Regeringskansliets rättsdatabaser

Prop. 1993/94:145Regeringens proposition 1993/94:145 Legitimation för vissa naprapater och kiropraktorer m.m. Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 7 april 1994 Carl Bildt Bo Könberg (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen läggs fram förslag om att naprapater och ytterligare en grupp kiropraktorer skall kunna få legitimation för respektive yrke. Detta föreslås reglerat genom ändringar i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen). Enligt förslaget skall naprapater och kiropraktorer som har genomgått av regeringen föreskriven utbildning för naprapater eller kiropraktorer kunna få legitimation. Med föreskriven utbildning avses en utbildning som uppfyller vissa angivna krav i fråga om längd och innehåll. Som ytterligare villkor för legitimationen skall gälla att sökanden har fullgjort viss praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård. För båda grupperna kan en motsvarande kompetens som inhämtats på annat sätt leda till legitimation. Om en utbildning som motsvarar den föreskrivna svenska har genomförts utomlands skall dessutom, om inte utbildningen omfattas av EES-avtalet, krävas att den sökande har behövliga kunskaper i minst ett skandinaviskt språk och nödvändiga kunskaper i svenska författningar. Socialstyrelsen skall pröva frågor om legitimation. Yrkesbeteckningen legitimerad naprapat föreslås få samma straffrättsliga skydd som gäller för flertalet andra yrken med legitimation inom hälso- och sjukvården m.m. Sådant skydd för beteckningen legitimerad kiropraktor finns redan. De nya bestämmelserna rörande kiropraktorer och naprapater föreslås träda i kraft den 1 oktober 1994. I propositionen tas vidare upp vissa frågor av författningsteknisk natur i behörighetslagen och i tandvårdslagen (1985:125) vilka också föreslås träda i kraft den 1 oktober 1994. 1 Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut................3 2 Lagtext....................................3 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.........................3 2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125).............................7 3 Ärendet och dess beredning.................8 4 Bakgrund...................................9 5 Legitimation för naprapater...............13 6 Skydd för yrkesbeteckningen legitimerad naprapat17 7 Legitimation för kiropraktorer............17 8 Bemyndigande rörande krav för legitimation som kiropraktorer.........................19 9 Konsekvenser..............................19 10 Tandvårdslagen............................20 11 Författningskommentar.....................20 Bilaga 1Sammanställning av remissyttranden över Alternativ- medicinkommitténs betänkande Alternativmedicin 1 Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén (SOU 1989:60) såvitt gäller frågan om legitimation för naprapater............24 Bilaga 2Sammanställning av remissyttranden över Alternativ- medicinkommitténs delbetänkande (SOU 1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer...26 Bilaga 3Socialstyrelsens utredning.............27 Bilaga 4Regeringsuppdrag.......................28 Bilaga 5Socialstyrelsens skrivelse.............31 Bilaga 6Socialstyrelsens redovisning...........33 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 7 april 199439 Rättsdatablad..................................40 2 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., 2.lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125). 2 Lagtext Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. dels att 2, 3, 5 och 9 §§ skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse 2 §1 Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omstän-digheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Barnmorska Barnmorskeexamen 2 GlasögonoptikerGodkänd utbildning för glasögonoptiker 3 Logoped Logopedexamen 4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (all- mäntjänstgöring) 5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring 6 PsykoterapeutPsykoterapeutexamen 7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen 8 SjuksköterskaSjuksköterskeexamen 9 TandhygienistTandhygienistexamen 10 Tandläkare Tandläkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (all- mäntjänstgöring) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Senaste lydelse 1991:947. En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grun- dutbildning. Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 §. Föreslagen lydelse 2 § Den som har gått igenom den högskole- eller optikerutbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Barnmorska Barnmorskeexamen 2 Optiker Godkänd utbildning för optiker 3 Logoped Logopedexamen 4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (all- mäntjänstgöring) 5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring 6 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen 7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen 8 Sjuksköterska Sjuksköterskeexamen 9 Tandhygienist Tandhygienistexamen 10 Tandläkare Tandläkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (all- mäntjänstgöring) --------------------------------------------------------------------------------------------------------- En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grun- dutbildning. Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 §. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 a § Den som i Sverige har gått igenom sådan utbildning för kiro-praktorer eller naprapater och fullgjort sådan praktisk tjänstgör-ing som regeringen har föreskrivit skall efter ansökan få legitimation som kiropraktor respektive naprapat. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. 3 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 §2 Frågor om meddelande Frågor om meddelande av av legitimation prövas legitimation prövas av av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. Styrelsen får inte meddela legitimation om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. I lagen (1994:000) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om återkallelse av legitimation och om meddelande av ny legitimation efter återkallelse. 5 §3 Den som har examen Den som har examen som som Doctor of Doctor of Chiropractic Chiropractic vid vid en utländsk högskola ut-ländsk högskola eller eller motsvarande motsvarande utbildning utbildning för för kiropraktor skall kiropraktor skall efter efter ansökan få legiti- ansökan få legitimation mation som kiropraktor. som kiropraktor. Re- Legitimation som geringen eller den myn- kiropraktor får också dighet som regeringen meddelas den som visar be-stämmer, får meddela att han på annat sätt harföreskrifter om praktisk förvärvat motsvarande tjänstgöring och kompetens. för-fattnings- och språkkunskaper som ytter- ligare villkor för att få sådan legitimation. Le- gitimation som kiro- praktor får också meddelas den som visar att han på annat sätt har förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får inte meddelas om sådna omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha åter-kallats om sökanden varit legitimerad. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar i övrigt föreskrifter om villkoren för att den som utomlands genomgått utbildning skall få kompetensbevis. 9 §4 I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon 1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller 2 Lydelse enligt prop. 1993/94:149. 3 Senaste lydelse 1992:1562. 4 Senaste lydelse 1992:1562. 4 2. ge sig ut för att 2. ge sig ut för att vara legitimerad glas- vara legitimerad ögonoptiker, optiker, kiropraktor, kiropraktor, logoped, logoped, naprapat, sjukgymnast, sjuksköter- sjukgymnast, sjuksköter- ska eller tandhygienist ska eller tandhygienist utan att ha legitima- utan att ha legitimation tion för yrket, eller för yrket, eller 3. ge sig ut för att vara psykolog eller psykoterapeut utan att ha legiti- mation för yrket eller, såvitt gäller psykologtiteln, utan att genomgå sådan praktisk tjänstgöring som psykolog som anges i 2 §. Om någon, som saknar behörighet enligt första stycket 3 att använda titeln psykolog eller psykoterapeut, har förvärvat en titel som kan förväxlas med dessa, skall denna titel anges i verksamhet som avses i första stycket på ett sätt som tydligt skiljer den från psykolog- och psykoterapeuttitlarna. __________ 1. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994. 2. Den som vid ikraftträdandet har gått igenom föreskriven utbildning i Sverige för kiropraktorer eller naprapater och före denna tidpunkt har varit verksam i yrket här i landet under minst ett år skall kunna få legitimation för yrket utan sådan praktisk tjänstgöring som avses i 2 a §. 5 2.2 Förslag till Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 14 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 14 §1 Tandläkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall förordnas för viss tid. Tandläkare, i vars Tandläkare i vars arbetsuppgifter ingår arbetsuppgifter ingår att att i väsentlig i väsentlig omfattning omfattning medverka i medverka i den den grundläggande grundläggande högskoleutbildningen på högskoleutbildningen för tandläkarlinjen, skall, tand-läkarexamen, skall om regeringen anställas för begränsad föreskriver det, tid, om regeringen anställas för begränsad föreskriver det. tid. ____________ Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994. 1 Senaste lydelse 1986:1410. 6 3 Ärendet och dess beredning Frågor om legitimation för bl.a. naprapater har behandlats i riksdagen vid ett flertal tillfällen (jfr avsnitt 4). Riksdagen har hösten 1992 bifallit Socialutskottets hemställan att ge regeringen tillkänna att regeringen nu bör ta ställning till frågan om naprapater skall kunna legitimeras (bet. 1992/93:SoU1, rskr. 1992/93:13). Alternativmedicinkommittén (S 1984:04) överlämnade i februari 1987 delbetänkandet Legitimation för vissa kiropraktorer (SOU 1987:12). I betänkandet föreslogs bestämmelser om legitimation för de kiropraktorer som har examen som Doctor of Chiropractic från utländsk högskola eller bedöms ha motsvarande utbildning. Förslaget ledde till lagstiftning som trädde i kraft den 1 juli 1989 (prop. 1988/89:96, bet. 1988/89:SoU23, rskr. 1988/89:295, SFS 1989:407). Alternativmedicinkommittèn överlämnade i augusti 1989 sitt slutbetänkande Alternativmedicin 1 Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén (SOU 1989:60). Kommittèn fann då inte skäl för att föreslå någon annan grupp av kiropraktorer för legitimation än gruppen Doctors of Chiropractic. Kommittén ansåg vidare att det vid den tiden inte heller förelåg förutsättningar för legitimation av naprapater men förordade att regeringen skulle pröva frågan om deras legitimation när naprapaterna kunde uppvisa studier som konfirmerade effekten av deras metoder. Betänkandet har remissbehandlats. En inom Socialdepartementet upprättad sammanställning av remissyttrandena såvitt gäller frågan om legitimation för naprapater och utbildning för kiropraktorer finns i bilaga 1 och 2. Regeringen uppdrog den 20 februari 1992 åt Socialstyrelsen att avge utlåtande om huruvida det förelåg ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater. Socialstyrelsen redovisade i en skrivelse den 18 juni 1992 sin bedömning att det inte förelåg sådant underlag och att ställningstagande till frågan om legitimation av naprapater borde anstå till dess legitimationen av kiropraktorer var utvärderad. Uppdraget och Socialstyrelsens redovisning återges i bilaga 3 respektive 4. Regeringen uppdrog den 3 juni 1993 åt Socialstyrelsen att utvärdera den kiropraktorutbildning som bedrivs vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan i Stockholm. Syftet med utvärderingen var att klargöra om utbildningstiden och innehållet i utbildningen vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan är av samma kvalitet som en godkänd utbildning och därmed kan ligga till grund för yrkeslegitimation. Socialstyrelsen redovisade i en skrivelse den 28 december 1993 sin bedömning. Styrelsens sammanfattande omdöme var att utbildningen vid den svenska skolan i många avseenden är jämförbar med utbildningen vid en viss engelsk, godkänd, skola men att den svenska skolan på vissa väsentliga punkter ännu inte har samma standard som utbildningen i England. Detta gäller bl.a. att skolan saknar fast anställda lärare. Regeringsuppdraget och Socialstyrelsens skrivelse återges i bilaga 5 respektive 6. Regeringen uppdrog också till Kanslersämbetet den 3 juni 1993 att yttra sig över en framställning från Stiftelsen Skandinaviska Chiropraktor Skolan i Stockholm om att få rätt att meddela högskoleexamen/chiropraktorexamen. Kanslersämbetet, som gjort sin prövning enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina, konstaterar att Skandinaviska ChiropraktorSkolan befinner sig i ett uppbyggnadsstadium och bedöms inte uppfylla kraven för examensrätt. Det lagförslag som läggs fram rörande legitimation av kiropraktorer och naprapater hör till Lagrådets granskningsområde. I likhet med vad som ansågs vara fallet då vissa utlandsutbildade kiropraktorer (SFS 1989:407) och då tandhygienister (SFS 1991:947) fick möjlighet till legitimation är dock förslaget av sådan beskaffenhet att Lagrådets hörande skulle sakna betydelse. I propositionen tas vidare upp några frågor av författningsteknisk natur. Riksdagen bör behandla ärendet under innevarande riksmöte. 4 Bakgrund Lagstiftningen På hälso- och sjukvårdsområdet finns vissa begränsningar i den yrkes- och näringsfrihet som annars vanligen gäller i Sverige. Dessa anges främst i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde (den s.k. kvacksalverilagen) och i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen). Den främsta orsaken till denna rättsliga reglering är omsorgen om patienternas säkerhet i vården. Kvacksalverilagen innehåller förbud för den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och därmed står under Socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesverksamhet, att mot ersättning behandla vissa sjukdomar, undersöka eller behandla barn som inte fyllt åtta år m.m. Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder, t.ex. vissa bedövningar, förbehålls hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelserna är straffsanktionerade. Behörighetslagen innehåller bestämmelser för hälso- och sjukvården, tandvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller kompetensbevis (t.ex. legitimation), behörighet att utöva yrke samt skyddet för yrkestitel och yrkesbenämning. Legitimationens huvudfunktion är enligt förarbetena till behörighetslagen (prop. 1983/84:179) att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Dessutom skall legitimationen fylla ett väsentligt informationsbehov, att jämföras med ett slags "varudeklaration", gentemot allmänheten, myndigheterna och sjukvårdshuvudmännen. Av förarbetena framgår vidare att kriterierna för legitimation av nya yrkesgrupper är uttalat restriktiva. Det sägs bl.a. "att bestämmelser om legitimation fortsättningsvis bör förbehållas sådana grupper av yrkesutövare, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse." Regeringen har i propositionen 1993/94:117 Inkorporering av Europakonventionen och andra fri- och rättighetsfrågor föreslagit bl.a. att ett skydd för närings- och yrkesfriheten införs i regeringsformen som en ny grundläggande fri- och rättighet. Begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får enligt förslaget införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Legitimation för ett yrke innebär i sig inte någon ensamrätt till yrket. Genom andra bestämmelser kan dock legitimerade yrkesutövare ha en sådan ensamrätt. Legitimation kan också för vissa yrkesgrupper vara en förutsättning för behörighet till viss tjänst. Det förhållandet att medlemmar av en yrkesgrupp kan få legitimation innebär inte heller att verksamheten utan vidare kan få ekonomiskt eller annat stöd från det offentliga. Enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina får enskild utbildningsanordnare endast efter tillstånd av regeringen utfärda sådana examina som regeringen med stöd av högskolelagen (1992:1434) meddelat föreskrifter om. Tillstånd får endast lämnas om utbildningarna uppfyller vissa krav. För doktorsexamen gäller bestämmelserna i 3 §. Om enskild utbildningsanordnare utan tillstånd utfärdar examina som avses i denna lag får regeringen förelägga utbildningsanordnaren att upphöra med detta. Ett sådant föreläggande får förenas med vite. Tidigare riksdagsbehandling