Regeringskansliets rättsdatabaser

Prop. 1993/94:221Regeringens proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för vuxentandvård Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 30 mars 1994 Bengt Westerberg Bo Könberg (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen läggs fram förslag till de lagändringar som behövs för att genomföra ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt. Det innebär ändringar och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), i tandvårdslagen (1985:125, TVL) och i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF). Ändringarna i AFL avser främst slopande av begränsningarna för anslutning av tandläkare till sjukförsäkringen samt införande av rätt även för legitimerade tandhygienister, bolag, förening samt stiftelse till anslutning till försäkringen och därigenom rätt till tandvårdsersättning. Ändringarna i TVL innebär en viss utvidgning av möjligheterna till tandvårds- insatser med den ersättning som gäller för den öppna hälso- och sjukvården samt att en precisering görs av landstingets ansvar för tillgången på resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser och för att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Ändringen i LAF är av redaktionell natur. Vidare innehåller propositionen förslag om ett reservationsanslag för budgetåret 1994/95 på 50 miljoner kronor för de stimulans- och informationsinsatser som krävs i samband med tandvårdsreformens genomförande. I propositionen lämnas också bl.a. en redogörelse för det principiella innehållet i en ny förordning om tandvårdsersättning som avses ersätta den nuvarande tandvårdstaxan. Det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård föreslås träda i kraft den 1 oktober 1994. 1 Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut.................3 2 Lagtext.....................................3 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.........3 2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårds- lagen (1985:125)........................7 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.....8 3 Ärendet och dess beredning..................9 4 Utgångspunkter för ett förändrat ersätt- ningssystem för vuxentandvård...............9 5 Regeringens överväganden och förslag.......12 5.1 Ändringar i lagen om allmän försäkring.12 5.1.1 Rätten till ersättning för tand- vård.............................12 5.1.2 Fastställande av grunderna för ersättning.......................12 5.1.3 Anmälan om anslutning m.m........13 5.1.4 Återkravs- och sanktionsregler...14 5.1.5 Regler om överklagande...........16 5.2 Ändringar i tandvårdslagen.............16 5.2.1Lagfäst vårdansvar för vissa grupper...........................16 5.2.2Särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjukdomsbehandling.......17 5.3 Ändringar i lagen om arbetsskadeförsäk- ring...................................18 6 Bidrag till stimulans- och informationsin- satser m.m. med anledning av tandvårdsre- formens genomförande.......................19 7 Principiellt innehåll i en kommande förord- ning om tandvårdsersättning................20 8 Vårdersättningsregister....................24 9 Ekonomiska beräkningar m.m.................24 10 Författningskommentar......................26 10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.......26 10.2 Förslaget till lag om ändring i tand- vårdslagen (1985:125).................29 10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring...31 Bilaga Kommittédirektiv till samordningsdele- gation för tandvårdsreformen............32 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1994...............................35 Rättsdatablad..................................36 2 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att riksdagen 1. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. antar regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 3. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, 4. till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom tandvårdsområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr. 2 Lagtext Regeringen har föjande förslag till lagtext 2.1 Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1 dels att punkterna 8 - 122 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse, dels att punkt 7 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2 kap. 3 a - 3 e §§, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 3 §3 Ersättning för tandvård Ersättning för tandvård utges om vården meddelas utges om vården meddelas vid folktandvårdsklinik, vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet odontologisk fakultet eller annars genom det eller annars genom det allmännas försorg eller allmännas försorg. lämnas av tandläkare, somErsättning utges också för är uppförd på en av den tandvård som meddelas av allmänna försäkringskassanvårdgivare, som är uppförd upprättad förteckning. på en av den allmänna Ersättning försäkringskassan 1 Lagen omtryckt 1982:120. 2 Senaste lydelse av punkt 8 1975:1156 punkt 9 1985:1072 punkt 10 1975:1156. 3 Lydelse enligt prop. upprättad förteckning. Med 1993/94:220. vårdgivare avses utges enligt grunder legitimerad tandläkare som regeringen efter och legitimerad tand- förslag av riksförsäk- hygienist samt bolag, ringsverket fastställer förening eller stiftelse, för högst två år i sänder.där tandvård lämnas av sådan yrkesutövare. Ersättning utges enligt grunder som regeringen bestämmer för högst två år i sänder. Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning för tandvård åt försäkrad, som inte fyller minst tjugo år under det år vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125). 3 a § En vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt denna lag skall senast tre må- nader innan verksamheten påbörjas anmäla sin avsikt till den allmänna försäk- ringskassa, inom vars område tandvården skall bedrivas. Om försäkrings- kassan bedömer att vårdgivaren uppfyller fastställda krav, skall denne föras upp på en sådan förteckning som avses i 3 § första stycket. Vad som sägs i första stycket gäller även en vårdgivare som meddelar tandvård inom folktand- vården eller som meddelar tandvård åt folktandvården enligt särskilt avtal om vårdgivaren vid sidan av verksamheten inom folk- tandvården även avser att vara verksam i enskild tandvård. Försäkringskassan är inte skyldig att betala tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan enligt första stycket. 3 b § En vårdgivare som har förts upp på en förteckning hos den allmänna försäkringskassan skall senast tre månader före den tidpunkt då han vill föras av från förteckningen anmäla sin avsikt till försäkringskassan. En vårdgivare som har upphört att bedriva verksamhet i enskild tandvård förs av från förteckningen genom beslut av kassan. 3 c § Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Försäkringskassan får i sådant fall avräkna beloppet från annan fordran från vårdgivaren på tandvårdsersättning. Om en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt, får försäkringskassan sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp. 3 d § Bestämmelserna i 20 kap. 10 - 13 §§ om omprövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt överklagande av en försäkringskassas och en domstols beslut tillämpas i ärenden enligt 3 a och 3 c §§. Beslut i ärenden som avses i 3 c § gäller dock omedelbart endast om kassan eller rätten särskilt förordnar om det. 3 e § En vårdgivare är på begäran av en försäkringskassa, Riksförsäkringsverket eller en domstol skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämna upplysningar eller förete journal och övrigt material som rör undersökning eller be- handling av en försäkrad. 7.4 Tandläkare som vid 7. En vårdgivare som utgången av år 1975 är vid utgången av september uppförd på förteckning sommånad 1994 är uppförd på en avses i 2 kap. 3 § förstaförteckning som avses i 2 stycket kvarstår utan kap. 3 § första stycket särskild anmälan på kvarstår utan särskild förteckningen även efter anmälan på förteckningen denna tidpunkt. Har han även efter denna blivit uppförd på tidpunkt. Har förteckningen för vårdgivaren blivit 4 Senaste lydelse 1975:1156. uppförd på förteckningen för viss tid gäller vad nu viss tid, gäller vad nu har sagts ej sedan den har sagts inte sedan den tiden gått till ända. tiden gått till ända. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994. 3 2.2 Förslag till Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 8 § och 15 a § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 8 § Landstingskommunen Landstinget skall skall planera tandvården planera tandvården med med utgångspunkt i utgångspunkt i be- befolkningens behov av folkningens behov av tandvård. tandvård. Landstinget skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av Planeringen skall särskilda avse även den tandvård tandvårdsinsatser. som erbjuds av annan än Planeringen skall avse landstingskommunen. även den tandvård som erbjuds av annan än landstinget. Landstinget skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. 15 a §1 Tandvård som avses i 7 § första stycket 1 skall vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnad med anledning av att en sådan patient uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som landstinget bestämmer. Av patienter som får tandvård som avses i 7 § första stycket 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Vid oralkirurgisk Vid oralkirurgisk behandling och undersök- behandling och undersök- ningar för sådan behand- ningar för sådan behand- ling som ges vid en ling som ges vid en specialisttand- specialisttandpoliklinik poliklinik eller eller motsvarande samt motsva-rande och som vid särskilda inte ersätts till någon tandvårdsinsatser som del enligt lagen behövs som ett led i en (1962:381) om allmän sjukdomsbehandling under försäkring gäller be- en begränsad tid gäller stämmelserna om bestämmelserna om vårdav- vårdavgifter i den öppna gifter i den öppna vården vården enligt hälso- och enligt hälso- och sjukvårdslagen sjukvårdslagen (1982:763) (1982:763). om behandlingarna, undersökningarna och tandvårdsinsatserna inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994. 