Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2016/17:194 Riksrevisionens slutrapport om statens styrning på vårdområdet Skr. 2016/17:194 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 24 maj 2017 Stefan Löfven Annika Strandhäll (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de slutsatser som Riksrevisionen har gjort i rapporten Staten och SKL - en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3). Regeringen instämmer delvis i det som Riksrevisionen framhållit, men betonar att Riksrevisionens slutsatser avser en period som sträcker sig från ett tiotal år tillbaka fram till 2016, med tyngdpunkt på 2015. En utveckling har sedan dess skett när det gäller styrningen på hälso- och sjukvårdsområdet, vilket gett resultat bland annat när det gäller de riktade statsbidragen inom området och inriktningen på Socialstyrelsens arbete när det gäller att stödja huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser 3 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser 6 Bilaga 1 Riksrevisionens rapport RIR 2017:3 Staten och SKL - en slutrapport om statens styrning på vårdområdet 12 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 maj 2017 73 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat statens styrning på vårdområdet. Rapporten är en slutrapport för den granskningsstrategi Riksrevisionen tog fram under 2011 för området staten och vården. Den övergripande frågan var om statens insatser främjar effektiviteten och kvaliteten inom hälso- och sjukvården för att nå målen om en god hälso- och sjukvård. Flera granskningar med utgångspunkt i den frågan har genomförts sedan 2011. Syftet med slutrapporten har varit att fördjupa analysen av iakttagelserna i de granskningarna genom att dels beskriva statens styrning av hälso- och sjukvården och hur den har utvecklats, med fokus på regeringens styrning av Socialstyrelsen och den styrning som sker av vårdhuvudmännen via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), dels analysera orsaker till och konsekvenser av de förändringar som har skett i styrningen. Slutligen har även syftet varit att identifiera områden där styrningen skulle kunna fungera bättre. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten Staten och SKL - en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3), se bilagan. Riksdagen överlämnade Riksrevisionens rapport till regeringen den 2 februari 2017. 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Styrning mot nationell likvärdighet genom riktade statsbidrag Riksrevisionen konstaterar att regeringen, under den tidsperiod som granskningen avser, har ingått flera överenskommelser med SKL och beslutat om ett antal andra riktade statsbidrag till landstingen. Riksrevisionen hävdar att regeringen därmed inte följt en princip om att statsbidrag i första hand ska ges i form av generella bidrag. Riksrevisionen härleder den principen från att det kommunala självstyret är en utgångspunkt i det svenska systemet och att hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) utformning som en ramlag är tänkt att ge stort utrymme för landstingen att utforma hälso- och sjukvården efter lokala behov. Riksrevisionen resonerar vidare utifrån att de åtaganden som huvudmännen, dvs. kommuner och landsting, har ska regleras i lag och att ekonomiska bidrag som staten tillför hälso- och sjukvården som regel fördelas i första hand genom systemet för kommunalekonomisk utjämning. Riksrevisionen för också fram att kommuner och landsting inte kan förväntas ha den överblick som krävs för att ta ett ansvar för t.ex. nationell likvärdighet. Riksrevisionen menar att givet den ansvarsfördelning som finns i dag mellan staten och vårdens huvudmän kommer det alltid att behövas nationell styrning mot ökad likvärdighet vilket skapar en förväntan på regeringen att agera. Riksrevisionen för fram att regeringens satsningar i hög grad har varit tidsbegränsade och Riksrevisionen menar att det därmed försvårat strävan efter långsiktighet. SKL:s roll i regeringens styrning Riksrevisionen menar att givet de begränsningar som finns för regeringen att direkt styra hälso- och sjukvården, är det begripligt att regeringen valt att använda sig av styrformer som i stor utsträckning involverat SKL. Riksrevisionen hävdar dock att det i praktiken har inneburit att regeringen gett SKL en myndighetsliknande roll. Riksrevisionen menar vidare att regeringen inte i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen. I rapporten konstaterar Riksrevisionen att SKL har nära till landstingens verksamhet och därmed kan fungera som en viktig länk mellan staten och landstingen. Riksrevisionen konstaterar därför att ur regeringens perspektiv kan SKL därför upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän. Riksrevisionen menar att konsekvenserna av att SKL inte är en myndighet, och därmed inte lyder under förvaltningslagen eller regeringsformen, är sämre möjligheter till ansvarsutkrävande och insyn. Detta skulle, enligt Riksrevisionen, kunna riskera tillgången till databaser och annan kunskap som byggts upp på SKL med statliga medel. Riksrevisionen konstaterar vidare att regeringen har en ambition att minska detaljstyrningen på vårdområdet men bedömer att utvecklingen går långsamt. Riksrevisionen gör bedömningen att tilldelningen av medel till SKL ökar. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informerades om omfattningen och utvecklingen av medlen som tilldelas SKL. Det är Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. Socialstyrelsens roll Riksrevisionen vill göra gällande att regeringens val att ingå överenskommelser med SKL har inneburit att Socialstyrelsen har fått en mer undanskymd roll. Riksrevisionen bedömer att Socialstyrelsen tidigare har gjort en väl restriktiv tolkning av sitt uppdrag, när det gäller hur aktiv Socialstyrelsen ska vara som rådgivare till kommuner och landsting. Det är vidare Riksrevisionens uppfattning att den restriktiva hållningen har varit en av orsakerna till att SKL och inte Socialstyrelsen fått en central roll i arbetet med att stödja huvudmännen i implementeringsfrågor. Enligt Riksrevisionen bör regeringen i första hand använda den centrala förvaltningsmyndigheten (Socialstyrelsen) för att förverkliga sin politik. Riksrevisionen ser därför positivt på att regeringen vidtagit flera åtgärder för att återupprätta Socialstyrelsens roll som förvaltningsmyndighet, bl.a. att lyfta fram det stödjande uppdraget mot regeringen och huvudmännen. Styrning vid sidan av ordinarie förvaltning Riksrevisionen menar sig ha iakttagit att regeringen - när ordinarie förvaltning på hälso- och sjukvårdsområdet inte har fungerat som önskat - byggt upp särskilda strukturer. Som exempel anger Riksrevisionen överenskommelserna med SKL, men även arbetet i de s.k. programrådena, nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) och Rådet för styrning med kunskap. Riksrevisionen menar att beslutet om att inrätta Rådet för styrning med kunskap visserligen innebär möjligheter till en bättre samordnad statlig kunskapsstyrning, men att rådet samtidigt kan ses som en organisatorisk överbyggnad där Socialstyrelsen är ordförande men saknar beslutsmandat. Staten behöver utveckla sin kunskapsstyrning Riksrevisionen för fram att ett sätt för regeringen att främja förbättringar av vården i kommuner och landsting och öka likvärdigheten är att ta fram nationella kunskapsstöd. Det finns vissa brister i hur väl kommuner och landsting följer dessa. Riksrevisionen menar att det i granskningen framkommit att staten inte i tillräcklig utsträckning undersökt vilket behov av kunskapsstöd som finns i vården. Enligt Riksrevisionen vore det en viktig åtgärd för att öka följsamheten. Regeringen har - i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst - nyligen ställt krav på berörda myndigheter att anpassa kunskapsstyrningen efter behov. Riksrevisionen menar sig också ha funnit vissa brister i uppföljningen av den statliga kunskapsstyrningen, vilket försvårar lärandet i vården. Det gäller såväl för föreskrifter som i arbetet med statliga kunskapsstöd. I de fall där följsamheten inte fungerar anser Riksrevisionen att Socialstyrelsen i högre utsträckning måste undersöka varför föreskrifter och kunskapsstöd inte följs. Rekommendationer Med utgångspunkt i bl.a. ovan beskrivna iakttagelser har Riksrevisionen ett antal rekommendationer till regeringen. SKL:s roll Riksrevisionen anser att om regeringen väljer att fortsätta att använda SKL i styrningen av vården, bör den a) tydliggöra Socialstyrelsens roll i förhållande till SKL, b) utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan, c) reglera insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKL används och d) till riksdagen redovisa omfattning och utveckling av medel som tilldelas SKL. Socialstyrelsens roll Riksrevisionen bedömer att det ingår i Socialstyrelsens roll som central förvaltningsmyndighet att fungera som ett stöd till landstingen. När det gäller hur aktiv Socialstyrelsen ska vara i det avseendet finns det utrymme för olika tolkningar av myndighetens uppdrag. Riksrevisionen rekommenderar därför att regeringen ytterligare tydliggör Socialstyrelsens stödjande funktion mot huvudmännen, och ett led i det är att förtydliga myndighetens stödjande uppgift i instruktionen. Följsamhet till kunskapsstöd Riksrevisionen menar att staten intresserat sig i liten utsträckning för varför kunskapsstöd inte följs. Riksrevisionen ser dock positivt på att regeringen tillsatt en utredning med uppdrag att utreda hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Enligt Riksrevisionen behöver regeringen och dess myndigheter dock kontinuerligt arbeta med att undersöka orsaker till att såväl föreskrifter som kunskapsstöd inte följs. 