Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2018/19:27 Riksrevisionens rapport om försäkringsmedicinskt beslutsstöd Skr. 2018/19:27 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 12 december 2018 Stefan Löfven Annika Strandhäll (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen de iakttagelser som Riksrevisionen har gjort i rapporten Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - ett stöd för Försäkringskassan vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22). Riksrevisionen rekommenderar regeringen att ge Socialstyrelsen och Försäkringskassan i gemensamt uppdrag att kontinuerligt följa upp och utvärdera beslutsstödets vägledning om sjukskrivning samt användningen av rekommendationerna om sjukskrivningstider i handläggningen. I skrivelsen beskriver också regeringen de åtgärder som vidtagits i syfte att följa upp tillämpningen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet och vad som görs för att vidareutveckla stödet. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser 4 2.1 Iakttagelser 4 2.1.1 Diagnosförändringar 4 2.1.2 Samsjuklighet 4 2.1.3 Likformig och förutsebar användning av beslutsstödet 5 2.1.4 Begäran om komplettering av läkarintyg är sällan kopplade till beslutsstödet 5 2.2 Riksrevisionens slutsats och rekommendationer 6 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser 7 Bilaga Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - ett stöd för Försäkringskassan vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22) 9 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 december 2018 81 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har i granskningsrapporten Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - ett stöd för Försäkringskassan vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22) studerat om beslutsstödet har påverkat hur läkare anger sjukskrivningsdiagnoser och hur Försäkringskassan använt stödet i handläggningen av försäkringsärenden. Riksdagen överlämnade Riksrevisionens rapport till regeringen den 30 augusti 2018. 2 Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser Riksrevisionen har i granskningsrapporten Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - ett stöd för Försäkringskassan vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22) studerat om beslutsstödet har påverkat hur läkare anger sjukskrivningsdiagnoser och hur Försäkringskassan använt stödet i handläggningen av försäkringsärenden. 2.1 Iakttagelser 2.1.1 Diagnosförändringar Vid en tidigare granskning (RiR 2018:11) framkom uppgifter om att det försäkringsmedicinska beslutsstödet kunde leda sjukskrivande läkare till att anpassa diagnos efter beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstid, i stället för att låta beslutsstödet styra sjukskrivningstiden. Riksrevisionen ansåg att det var viktigt att analysera huruvida detta beteende var vanligt förekommande och om det inverkade på förekomsten av diagnosförändringar. Granskningen visar att diagnosförändring i pågående sjukfall inte har blivit vanligare efter införandet av beslutsstödet. Det förekommer visserligen att diagnosförändring sker med koppling till beslutsstödet. Men det är ovanligt att detta sker omotiverat. Diagnosförändringar föranleder härmed inte någon påtaglig risk för att beslutsstödet inte kan användas med tillfredsställande kvalitet. Riksrevisionen noterar att det förekommer diagnosförändring i cirka hälften av alla pågående långtidssjukskrivningsärenden med psykiatriska diagnoser. Andelen som byter till en psykiatrisk diagnos, från ett annat diagnoskapitel, har också ökat. 2.1.2 Samsjuklighet Andel ärenden med fler än en sjukskrivningsdiagnos (samsjuklighet) har ökat kraftigt. Granskningen visar att handläggare på Försäkringskassan gör olika tolkningar av beslutsstödets tillämpbarhet vid samsjuklighet. Det förekommer att handläggare skriver att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte är tillämpligt på grund av samsjuklighet. Oftast används dock beslutsstödet som vägledning för sjukskrivning, i likartade ärenden av sjukpenningakterna att döma. Enligt Socialstyrelsen bör Försäkringskassan använda beslutsstödets rekommendationer för huvuddiagnos, om inget annat anges av sjukskrivande läkare. Riksrevisionens uppfattning är att det råder oklarhet kring användningen av begreppet samsjuklighet. Även osäker diagnosticering där två eller fler diagnoser används för att ringa in vissa symtom kan - av sjukfallsakterna att döma - komma att betraktas som samsjuklighet. Riksrevisionen anser att Socialstyrelsen och Försäkringskassan, gärna tillsammans med hälso- och sjukvården, bör se över användningen av beslutsstödet vid samsjuklighet. Det är i en sådan översyn lämpligt att fundera över vad som är att betrakta som samsjuklighet respektive vad som är att se som osäker diagnostik. 2.1.3 Likformig och förutsebar användning av beslutsstödet Riksrevisionens granskning visar att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte alltid används på ett likformigt sätt. I en tredjedel av ärenden med diagnoser som ingår i beslutsstödet överskrids rekommenderad sjukskrivningstid. I drygt hälften av dessa ärenden motiveras avsteget av sjukskrivande läkare, i resterande motiveras det inte. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd innehåller vägledning om sjukskrivning för ett urval av diagnoser. I flertalet av de granskade sjukfallen förekommer diagnoser som ingår i beslutsstödet, men inte i alla. Det framkommer i granskningen att beslutsstödets vägledning om sjukskrivning ändå används i närmare hälften av sjukfallen från 2017 med diagnoser som saknar vägledning. Exempelvis förekommer att rekommendationen för akut stressreaktion används för reaktion på svår stress, ospecificerad. Det senare betraktar Riksrevisionen som problematiskt vad gäller såväl likformighet som förutsebarhet. De mest förekommande diagnoserna i aktgranskningen som inte ingår i beslutsstödets vägledning om sjukskrivning är ospecificerad reaktion på svår stress respektive ospecificerad ångest, vilkas sjukskrivningstid svårligen kan prognosticeras på grund av sin ospecificerade art. En differentierad utformning av beslutsstödet kräver mer av Försäkringskassans handläggare. Avslutningsvis noterar Riksrevisionen att beslutsstödets kategorisering av utmattningssyndrom (F43.8) inte överensstämmer med den i ICD-10 (F43.8A). Risken med detta är att sjukskrivande läkare och handläggare vid Försäkringskassan använder rekommendationerna för utmattningssyndrom på andra specificerade reaktioner på svår stress (än utmattningssyndrom) vid sjukskrivning. Att så förekommer framgår av aktgranskningen. 2.1.4 Begäran om komplettering av läkarintyg är sällan kopplade till beslutsstödet Det är av stor vikt att avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid motiveras av sjukskrivande läkare, och att Försäkringskassan begär komplettering när så inte sker. Begäran om komplettering sker dock endast i var fjärde ärende när sådan motivering saknas. Detta indikerar brister i Försäkringskassans uppfyllande av sin utredningsskyldighet. Dessutom informerar Försäkringskassan inte alltid de försäkrade i de fall myndigheten begär komplettering, trots att så bör ske i varje sådant ärende. Andelen långa sjukskrivningsfall med psykiatriska diagnoser där Försäkringskassan begärt komplettering av läkarintyget vid minst ett tillfälle har ökat. De begärda kompletteringarna sker dock sällan med hänvisning till beslutsstödet utan avser begreppen funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning samt bedömningen mot normalt förekommande arbete. Det är främst de senare som har ökat. Att Försäkringskassan begär fler kompletteringar betyder dock inte att Försäkringskassan begär för många kompletteringar. Ökningen av begärda kompletteringar kan vara motiverad. Detta med tanke på att kvaliteten i läkarintyg i flera studier har visat sig ha påtagliga brister. Detta har dock inte granskats av Riksrevisionen. 2.2 Riksrevisionens slutsats och rekommendationer Riksrevisionens slutsats är att det finns indikationer på att det försäkringsmedicinska beslutsstödets vägledning om sjukskrivning inte används likformigt av Försäkringskassan. Granskningen visar också att Försäkringskassan sällan begär komplettering av läkarintyg vid omotiverade avsteg från beslutsstödet. Socialstyrelsen har genom tidigare regleringsbrev haft krav på sig att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Ett problem är dock att myndigheten inte har haft i uppdrag att ta hänsyn till kvalitativa aspekter och användningen av beslutsstödet i handläggningen. Försäkringskassan och Socialstyrelsen har också ett pågående regeringsuppdrag, inom vilket bland annat handläggarnas erfarenhet av beslutsstödet samt följsamheten av beslutsstödets rekommendationer ska studeras. Riksrevisionen anser att Socialstyrelsen återigen bör få uppdraget att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Uppdraget bör dock ske i samverkan med Försäkringskassan, för att på så vis bättre kunna ta hänsyn till hur beslutsstödet används i praktiken. Riksrevisionen rekommenderar - Försäkringskassan att se över användningen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet vid psykiatriska diagnoser, särskilt vid samsjuklighet. - Försäkringskassan att uppdatera sitt register för analys av mikrodata (MiDAS) med bidiagnoser och sistadiagnos i sjukfall. Detta för att underlätta framtida analys av sjukfrånvaro med hänsyn till sjukskrivningsdiagnoser. - Socialstyrelsen att ge diagnoserna i beslutsstödet samma beteckning som de har i ICD-10. - Regeringen att ge Socialstyrelsen och Försäkringskassan i gemensamt uppdrag att kontinuerligt följa upp och utvärdera beslutsstödets vägledning om sjukskrivning samt användningen av rekommendationerna om sjukskrivningstider i handläggningen. 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser Riksrevisionen har i sin rapport lyft fram flera områden där det försäkringsmedicinska beslutsstödet behöver utvecklas. Detta gäller bl.a. hur stödet bör användas vid samsjuklighet och hur det i övrigt kan tillämpas mer likformigt och förutsägbart. Granskningen visar också att Försäkringskassan sällan begär komplettering av läkarintyg vid omotiverade avsteg från beslutsstödet. Vidare framför Riksrevisionen att Socialstyrelsen återigen bör få uppdraget att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Uppdraget bör dock ske i samverkan med Försäkringskassan, för att på så vis bättre kunna ta hänsyn till hur beslutsstödet används i praktiken. Socialstyrelsen har under flera år haft i uppdrag att kontinuerligt följa upp, uppdatera och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Socialstyrelsen har fått särskilda medel för uppdragets genomförande. I budgetpropositionen för 2017 fick Socialstyrelsen en permanent förstärkning av sitt anslag för detta arbete. Socialstyrelsen har i en rapport till Socialdepartementet (S2018/01232/SF) redovisat både gjorda och planerade insatser kring det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Av redovisningen framgår bland annat att myndigheten under 2017 har arbetat med, och avsåg att under 2018 arbeta med, dels de övergripande principerna för sjukskrivning, dels det diagnosspecifika beslutsstödet, inom områdena psykiatriska sjukdomar, endometrios, graviditetsrelaterade besvär, hud, epilepsi och bröstcancer. Av Socialstyrelsens rapport framgår också att Socialstyrelsen har gett Karolinska Institutet (KI) i uppdrag att följa upp beslutstödet. KI rekommenderar att beslutsstödet blir mer enhetligt och enklare, att vissa diagnosgrupper delas upp i ytterligare diagnoser, att beslutsstöd tas fram för nya diagnoser och att målgruppen för beslutsstödet vidgas. Det framgår också att Socialstyrelsen, tillsammans med Inera och Försäkringskassan, har påbörjat en utvärdering av digitaliseringen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Socialstyrelsen har också arbetat med att vidareutveckla stödet. För det första har ett arbete påbörjats med att ta fram långsiktiga mål för stödet utifrån användarnas behov. För det andra har myndigheten utvecklat processbeskrivningar, som syftar till att arbetet med beslutsstödet ska ske systematiskt och att informationen ska utgå från bästa tillgängliga kunskap och redovisas transparent. För det tredje har utveckling av beslutsstödets digitala format skett. Digitaliseringen har gjort det möjligt för landstingen och regionerna att integrera den diagnosspecifika delen av beslutstödet i sina intygssystem. Utöver det som sker inom ramen för Socialstyrelsens ansvar för det försäkringsmedicinska beslutsstödet vidtar Försäkringskassan och Socialstyrelsen insatser inom ramen för det myndighetsgemensamma uppdraget att verka för att samarbetet och dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen (S2018/00530/SF). I uppdraget ingår bl.a. att - fördjupa analysen av förekommande skillnader mellan de faktiska sjukskrivningstiderna och rekommendationerna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet, och då särskilt uppmärksamma och - analysera hur försäkringsmedicinskt beslutsstöd kan bidra till en bättre kommunikation mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården samt lämna förslag till hur beslutsstödet kan utvecklas. Uppdraget delredovisades den 15 juni 2018 och ska slutredovisas senast den 30 juni 2019. Av delredovisningen framgår att en analys genomförs avseende såväl variation inom rekommendationerna som andel sjukfall som är längre än vad som följer av rekommendationerna, med fördjupningar inom vissa områden/diagnoser och förekomst av samsjuklighet. Myndigheterna avser också göra en fördjupad analys av Försäkringskassans användning av, och syn på, det försäkringsmedicinska beslutsstödet. En enkätundersökning kommer därför att riktas mot myndighetens handläggare och försäkringsmedicinska rådgivare som arbetar med sjukpenningärenden. Tidigare studier har endast analyserat hur sjukskrivande läkare använder sig av, och uppfattar stödet. Med denna skrivelse bedömer regeringen att ärendet är slutbehandlat. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - ett stöd för Försäkringskassan vid psykisk ohälsa? (RiR 2018:22) Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 december 2018 Närvarande: statsminister Löfven, ordförande, och statsråden Wallström, Y Johansson, M Johansson, Baylan, Hallengren, Bucht, Hultqvist, Andersson, Hellmark Knutsson, Bolund, Bah Kuhnke, Strandhäll, Shekarabi, Fridolin, Eriksson, Linde, Ekström, Fritzon, Eneroth Föredragande: statsrådet Annika Strandhäll Regeringen beslutar skrivelse Riksrevisionens rapport om försäkringsmedicinskt beslutsstöd