Frågan om legitimation för naprapater har behandlats av riksdagen och Socialutskottet vid flera tillfällen. I samband med behandlingen av pro- positionen om legitimation för vissa kiropraktorer (prop. 1988/89:96) hänvisade utskottet till Alternativmedicinkommitténs då pågående arbete. Utskottet instämde i bedömningen att det inom naprapatin bedrivs ett seriöst arbete och uttalade att regeringen, så snart det förelåg ett tillräckligt underlag för ett ställningstagande beträffande naprapaterna, borde pröva frågan om deras legitimation (bet. 1988/89:SoU23). Vad Socialutskottet anförde om naprapaternas ställning beslutade riksdagen sedermera att som sin mening ge regeringen tillkänna (rskr. 1988/89:295). Frågan om legitimation för naprapater behandlades också i Socialutskottets betänkanden 1989/90:SoU24 och 1991/92:SoU5 varvid utskottet erinrade om sina tidigare uttalanden men fann att remissbehandlingen och beredningen av Alternativmedicinkommitténs förslag borde avvaktas. Sedan Socialstyrelsen, som tidigare nämnts, redovisat sitt uppdrag om huruvida det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation för naprapater, har Socialutskottet bl.a. uttalat att regeringen nu bör ta ställning till frågan om naprapater skall kunna legitimeras (bet. 1992/93:SoU1). Riksdagen beslutade att som sin mening ge regeringen tillkänna vad utskottet anfört beträffande legitimation (rskr. 1992/93:13). Under innevarande riksmöte har Socialutskottet konstaterat att regeringen aviserat att riksdagens beställning när det gäller naprapater kommer att verkställas (bet. 1993/94:SoU4). Naprapati och utbildningen Naprapati kan beskrivas som en form av manuell medicin där intresset är fokuserat förutom på manipulationsbehandling av ryggraden även på behandling av sekundära spänningstillstånd i omgivande mjukdelar. Naprapaterna utgör enligt Alternativmedicinkommittén en av de grupper inom s.k. ortopedisk medicin - andra grupper är kiropraktorer, osteopater samt vissa läkare och sjukgymnaster med utbildning i manipulation - som utövar manuell medicin. Behandlingsteorierna är till viss del gemensamma mellan dessa grupper. Den första naprapatiskolan grundades år 1907 i USA. Utbildningen till naprapat sker i Sverige sedan år 1970 vid den privata Naprapathögskolan i Stockholm och omfattar fyra år. Enligt skolan ges utbildning i grundläggande medicinska ämnen, såväl teoretiska som kliniska, och allmänna kunskaper inom den manuella medicinen. Utbildningen syftar enligt Naprapathögskolan till att ge den studerande sådana allmänna och grundläggande kunskaper och färdigheter som fordras för självständigt arbete som naprapat och att ge en grund för fortsatta studier inom den manuella medicinen. Utbildningen till naprapat avslutas med ett examensarbete. Den som avlagt examen får titeln Doctor of Naprapathy och naprapaten upptas i Sverige som medlem i Svenska Naprapatförbundet. Förbundet har cirka 400 aktiva medlemmar. Skolor för utbildning i naprapati förekommer för närvarande också i USA, Spanien och Kina. Naprapatens verksamhetsområde är enligt Svenska Naprapatförbundet den manuella medicinen, där behandlingen syftar till att återställa funktionen i rörelseapparaten genom manipulation och mjukdelsbehandling i kombination med andra konventionella behandlingsmetoder inom fysikalisk medicin. Naprapaterna arbetar enligt Alternativmedicinutredningen uteslutande med att diagnostisera, förebygga och behandla funktionella störningar och sjukdomar i rörelseorganen; främst, men inte enbart, med inriktning på ryggraden. Problemen i rörelseapparaten undersöks med konventionella medicinska tester. Behandlingen följs upp med lämpligt träningsprogram och individuell rådgivning. Kiropraktik och utbildningen Kiropraktik är ett system för manuell behandling av problem i rörelseapparaten och därmed förbundna besvär. Såväl internationellt som i Sverige finns olika kategorier av kiropraktorer representerade. Det som skiljer är bl.a. längden på och innehållet i deras utbildningar. Kiropraktik är i många länder en accepterad och mycket vanlig behandlingsmetod. Det finns också i många länder regler om kompetensbevis eller auktorisation av kiropraktorer. Kiropraktik var enligt undersökningar som Alternativmedicinkommittén lät utföra den i särklass vanligaste alternativmedicinska behandlingen i Sverige. Sedan den 1 juli 1989 har det också här i landet funnits en möjlighet att få legitimation som kiropraktor. Detta har dock förutsatt examen som Doctor of Chiropractic vid utländsk högskola eller motsvarande utbildning. En beskrivning av denna utbildning och kiropraktorernas verksamhet har lämnats i prop. 1988/89:96 om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. En legitimerad kiropraktor omfattas i sin yrkesutövning av bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar och står under Socialstyrelsens tillsyn. Det finns sedan år 1991 föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen om legitimerade kiropraktorers verksamhet (SOSFS 1991:16). I dessa definieras kiropraktik enligt följande: Verksamhetsområdet kiropraktik omfattar vissa åtgärder för att behandla samt i viss omfattning förebygga och utreda funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorgan. Den kiropraktiska behandlingen sker med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling. I Socialstyrelsens författning finns vidare regler om behörighet och yrkesansvar och föreskrifter om bl.a. begränsningar vid manipulationsbehandling. I Sverige förekommer flera olika utbildningar av kiropraktorer. Den mest omfattande av dessa utbildningar sker vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan i Stockholm som inledde sin verksamhet år 1983. Skolan drivs av en privat stiftelse. Utbildningen, som fr.o.m. hösten år 1988 är fyraårig, omfattar flera olika ämnen inom basmedicin och kiropraktik. Översyn av vissa behörighetsfrågor Regeringen bemyndigade den 13 januari 1994 det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en kommitté med uppdrag att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i frågan om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Enligt kommittédirektiven (dir. 1994:2) skall översynen också omfatta bestämmelserna i kvacksalverilagen. Kommittén skall särskilt fästa vikt vid konsekvenserna av dels Sveriges närmande till Europeiska Unionen (EU), dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som har skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksamhet, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. 5 Legitimation för naprapater Regeringens förslag: Naprapater, som gått igenom föreskriven svensk utbildning för naprapater och fullgjort föreskriven praktisk tjänstgöring skall efter ansökan kunna få legitimation för yrket i Sverige. Regeringen skall föreskriva vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som skall fullgöras. Bestämmelser om legitimation för yrket naprapat tas in i behörighetslagen. Lagens bestämmelser om legitimation för övriga yrken skall gälla också legitimation för naprapater. Genom detta gäller följande: Den som kan visa att han eller hon på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall kunna få legitimation. Legitimation får inte meddelas under sådana omständigheter att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Frågor om meddelande av legiti- mation prövas av Socialstyrelsen. Regeringen med- delar föreskrifter i övrigt om villkoren för att den som utomlands gått igenom utbildning skall få legitimation som naprapat. Övergångsvis skall gälla att den som genomgått föreskriven utbildning för naprapat och har varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år vid ikraftträdandet av lagändringen skall kunna få legi- timation som naprapat utan att ha fullgjort föreskriven praktisk tjänstgöring. Alternativmedicinkommitténs förslag: Kommittén ansåg att det inte förelåg förutsättningar för legitimation av naprapater men förordade, eftersom naprapaterna har en lång utbildning och deras kunskaper och kompetens var allmänt vitsordade, att regeringen skulle pröva frågan om legitimation när naprapaterna kunde uppvisa studier som konfirmerade effekten av deras metoder. Remissinstanserna: Ett fåtal remissinstanser har yttrat sig i frågan. Av dessa anser Kommittén för