3 Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Regeringen ser positivt på den ansats Riksrevisionens granskning har haft. Det är välkommet att få Riksrevisionens oberoende granskning av statens styrning av hälso- och sjukvården och hur den har utvecklats och revisionens iakttagelser om SKL:s roll i den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Styrning mot nationell likvärdighet Regeringen konstaterar att statsbidrag till kommuner och landsting i första hand ges i form av generella bidrag. De riktade bidragen står för en lägre andel. Syftet med flera överenskommelser inom vårdområdet är att genom riktade satsningar, i samförstånd mellan staten och huvudmännen, stimulera olika former av utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården. Regeringen delar Riksrevisionens bedömning att det givet den ansvarsfördelning som i dag finns mellan staten och vårdens huvudmän kommer att finnas ett behov av nationell styrning av vården, t.ex. mot ökad likvärdighet. Där kan de överenskommelser som staten slutit med SKL spela en roll. Samtidigt innebär det kommunala självstyret att det kommer att finnas skillnader, då landstingen har ansvaret att prioritera, anpassa och utveckla verksamheten efter regionala behov. Regeringen delar Riksrevisionens mening att långsiktighet är viktigt. Riksrevisionen menar att det faktum att överenskommelserna är tidsbegränsade har försvårat strävan efter långsiktighet. Regeringen anser att en långsiktig utveckling av hälso- och sjukvården bäst sker genom största möjliga samsyn mellan dess olika aktörer. De överenskommelser som finns inom hälso- och sjukvårdsområdet har tagits fram i nära samarbete med SKL. SKL:s och landstingens bedömningar om framtida utmaningar och prioriteringar är värdefull kunskap i regeringens arbete med överenskommelser och riktade statsbidrag. De finansiella medel som kan finnas med i överenskommelserna är ofta tänkta att under en period stimulera till förbättringar inom ett visst område. Överenskommelserna kan fylla en viktig funktion när det gäller att förverkliga regeringens politik. Medlen är vanligtvis inte tänkta att vara en permanent medelsförstärkning, men satsningarna kan ofta vara långsiktiga med en planeringshorisont på flera år När det gäller permanenta medelsförstärkningar är som regel utgångspunkten att de bör finansieras med generella bidrag. SKL:s roll i regeringens styrning Riksrevisionen för fram att regeringen har använt sig av styrformer som i stor utsträckning involverat SKL, vilket enligt Riksrevisionen gjort SKL till en central aktör i styrningen av vården. Riksrevisionen gör vidare bedömningen att regeringen gett SKL en myndighetsliknande roll. Enligt regeringen har SKL varit en viktig aktör för regeringen när det har handlat om att nå ut till huvudmännen och att samla in kunskap om området. Det kan dock finnas skäl att reflektera över om det funnits en otydlighet i rollfördelningen. Inte minst gäller detta utifrån att det i vissa fall handlat om stora belopp och en relativt omfattande administration som hanterats av SKL. Vidare gör Riksrevisionen bedömningen att tillgången för staten till databaser och annan kunskap som byggts upp på SKL med statliga medel kan vara mer osäker än om en myndighet hade byggt upp och förvaltat motsvarande informationskällor. Regeringen delar den bedömningen men vill också peka på att det kan finnas betydande fördelar med att vissa register m.m., som bygger på huvudmännens uppgifter, förvaltas och utvecklas av huvudmännen själva eller deras medlemsorganisation. Därför är det av vikt att sådana överväganden alltid finns med i de diskussioner som förs med SKL inför varje enskild överenskommelse, vilket också är regeringens strävan. Enligt Riksrevisionens mening vore det rimligt att riksdagen informeras om omfattningen och utvecklingen av medlen till SKL. Det är även Riksrevisionens uppfattning att regeringen behöver utvärdera samarbetet med SKL för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan. Regeringen instämmer i att det kan finnas ett värde i att riksdagen, på ett lämpligt sätt, får en bild av hur omfattningen och resultatet ser ut när det gäller de medel som tilldelas SKL inom vårdområdet. Det är dock viktigt att ta hänsyn till att en sammanställning på aggregerad nivå kan skymma enskilda utfall, eftersom satsningarna skiljer sig åt på många sätt. Riksrevisionen gör bedömningen att regeringen borde fatta ett principbeslut för hur SKL:s roll ska se ut när det gäller samverkan med regeringen. Där vill regeringen framhålla att hur samverkan med SKL inom vårdområdet ska se ut styrs av de behov som finns i landstingen från en tid till annan, och är starkt beroende av inom vilket område samverkan ska ske, då förutsättningarna kan se olika ut. Det centrala inför varje satsning är att SKL och landstingen kan påverka utformningen av samverkan i syfte att få ut bästa möjliga resultat i just den aktuella satsningen. Värt att notera är att det finns en rad ekonomiadministrativa beslut som reglerar medelstilldelningen, när det är andra än statliga myndigheter som är mottagare. Socialstyrelsens roll Riksrevisionen menar att regeringens val att ingå överenskommelser med SKL har inneburit att Socialstyrelsen har fått en mer undanskymd roll. Riksrevisionen bedömer även att Socialstyrelsen tidigare har gjort en väl restriktiv tolkning av sitt uppdrag när det gäller hur aktiv Socialstyrelsen ska vara som rådgivare till huvudmännen. Riksrevisionen önskar även att regeringen ska tydliggöra Socialstyrelsens roll i förhållande till SKL. Regeringen ser inte att Socialstyrelsen har haft en undanskymd roll i regeringens styrning, utan myndigheten har under perioden i hög grad genomfört regeringens politik, uttryckt, utöver myndighetens instruktion och regleringsbrev, genom de regeringsuppdrag som myndigheten fått. Socialstyrelsen är en central myndighet inom hälso- och sjukvårds- och socialtjänstområdet medan SKL är en viktig aktör i sin roll som intresseorganisation för huvudmännen. Regeringen ser inte att det finns något ytterligare behov av att förtydliga myndighetens roll i förhållande till SKL. När det gäller Socialstyrelsens stöd till huvudmännen delar regeringen Riksrevisionens bedömning att det är en viktig fråga för myndigheten. Regeringen har stora förväntningar på det arbete som Socialstyrelsen gör tillsammans med övriga åtta ingående myndigheter i Rådet för styrning med kunskap. En av rådets huvuduppgifter är just att beakta huvudmännens behov av kunskapsstöd inom hälso- och sjukvårds- och socialtjänstområdet. Huvudmännens behov bereds i en grupp som är länkad till SKL:s organisation. Regeringen noterar också att Socialstyrelsen har tagit fram en strategisk färdplan som pekar ut riktningen för myndighetens arbete. Av planen framgår att myndigheten ska bli mer stödjande för och arbeta i nära samarbete med brukare, allmänhet, hälso- och sjukvård samt socialtjänst i kommuner och landsting, för civilsamhället, för professionen samt för regeringen. Ett annat exempel på Socialstyrelsens stödjande roll gentemot huvudmännen är den modell, där Socialstyrelsen har en nyckelroll, för långsiktig samverkan mellan regional och nationell nivå för kunskapsutveckling inom socialtjänsten och närliggande hälso- och sjukvård som togs fram under 2016. Modellen är framtagen genom ett partnerskap mellan SKL, Socialstyrelsen och de respektive regionala samverkans- och stödstrukturerna på området. Modellens syfte är att stärka kunskapsutveckling och kunskapsstyrning inom området. Mot bakgrund av den nuvarande inriktningen på Socialstyrelsens arbete delar inte regeringen Riksrevisionens bedömning att det finns behov av att ytterligare tydliggöra Socialstyrelsens stödjande funktion mot huvudmännen. Styrning vid sidan av ordinarie förvaltning Riksrevisionen för fram att regeringen - när ordinarie förvaltning på vårdområdet inte har fungerat som önskat - byggt upp särskilda strukturer. Regeringen noterar dock att flera av de strukturer som Riksrevisionen nämner som exempel inte har initierats av regeringen, utan av parterna själva. Dock kan medel från överenskommelser ha använts för att stödja initiativen. När det gäller Rådet för styrning med kunskap menar Riksrevisionen att rådet innebär möjligheter till en bättre samordnad statlig kunskapsstyrning, men att det samtidigt kan ses som en organisatorisk överbyggnad där Socialstyrelsen är ordförande men saknar beslutsmandat. Regeringen delar inte Riksrevisionens mening att de satsningar regeringen har gjort inom hälso- och sjukvårdsområdet, och som inneburit samverkan med huvudmännen på olika sätt, ska ses som ett resultat av att de statliga myndigheterna inte fullgjort sina uppgifter. Regeringen menar att de satsningarna snarare är ett uttryck för regeringens och myndigheternas strävan att gentemot huvudmännen arbeta samordnat och behovsanpassat. För att kunna göra det är samverkan med huvudmännen, i olika grupperingar och former initierade av huvudmännen eller regeringen, av största vikt. De nationella samverkansgrupperna för kunskapsstyrning och Rådet för styrning med kunskap är alla goda exempel på forum för sådan samverkan, och är dessutom sammankopplade med varandra genom den huvudmannagrupp som till rådet anger vilka behov som finns. De myndigheter som är med i rådet har alla kvar sina ordinarie uppgifter och uppdrag och deras ordinarie roll i förvaltningen kvarstår, vilket innebär att inte någon myndighet har beslutsmandat över en annan. En annan ordning skulle strida mot den ansvarsfördelning som råder inom den statliga förvaltningen där myndigheterna är fristående och jämbördiga. Staten behöver utveckla sin kunskapsstyrning Riksrevisionen konstaterar att det finns vissa brister i hur väl kommuner och landsting följer det nationella kunskapsstöd som regeringen tillhandahåller huvudmännen för att främja förbättringar och öka likvärdigheten i vården. Riksrevisionen menar att det i granskningen framkommit att staten inte i tillräcklig utsträckning undersökt vilket behov av kunskapsstöd som finns i hälso- och sjukvården. Enligt Riksrevisionen vore det en viktig åtgärd för att öka följsamheten. Riksrevisionen anser att regeringen och dess myndigheter kontinuerligt behöver arbeta med att undersöka orsaker till att såväl föreskrifter som kunskapsstöd inte följs. Regeringen vill först lyfta fram att målet med att kunskapsstöd följs är att vården ska bli mer jämlik och kunskapsbaserad. Regeringen kan se att det har funnits brister i hur väl kommuner och landsting följer de nationella kunskapsstöden. Regeringen instämmer i att det är viktigt att undersöka vilka behov av kunskapsstöd som finns i vården. Regeringen delar även Riksrevisionens bedömning att regeringen och dess myndigheter kontinuerligt bör arbeta med att undersöka orsaker till att kunskapsstöd inte följs. Såväl regeringen som den lokala och regionala nivån har emellertid under senare år vidtagit en rad åtgärder för att främja behovsanpassade kunskapsstöd som genom sin relevans får en hög följsamhet. Ett exempel på sådana åtgärder är förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst, i vilken regeringen ställer krav på att den statliga styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har. Ett annat är den pågående Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (S 2015:07) med uppdrag att utreda hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet med utredningen är att få fram förslag som kan leda till en mer jämlik och kunskapsbaserad vård. Ett tredje exempel är den nyligen påbörjade samverkan mellan regional och nationell nivå för kunskapsutveckling och kunskapsstyrning inom socialtjänsten och närliggande hälso- och sjukvård. Samverkan sker genom en modell för ett partnerskap mellan SKL, Socialstyrelsen och de respektive regionala samverkans- och stödstrukturer som finns på området. Modellen kommer att förankras på den regionala och lokala nivån av parterna under 2017 och förbättras utifrån de behov som framkommer. Ett ytterligare initiativ som syftar till att säkerställa en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård är landstingens gemensamma arbete med att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Den nya strukturen kan bl.a. utgöra mottagarmodell för den statliga styrningen och därmed främja att kunskap som tas fram nationellt når de verksamheter där vårdens medarbetare och patienter möts. Värt att nämna i sammanhanget är även Socialstyrelsens kontinuerliga arbete med att utvärdera landstingens och kommunernas följsamhet till de nationella riktlinjerna. Regeringen menar att Riksrevisionen lyft intressanta iakttagelser och slutsatser i sin rapport, och delar flera av Riksrevisionens bedömningar. Då granskningsperiodens sträcker sig över ett tiotal år har flera åtgärder som relaterar till de framförda slutsatserna redan ägt rum eller påbörjats. Mot bakgrund av detta anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Riksrevisionens rapport RIR 2017:3 Staten och SKL - en slutrapport om statens styrning på vårdområdet Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 maj 2017 Närvarande: statsminister Löfven, ordförande, och statsråden Lövin, Y Johansson, M Johansson, Baylan, Bucht, Hultqvist, Andersson, Ygeman, Bolund, Damberg, Bah Kuhnke, Strandhäll, Fridolin, Eriksson, Linde, Skog, Ekström Föredragande: statsrådet Strandhäll Regeringen beslutar skrivelse Riksrevisionens slutrapport om statens styrning på vårdområdet