1 Lydelse enligt prop. 1993/94:220. 4 2.3 Förslag till Lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring1 skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 kap. 9 § Ersättning för tandvård Ersättning för tandvård enligt 3 § utges under enligt 3 § utges under förutsättning att tand- förutsättning att tand- vården lämnas inom den vården lämnas inom den offentliga vården eller offentliga vården eller av tandläkare som är av vårdgivare som är ansluten till ansluten till sjukförsäkringen enligt sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om lagen (1962:381) om allmän försäkring. allmän försäkring. Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994. 1 Lagen omtryckt 1993:357. 5 3 Ärendet och dess beredning I regeringens proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård lämnas en närmare redovisning för det utredningsarbete som föregått ställningstagandena i ärendet. Regeringen har också lämnat en utförlig bakgrundsbeskrivning som bl.a. behandlar tandhälsans utveckling, marknadsstrukturen på tandvårdsområdet och kostnadsutvecklingen för vuxentandvården. I propositionen beskrivs också det nuvarande ersättnings- systemet och bristerna i detta samt målen för ett nytt ersättningssystem. Den nämnda propositionen är i huvudsak baserad på resultaten av det utredningsarbete som påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet och som sedan hösten 1992 bedrevs under benämningen Översyn av tandvårdsförsäkringen (ÖTF). Arbetet utmynnade i två rapporter. Huvudrapporten Premietandvård - en effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18) avlämnades i mars 1993 och en kompletterande rapport Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper, Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades i juli 1993. Riksdagen beslutade den 29 mars 1994 att godkänna de av regeringen i propositionen föreslagna riktlinjerna för ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård (bet.1993/94:SfU10, rskr.1993/94:203). I fråga om de i den nämnda propositionen aviserade lagförslagen har socialförsäkringsutskottet i betänkandet (1993/94:SfU10) Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård anfört bl.a. följande. Såväl Finansinspektionen som Konkurrensverket har riktat allvarliga invändningar mot förslaget. Finansinspektionen framhåller bl.a. att målsättningen klart borde framgå av förslaget samt att systemets utformning borde förtydligas. Konkurrensverket betonar att innan ett ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser, inte minst mot bakgrund av den kritik som riktats mot förslaget, att det är av vikt att Lagrådet granskar det kommande förslaget. Utskottet förutsätter att regeringen föranstaltar om en sådan remiss. Regeringen anser inte att de i propositionen framlagda lagförslagen faller inom Lagrådets granskningsområde enligt 8 kap. 18 § regeringsformen. Invänd- ningar av annat än lagteknisk art motiverar enligt vår mening inte remiss till Lagrådet. 4 Utgångspunkter för ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård Som tidigare nämnts har riksdagen den 29 mars 1994 beslutat i enlighet med vad socialförsäkringsutskottet hemställt i betänkandet Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård (bet.1993/94:SfU10). Riksdagen har därigenom godkänt de av regeringen föreslagna riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Sammanfattningsvis innebär detta följande. Försäkringsersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas enligt två parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för de båda systemen skall finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Det skall inte vara någon skillnad i standarden på vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen mellan de båda systemen. Vårdgivarna får välja att tillämpa antingen både premietandvård och ersättning enligt åtgärdstaxa eller något av systemen. De försäkrade får också möjlighet att välja mellan de båda systemen. Systemet med premietandvård innebär att vårdgivaren från sjukförsäkringen erhåller en av regeringen fastställd årlig ersättning för varje patient som omfattas av försäkringen. Denna ersättning skall variera beroende på patientens ålder. Ersättningen utbetalas av försäkringskassan. Den försäkrade betalar en fast årlig avgift, premie, som vårdgivaren fastställer storleken på. Vårdgivaren skall dock till försäkringskassan redovisa de olika premieklasser och belopp som tillämpas. Systemet med ersättning enligt åtgärdstaxa innebär i likhet med gällande system att vårdgivaren har rätt att uppbära arvode för varje utförd prestation eller behandling som utförs på en patient och att försäkringskassan och den försäkrade i varierande utsträckning svarar för betalning av det arvodesbelopp som får tas ut enligt taxan. Åtgärdstaxan indelas i tre vårdområden. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder utgör ett område (A), konserverande behandlingar och tanduttagningar ett andra (B) och protetik ett tredje (C). För samtliga områden skall försäkringsersättningen vara 50 % av de arvodesbelopp som anges i förordningen. För områdena B och C införs en gemensam självrisk som innebär att den försäkrade betalar 750 kronor per behandlingsperiod innan ersättning från försäkringen lämnas. För område B införs möjlighet för vårdgivaren att tillämpa fri prissättning av patientavgiften under förutsättning att patienter och försäkringskassa i förväg av vårdgivaren har informerats om vilka avgifter som tillämpas. Det skall finnas ett för båda systemen gemensamt högkostnadsskydd, som skall vara diagnos- och behovsbaserat och få tas i anspråk endast efter förhandsprövning. Försäkringsersättningen utgör därvid 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall dock premien täcka även de resterande 15 % som patienten annars måste betala. Det ändrade ersättningsystemet medför också ändringar i ersättningsbe- stämmelserna för de patientgrupper som har särskilda tandvårdsbehov. Patienter som behöver särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid ersätts enligt vad som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. För patienter som på grund av sjukdom eller funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov skall förhöjd årlig ersättning kunna lämnas inom premietandvården för merkostnader. Om däremot åtgärdstaxan tillämpas skall självrisken i stället reduceras i motsvarande mån. 6 Landstingen skall få ett tydligt lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. De gällande ersättningsreglerna för specialisttandvård skall behållas tills vidare i avvaktan på att en ytterligare översyn företas både av dess organisation och finansiering. Som en följd av att åtgärdstaxan revideras behöver dock vissa konsekvensändringar företas redan nu. Olika åtgärder aviseras av regeringen för att förbättra förutsättningarna för konkurrens i olika avseenden inom tandvården. Detta gäller bl.a. ändrade regler för momsredovisning, ändring rutiner för utbetalning av försäkringsersättning och förhandsprövning. Vidare uttalar regeringen sitt stöd för den utveckling inom landstingen som innebär att folktandvården omorganiseras till självständiga resultatenheter och att valfriheten ökar inom barn- och ungdomstandvården. I samband med att det nya ersättningssystemet träder i kraft införs även nya bestämmelser om anslutning till sjukförsäkringen. Anslutning skall då även kunna medges för legitimerade tandhygienister och för juridisk person som bedriver tandvårdverksamhet. I prop. 1993/94:93 framhöll regeringen att den snarast avsåg att tillsätta en delegation för samordning av genomförandet av förändringen av ersättningssystemet för vuxentandvård samt för att följa utvecklingen och effekterna av denna i olika avseenden. Delegationen skulle få en utvecklande och främjande roll, vari bl.a. ingår att bereda ärenden om stimulansbidrag. Syftet med dessa bidrag skall vara att stimulera och främja sådan utveckling inom tandvården som är av intresse för sjukförsäkringen. Det framhölls att det var nödvändigt att vissa medel kunde få disponeras för delegationens verksamhet redan under innevarande budgetår. Regeringen skulle återkomma till riksdagen om medelsbehovet för detta. Delegationen kommer inom kort att påbörja sitt uppdrag i enlighet med av regeringen den 20 januari 1994 fastställda direktiv (bilaga). Sedan riksdagen beslutat godkänna de av regeringen föreslagna riktlinjerna för ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård återkommer regeringen nu till riksdagen med de förslag till lagändringar som behövs för att möjliggöra reformeringen av ersättningssystemet. Vidare lämnar regeringen i enlighet med vad som angavs i riktlinjepropositionen en närmare redogörelse för det principiella innehållet i en kommande förordning om tandvårdsersättning. 7 5 Regeringens överväganden och förslag 5.1 Ändringar i lagen om allmän försäkring 5.1.1 Rätten till ersättning för tandvård Regeringens förslag: Fr.o.m. den 1 oktober 1994 införs för legitimerad tandläkare och legitimerad tandhygienist rätt till fri anslutning med tandvårdsersättning från sjukförsäkringen. Även för bolag, förening eller stiftelse som bedriver verksamhet med tandvård som meddelas av tandläkare eller legitimerad tandhygienist införs en sådan rätt. De nuvarande begränsningarna för tandläkare i rätten att erhålla sådan ersättning upphävs därmed. De tandläkare som vid utgången av september månad 1994 är anslutna till försäkringen skall även fortsättningsvis vara berättigade till anslutning med tandvårdsersättning utan någon särskild prövning eller anmälan. Skälen för regeringens förslag: I prop. 1993/94:93 har vi redovisat de närmare skälen för att begränsningen av anslutningen av legitimerad tandläkare till försäkringen bör upphöra när det ändrade ersättningssystemet träder i kraft. Vi har därvid även utvecklat motiven för att fri anslutning med rätt till tandvårdsersättning bör kunna medges legitimerad tandhygienist och företag som bedriver tandvårdsverksamhet. Vi föreslår att en samlad benämning för dem som får rätt till tandvårdsersättning skall vara vårdgivare. Samtliga vårdgivare som får rätt att uppbära tandvårdsersättning bör liksom nu vara uppförda på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Detta skall således gälla även de vårdgivare som meddelar privat tandvård vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården. Skälen härför är flera. Bl.a. skall allmänheten kunna få en samlad information om vilka vårdgivare som omfattas av sjukförsäkringen. Vidare behöver kassorna för sina kontroll- och utbetalningsfunktioner utveckla register över de förtecknade vårdgivare vilka har rätt till tandvårdsersättning för de patienter som behandlas enligt de ändrade ersättningsbestämmelserna. Vad vi nu föreslagit kräver ändringar och tillägg i AFL. 5.1.2 Fastställande av grunderna för ersättning Regeringens förslag: Bestämmelsen om att regeringen skall fastställa grunderna för ersättningen för tandvård efter förslag från Riksförsäkringsverket (RFV) slopas. Skälen för regeringens förslag: Som vi redovisat i prop. 1993/94:93 innebär införandet av ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård stora förändringar för berörda myndigheter, vårdgivare och patienter. Behovet av förberedelser hos både myndigheter och vårdgivare är därför omfattande. Till följd härav krävs en betydande grad av samordning för att förändringarna skall kunna genomföras på ett så effektivt sätt som möjligt. Detta gäller inte bara de rent administrativa förberedelserna i samband med genomförandet utan även i fråga om informations- och utbildningsinsatser inför reformens ikraftträdande. Det är också angeläget att reformen följs noga redan från början och att en omfattande utvärdering planeras. Regeringen har därför nyligen tillsatt en delegation med uppgift att samordna förberedelserna inför genomförandet samt att följa utvecklingen och effekterna av den förestående reformeringen av tandvårdsförsäkringen. I den nämnda propositionen har också angivits att delegationen avses lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärdstaxan och storleken på de fasta försäkringsersättningarna i premietandvården såväl i anslutning till reformens genomförande som för övriga taxeperioder under delegationens verksamhetstid. Enligt gällande ordning fastställer regeringen grunderna för ersättning efter förslag av RFV. I de av regeringen beslutade direktiven för delegationens uppdrag anges att delegationen har till uppgift att lämna sådana förslag till arvodesnivåer och fasta försäkringsersättningar till regeringen. Detta förutsätter en ändring i 2 kap. 3 § AFL som innebär att regeringen kan bestämma grunderna för ersättning även om förslag lämnas på annat sätt. Bestämmelsen om att grunderna för ersättning skall bestämmas efter förslag av RFV föreslås därför bli slopad. 5.1.3 Anmälan om anslutning m.m. Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård med ersättning från sjukförsäkringen skall anmäla sin avsikt till försäkringskassan senast tre månader innan verksamheten påbörjas. Om kassan bedömer att förutsättningarna för verksamhetens bedrivande är uppfyllda skall vårdgivaren föras upp på en förteck- ning. Kassan skall inte vara skyldig att betala tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan. Om en vårdgivare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet skall försäkringskassan underrättas om detta minst tre månader före tidpunk- ten för detta. Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning från sjukförsäkringen är det rimligt att den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas får möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckning över anslutna vårdgivare. Kassans bedömning bör i huvudsak vara av formell karaktär och avse främst kontroll av om vårdgivaren har erforderlig behörighet samt ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten, t.ex. i fråga om att fullgöra skyldigheten att svara för kostnader för upphandling av tandtekniska arbeten och material. Att anmälan görs tre månader innan verksamheten påbörjas har bedömts vara tillräckligt för att dessa olika åtgärder skall hinna företas. Försäkringskassan skall därför heller inte vara skyldig att betala ut tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter det att anmälan om att påbörja verksamhet gjorts. Av samma skäl är det motiverat med en motsvarande bestämmelse när en vårdgivare skall upphöra med eller flytta sin verksamhet. Om försäkringskassan beslutar om anslutning efter kortare tid än tre månader kan ersättning naturligtvis betalas ut. Om en vårdgivare i något avseende inte längre uppfyller kraven för rätt till tandvårdsersättning har denne naturligtvis inte längre rätt att uppbära sådan ersättning. I budgetpropositionen för år 1994/95 föreslås att allmäntjänstgöringen (AT) för tandläkare skall upphöra. Enligt propositionen bör mot denna bakgrund krävas att tandläkare för att få anslutning till försäkringen med rätt att arbeta som ensam tandläkare vid en mottagning skall kunna dokumentera att han eller hon har fått en kvalitativt tillfredställande praktisk klinisk yrkesträning under handledning i underordnad ställning under ett år. Vid varje klinik där tandläkaruppgifter utförs bör finnas minst en tandläkare med erfarenhet av praktisk klinisk verksamhet. Närmare förutsättningar för innehållet i och formerna för denna yrkesträning bör enligt propositionen utarbetas av RFV och Socialstyrelsen. Regeringen avser att senare återkomma med de förslag till lagändringar som detta föranleder. 5.1.4 Återkravs- och sanktionsregler Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med anslutning till försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt till ersättning förs samman och lagregleras. Nu gällande regler om bötesstraff i vissa fall om ansluten tandläkare uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller sådan tandläkare slopas. Om en vårdgivare har uppburit tandvårdsersättning med för högt belopp skall försäkringskassan ha rätt att återkräva det felaktigt utbetalda beloppet. Kassan skall också ha rätt att avräkna detta belopp mot annan fordran från vårdgivaren på tandvårdsersättning. Om en vårdgivare trots upprepade påminnelser eller i betydande utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt, får kassan sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp. Skälen för regeringens förslag: Vi anser att de olika sanktionsbestämmelserna bör samordnas och lagregleras samtidigt som de anpassas till de ändrade villkoren för anslutning till försäkringskassan. Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga. Enligt nuvarande ordning gäller att den som som bryter mot föreskrifterna i taxan av försäkringskassan kan föras av från förteckningen över anslutna tandläkare. Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att tillämpa. Här kan nämnas att Försäkringsöverdomstolen i mål om avförande av tandläkare från försäkringskassans förteckning anfört bl.a. att det givetvis är ytterst angeläget att en tandläkare, som är ansluten till den allmänna försäkringen, noga följer tandvårdstaxans bestämmelser och att den prövning i fråga om bl.a. tandvårdsersättning som kassan är ålagd att göra inte försvåras. Å andra sidan är åtgärden att föra av en tandläkare från förteckningen synnerligen ingripande och kan för den enskilde tandläkaren få stora återverkningar när det gäller möjligheten att försörja sig inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat FÖD 1989:12). De lagregler som nu förordas överensstämmer i princip med vad som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fr.o.m. den 1 januari 1994. Om det vid kassans granskning framkommer att vårdgivaren begär ersättning för en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna vägra ersättning utan att det behövs särskilt lagstöd för detta. Framkommer det att en vårdgivare fått för hög tandvårdsersättning bör det däremot finnas ett lagligt stöd för kassan att kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett annat ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k. kvittning. Om vårdgivaren är en juridisk person och fordran gäller vård utförd av en anställd i företaget ankommer det på företaget att klara ut den anställdes skyldighet i förhållande till företaget. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är att betrakta som en förmån inom socialförsäkringen finns enligt regeringens uppfattning inte anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. För det fall en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt, föreslås en uttrycklig rätt för försäkringskassan att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som begärs för viss tid till skäligt belopp. Regeringen anser att när en vårdgivares räkning till kassan inte framstår som tillförlitlig finns knappast någon annan möjlighet för försäkringskassan än att göra en sådan skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare efter utredning visa sig att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det tillkommande beloppet utbetalas av kassan. I anslutning härtill bör framhållas att felaktig debitering av tandvårdsersättning ibland kan vara att betrakta som bedrägeri eller annat brottsligt beteende och att polisanmälan bör göras vid sådan misstanke. 8 Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i AFL endast reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare. Vårdgivarens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen. Vårdgivarna står alltjämt under Socialstyrelsens tillsyn och deras yrkesutövning kan bli föremål för prövning i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). En tandläkare eller tandhygienist som förlorar sin legitimation får inte längre arbeta i verksamheten och erhålla tandvårdsersättning. Vad som föreslagits under denna punkt avses bli infört i en ny paragraf, 3 c §, i AFL. 5.1.5 Regler om överklagande Regeringens förslag: I AFL införs en ny regel som anger att i fråga om de nya bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet samt om uppförande på en försäkringskassas förteckning skall föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ AFL om omprövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt över- klagade av en kassas och en domstols beslut tillämpas. Skälen för regeringens förslag: Bestämmelserna om omprövning och ändring av försäkringskassas beslut samt överklagande av försäkringskassas och domstols beslut bör gälla de under 5.1.4 redovisade föreslagna bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet samt be-stämmelserna om uppförande på en försäkringskassas förteckning. Dessa bestämmelser föreslås bli intagna i en ny paragraf, 3 d §, i AFL. För sådana beslut som försäkringskassan kan komma att fatta enligt den nya förordningen om tandvårdsersättning får regler införas i förordningen. Som en konsekvens av de under 5.1.1 föreslagna ändringarna i reglerna för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelsen om överklagande av beslut av RFV i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits. 5.2 Ändringar i tandvårdslagen 5.2.1 Lagfäst vårdansvar för vissa grupper Regeringens förslag: Landstingen skall svara för att det finns tillräckliga och anpassade vårdresurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Landstingen skall också se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. 9 Skälen för regeringens förslag: I prop. 1993/94:93 har vi redovisat skälen för att landstingen bör ges ett lagfäst vårdansvar för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. För många har det framstått som naturligt att det i landstingens redan i dag lagfästa ansvar att planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård ställs erforderliga resurser till tandvårdens förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. Med hänsyn till förändringar som nu avses ske i ersättningssystemet för vuxentandvård, vilket även påverkar patientgrupper med behov av särskilda vårdinsatser, har vi funnit det lämpligt att nu förtydliga detta ansvar i TVL. Med särskilda tandvårdsinsatser avses, förutom diagnostik och terapi, de övriga åtgärder som erfordras för att vården skall kunna genomföras. Det finns också patientgrupper som av olika skäl har svårt att efterfråga tandvård. Det kan t.ex. gälla personer som vistas på en institution eller i särskilda boendeformer. Regeringen har beträffande dessa bedömt att den planeringsansvarige, dvs. landstinget, skall vara skyldigt att se till att nämnda patientgrupper erbjuds tandvård. Vi vill i anslutning härtill understryka att denna skyldighet givetvis inte innebär att vården i fråga måste ske i landstingets regi. Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boendeformer får den tandvård de behöver och att ett samarbete mellan landstingen och kommunerna förutsätts. Vad som nu föreslagits föranleder ett tillägg i 8 § TVL. 5.2.2 Särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjukdomsbehandling Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid lämnas, liksom för viss oralkirurgisk behandling, ersättning enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Skälen för regeringens förslag: De närmare motiven för en begränsad utvidgning av möjligheterna att erhålla tandvårdsinsatser enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården har redovisats i prop. 1993/94:93. Den mindre grupp patienter som avses är bl.a. sådana som i dag omfattas av den avgiftsfria tandvården enligt 9 § tandvårdstaxan. Det gäller således patienter som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun-, och halsregionen, patienter som till följd av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra, patienter med medfödda missbildningar i tänder och käkar samt patienter med skador till följd av epileptiska anfall. Dessutom bör bestämmelsen omfatta patienter som skall genomgå organtransplantationer samt patienter med neurologiska skador som behandlas med hjälp av viss odontologisk terapi. I propositionen anges vidare att en patient som ett led i en medicinsk rehabilitering kan eventuellt erhålla ett utbyte av amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningar inte kan fastställas. Arbetet med att närmare precisera nämnda patientgrupper och villkor för att omfattas av denna bestämmelse pågår för närvarande i en särskild arbetsgrupp med anknytning till samordningsdelegationen. I prop. 1993/94:93 anförs att åtgärder inom den dentoalveolära oralkirurgin (kirurgi i tänderna och närmast omgivande vävnader) bör omfattas av tandvårdförsäkringen samt att ersättningen bör finansieras genom den anslagspost inom sjukförsäkringen som avser tandvård. Kostnaderna för den maxillo-faciala oralkirurgin (käkkirurgin) inkl. käkskador bör däremot som hittills omfattas av ersättningssystemet för sjukvård. I prop. 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor, m.m. föreslås vissa konsekvensändringar i AFL fr.o.m. den 1 juli 1994 till följd av vissa anslagsmässiga förändringar avseende sjukförsäkringen. Dessa ändringar innebär bl.a. att den allmänna sjukvårdsersättningen som utges till sjukvårdshuvudmännen inte längre skall finansieras genom sjukförsäkringen. I stället skall detta helt ske genom ett statsbidrag under anslaget för hälso- och sjukvård. Till följd härav föreslås i propositionen bl.a. att 2 kap. 2 § AFL skall upphöra att gälla. En konsekvens härav blir att även bestämmelsen i 2 kap. 3 § tredje stycket om ersättning för vissa oralkirurgiska behandlingar föreslås upphävd. I stället föreslås att en bestämmelse om vårdavgifter för dessa oralkirurgiska behandlingar införs i tandvårdslagen. Den av regeringen nu förordade mindre utvidgningen av möjligheterna att erhålla tandvård enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården bör, i konsekvens med vad som förutsätts komma att gälla för nämnda oralkirurgiska behandlingar fr.o.m. den 1 juli 1994, bli reglerad i TVL. De oralkirurgiska behandlingarna som kommer att omfattas av tand- vårdslagen blir mot bakgrund av vad som ovan sagts de behandlingar som ingår i den maxillo-faciala oralkirurgin inkl. käkskador. Avgränsningen mellan olika former av oralkirurgi får ske i det fortsatta beredningsarbetet. 5.3 Ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring Regeringens förslag: I lagen om arbetsskadeförsäkring görs en ändring till följd av att begreppet tandläkare föreslås ersättas av begreppet vårdgivare i 2 kap. 3 § AFL. Skälen för regeringens förslag: Genom att begreppet vårdgivare ersätter tandläkare i fråga om rätten till anslutning till sjukförsäkringen i enlighet med vad vi föreslagit i avsnitt 5.1.1 behöver en följdändring göras i 3 kap. 9 § lagen om arbetsskadeförsäkring. 6 Bidrag till stimulans- och informationsinsatser med anledning av tandvårdsreformens genomförande Regeringens förslag: För olika stimulans- och informationsinsatser i anslutning till tandvårdsreformens genomförande anvisas 50 miljoner kronor för budgetåret 1994/95 i form av ett reservationsanslag. Skälen för regeringens förslag: Som vi tidigare framhållit innebär införandet av ett ändrat ersättningssystem stora förändringar för alla berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer därför att vara betydande. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även informations- och utbildningsinsatser. Informationsinsatserna bör inte minst riktas till allmänheten. Regeringen har också framhållit det angelägna i att reformeringen av ersättningssystemet följs upp från början och att en omfattande utvärdering sker efter viss tid. Regeringen har därför, som tidigare nämnts, i prop. 1993/94:93 aviserat att en delegation för samordning av förberedelserna inför genomförandet av reformen skall inrättas. Delegationen skall också följa utvecklingen och effekterna av reformen. I avsnitt 3 har redovisats att regeringen inrättat en sådan och fastställt direktiv för dess uppdrag, se bilaga. Delegationens uppgift skall i första hand vara av samordnande karaktär. Det innebär att myndigheter och organisationer inom denna gemensamma ram skall bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande och för uppföljning m.m. Vissa uppgifter kan dock förväntas bli av övergripande och gemensam karaktär. De bör då kunna genomföras i delegationens regi och bekostas av de medel som föreslås stå till dess förfogande. Detta kan t.ex. gälla viss information och uppföljning av gemensam karaktär samt förberedelser och planering av den första utvärderingen av reformen som avses ske genom RFV:s försorg inom högst tre år efter införandet av det ändrade ersättningssystemet. Av direktiven framgår att delegationen bl.a. har till uppgift att bereda ärenden om stimulansbidrag. Syftet med dessa är att de skall främja sådan utveckling inom tandvården som är av intresse för sjukförsäkringen, t.ex. stöd till projekt vars resultat bedöms vara av värde för en stor krets av vårdgivare. Medlen är således inte avsedda att användas som ett allmänt producentstöd. Delegationen skall inledningsvis utarbeta förslag till vilka grunder som bör gälla för beviljande av stimulansbidrag. Som vi framhållit i prop. 1993/94:93 anser vi det nödvändigt att vissa medel kan avsättas för delegationens verksamhet. Det totala medelsbehovet för delegationens verksamhet, inkl. kostnaderna för beviljade stimulansbidrag, beräknas till 50 miljoner kronor och anvisas för år 1994/95 i form av ett reservationsanslag. 7 Principiellt innehåll i en kommande förordning om tandvårdsersättning När det nya ersättningssystemet för vuxentandvård föreslås träda i kraft den 1 oktober 1994 är avsikten att den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) skall ersättas med en förordning om tandvårdsersättning. Arbetet med att utforma bestämmelserna i denna pågår för närvarande och sker med utgångspunkt i de av riksdagen godtagna riktlinjerna för det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård. Enligt regeringens direktiv till samordningsdelegationen för tandvårdsreformen skall delegationen lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärdstaxan och storleken på de fasta ersättningarna i premietandvården. Ersättningsbeloppen avseende premietandvården och åtgärdstaxan kommer att tas in som bilagor till förordningen. En av dessa avses dessutom innehålla två avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta årliga försäkringsersättningarna, dels de fasta årliga försäkringsersättningarna för de försäkrade som till följd av sjukdom och handikapp har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov av kontinuerligt slag. Den andra bilagan förväntas komma att innehålla tre avdelningar avseende allmäntaxa, specialisttaxa samt s.k. implantattaxa. Eftersom delegationen ännu inte har påbörjat sitt arbete kommer denna redovisning att omfatta en beskrivning av principiell karaktär avseende de viktigaste momenten i det nya regelsystemet med undantag för de två bilagorna och avdelningarna i dessa. Socialförsäkringsutskottet har i sitt tidigare nämnda betänkande, 1993/94:SfU10, bl.a. förutsatt att regeringen i den kommande propositionen förtydligar hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra. Följande principiella redovisning av hur det nya regelsystemet avses bli utformat i enlighet med de av riksdagen godkända riktlinjerna, bör enligt regeringens bedömning tillgodose utskottets önskemål i detta avseende även om det inte är möjligt att nu redovisa ersättningsbeloppen i bilagorna. Förslag i sistnämnda hänseende kommer att utarbetas av samordningsdelegationen och beslutas därefter av regeringen. Vi vill dock i detta sammanhang understryka att försäkringsstödet skall vara lika stort i båda systemen, vilket innebär neutralitet mellan dessa. Se även avsnitt 9 Ekonomiska beräkningar m.m. Det nya regelsystemet utgår från att ersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas enligt två parallella system, premietandvård och åtgärdstaxa. Vårdgivaren skall ha rätt att meddela tandvård både i form av premietandvård och tandvård mot ersättning enligt åtgärdstaxa eller enligt någon av dessa former och den försäkrade skall ha rätt att välja någon av dessa. Om en försäkrad begär ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå ett från odontologiskt synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat avses den försäkrade själv stå för merkostnaden. Försäkringskassan skall efter förhandsprövning kunna besluta om högre tandvårdsersättning för en försäkrad vid behandling med implantat i helt eller i vissa fall i delvis tandlös käke samt för vissa särskilt omfattande behandlingsbehov i övrigt vid svårare fall av tandsjukdom eller tandskada enligt vad RFV kommer att föreskriva. Denna högre tandvårdsersättning som skall beräknas enligt åtgärdstaxan avses gälla även en försäkrad inom premietandvården. Den högre tandvårdersättning som här avses utgör det s.k. särskilda högkostnadsskyddet. Ett beslut i ärende om förhandsprövning skall, som vi återkommer till längre fram, kunna överklagas. Försäkringskassan skall också, efter begäran av den försäkrade eller vårdgivaren, kunna besluta om förhöjd tandvårdersättning för en försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt. Ett sådant beslut skall kunna överklagas. Frågan om vilka förutsättningar som skall föreligga för att förhöjd ersättning skall kunna medges bereds för närvarande av en särskild arbetsgrupp inom Socialdepartementet. Ersättning för tandvård som meddelas till följd av olycksfall kommer, om vården inte ersätts enligt vad som gäller för sjukhusvård, att lämnas enligt åtgärdstaxan. Detta skall gälla även för försäkrad som omfattas av premietandvård. Det särskilda högkostnadsskyddet skall inte vara tillämpligt. Vissa behandlingsförslag skall föregås av förhandsprövning, bl.a. behandling som avses bli omfattad av det särskilda högkostnadsskyddet, byte av amalgamfyllningar i vissa fall samt när vissa behandlingar måste göras om av annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen. Förhandsprövning bedöms även komma att behövas för att inom åtgärdstaxan få utföra viss vård med tidsbaserat arvode i stället för arvode per utförd behandlingsåtgärd. Beslut i ärende om förhandsprövning skall kunna överklagas. Tandtekniska arbeten som vårdgivaren inte själv utför skall upphandlas hos ett laboratorium inom folktandvården eller hos ett enskilt sådant som godkänts av Socialstyrelsen. För att ersättning skall utges från försäkringen måste dentala material, om de omfattas av krav på tredjepartscertifiering enligt lagen om medicintekniska produkter, fr.o.m. den 1 oktober 1994 vara certifierade av Nordiska institutet för odontologisk materialprovning (NIOM). Efter den 1 januari 1995 kan ytterligare certifieringsorgan finnas inom EES-området. Den fasta årliga ersättningen per patient från försäkringen till vårdgivaren vid premietandvård skall vara åldersrelaterad. Patienten skall betala en fast avgift till vårdgivaren, s.k. premie. Vårdgivaren skall bedöma de försäkrades vårdbehov och bestämma indelning i premieklasser, premiernas storlek samt ev. bonussystem som skall tillämpas. Vårdgivaren skall upprätta en prislista som avses gälla för kalenderår. Vårdgivaren och den försäkrade skall samråda om en anslutning till premietandvården är lämplig. Om den försäkrade har ett omfattande vårdbehov avses vårdgivaren och den försäkrade komma överens om att tandvård under en begränsad tid skall kunna meddelas mot ersättning enligt åtgärdstaxan. I ett avtal om premietandvård bör - för att rätt till ersättning skall föreligga - anges att premieavtalet skall gälla tills vidare med rätt till uppsägning enligt vad som avtalas. En längsta tid bör anges för patientens uppsägningsrätt. Det bör också framgå hur det skall förfaras med erlagd premie om avtalet upphör i förtid. Vidare bör anges att förordningens bestämmelser om premietandvård är tillämpliga samt vilken premieklass den försäkrade placerats i, premiens storlek samt i förkommande fall den bonus som skall gälla för denne, antal undersökningstillfällen för tidsperiod samt att den försäkrade åtar sig att följa vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta sin tandhälsa. Avtalet skall ge den försäkrade rätt inte bara till nödvändig tandvård, inkl. akut tandvård, utan även till sådana omfattande behandlingar som omfattas av förhöjd tandvårdsersättning liksom behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren och rätt till akut tandvård om den meddelas av annan vårdgivare. Även tandtekniska arbeten och dentala material ingår. Om behandling med avtagbar eller fast protetik måste göras om avses nuvarande garanti (högst ett resp. två år) gälla. Som framgått av prop. 1993/94:93 bör dessutom vårdgivaren i premietandvården ha en allmän skyldighet att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört. Om patienten orsakat att behandling inte kunnat komma till stånd får han dock själv stå för detta. Denna garanti avses gälla högst ett år efter det att avtalet sagts upp. Ett avtal om premietandvård bör också tillförsäkra den försäkrade rätt att mot erläggande av patientavgift erhålla ytterligare behandling i vissa fall. Det gäller utbyte av amalgamfyllningar i de fall som för närvarande ersätts enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan och villkoren enligt den föreslagna lydelsen av 15 a § tredje stycket TVL inte är uppfyllda och tandvård vid olycksfall. Dessutom kan behandlingar på den försäkrades begäran utföras mot att patienten erlägger merkostnaden. En vårdgivare skall till försäkringskassan anmäla när en försäkrad anslutits till premietandvården. Anmälan skall innehålla en försäkran om att ett avtal slutits mellan vårdgivaren och den försäkrade med det innehåll som förutsätts i förordningens bestämmelser. Storleken på ersättningen från försäkringen skall bestämmas med hänsyn till den åldersgrupp som den försäkrade tillhör. Ersättningsbeloppen skall fastställas av regeringen och framgå av en bilaga till förordningen. Försäkringskassan avses få möjlighet att besluta om högre försäkringsersättning för försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt. Vårdgivaren skall dock inte få bestämma premien för en sådan försäkrad till högre belopp än vad vårdgivaren normalt tillämpar för övriga försäkrade. Vidare avses vårdgivaren inom premietandvården få betala patientavgiften för specialisttandvård om tandvården meddelats efter remiss av vårdgivaren. Vid beräkningen av patientavgiften skall bestämmelsen om självrisk inte tillämpas. Om akut tandvård meddelats en försäkrad av en annan vårdgivare än den med vilken den försäkrade har slutit avtal om premietandvård skall vårdgivaren bekosta denna vård med belopp som kommer att anges i bilaga till förordningen. Försäkringskassan avses till vårdgivaren betala ut ersättning för premietandvård förskottsvis per månad med en tolftedel av det fastställda årsbeloppet. Om ett avtal om premietandvård har sagts upp upphör rätten till ersättning från försäkringen i och med utgången av den månad avtalet upphör att gälla. Ersättning för premietandvård gällande en försäkrad som tidigare behandlats inom premietandvård hos en vårdgivare och därefter övergått till tandvård hos samma vårdgivare enligt åtgärdstaxa skall kunna lämnas först sedan ett år förflutit efter det att tandvård började meddelas enligt åtgärdstaxan. Om en vårdgivare oförutsett upphör med sin verksamhet, t.ex. på grund av konkurs eller i övrigt inte kan fullgöra sina åligganden bör detta inte drabba patienten. Försäkringen får i sådant fall ta på sig den merkostnad som föranleds av att patienten tecknar avtal om premietandvård med en annan vårdgivare. Arvodet enligt åtgärdstaxan skall utgöras av tandvårdsersättning från försäkringen och patientavgift enligt förteckningar i en bilaga till förordningen. Tandvårdsersättningen skall utgöra 50 % av samtliga i denna angivna arvoden. Den avgift som patienten skall erlägga för varje åtgärd skall kunna utläsas av bilagans tre avdelningar. Den försäkrade skall dock betala hela tandvårdsarvodet upp till och med 750 kronor per behandlingsperiod för behandlingar som avser främst konserverande åtgärder och protetik. Vårdgivarna skall ha rätt att själv bestämma patientavgiften för åtgärder i fråga om konserverande behandlingar och tanduttagningar. En vårdgivare som avser att utnyttja denna rätt skall årligen upprätta en prislista och lämna uppgift till kassan om storleken på de patientavgifter som skall tillämpas. För akuttandvård tillämpas varken självrisk eller fri prissättning. En vårdgivare avses vidare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges i åtgärdstaxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vad gäller ädla metaller m.m. Vårdgivaren avses få tillgodoräkna sig ersättning för materialet med 25 % av en kostnad som beräknas i enlighet med vad RFV kommer att före- skriva. Den försäkrade betalar återstoden. Om en försäkringskassa efter förhandsprövning beslutat att det särskilda högkostnadsskyddet får tillämpas för en behandling skall den försäkrade betala hela arvodet enligt taxan upp till och med 750 kronor, varefter tandvårdsersättning lämnas med 85 % av det återstående arvodet beräknat enligt förteckningarna i en bilaga till förordningen. Den försäkrade betalar resten i patientavgift. Om kassan beslutat om förhöjd tandvårdsersättning för en försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov än normalt, skall det belopp på högst 750 kronor som den försäkrade själv skall betala enligt vad nyss sagts, minskas i motsvarande mån. Den nuvarande ordningen i fråga om garantier för vissa protetiska arbeten kommer i princip att överföras till det nya ersättningssystemet. RFV avses få bemyndigande att meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av förordningen. 8 Vårdersättningsregister Regeringens bedömning: Frågan om reglering av bl.a. vårdersättningsregister avseende vuxentandvård bör avvakta med anledning av att regeringen avser att inom kort ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att ta fram erforderligt underlag för en lagreglering. Skälen för regeringens bedömning: Socialförsäkringsadministrationen förutsätter ett väl fungerande ADB-stöd, vilket innebär behov av personregistrering på ADB-medium. Sådan omfattande registrering av personuppgifter bör i princip inte få ske utan särskilt författningsstöd. Utredningen om socialförsäkringsregisterlag har i sitt slutbetänkande (SOU 1993:11) Socialförsäkringsregister lämnat förslag till författningsreglering av personregister inom socialförsäkringsområdet. Utredningsförslaget omfattar inte s.k. vårdersättningsregister, dvs. register som har till ändamål att bidra till en rationell hantering hos försäkringskassan av räkningar från privatpraktiserande läkare, tandläkare och sjukgymnaster. Utredningen anser att sådana register bör regleras i särskild lagstiftning. För närvarande förs personregister av detta slag hos några försäkringskassor med stöd av tillstånd från Datainspektionen. Mot bakgrund härav avser regeringen att inom kort lämna uppdrag åt RFV att utreda och lämna förslag till författningsreglering av vårdersättningsregister avseende bl.a. vuxentandvård. I avvaktan på författningsreglering får tillstånd att föra register sökas hos Datainspektionen. 9 Ekonomiska beräkningar m.m. Socialförsäkringsutskottet har i sitt betänkande Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård (bet. 1993/94:SfU10) tagit upp frågan om hur den av regeringen aviserade besparingen på 600 miljoner kronor per budgetår skall kunna uppnås genom införande av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård. Utskottet förutsätter att regeringen i den kommande propositionen närmare redogör för de ekonomiska beräkningarna av denna besparingseffekt. I anledning härav vill vi lämna följande redovisning. Den besparing för försäkringens del, som beräknas uppstå genom införandet av det nya ersättningssystemet, hänför sig främst till den förändring av ersättningsnivån som föreslagits men också till utformningen i övrigt av åtgärdstaxan. Viktiga inslag här är en stramare standard i fråga om behandlingar, material och tandtekniskt arbete. En annan fråga som kommer att beaktas i taxeutformningen är en anpassning av ersättningen inom förebyggande vård efter den kompetensnivå som behövs. Den totala kostnadsram som därmed räknats fram används också för beräkning av ersättningarna avseende premietandvården. Försäkringens ersättning räknat per patient skall således bli lika stor i båda systemen. Kostnaden påverkas därmed inte av patientens val av åtgärdstaxa eller premietandvård. Premietandvårdens innebörd i dessa hänseenden är främst att den ger en bättre överblick över de framtida kostnaderna jämfört med åtgärdstaxan. Även den sistnämnda kommer i tillämpningshänseende att stramas upp, bl.a. genom att tidsdebitering förbehålls särskilt prövade behov. Alla beräkningar som utförts hänför sig till åtgärdstaxans kostnader och är utförda med utgångspunkt i det vårdmönster som nu gäller. Antalet patienter beräknas för närvarande uppgå till ca 4,5 miljoner något som har använts i beräkningarna av besparingen. Det är enligt regeringens mening inte möjligt att nu göra några bedömningar av eventuella förändringar i vårdmönstret eller av utvecklingen av det totala antalet patienter. Om emellertid t.ex. införandet av självrisk skulle leda till viss återhållsamhet uppstår således en besparingseffekt som inte medtagits i beräkningarna. Dessa grundas enbart på den beloppsmässiga förändringen av ersättningen vid oförändrad vårdefterfrågan. Genom Socialdepartementets försorg har riksdagens socialförsäkringsutskott beretts möjlighet att ta del av det beräkningsunderlag som utarbetats inom departementet och som legat till grund för regeringens bedömning av besparingen i det nya systemet (1993/94:SfU10). Bl.a redovisas sådana beräkningar kring det tidigare utredningsförslaget (ÖTF) samt det förslag till den nya åtgärdstaxans utformning som på regeringens uppdrag utarbetats av RFV. RFV:s förslag utgår från en kostnad för försäkringen under budgetåret 1992/93 som uppräknat till nu gällande arvodesnivå uppgår till i det närmaste 3,7 miljarder kronor. Verkets förslag, kompletterat med merkostnaden för det s.k. särskilda högkostnadsskyddet, beräknas uppgå till 3,3 miljarder kronor i 1993/94 års arvodesnivå. I förhållande till utgångsläget innebär verkets förslag en besparing på drygt 350 miljoner kronor, en besparing som således helt baseras på den förändrade utformningen av åtgärdstaxan. Det beredningsarbete som bedrivits inom Socialdepartementet med anledning av RFV:s förslag visar på möjligheterna till en inledande ytterligare besparing på drygt 230 miljoner kronor, inräknat ett mindre belopp för nettoeffekten av de något ändrade ersättningsnivåer och självrisk som föreslogs i prop. 1993/94:93. Tillsammans med beräknat resultat av viss omräkning vid RFV uppgår dessa beräknade besparingar till ca 640 miljoner kronor. Den fortsatta beredningen inom regeringskansliet bör därutöver kunna ge ytterligare besparingar. Samtidigt skall det framhållas att RFV:s förslag också skall behandlas av den nya samordningsdelegationen innan regeringen tar ställning. Regeringens bedömning att besparingen till följd av förändringar i ersättningssystemet skall uppgå till ca 600 miljoner kronor är således väl grundad, under de förutsättningar som redovisats och med det underlag om försäkringens kostnader som står till buds. Självfallet är det sedan av stor vikt att noga följa utvecklingen efter det att det nya ersättningssystemet tagits i bruk. 10 Författningskommentar 10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 2 kap. 3 § Ändringen i paragrafens första stycke innebär att även en legitimerad tandhygienist liksom ett bolag, en förening eller en stiftelse, där tandvård meddelas av legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist, kan uppföras på en förteckning hos försäkringskassan på samma sätt som i dag gäller för tandläkare. En gemensam definition, vårdgivare, anges för dessa. En förutsättning för att en tandläkare skall få meddela enskilt bedriven tandvård är att han eller hon är legitimerad. Legitimation har dock av tydlighetsskäl angetts även för tandläkare. Beträffande tandhygienister kräver endast självständigt bedriven vård legitimation. En anslutning avses kunna ske av ett aktiebolag och ett handelsbolag, som bedriver tandvård. Detsamma gäller en ekonomisk eller ideell förening om de driver sådan verksamhet. Ett enkelt bolag kan inte som sådant anslutas till följd av att det inte är juridisk person. Det blir därför de enskilda bolagsmännen i sådana bolag som får anslutas. Om det inom ett företag bedrivs även annan verksamhet än tandvård, innebär det inte hinder för att företaget ansluts, eftersom det endast är för tandvården som ersättning från försäkringen lämnas och företaget har att förete underlag för de kostnader som debiteras. Föreskriften om att ersättning för tandvård skall utges enligt grunder som regeringen bestämmer efter förslag av Riksförsäkringsverket tas bort. Detta innebär att regeringen kan bestämma grunderna för ersättning även efter förslag som lämnas på annat sätt. Beträffande försäkringskassans prövning av anslutningen hänvisas till 3 a § Här kan erinras om vad som sägs under avsnitt 5.1.3 om förslaget om avskaffande av AT-tjänstgöring. 3 a § I första stycket införs en bestämmelse om att en vårdgivare, som avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt lagen, skall anmäla det till den allmänna försäkringskassa, inom vars område tandvården skall bedrivas, senast tre månader i förväg. Kassan får därigenom möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen. Vidare införs en bestämmelse om att en vårdgivare skall föras upp på förteckningen om försäkringskassan har bedömt att vårdgivaren uppfyller fastställda krav. Kassans bedömning bör, som framgår av avsnitt 5.1.3, vara av i huvudsak formell karaktär och innefatta t.ex. en kontroll av att yrkesutövarna har den behörighet som krävs för att meddela den angivna vården och, om det är ett bolag, en förening eller en stiftelse som anmält sin verksamhet, att företaget uppfyller de rättsliga krav som gäller för den form av företag som det tillhör, och att det finns en behörig yrkesutövare som ansvarar för vården. Vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemot patienterna, t.ex. att bekosta material, tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter i premietandvård, och att driva en verksamhet av uppgiven omfattning och innehåll bör också beaktas. Om försäkringskassan skulle komma fram till att vårdgivaren inte uppfyller fastställda krav och inte visar sig kunna vidta åtgärder för att kunna uppfylla dem kan kassan besluta att vårdgivaren inte skall föras upp på förteckningen. Ett beslut om att en vårdgivare inte förs upp på förteckningen kan överklagas i den ordning som framgår av 3 d §. I andra stycket, som avser vårdgivare som meddelar tandvård inom folktandvården, föreskrivs i likhet med nu gällande bestämmelse att om vårdgivaren vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården även utövar enskild tandvård, skall vårdgivaren vara uppförd på förteckningen hos kassan. En förutsättning för att bli uppförd på förteckningen hos försäkringskassan är att en anmälan har gjorts enligt första stycket. I ett nytt, tredje stycke införs en bestämmelse om att kassan inte är skyldig att betala ersättning för tandvård tidigare än tre månader efter anmälan enligt första stycket. Om försäkringskassan har fattat beslut om att uppföra en vårdgivare på förteckningen hos kassan vid en tidpunkt som inträffar tidigare än tre månader efter anmälan skall självfallet ersättning därefter kunna utges. Det föreslås ingen övergångsbestämmelse till de nya reglerna. Det innebär att anmälan kan göras först från och med den 1 oktober 1994 då lagen träder i kraft. 3 b § I denna paragraf införs en bestämmelse om att en vårdgivare som vill föras av från förteckningen skall anmäla detta till försäkringskassan senast tre månader i förväg. Vidare införs en bestämmelse om att en vårdgivare som har upphört att bedriva verksamhet i enskild tandvård förs av från förteckningen genom beslut av kassan. 3 c § I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring finns en straffbestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller för till försäkringskassan ansluten tandläkare i de fall gärningen eljest inte är belagd med straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en förteckning hos försäkringskasssn och bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma paragraf sägs att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk- ringskassan betalar ut enligt taxan. I enlighet med vad som framförts under avsnitt 5.1.5 bör sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, anpassas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sanktionsreglerna föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötesstraffet tas bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör allmänna straffrättsliga regler kunna tillämpas. Det saknas anledning att ha kvar den särskilda straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna lagändringen. De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Det är i princip vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får försäkringskassan givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i lagen. I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Försäkringskassan kan i stället avräkna beloppet mot en annan fordran från vårdgivaren på tandvårdsersättning. Detsamma gäller om vårdgivaren är en juridisk person. Det får sedan bli en fråga mellan företaget och dess anställda hur detta avdrag skall beaktas. Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade tandvårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp om en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat felaktigt sätt. Vårdgivaren har som nämnts i föregående stycke att visa att att det finns grund för ersättningsanspråket. Vårdgivaren bör därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäkringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbedömning av det begärda beloppet. Om det senare skulle framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det överskjutande beloppet betalas ut. Med hänsyn till att ersättning för tandvård utges i anledning av yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som utges för t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en föreskrift om eftergift av återkrav, vilket i dag är fallet genom att bestämmelserna i 20 kap. 4 § är tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag på ersättning för tandvård, om försäkringskassan har ålagt en vårdgivare återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag. 10 3 d § Hur de i motiveringen till 3 c § beskrivna bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet, som nu återfinns i 23 § första resp. andra stycket tandvårdstaxan (1973:638), skall omprövas och överklagas anges i tredje stycket i den paragrafen. Motsvarande bestämmelser bör nu införas i förevarande paragraf. En reglering föreslås här också beträffande beslut enligt 3 a §. 3 e § I denna paragraf förs in en bestämmelse om att en vårdgivare på begäran av en försäkringskassa, Riksförsäkringsverket eller en domstol är skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämna upplysningar eller förete journal och övrigt material som rör undersökning samt behandling av en försäkrad. En bestämmelse med i huvudsak motsvarande innehåll finns i dag i 25 § första stycket tandvårds- taxan (1973:638). Övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Tandvårdsförsäkringen infördes den 1 januari 1974 som en del av sjukförsäkringen genom lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I övergångsbestämmelserna till lagen regleras bl.a. frågor om den anslutning till försäkringen som är en förutsättning för rätt till ersättning för tandvård. De ändringar i fråga om rätten till ersättning för tandvård som föreslås i propositionen medför i fråga om övergångsbestämmelserna att punkterna 8 - 12 bör upphävas och att ändringar bör göras i punkt 7. Punkt 7 En anpassning görs i denna punkt till det i 2 kap. 3 § föreslagna begreppet vårdgivare avseende den som förs upp på förteckningen hos försäkringskassan. Som framgår av motiveringen till 2 kap. 3 § föreslås den vårdgivare som skall ingå i försäkringssystemet fortfarande finnas antecknad på en förteckning hos försäkringskassan, även om det inte skall finnas hinder för anslutning till försäkringen av en vårdgivare som bedöms uppfylla kraven för en sådan. Den som vid ikraftträdandet av de nya bestämmelserna redan är uppförd på förteckningen föreslås utan vidare få stå kvar där utan särskild anmälan. Det gäller dock inte den som uppförts på förteckningen för viss tid, när den tiden gått till ända. 10.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen 8 § I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid sidan av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar. Landstingets ansvar innefattar även att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos dessa patienter följs upp. Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art. I ett nytt, tredje stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall ägna uppmärksamhet åt att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen. De patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtidssjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende. Allmänt gäller att vårdverksamheten inte behöver ske i landstingets egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare. 15 a § Paragrafen föreslås införd i prop. 1993/94:220. Genom ett tillägg som nu görs i andra stycket kommer bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen att gälla även tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Tandvårdsinsatserna skall i ett sådant fall vara ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna skall vara medicinskt motiverade. I den allmänna motiveringen, avsnitt 5.2.2, utvecklas detta närmare och exempel ges på vilka grupper av patienter som kan komma ifråga för denna typ av ersättning. Som framgår av avsnitt 4 resp. avsnitt 7 är avsikten att de fasta årliga avgifterna inom premietandvården skall kunna fastställas av vårdgivaren liksom de patientavgifter, som avser åtgärder innefattande konserverande behandlingar och tanduttagningar. Genom de nya regler som i prop. 1993/94:220 föreslås införda i paragrafens andra stycke får landstinget möjlighet att fastställa sådana avgifter. I avvaktan på den fortsatta beredningen som aviserades i prop. 1993/94:93 föreslås för närvarande inte att det skall vara möjligt att ta ut olika ersättning vid olika folktandvårdskliniker inom ett landsting. Kommuner och landsting är skyldiga att behandla sina medlemmar lika, om det inte finns saklig grund för något annat. I fråga om de årliga avgifterna inom premietandvården, avses en bedömning göras av patientens tandstatus och premien fastställas efter samråd med patienten. Att premierna därigenom blir olika för olika patienter innebär i princip detsamma som att en patient med sämre tandstatus som behandlas inom ramen för en åtgärdstaxa får en högre kostnad för sin tandvård än en patient med bättre tandstatus. Patienten beräknas ju betala för sin konsumtion av tandvård. Att premierna därigenom blir olika kan inte anses strida mot principen om likabehandling. 