag som endast handlar om att staten betalar kostnaden för något, s.k. kostnadsersättningsbidrag, som t.ex. läkemedelsförmånerna. Regeringen finner ändå skäl att nämna vilka avsikter regeringen har med bidraget under de kommande åren. I dagens finansieringsmodell kompenseras landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna m.m. genom ett särskilt statsbidrag. Bidragsnivån var 23,9 miljarder kronor år 2016. Den 17 november 2016 beslutade regeringen att ge en utredare i uppdrag att se över dagens modell för finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (dnr S2016/07174/FS). Utredningen ska bland annat överväga om systemet med ett särskilt statsbidrag för läkemedel inom förmånen bör behållas i sin nuvarande form eller om det i sin helhet eller i delar bör inordnas i det generella statsbidraget för kommuner och landsting. Uppdraget ska slutredovisas senast den 1 december 2018. Regeringens uppfattning är att de möjligheter till verksamhetsanpassning och målgruppsanpassning som de riktade statsbidragen i hälso- och sjukvården ger utgör effektiva instrument för att förbättra och skapa en mer jämlik hälso- och sjukvård. Regeringen har funnit att de riktade statsbidragen fyller en viktig funktion när det gäller att förverkliga regeringens politik. Bidragen kan anta olika form beroende på olika regeringars prioriteringar. De utmaningar inom hälso- och sjukvården som handlar om bland annat kompetensförsörjning, tillgänglighet, effektivitet och kvalitet har varit föremål för olika bedömningar och överväganden av olika regeringar. Regeringen bedömer att det även fortsättningsvis bör finnas möjligheter att förändra inriktningen av de riktade statsbidragen. Mot denna bakgrund anser inte regeringen att Riksrevisionens förslag om tidsgräns för nya riktade statsbidrag bör införas generellt. Många av bidragen är tematiska och tidsbegränsade. Regeringen anser med detta att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Riksrevisionens rapport RiR 2016:29 Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 februari 2017 Närvarande: statsminister Löfven, ordförande, och statsråden Wallström, Y Johansson, M Johansson, Bucht, Hultqvist, Regnér, Andersson, Hellmark Knutsson, Ygeman, A Johansson, Bolund, Damberg, Bah Kuhnke, Strandhäll, Fridolin, Wikström, Eriksson, Linde, Skog, Ekström Föredragande: statsrådet Wikström Regeringen beslutar skrivelse 2016/17:110 Riksrevisionens rapport om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården