Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2017/18:65 Riksrevisionens rapport om överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling Skr. 2017/18:65 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 13 december 2017 Stefan Löfven Åsa Regnér (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling (RiR 2017:19). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser 3 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser 4 Bilaga 1 Riksrevisionens rapport RIR 2017:19 Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling 8 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 13 december 2017 62 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat överutnyttjandet till följd av överbehandling inom det statliga tandvårdsstödet. Syftet med granskningen har varit att studera förekomsten av överutnyttjande i det statliga tandvårdsstödet till följd av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än tandvårdsstödet medger. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling (RiR 2017:19), se bilagan. Riksdagen överlämnade Riksrevisionens rapport till regeringen den 5 oktober 2017. 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Riksrevisionen utgår i sin granskning från frågan om huruvida tandläkare utför onödigt omfattande och dyra behandlingar. Frågeställningen tar sin utgångspunkt i Riksrevisionens mandat att främja hushållning med statliga resurser, i det här fallet avsedda för det statliga tandvårdsstödet. Riksrevisionen menar att frågan är motiverad med utgångspunkt i den marknad för tandvård som finns i Sverige, samt i det informationsövertag tandläkaren har gentemot såväl patient som försäkringsgivare (Försäkringskassan) vad gäller patientens behov av behandling och behandlingsalternativ. Utbudsstyrd efterfrågan kan uppstå på en marknad där patienten har svårt att bedöma vårdbehovet och hur ändamålsenliga olika behandlingsalternativ är, och där vårdgivaren förutom behandlingen också ansvarar för bedömningen av patientens vårdbehov. Detta, menar Riksrevisionen, stämmer väl in på beskrivningen av tandvårdsstödet. Syftet med Riksrevisionens granskning har varit att studera förekomsten av överutnyttjande i det statliga tandvårdsstödet till följd av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad tandvårdsstödet medger. Ett viktigt syfte med Riksrevisionens verksamhet inom effektivitetsrevision är att verka främjande i förändringsarbete som syftar till bättre hushållning och resursutnyttjande. Om överutnyttjande av det statliga tandvårdsstödet kan konstateras i granskningen, är ett annat viktigt syfte att föreslå vägar för att reducera problemet. Granskningens revisionsfrågor lydde således: Förekommer överutnyttjande i tandvårdsstödet orsakat av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad som tandvårdsstödet medger? Om så är fallet, kan regeringen och Försäkringskassan göra mer i syfte att reducera detta överutnyttjande? Ett förtydligande är att överbehandling kan vara svår att upptäcka, eftersom det kan vara svårt att definiera gränsen mellan vad som är att betrakta som nödvändig behandling, och vad som är vård utöver det. Överbehandling ska sålunda inte sammanblandas med det som i vardagligt tal benämns bedrägeri och renodlat fusk, som ligger utanför ramen för Riksrevisionens granskning. Riksrevisionen anser att det faktum att överbehandling kan vara svår att upptäcka, sannolikt innebär att det är den vanligaste källan till överutnyttjande av tandvårdsstödet. För att studera förekomsten av överbehandling analyserade Riksrevisionen ett fältexperiment som genomfördes under 2015, i samarbete mellan forskare vid nationalekonomiska institutionen vid Uppsala universitet och Försäkringskassan. I experimentet ingick 735 tandläkarmottagningar, varav 369 slumpvis utvalda mottagningar tog emot ett brev med information om att deras behandlingar med avseende på en viss åtgärd (åtgärd 801, dvs. permanent tandstödd krona, flera i samma käke) skulle komma att kontrolleras i efterhand. Informationen innebar att vårdgivarna redan på förhand hade kännedom om att användningen av åtgärden skulle granskas för att se om den överensstämde med reglerna i tandvårdsstödet. Riksrevisionen menar att om förhandsinformationen leder till en förändring av behandlingsmönstret i form av en minskning av den kontrollerade åtgärden så ska det tolkas som att överbehandling förekommer. Som jämförelse fungerade behandlingsmönstret hos resterande 366 kontrollmottagningar som inte tog emot denna förhandsinformation. Riksrevisionens granskning visar att överutnyttjande i form av överbehandling förekommer främst bland de 10 procent som utgörs av de största privata tandvårdsmottagningarna. Bland dessa minskade användningen av den kontrollerade åtgärden (åtgärd 801) med omkring 30 procent. Samtidigt ökade användningen av ett mindre omfattande, och för vårdgivaren mindre lönsamt, alternativ till den kontrollerade åtgärden. Effekterna motsvarar en kostnad för överbehandling på omkring 145 000 kronor per år och mottagning för den aktuella åtgärden. Kostnaden fördelas ungefärligen lika mellan patienterna och staten via tandvårdsstödet. 