10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring 3 kap. 9 § Ändringen innebär endast en anpassning till begreppet vårdgivare i den nya lydelsen av 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 11 Kommittédirektiv Samordningsdelegation för tandvårdsreformen Dir. 1994:6 Beslut vid regeringssammanträde den 20 januari 1994 Sammanfattning av uppdraget En delegation skall verka för samordning av genomförandet av en förändring av ersättningssystemet för vuxentandvård samt följa utvecklingen och effekterna av den förestående reformen m.m. Bakgrund I prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård aviseras inrättandet av en delegation för samordning av förberedelser inför genomförandet samt för uppföljning och utvärdering av effekterna av ett förändrat ersättningssystem. I den översyn av tandvårdsförsäkringen som föregick propositionen och som ledde fram till rapporten Premietandvård - en effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18) framfördes bl.a. att en så omfattande förändring av ersätt- ningssystemet som föreslogs kräver en samordning av förberedelser, genomförande och uppföljning samtidigt med att berörda myndigheter, huvudmän, intresseorganisationer och vårdgivare själva fullgör de uppgifter de har inom sina resp. ansvarsområden. Utredningen föreslog därför att en samordningsdelegation skulle inrättas. Regeringen har i propositionen ställt sig bakom utredningens förslag om inrättande av en samordningsdelegation. I fråga om uppföljning av tand- vårdsreformen har därvid utpekats ett antal punkter som delegationen särskilt bör uppmärksamma. Uppdraget Delegationens verksamhet, som skall pågå längst till utgången av år 1996, skall primärt syfta till att skapa en gemensam ram och goda förutsättningar för planeringen inom området. Det gäller bl.a. planer för genomförande, inklusive de betydande informationsinsatser riktade till både allmänhet, vårdgivare och andra som är verksamma inom tandvårdsområdet vilka är en förutsättning för ett effektivt genomförande samt vidare planer för uppföljning och utvärdering av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård. 12 Berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare förutsätts själva ansvara för och utföra sina resp. uppgifter. Riksförsäkringsverket (RFV) och försäkringskassorna har ansvaret för en stor del av förberedelserna och insatserna. Delegationen skall inte ha någon överordnad funktion och övertar inga myndighetsuppgifter. Uppgiften skall vara att verka för en sådan samordning av insatserna som ger alla berörda parter största möjliga förutsättningar att genomföra sina delar av reformarbetet. På vissa områden där det visar sig ändamålsenligt bör dock delegationen kunna initiera en gemensam aktivitet. För bl.a. sådana ändamål bör finnas vissa centralt disponibla medel. Regeringen avser att inom kort i annat sammanhang återkomma till frågan om medelsanvisningen härför. Delegationen skall särskilt följa arbetet med att utvärdera effekterna av och utvecklingen i stort i fråga om - det ändrade ersättningssystemet, dess administration och kostnader, - etableringsbegränsningens slopande, - konkurrensfrågorna vad gäller såväl neutraliteten mellan de två ersätt- ningssystemen som neutraliteten mellan offentliga och privata vårdgivare, inkl. frågan om folktandvårdens redovisningsrutiner, - tillämpningen inom premietandvården av premieklasser, premiebelopp och principer för anslutning av patienter, - tillämpningen av den fria prissättningen inom del av åtgärdstaxan och effekterna av att en självrisk införs för delar av denna, - tillämpningen av det särskilda högkostnadsskyddet samt - tillämpningen av bestämmelserna angående särskilda patientgrupper. Vidare skall delegationen ha en utvecklande och främjande roll när det gäller främst följande frågor - metoder för riskgruppering och premiekalkylering, - ev. förhöjd försäkringsersättning vid anslutning av patienter till premie- tandvården, - teknikstöd till anslutna vårdgivare samt - metoder i fråga om kvalitetsindikatorer och kvalitetssäkring. En viktig utgångspunkt för uppföljning och utvärdering av det ändrade ersättningssystemet skall vara de mål och motiv som angivits för utformningen av detta. Regeringen avser att i särskild ordning ge RFV i uppdrag att göra en första mer sammanfattande utvärdering inom högst tre år räknat från det ändrade systemets införande. Delegationen skall medverka i planeringen av denna utvärdering. Delegationen skall lämna de förslag om ändringar och kompletteringar i ersättningssystemet som bedöms vara nödvändiga. Den skall om det behövs också ägna uppmärksamhet åt sådana grupper som inte utnyttjar ersättningssystemet och föreslå lämpliga åtgärder. Delegationen skall även bereda ärenden om stimulansbidrag. Syftet med dessa bidrag skall vara att stimulera och främja sådan utveckling inom tandvården som är av intresse för sjukförsäkringen, t.ex. stöd till projekt vars resultat bedöms kunna komma en större krets av vårdgivare till del. Det skall inte vara fråga om att ge ett allmänt producentstöd. Delegationen skall inledningsvis - med utgångspunkt i utredningsförslaget - utarbeta förslag till närmare riktlinjer för beviljande av stimulansbidrag. Delegationen skall också lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärdstaxan och storleken på de fasta försäkringsersättningarna i premie- tandvården såväl i anslutning till reformens genomförande som för övriga taxeperioder under delegationens verksamhetstid. En omkostnadsundersökning av- seende både privat offentligt bedriven tandvård skall företas genom delegatio- nens försorg. Delegationen förutsätts även lämna förslag till regeringen om hur taxeöverläggningar och liknande bör bedrivas när delegationens verksamhet har slutförts. I det beredningsarbete som för närvarande bedrivs inom Socialdepartementet vad gäller en proposition om vissa författningskonsekvenser m.m. samt en ny tandvårdstaxa till följd av propositionen om ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård skall delegationen vid behov biträda departementet med synpunkter och förslag. Det gäller bl.a. utformningen av åtgärdstaxan mot bakgrund av det förslag till sådan taxa som RFV redovisat. Delegationens beredning av frågan om förslag till en ny tandvårdstaxa sker under förutsättning att riksdagen godkänner ett kommande förslag från regeringen om ändring i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Det gäller även förslag till preciseringar i fråga om de i propositionen angivna s.k. särskilda patientgrupperna. Dessutom bör delegationen föreslå de konsekvensändringar i specialisttaxan som erfordras med hänsyn till vad som angivits i propositionen. Frågor om utfärdande av tillämpningsföreskrifter till taxan, utarbetande av allmänna råd m.m. ankommer som tidigare på RFV. Vidare skall delegationen ta del av erfarenheterna från de pågående för- söksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården. Av Socialstyrelsens expertrapport Möjligheter att avveckla amalgam som tand- fyllningsmaterial (Ds 1992:95) framgår att det finns ett behov av en ökad satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial. Det gäller såväl kunskaper kring som handhavandet av alternativa material. Om dessa kunskaper saknas kan det medföra kvalitetsförluster samt betydande utgifter för försäkringen. Delegationen bör lämna förslag till hur dessa efterutbildningsbehov kan tillgodoses. Delegationen är i övrigt oförhindrad att ta upp frågor som kan komma att aktualiseras till följd av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård. För delegationen skall gälla regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om utredningsförslagens inriktning (dir 1988:5), angående EG-aspekter i utredningsverksamhet (dir 1984:43) samt om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir 1992:50). Förberedelsearbetet skall bedrivas så att regeringen senare kan besluta om ett ikraftträdande av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård i första hand den 1 juli 1994, i andra hand den 1 september 1994. (Socialdepartementet) 13 Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1994 Närvarande: statsrådet B. Westerberg, ordförande, och statsråden Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas, Thurdin, Hellsvik, Wibble, Björck, Davidson, Könberg, Odell, Unckel, P. Westerberg, Ask Föredragande: statsrådet Könberg Regeringen beslutar proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för vuxentandvård. 14 Rättsdatablad Författningsrubrik Bestämmelser som inför, ändrar, upp- häver eller upprepar ett normgivningsbe- myndigande Lag om ändring 2 kap. 3 § i lagen (1962:381) om allmän försäk- ring 15