Alternativmedicin (KAM) och Hälsokostrådet att naprapaterna bör kunna erbjudas legitimation, medan övriga sex instanser som yttrat sig i frågan - tre landsting, Sveriges Tandläkarförbund, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund och Apotekarsocieten delar kommitténs uppfattning att legitimering av nya yrkesgrupper bör anstå tills vidare. Skälen för regeringens förslag: I betänkandet Alternativmedicin 1 - Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén behandlades bl.a. frågan om legitimation för naprapater och andra grupper. Kommittén underströk att lagstiftningens kriterier för legitimation av nya grupper är uttalat restriktiva. Legitimationens huvudfunktioner är att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Dessutom skall legitimationen fylla ett väsentligt informationsbehov, som en sorts "varudeklaration", gentemot allmänheten, myndigheterna och sjukvårdshuvudmännen. Legitimationen anses också böra förbehållas grupper, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Slutligen bör krävas att gruppen byggt upp ett förtroende samt vunnit ett visst mått av kliniskt och vetenskapligt erkännande. Alternativmedicinkommittén ansåg att naprapaternas förutsättningar på flera av dessa punkter skiljer sig från kiropraktorernas. Kommittén påpekade vidare att naprapaterna internationellt är en nästan okänd grupp och följaktligen inte heller kommit i fråga för legitimation i något annat land. Därför ansåg kommittén att det inte förelåg förutsättningar för legitimation för naprapater. Då emellertid naprapaterna har en lång utbildning och deras kunskaper och kompetens är allmänt vitsordad förordade kommittén att regeringen skulle pröva frågan om legitimation när naprapaterna kan uppvisa studier som konfirmerar effekten av deras metoder. I samband med att propositionen (1988/89:96) om legitimation för vissa kiropraktorer m.m. behandlades av riksdagen, väcktes motioner bl.a. om legitimation även av gruppen Doctors of Naprapathy. I flera motioner framhölls att naprapatin är en väl etablerad terapiform i Sverige. Årligen söker sålunda ca 200 000 patienter vid cirka en miljon tillfällen vård hos naprapater. I flera motioner påpekades också att det sedan 1970-talet finns möjligheter till utbildning i Sverige, vilket möjliggör en kontroll från statens sida av verksamheten. I olika motioner anfördes att naprapatbehandling, som sätts in på ett tidigt stadium, leder till en minskad förbrukning av mediciner och kortare sjukskrivningstider. Socialutskottet har i betänkanden (bet. 1988/89:SoU23, 1991/92:SoU5 och 1992/93:SoU1) instämt i motionärernas bedömningar att det inom naprapatin bedrivs ett seriöst arbete. Så snart tillräckligt underlag för ett ställningstagande förelåg beträffande naprapaterna borde enligt utskottet regeringen pröva frågan om deras legitimation. Regeringen uppdrog i februari 1992 åt Socialstyrelsen att avge utlåtande om huruvida det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater. Socialstyrelsen redovisade, efter att ha inhämtat yttrande från tre sak- kunniga, uppdraget och anförde i maj 1992 bl.a. följande. "Införandet av legitimation av vissa kiropraktorer är ännu inte utvärderat. Detta bör göras innan ytterligare en grupp med ett smalt medicinskt område legitimeras. Sedan kiropraktorerna legitimerades har dramatiska förändringar skett inom hälso- och sjukvården beträffande struktur och organisation och inte minst ekonomiskt. Det är av största vikt att kostnadseffekt- och kostnadsnyttoanalyser görs innan ytterligare en yrkesgrupp engageras i den offentligt finansierade vården. Den kunskap naprapaterna skulle kunna tillföra den offentliga hälso- och sjukvården finns väsentligen tillgodosedd av legitimerade sjukgymnaster. Den aktuella kompetensen finns vidare bland många läkare som är vidareutbildade inom "ortopedisk medicin". Motsvarande kompetens finns också hos ett betydande antal sjukgymnaster. Det finns mycket som talar för att man främst bör satsa på de krafter som redan finns inom den offentliga delen av hälso- och sjukvården. Det kan man bl.a. göra genom att erbjuda sjukgymnasterna efterutbildning inom "ortopedisk medicin". Även för läkarna finns möjligheter till sådan utbildning. Forskningen inom detta område behöver förstärkas. Enligt Socialstyrelsens mening föreligger för närvarande inte dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater". Socialutskottet ansåg bl.a. i sitt betänkande Vissa behörighetsfrågor m.m. (bet.1992/93:SoU1) att regeringen nu, sedan Socialstyrelsen redovisat sitt uppdrag, borde ta ställning till frågan om naprapater skall kunna legitimeras. Riksdagen gav regeringen till känna vad utskottet anfört beträffande legitimation. Regeringen anser för sin del att naprapati utgör en av flera behandlingsformer vid behandlingen av patienter med sjukdomar i rörelseorganen. Redan nu svarar naprapaterna för en stor del av den patientgrupp, som annars sannolikt skulle ha sökt sig till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården för behandling. Det har beräknats att omkring 80 000 nya patienter varje år vänder sig till naprapaterna för vård och att det årligen utförs ca 1 miljon behandlingar på 200 000 patienter i Sverige. Naprapaterna fullgör således som fria yrkesutövare i direkt kontakt med allmänheten uppgifter inom den s.k. manuella medicinen. Naprapatin har nu nått en sådan omfattning vad avser såväl antalet yrkesutövare som antalet patienter och behandlingstimmar per år, att det framstår som lämpligt att den förs in under statens tillsyn. Inte minst patienternas säkerhet i vården talar för detta. Alternativmedicinkommittén ansåg att naprapaternas kunskap och kompetens är allmänt vitsordad. Regeringen finner att den dokumentation som Svenska Naprapatförbundet redovisat är tillfyllest för att göra bedömningen att de naprapater som har avlagt examen och fått titeln Doctor of Naprapathy eller fullgjort annan motsvarande utbildning bör kunna få legitimation. Vi föreslår därför att en naprapat som genomgått föreskriven utbildning för naprapater och fullgjort föreskriven praktisk tjänstgöring efter ansökan skall kunna få legitimation för yrket. Det bör ankomma på regeringen att föreskriva vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som skall fullgöras. Bestämmelser om legitimation för yrket naprapat tas lämpligen in i behörighetslagen. Bestämmelserna i lagen om legitimation för övriga yrken bör gälla också för legitimation av naprapat. Härigenom kommer att gälla att den som kan visa att han eller hon på annat sätt förvärvat motsvarande komptens skall kunna få legitimation. Vidare får legitimation inte meddelas under sådana omständigheter att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad. Frågor om meddelande av legitimation skall prövas av Socialstyrelsen. Regeringen får enligt ett bemyndigande som redan finns i behörighetslagen meddela föreskrifter om villkoren för att den som utomlands genomgått naprapatutbildning skall kunna få legitimation som naprapat. Såsom övergångsbestämmelse bör gälla att den som genomgått föreskriven utbildning för naprapat och varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år vid ikraftträdandet av ändringen i behörighetslagen skall kunna få legitimation som naprapat utan att ha fullgjort den föreskrivna praktiska tjänstgöringen. Villkoren för legitimation bör enligt regeringens uppfattning vara teoretisk utbildning motsvarande den som för närvarande krävs för att få titeln "Doctor of Naprapathy" vid svensk skola för utbildning av naprapater. Vidare bör krävas praktisk tjänstgöring motsvarande ett års handledd heltidstjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård fördelad på olika verksamhetsområden. Verksamheten bör ske vid en av Socialstyrelsen godkänd enskild läkar-, naprapat- eller kiropraktor- mottagning eller vid en godkänd inrättning inom den allmänna hälso- och sjukvår- den. Socialstyrelsen bör få bemyndigande att meddela närmare bestämmelser om den praktiska tjänstgöringen. Beträffande naprapater med utländsk utbildning bör dessutom krävas kunskaper i svenska hälso- och sjukvårdsförfattningar och i svenska språket eller annat skandinaviskt språk. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att vidare överväga vilken teoretisk och praktisk utbildning och vilka kunskaper i språk och svenska författningar som skall krävas av utländska - ej svenskspråkiga - naprapater för att de skall kunna få legitimation i Sverige. Verksamhetsområdet för naprapater bör enligt regeringens uppfattning vara att förebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen skall ske med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling. Socialstyrelsen bör med utgångspunkt från denna definition kunna meddela föreskrifter eller allmänna råd som definierar naprapaternas verksamhetsområde. Styrelsen bör därvid särskilt uppmärksamma hur risker som kan vara förenade med manipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjliga utsträckning. Samtliga naprapaters verksamhet omfattas i dag av kvacksalverilagens bestämmelser. Genom att naprapaterna legitimeras kommer de att bli hälso- och sjukvårdspersonal enligt den nuvarande tillsynslagen och enligt den av regeringen föreslagna lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. (prop. 1993/94:149). De kommer därmed att stå under Socialstyrelsens tillsyn. De legitimerade naprapaternas verksamhet kommer också att kunna prövas disciplinärt av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Det bör särskilt framhållas i detta sammanhang att regeringen i januari 1994 beslutat om direktiv för en översyn av vissa behörighetsfrågor (Dir. 1994: 2). Direktiven är vittomfattande och innebär bl.a. att förslag om ändrade bestämmelser i fråga om legitimation av t.ex. naparapater kan komma att lämnas. 7 6 Skydd för yrkesbeteckningen legitimerad naprapat Regeringens förslag: Det straffrättsliga skydd som legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har för uppgiften att yrkesutövaren är legitimerad skall även omfatta yrkesbeteckningen legitimerad naprapat. Alternativmedicinkommittén, som inte föreslog någon legitimation för naprapater, tog inte upp denna fråga. Skälen för regeringens förslag: Ett skydd för yrkestiteln på hälso- och sjukvårdsområdet finns för närvarande endast för läkare, tandläkare, barnmorskor, psykologer och psykoterapeuter. För övriga legitimerade yrkesutövare inom området gäller i stället ett straffrättsligt skydd för uppgiften att yrkesutövaren är legitimerad. Motsvarande bör gälla för yrkesbeteckningen legitimerad naprapat.Det är enligt regeringens uppfattning inte motiverat att reservera yrkesbeteckningen naprapat för den grupp som föreslås kunna få legitimation. Ett motsvarande skydd för titeln legitimerad kiropraktor finns redan. 7 Legitimation för kiropraktorer Regeringens förslag: En kiropraktor som har gått igenom föreskriven utbildning i Sverige och fullgjort viss praktisk tjänstgöring inom hälso- och sjukvården skall efter ansökan kunna få legitimation för yrket. Regeringen skall föreskriva vilka krav på utbildningen som måste vara uppfyllda och vilken praktisk tjänstgöring som kan leda till legitimation. Den som kan visa att han eller hon på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall också kunna få legitimation. I likhet med vad som gäller för övriga yrkesgrupper skall dock legi- timation aldrig få meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om den sökande redan varit legitimerad. Även i övrigt skall de huvudregler om legitimation som gäller för andra yrkesgrupper gälla också för kiropraktorerna. Det innebär bl.a. att Socialstyrelsen skall pröva frågor om legitimation. Bestämmelserna om legitimation för kiropraktorer som i Sverige har genomgått föreskriven utbildning och tjänstgöring tas in i behörighetslagen. Den som vid ikraftträdandet redan uppfyller utbild- ningskravet och som har varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år skall kunna få legitimation utan att fullgöra ytterligare praktisk tjänstgöring. Regeringens bedömning: Bestämmelserna om legitimation för den som utomlands avlagt examen som Doctor of Chiropractic bör inte ändras i sak. Alternativmedicinkommitténs förslag: Kommittén fann inte skäl att föreslå någon annan grupp av kiropraktorer för legitimation än gruppen Doctors of Chiropractic. Någon svensk högskoleutbildning var inte aktuell. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrkte kommitténs förslag om villkor för legitimationen. Svenska Chiropraktorsällskapet ställde sig dock positivt till en nordisk kiropraktorutbildning i framtiden. LO menade att vi i Sverige inte i längden kunde förlita oss på amerikanska och engelska utbildningsanstalter. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Examen som Doctor of Chiropractic vid godkänd utländsk högskola eller motsvarande utbildning är i dag krav för legitimation som kiropraktor. Socialstyrelsen fick den 6 juni 1993 i uppdrag av regeringen att utvärdera den kiropraktorutbildning som bedrivs vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan i Stockholm för att klargöra om utbildningstiden och innehållet i utbildningen vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan är av samma kvalitet som en godkänd utbildning och därmed kunde ligga till grund för yrkeslegitimation. Socialstyrelsen konstaterade i sin utvärdering bl.a. följande. Skolan är ambitiöst upplagd och under en dynamisk uppbyggnad. Socialstyrelsen fann att utbildningen i många avseenden är jämförbar med utbildningen vid the Anglo-European Collage of Chiropractic i Bournemouth, England. På vissa väsentliga punkter hade skolan dock ännu ej uppnått samma standard. Detta gällde t.ex. uppbyggnaden av bibliotek och forskningsanknytning. Regeringen anser för sin del att nuvarande bestämmelser om legitimation för kiropraktorer bör utvidgas till att även omfatta den grupp av kiropraktorer, som har genomgått sin utbildning i Sverige i enlighet med vad regeringen föreskriver och som också har fullgjort den av regeringen föreskrivna praktiska tjänstgöringen. Någon ändring av vad som gäller för utländsk utbildning till kiropraktorer avses därvid inte. För den i Sverige utbildade grupper av kiropraktorer bör gälla detsamma som i det föregående föreslagits beträffande naprapater med svensk utbildning. Bestämmelserna om legitimation för den som utomlands avlagt examen som Doctor of Chiropractic ändras inte i sak. Som framgår av avsnitt 8 föreslås dock ett förtydligande tillägg beträffande möjligheten att ställa krav på praktisk tjänstgöring m.m. 8 8 Bemyndigande rörande krav för legitimation som kiropraktorer kan leda till legitimation. Den som kan visa att han eller hon på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall också kunna få legitimation. I likhet med vad som gäller för övriga yrkesgrupper skall dock legi- timation aldrig få meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om den sökande redan varit legitimerad. Även i övrigt skall de huvudregler om legitimation som gäller för andra yrkesgrupper gälla också för kiropraktorerna. Det innebär bl.a. att Socialstyrelsen skall pröva frågor om legitimation. Bestämmelserna om legitimation för kiropraktorer som i Sverige har genomgått föreskriven utbildning och tjänstgöring tas in i behörighetslagen. Den som vid ikraftträdandet redan uppfyller utbild- ningskravet och som har varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år skall kunna få legitimation utan att fullgöra ytterligare praktisk tjänstgöring. Regeringens bedömning: Bestämmelserna om legitimation för den som utomlands avlagt examen som Doctor of Chiropractic bör inte ändras i sak. Alternativmedicinkommitténs förslag: Kommittén fann inte skäl att föreslå någon annan grupp av kiropraktorer för legitimation än gruppen Doctors of Chiropractic. Någon svensk högskoleutbildning var inte aktuell. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrkte kommitténs förslag om villkor för legitimationen. Svenska Chiropraktorsällskapet ställde sig dock positivt till en nordisk kiropraktorutbildning i framtiden. LO menade att vi i Sverige inte i längden kunde förlita oss på amerikanska och engelska utbildningsanstalter. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Examen som Doctor of Chiropractic vid godkänd utländsk högskola eller motsvarande utbildning är i dag krav för legitimation som kiropraktor. Socialstyrelsen fick den 6 juni 1993 i uppdrag av regeringen att utvärdera den kiropraktorutbildning som bedrivs vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan i Stockholm för att klargöra om utbildningstiden och innehållet i utbildningen vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan är av samma kvalitet som en godkänd utbildning och därmed kunde ligga till grund för yrkeslegitimation. Socialstyrelsen konstaterade i sin utvärdering bl.a. följande. Skolan är ambitiöst upplagd och under en dynamisk uppbyggnad. Socialstyrelsen fann att utbildningen i många avseenden är jämförbar med utbildningen vid the Anglo-European Collage of Chiropractic i Bournemouth, England. På vissa väsentliga punkter hade skolan dock ännu ej uppnått samma standard. Detta gällde t.ex. uppbyggnaden av bibliotek och forskningsanknytning. Regeringen anser för sin del att nuvarande bestämmelser om legitimation för kiropraktorer bör utvidgas till att även omfatta den grupp av kiropraktorer, som har genomgått sin utbildning i Sverige i enlighet med vad regeringen föreskriver och som också har fullgjort den av regeringen föreskrivna praktiska tjänstgöringen. Någon ändring av vad som gäller för utländsk utbildning till kiropraktorer avses därvid inte. För den i Sverige utbildade grupper av kiropraktorer bör gälla detsamma som i det föregående föreslagits beträffande naprapater med svensk utbildning. Bestämmelserna om legitimation för den som utomlands avlagt examen som Doctor of Chiropractic ändras inte i sak. Som framgår av avsnitt 8 föreslås dock ett förtydligande tillägg beträffande möjligheten att ställa krav på praktisk tjänstgöring m.m. Skälen för regeringens förslag: En möjlighet för vissa kiropraktorer att få legitimation som kiropraktor infördes i behörighetslagen 1989 (SFS 1989:407). I lagen angavs då som krav för legitimation, utöver examen som Doctor of Chiropractic vid utländsk högskola eller motsvarande utbildning, vissa krav på praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård samt på kunskaper i svenska författningar och i svenska, danska eller norska språket. I behörighetslagen har nyligen genomförts ändringar i syfte att anpassa reglerna till EES-avtalet i fråga om ömsesidigt erkännande av kompetensbesvis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. (SFS 1992:1562). Dessa ändringar trädde i kraft samtidigt som EES-avtalet, dvs. den 1 januari 1994. En ändring som därvid gjordes var att i lagen ta bort kraven på praktisk tjänstgöring samt författnings- och språkkunskaper. Ändringen motiverades av att kiropraktorer sannolikt skulle komma att omfattas av det s.k. generella direktivet inom EG, rådets direktiv 89/48/EEG, EGT nr L 19, 24.1.1989, s. 16 (prop. 1992/93:83, bet. 1992/93:SoU8, rskr. 1992/93:87). Enligt ett uttalande i nämnda proposition (s. 43) var avsikten att de krav i nyss nämnda hänseenden eller i övrigt som bör och får ställas på en kiropraktor skulle, liksom för övriga yrkesgrupper, tas in i behörighetsförordningen eller fastställas på myndighetsnivå. Viss tvekan har därefter uppkommit om regeringen, med den utformning 5 § behörighetslagen fick genom SFS 1992:1562, kan föreskriva ytterligare krav för att någon skall få legitimation som kiropraktor än det utbildningskrav som anges i lagen. För att undanröja denna tvekan bör det i lagen tas in ett bemyndigande om att sådana ytterligare krav kan uppställas. Dessa bör överensstämma med vad som hittills gällt. Det bör noteras att eventuella krav på praktik eller i övrigt som kan komma att föreskrivas inte får strida mot EES-avtalet. Krav på språk- och författningskunskaper kan därför inte ställas på kiropraktorer som omfattas av det tidigare nämnda generella direktivet. Regeringen har för avsikt att meddela de föreskrifter som behövs. 9 Konsekvenser Förslaget kan inte beräknas medföra några betydelsefulla kostnadskonsekvenser för samhället eller enskilda. Som tidigare nämnts innebär legitimering att yrkesutövaren ställs under Socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesverksamhet. Socialstyrelsen kommer att få ett visst merarbete i form av utökat tillsynsansvar och till följd av ansökningar om legitimation. Det rör sig dock om två förhållandevis små yrkesgrupper. Konsekvenserna för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), domstolar och andra rättsvårdande myndigheter är försumbara. Naprapati som ges av en legitimerad yrkesutövare kommer att omfattas av undantaget från mervärdesskatteplikt för sjukvård. Detsamma gäller den nya grupp kiropraktorer som nu kan få legitimation. Legitimation innebär däremot inte att verksamheten automatiskt har rätt till offentlig finansiering. Frågan om en yrkesgrupp skall kunna få legitimation och frågan om gruppens utbildning skall berättiga till utfärdande av högskoleexamen är också två olika prövningar. Det kan i sammanhanget noteras att Naprapathögskolan ger examen med en titel som inleds med Doctor of. Detta är enligt regeringens mening mindre väl förenligt med examenslagens syfte (lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina) eftersom denna benämning ger intryck av att avse en doktorsexamen, som tillhör de examina som skyddas genom lagen. 10 Tandvårdslagen Regeringens förslag: En redaktionell ändring skall göras i 14 § tandvårdslagen. Skälen för regeringens förslag: I 14 § andra stycket tandvårdslagen finns särskilda bestämmelser för vissa tandläkare som medverkar i den grundläggande högskoleutbildningen på tandläkarlinjen. Enligt högskolelagen (1992:1434) finns emellertid inte längre några linjer på högskolan utan i stället examina (1 kap. 1 § högskolelagen). Av denna anledning ändrades lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid upplåtna enheter, m.m. där ordet "läkarlinjen" fanns angivet (SFS 1992:1435). En motsvarande redaktionell ändring bör nu ske i tandvårdslagen. Uttrycket "på tandläkarlinjen" bör ändras till "för tandläkarexamen". Även vissa andra språkliga förändringar bör ske. 11 Författningskommentar Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. 2 § I paragrafens första stycke finns grundläggande bestämmelser om vad som krävs för att få legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården i vid bemärkelse. Legitimation enligt denna bestämmelse kan meddelas för barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, tandhygienist och tandläkare. Gemensamt för de nämnda yrkesgrupperna är att utbildningen till yrket sker på universitets- och högskolenivå. Ett undantag utgör glasögonoptikerna som dock följer en av staten godkänd utbildningsplan. Ändringen i första stycket innebär att denna anknytning vad avser utbildningen till högskoleexamen markeras. I övrigt har endast vissa språkliga och redaktionella ändringar gjorts. Sista meningen i stycket har flyttats till 3 §. Någon ändring i sak är inte avsedd. I den i paragrafen intagna tabellen har endast den förändringen gjorts att den något ålderdomliga yrkesbeteckningen glasögonoptiker bytts mot optiker. Bestämmelserna i paragrafens övriga stycken är oförändrade. 2 a § I paragrafen, som är ny, har de grundläggande bestämmelserna tagits in om kraven för att få legitimation som kiropraktor eller naprapat efter en utbildning i Sverige. Legitimation som kiropraktor har tidigare kunnat meddelas med stöd av 5 § för personer med viss utländsk utbildning. En nyhet är att även naprapater skall kunna få legitimation för yrket. Yrkesbeteckningen skall vara legitimerad naprapat. Enligt huvudregeln skall den som genomgått av regeringen föreskriven utbildning för kiropraktorer eller naprapater och fullgjort viss praktisk tjänstgöring efter ansökan kunna få legitimation för yrket. I likhet med vad som gäller för personer med annan svensk eller utländsk utbildning bör regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen få meddela föreskrifter om kraven på utbildningen och den praktiska tjänstgöringen. Ett bemyndigande att meddela ytterligare föreskrifter finns i 12 §. Regeringen har för avsikt att meddela föreskrifter om vissa krav på utbildningarnas innehåll och omfattning. Kraven kommer i allt väsentligt att överensstämma med vad som gäller för den nuvarande utbildningen vid Skandinaviska Chiropraktor Skolan respektive med sådan utbildning som krävs för svensk examen som för närvarande leder till titeln "Doctor of Naprapathy". Andra motsvarande utbildningar skall också kunna leda till legitimation. Beträffande den praktiska tjänstgöringen avser regeringen att meddela grundläggande föreskrifter, t.ex. om dess längd. Socialstyrelsen avses få meddela de ytterligare föreskrifter om tjänstgöringen som behövs enligt ett bemyndigande från regeringen som lämpligen tas in i behörighetsförordningen. Övriga bestämmelser om legitimation skall gälla också legitimation för naprapat eller kiropraktor. Det innebär att även den som på annat sätt visat att han eller hon har förvärvat motsvarande kompetens skall kunna få legitimation. I fråga om legitimation som naprapat för den som har utländsk utbildning får regeringen enligt 5 § meddela föreskrifter om villkoren för att få legitimation m.m. En möjlighet för regeringen att vidarebemyndiga till Socialstyrelsen finns i 31 respektive 37 §§ behörighetsförordningen. För kiropraktorer finns bestämmelser om legitimation för den som har utländsk utbildning intagna i 5 §. Vissa kiropraktorer kan omfattas av bestämmelserna i EES-avtalet. Möjligheten för dessa kiropraktorer att få legitimation regleras i 25 § behörighetsförordningen. 3 § Av paragrafen följer att det är Socialstyrelsen som prövar frågor om legitimation. Frågor om återkallelse av legitimation och om meddelande av ny legitimation efter återkallelse prövas däremot av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) enligt bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen). Ett förslag till ny lagstiftning på detta område har nyligen förelagts riksdagen (prop. 1993/94:149). Socialstyrelsens och HSAN:s beslut kan överklagas hos kammarrätten (11 § behörighetslagen respektive 39 § tillsynslagen). Någon ändring i detta hänseende föreslås inte i lagen (1994:000) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Enligt ett tillägg i första stycket får Socialstyrelsen inte meddela legitimation om förhållandena är sådana att legitimationen skulle få återkallas om sökanden varit legitimerad. Bestämmelsen ersätter motsvarande hittills varande regel i 2 och 5 §§. Den gäller även vid meddelande av legitimation enligt 2 a §. Någon ändring av praxis är inte avsedd. 5 § I paragrafens första stycke har tagits in ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om praktisk tjänstgöring och författnings- och språkkunskaper som ytterligare villkor för att få legitimation som kiropraktor. Ändringen innebär inte någon saklig förändring av vad som tidigare gällt. Skälet till bemyndigandet framgår av avsnitt 8. Bestämmelsen i det upphävda andra stycket återfinns numera i 3 §. 9 § I paragrafen ges skydd för vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar på hälso- och sjukvårdsområdet m.m. Genom ett tillägg till uppräkningen i första stycket 2 har yrkesbeteckningen legitimerad naprapat förbehållits de naprapater som har legitimation. För legitimerade kiropraktorer finns redan motsvarande skydd. Genom bestämmelsen i 10 § fjärde stycket denna lag är skyddet straffsanktionerat. I enlighet med ändringen i 2 § har därutöver yrkesbeteckningen optiker ersatt glasögonoptiker. 9 Ikraftträdande m.m. Lagen föreslås träda i kraft den 1 oktober 1994. Genom en särskild övergångsbestämmelse kan den som vid ikraftträdandet har genomgått föreskriven utbildning i Sverige för kiropraktorer eller naprapater och före denna tidpunkt har varit verksam i yrket här i landet under minst ett år kunna få legitimation för yrket utan sådan praktisk tjänstgöring som avses i 2 §. Det har för dessa kiropraktorer eller naprapater inte någon betydelse var eller hos vem yrkesverksamheten har utövats. Däremot innebär uttrycket verksam i yrket att naprapaten skall ha utövat yrket mer stadigvarande och inte endast tillfälligt då och då under ett års tid. Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Ändringen, som endast är redaktionell har kommenterats i avsnitt 10. 10 Sammanställning av remissyttranden över Alternativmedicinkommitténs betänkande Alternativmedicin 1 Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén (SOU 1989:60) såvitt gäller frågan om legitimation för naprapater Följande remissinstasner har avgivit yttranden avseende huvudbetänkandet: Justitiekanslern, Riksåklagaren, Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Riksförsäkringsverket (RFV), Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), Skolöverstyrelsen (SÖ), Statens livsmedelsverk, Konsumentverket, Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm; Landstinget i Gävleborg, Uppsala län, Halland, Bohuslän, Jönköpings och Malmöhus läns, Blekinge, Jämtland, Stockholms län, Västmanlands län, Östergötland, Kopparberg, Västerbotten, Örebro län, Kronoberg och Norrbottens län; Landstingsförbundet, SACO (inklusive Dietisternas Riksförbund, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Sveriges Farmacevtförbund, Sveriges läkarförbund, Sveriges Psykologförbund och Sveriges Tandläkarförbund), TCO, Svenska Läkaresällskapet, Apoteksbolaget, Apotekarsocieteten, Kommittén för Alternativmedicin, Hälsokostrådet, Hälsofrämjandet, Delegationen för social forskning (DSF), Forskningsrådsnämnden (FRN), Medicinska forskningsrådet (MFR), Riksrevisionsverket (RRV) och Statskontoret. Av dessa har endast ett fåtal yttrat sig över frågan om legitimation för naprapater: Landstingen i Halland, Bohuslän och Östergötland liksom Sveriges Tan- dläkarförbund meddelar att man instämmer i kommitténs bedömning att det f n inte är motiverat med legitimering av nya yrkesgrupper. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund hänvisar till att man i ett yttrande till Nordiska Rådet ställt sig negativ till en legitimation för naprapater. LSR har i stället föreslagit att naprapatutbildningen ekvivaleras mot sjukgymnastutbildningen i Sverige och att naprapaterna erbjuder kompletterande teoretisk och klinisk utbildning, för att efter godkänd eximination erhålla legitimation som sjukgymnast. Apotekarsocieteten anser inte heller att det föreligger något behov av att legitimera ytterligare alternativmedicinska yrkesgrupper; i vart fall bör frågan anstå till dess vetenskapliga studier kan styrka respektive behandlingsmetoders effekter. Kommittén för Alternativmedicin däremot stödjer ej huvuddelen av kommitténs kapitel om nya yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. KAM föreslår att det på politisk nivå upprättas specifika regler, så att olika grupper inom alternativmedicinen vet vilka kriterier som ska gälla för legitimation, t.ex. i fråga om erforderlig medicinsk utbildning. KAM anser också att det är anmärkningsvärt att osteopatin och chiropraktorerna utöver gruppen Doctors of Chiropractic fått en mycket blygsam belysning. Enligt KAM går det säkert att finna ett regelsystem som kan rymma alla i Sverige verksamma chiropraktorer. Vidare anser KAM att gruppen naprapater är likvärdig med Doctors of Chiropractic och bör erbjudas legitimation omgående. Enligt Hälsokostrådet har ryggskador och med dessa förorsakad sjukfrånvaro en sådan omfattning att alla möjligheter till kvalitativ och snabb behandling måste tas tillvara. Hälsokostrådet hänvisar till studier som visar på dokumenterad effekt av naprapatbehandling och som pekar på goda resultat vad gäller minskad sjukfrånvaro när företag anlitat naprapatbehandling för sina anställda. Hälsokostrådet anser att naprapaternas verksamhet och utbildning har kvaliteter som bör kunna medföra legitimation. 11 Sammanställning av remissyttranden över Alternativmedicinkommitténs delbetänkande (SOU 1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer Följande remissinstanser har avgivit yttranden avseende legitimation för vissa kiropraktorer: Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Försäkringsöverdomstolen, Riksförsäkringsverket, Kammarrätten i Stockholm, Cen- trala Studiestödsnämnden, Statens Strålskyddsinstitut, Konsumentverket, Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), Landstingsförbundet, Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanalands läns, Östergötlands läns, Kronobergs läns, Kalmar läns, Blekinge läns, Kristiandstad läns, Malmöhus läns, Hallands läns, Göteborgs- och Bohus läns, Älvsborgs län, Värmlands läns, Västmanlands län, Gävleborgs län, Västernorrlands län, Jämtlands län, Västerbottens läns och Norrbottens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner, Försäkringskasseförbundet, Svenska Läkaresällskapet, Svenska chiropraktor- sällskapet, Svensk förening för ortopedisk medicin, Kommittén för Alternativ Medicin (KAM), Landsorganisationen i Sverige (LO), Svenska kommunalarbetareförbundet, Tjänstemännens centralorganisation (TCO) samt Centralorganisationen SACO/SR. Yttranden har dessutom inkommit från Sveriges läkarförbund, Leg. sjukgymnasters riksförbund och Distriktsgymnasterna i Örnsköldsvik. Jönköpings läns, Skaraborgs läns, Örebro läns och Kopparbergs läns landstingskommuner, Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) samt Svenska arbetsgivareföreningen har avstått från att avge yttrande. Alternativmedicinkommittén föreslog enbart utbildning vid utländska högskolor som villkor för legitimation eftersom motsvarande utbildning inte ansågs finnas inom Sverige. Flertalet remissinstanser tillstyrkte kommitténs förslag om villkor för legitimation. Svenska Chiropraktorsällskapet ställde sig positiv till en nordisk kiro- praktorutbildning i framtiden. Denna utbildning måste ha sådan kvalitet att den blir ECCE-godkänd. Endast genom en fullgod utbildning kan den kiropraktiska verksamheten fortsättningsvis bedrivas med betryggande resultat och ett internationellt kunskapsutbyte upprätthållas. LO menade att i längden kan vi i Sverige inte förlita oss på amerikanska och engelska utbildningsanstalter om vi vill ha garantier för att patienterna ska få bra behandling. 12 Socialstyrelsens redovisning angående legitimation av naprapater Redovisning av ett särskilt regeringsuppdrag, S92/876/S, där regeringen överlämnat skrivelse från Svenska Naprapatförbundet och uppdragit åt Socialstyrelsen att avge utlåtande om huruvida det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater. Sammanfattning Socialstyrelsen har inför sin bedömning anlitat experterna professorerna Sven Andersson och Gösta Tibblin samt docent Thomas Lundeberg. Underlaget för bedömning av utbildningen - innehåll, omfattning, nivå och kvalitet - är begränsat. Kvaliteten på undervisningen är starkt relaterad till lärarnas kompetens. Vad gäller Naprapathögskolan är lärarnas kompetens heterogen och i många fall låg. Av de 25 läkare som finns angivna saknar nära hälften legitimation. Naprapathögskolan värderar elevernas examensarbeten till 15 poäng. De sex examensarbeten som tillställts experterna är i det stora flertalet fall av acceptabel nivå. De är dock på samma nivå som det examensarbete som utförs vid sjukgymnastutbildningen, Karolinska Institutet och där motsvarar 4 poäng. Naprapathögskolan anger att naprapatutbildningen tidsmässigt motsvarar 160 poäng. Den sista terminen (20 poäng omfattar 15 veckor för examensarbetet (15 poäng) och fem veckor för slutexamen (5 poäng). Själva examen består av 350 flervalsfrågor som besvaras under en dag. Med beaktande av detta synes den poängsättning som tillämpas vid Naprapathögskolan vara något för generös. Utbildningen är framförallt inriktad mot den muskuloskelettala apparaten och naprapater har därför ej den medicinska helhetskompetens vilken skulle krävas för eget behandlingsansvar. Naprapaterna bör därför vid en eventuell legitimation arbeta på remiss från läkare eller, i vissa fall, tandläkare. På fråga om det finns något dokumenterat vetenskapligt underlag för behandlingsmetoderna manipulation, massage, stretching, ergonomisk rådgivning, rehabiliteringsträning, mobilisering, kan konstateras att dokumentationen är mycket sparsam. Flera arbeten finns dock publicerade om att ergonomisk instruktion kombinerad med fysisk träning ger bra effekt vid belastningsrelaterade rygg- och nackbesvär. Forskning och utvärdering av metoderna pågår. Till exempel pågår ett projekt vid Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), Linköpings Universitet i samarbete med Omvårdnadsinstitutionen vid Hälsouniversitetet i Linköping. * Uppläggningen av studien sker så att resultatet skall kunna bilda underlag för ett framtida hälsopolitiskt beslut rörande resursfördelning men också bidra till att förbättra det kliniska omhändertagandet av personer med rygg/nackbesvär. Två alternativ ingår, kiropraktik och sjukgymnastik. Huvud- metoderna vid sjukgymnastikalternativet är individuell behandling, manipula- tion/mobilisering, McKenzie, självträning och gruppbehandling. Vid kiropraktik är huvudmetoden manipulation. Den icke-kirurgiska behandlingen av de muskulo-skelettala systemets sjukdomar har en svag eller oklar vetenskaplig grund. Därför förekommer ett antal behandlingsformer samt en omfattande sjukskrivning, vilken möjligen förvärrar problemen. Bara "ont i ryggen" anges samhällsekonomiskt kosta över 20 miljarder kronor om året (SBU-91). Folkhälsoproblemet "ont i ryggen" måste angripas och lösas genom en helhetssyn på individ och samhälle. För att klara detta krävs fungerande samarbete mellan flera personalkategorier och utarbetade rutiner för rehabilitering. Det kan man åstadkomma genom att utnyttja de krafter som redan finns inom den svenska hälso- och sjukvården. Läkare och sjukgymnaster har redan ett samarbete sinsemellan och med övriga inom hälso- och sjukvården. Därutöver krävs att utarbetade samarbetsrutiner upprätthålls med arbetsgivare, socialtjänst och andra involverade för att åstadkomma en optimal rehabilitering i varje enskilt fall. Införandet av legitimationen av vissa kiropraktorer är ännu inte utvärderad. Detta bör göras innan ytterligare en grupp med ett smalt medicinskt område legitimeras. Sedan kiropraktorerna legitimerades har dramatiska förändringar skett inom hälso- och sjukvården beträffande struktur och organisation och inte minst ekonomiskt. Det är av största vikt att kostnads-effekt och kostnads-nytto analyser görs innan ytterligare en yrkesgrupp engageras i den offentligt finansierade vården. Den kunskap naprapaterna skulle kunna tillföra den offentliga hälso- och sjukvården finns väsentligen tillgodosedd av legitimerade sjukgymnaster. Den aktuella kompetensen finns vidare bland många läkare som är vidareutbildade inom "ortopedisk medicin". Motsvarande kompetens finns också hos ett betydande antal sjukgymnaster. Det finns mycket som talar för att man främst bör satsa på de krafter som redan finns inom den offentliga delen av hälso- och sjukvården. Det kan man bl.a. göra genom att erbjuda sjukgymnasterna efterutbildning inom "ortopedisk medicin". Även för läkarna finns möjligheter till sådan utbildning. Forskningen inom detta område behöver förstärkas. Avslutning Enligt Socialstyrelsens mening föreligger för närvarande inte dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater. Eftersom det dock är flera aspekter som kan beaktas utöver dokumentationen vill Socialstyrelsen erinra om några av dessa. * Legitimationen bör för patienten innebära reell trygghet och inte falsk. * En legitimerad grupps verksamhet måste därför vara möjlig att följa upp och utvärdera. * Legitimation av en yrkesgrupp medför initiala och fortlöpande kostnader för staten, även om dessa till en viss del kan avgiftsfinansieras. * Den allmänna utvecklingen inom EG/EES är viktig att beakta i sammanhanget. Socialstyrelsen föreslår att ställningstagande till legitimation av naprapater får anstå till legitimationen av kiropraktorer är utvärderad. Beslut i detta ärende har fattats av t.f. generaldirektören Edhag efter samtåd med Socialstyrelsens styrelse och i närvaro av direktörerna Doctare, Karlberg, Tollin, Hansson, Rinder, Steen och Forsberg. Föredragande har varit byrådirektören Gullberg. Olof Edhag Anna-Karin Gullberg 28 Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 7 april 1994 Närvarande: statsrådet Friggebo, ordförande, Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, Dinkelspiel, Thurdin, Hellsvik, Wibble, Davidson, Könberg, Odell, Lundgren, Unckel. Föredragande: statsrådet Könberg __________ Regeringen beslutar proposition 1993/94:145 Legitimation för vissa naprapater och kiropraktorer m.m. 39 Rättsdatablad ___________________________________________________________ Författningsrubrik Bestämmelser som inför, ändrar, upphäver eller upprepar ett normgivnings- bemyndigande ___________________________________________________________ Lag om ändring i2, 2 a, 5 §§ lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Lag om ändring i tandvårds-14 § lagen (1985:125) 40