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Regeringen välkomnar Riksrevisionens intresse för tandvårdsgivare som missköter sig. Det är av största vikt att de regelsystem som finns följs för att säkerställa såväl en god hushållning av skattemedel som tandvårdsstödets legitimitet. Försäkringskassan administrerar det statliga tandvårdsstödet och betalar ut ersättning till tandvårdsgivare. Stödet, som i sin nuvarande form infördes 1 juli år 2008, syftar till att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov samt till att individer med stora tandvårdsbehov ska kunna få behandling till rimliga kostnader. Varje år betalar Försäkringskassan drygt fem miljarder i statligt tandvårdsstöd. För att säkerställa att rätt ersättning har betalats ut görs kontroller av alla ärenden i it-systemet. Handläggningen av tandvårdsstödet är i huvudsak automatiserad och sker i Försäkringskassans elektroniska system. Mindre än en procent av den totala ärendevolymen kräver manuell handläggning. Vårdgivaren rapporterar in utförd vård till Försäkringskassans elektroniska system och får därefter ersättning. It-systemet gör automatiska kontroller av uppgifterna som rapporteras in för att säkerställa att patienten har rätt till ersättning samt att de inrapporterade åtgärderna och tillstånden är korrekta och får kombineras. Försäkringskassan har strävat efter att i hög utsträckning genomföra regelverket från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i en regelmotor som innehåller ca 75 000 regler. Eftersom TLV:s föreskrifter uppdateras varje år har Försäkringskassan en nära dialog med TLV inför kommande förändringar av regelverket så att dessa kan genomföras i regelmotorn. Regelmotorn ger ett stöd till vårdgivaren på så sätt att denne direkt får återkoppling om vilken vård som medges utifrån patientens tillstånd och vilken ersättning som kan betalas ut. Om något inte stämmer kan vårdgivaren överhuvudtaget inte skicka in underlaget och därmed inte heller få ersättning. Automatiska kontroller kan inte helt förhindra en felaktig tillämpning av regelverket. Därför behövs även manuella efterhandskontroller. Det övergripande syftet med efterhandskontrollerna är regeluppföljning. Det handlar sålunda om att Försäkringskassan ska säkerställa att de har betalat ut rätt ersättning utifrån reglerna om statligt tandvårdsstöd. Detta görs genom att bl.a. kontrollera patientens försäkringstillhörighet, att den rapporterade vården stämmer med tillgänglig dokumentation, att vården är ersättningsberättigande och att patientens tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande åtgärden, var korrekt angiven. I undantagsfall kontaktas patienten för att kontrollera att inrapporterad vård verkligen har utförts. Försäkringskassan har sedan det statliga tandvårdsstödet infördes för snart tio år sedan genomfört en betydande mängd efterhandskontroller av den inrapporterade tandvården. För att få en uppfattning om hur stora volymer det handlar om kan det nämnas att drygt 15 000 utförare av tandvård år 2016 registrerade in knappt 10,1 miljoner patientbesök, vilket motsvarade knappt 17,1 miljoner olika slags åtgärder. Samma år genomfördes cirka 18 000 efterhandskontroller, vilket motsvarade drygt 112 000 patientbesök. Regeringen har under de senaste åren uppmärksammats på att det finns indikationer på att det statliga tandvårdsstödet missbrukas av vissa vårdgivare. Det rör sig både om opportunister, dvs. vårdgivare som tar tillfället i akt att "överrapportera" när kombinationen av ekonomisk vinning och bristande eller outnyttjade kontrollmöjligheter/sanktioner skapar incitament att kunna få extra ersättning från systemet, och aktörer som systematiskt missbrukar stödet, aktörer som dessutom i vissa fall bedöms ha kopplingar till organiserad brottslighet. År 2017 presenterade Försäkringskassan resultatet av en översyn i samband med sitt arbete med att motverka överutnyttjande och bedrägeri av det statliga tandvårdsstödet. I rapporten presenterar Försäkringskassan också skärpta åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar. Regeringen instämmer med Riksrevisionens bedömning att Försäkringskassan bör ges möjligheter till förstärkta kontroll- och sanktionsmöjligheter. Regeringen föreslog i propositionen Det statliga tandvårdsstödet - förbättrad information, kontroll och uppföljning (prop. 2016/17:153) en förstärkning av sanktionsmöjligheterna föreläggande om förhandsprövning samt innehållande av ersättning, mot vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter enligt lagen. Sanktionerna innebär att Försäkringskassan gör förhandskontroll av vårdgivaren innan utbetalning sker. Förstärkningen av dessa sanktionsmöjligheter innebär att Försäkringskassan nu kan begränsa sina förhandskontroller så att kontrollerna inte behöver gälla en vårdgivares alla ärenden/patientbesök utan kan begränsa sig till den vårdgivare som misskött sig, t.ex. en viss behandlande tandläkare eller tandhygienist eller en viss mottagning. Detta ger Försäkringskassan större flexibilitet i sitt kontrollarbete vilket i sin tur skapar förutsättningar för större effektivitet i arbetet med att stoppa oseriösa vårdgivare. Lagändringarna trädde i kraft den 1 juli 2017. Regeringen har också skärpt de krav som gäller för att en vårdgivare ska få ansluta sig till Försäkringskassans elektroniska system för det statliga tandvårdsstödet. Sedan tidigare gäller att vårdgivaren ska vara legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller, genom anställning eller på annat sätt, anlita sådan personal, samt vara godkänd för F-skatt. Tillägget i förordningen om statligt tandvårdsstöd (2008:193) gör nu gällande att vårdgivaren även ska lämna uppgift om följande personer: 1. i aktiebolag och ekonomiska föreningar den verkställande direktören, om det finns en sådan, samtliga styrelseledamöter och styrelsesuppleanter samt andra som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten, 2. i aktiebolag och ekonomiska föreningar som är fåmansföretag enligt 56 kap. 2 § inkomstskattelagen (1999:1229) samtliga delägare, 3. i kommanditbolag och andra handelsbolag samtliga bolagsmän och andra som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten, 4. i enskild näringsverksamhet den enskilde näringsidkaren, 5. verksamhetschefen, och 6. samtliga behandlande tandläkare eller tandhygienister om det finns tio eller färre sådana hos vårdgivaren. Vårdgivaren ska även ange om någon av de ovan angivna personerna tidigare har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Försäkringskassan får bland annat neka en vårdgivare anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd om någon av de personer (se ovan) som vårdgivaren lämnat uppgift om tidigare har varit vårdgivare eller verksam hos en vårdgivare som varit ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd och den vårdgivaren allvarligt har åsidosatt bestämmelserna i lagen om statligt tandvårdsstöd eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen och som avser vårdgivarens skyldigheter eller förutsättningar för ersättning. Förordningsändringen trädde i kraft 1 juli 2017. Frågan om möjligheten att avansluta tandvårdsgivare från det elektroniska systemet på grund av misskötsamhet diskuterades i propositionen Statligt tandvårdsstöd (prop. 2007/08:49 s. 107). Regeringen valde då att inte föreslå några förändringar utan att noga följa efterlevnaden av de kontroll- och sanktionsmöjligheter som föreslogs och återkomma till frågan om det skulle visa sig nödvändigt. I dagsläget får Försäkringskassan enligt 19 § förordningen om statligt tandvårdsstöd besluta att anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd ska upphöra om vårdgivaren skriftligen begär att anslutningen ska upphöra, har upphört att bedriva tandvård eller inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter det att Försäkringskassan meddelat beslut om anslutning. Försäkringskassan får också besluta om att anslutning ska upphöra om vårdgivaren inte längre uppfyller kraven på att ha anställd eller på annat sätt anlitad legitimerad personal eller inte längre är godkänd för F-skatt. Med anledning av de indikationer regeringen fått på att det statliga tandvårdsstödet missbrukas av vissa vårdgivare så utreder regeringen nu förutsättningarna för att ge Försäkringskassan utökad möjlighet att kunna avansluta tandvårdsgivare som missköter sig från ersättningssystemet. Enligt Riksrevisionen slutsatser visar resultaten av studien att det förekommer överutnyttjande av tandvårdsstödet i form av överbehandling, främst bland de 10 procent som utgörs av de största privata tandvårdsmottagningarna. Det bör noteras i sammanhanget att Riksrevisionens slutsatser av granskningen har rönt visst ifrågasättande av olika intressenter berörda av tandvårdsstödet. Bland annat har TLV påpekat att den centrala delen av den metod som Riksrevisionen använt i analysen bygger på att kronåtgärderna 800 och 801 är utbytbara mot varandra. TLV framhåller att även om båda åtgärderna omfattar permanent tandstödd krona är de inte utbytbara med varandra. Åtgärd 800 tillämpas om patienten endast får en krona i en käke. Om patienten däremot får flera kronor i samma käke vid samma tillfälle kan endast 801 per tand tillämpas. TLV menar vidare att detta alltså inte har något att göra med mer eller mindre lönsamma alternativ utan handlar om hur regelverket ska tillämpas. Även Privattandläkarna noterar samma problematik med utbytbarheten vad gäller åtgärderna 800 och 801. TLV och Privattandläkarna noterar även att Riksrevisionen i sin granskning utgår från ett regelverk som upphävdes 2008, samt att den skattade samhällskostnaden för eventuell överbehandling är kraftigt överdriven. Regeringen har uppmärksammat den kritik som framförts avseende metodbrister i Riksrevisionens granskning. Som alltid, är det viktigt att analysera granskningsresultat i relation till framförd kritik. I Riksrevisionens rapport anges att företrädare för Socialdepartementet och Försäkringskassan har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till rapporten. Regeringen noterar att de synpunkter som lämnades på rapporten avseende metodbrister inte har omhändertagits. Riksrevisionen framför inte heller i sin rapport att företrädare för regeringen och Försäkringskassan inte delade Riksrevisionens kriterier för att bedöma granskningens resultat. Regeringen anser i och med detta att Riksrevisionen rapport är slutbehandlad. Riksrevisionens rapport RIR 2017:19 Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 13 december 2017 Närvarande: statsminister Löfven, ordförande, och statsråden Lövin, Wallström, M Johansson, Baylan, Bucht, Hultqvist, Regnér, Hellmark Knutsson, Bolund, Damberg, Bah Kuhnke, Shekarabi, Fridolin, Eriksson, Skog, Ekström, Fritzon, Eneroth Föredragande: statsrådet Regnér Regeringen beslutar skrivelse 2017/18:65 Riksrevisionens rapport om överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling