Post 6841 av 7212 träffar
Propositionsnummer ·
1994/95:109 ·
Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m.
Ansvarig myndighet: Socialdepartementet
Dokument: Prop. 109
Prop.
1994/95:109 Regeringens proposition
1994/95:109
Vissa privatpraktiserande läkares och
sjukgymnasters etablering m.m.
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 3 november 1994
Mona Sahlin
Ingela Thalén
(Socialdepartementet)
Propositionens huvudsakliga innehåll
I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om
ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som vill etablera
sig som privatpraktiserande husläkare med offentlig finansiering endast kan göra
det om ett samverkansavtal upprättas med landstinget. Utan ett sådant avtal kan
husläkaren inte kräva att landstinget betalar ersättning. Dessutom upphävs
bestämmelsen om att landstinget skall fördela dem som inte har avstått från att
förtecknas och inte själva valt en husläkare på husläkarna inom landstinget.
Regeringen har för avsikt att i en kommande proposition föreslå att
husläkarlagen upphävs och ange riktlinjer för hur primärvården bör utvecklas.
Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att organisera den
öppna vården på det sätt som de finner lämpligt.
Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om
ersättning för sjukgymnastik innebär att de bestämmelser i respektive lag som
reglerar rätten att etablera sig som privatpraktiker med ersättning för sin
verksamhet från sjukvårdshuvudmännen upphör att gälla. I stället införs
bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande
specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast får tillgång till offentlig
finansiering endast under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med
sjukvårdshuvudmannen.
Regeringen har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag
om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning
och lagen om ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och ytterligare
övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är etablerade eller har
anmält sin avsikt att etablera sig.
De nu föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995.
Innehållsförteckning
1 Förslag till riksdagsbeslut..................4
2 Lagtext......................................4
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare..................4
2.2 Förslag till lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning......5
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgym-
nastik...................................7
3 Ärendet och dess beredning...................9
4 Överväganden och förslag....................11
4.1 Organisationen av den öppna vården......11
4.2 Den passiva listningen..................12
4.3 Etableringsbestämmelser för privatprak-
tiserande husläkare, andra specialist-
läkare och sjukgymnaster................13
5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser....15
6 Författningskommentar.......................16
6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare.................16
6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning.....18
6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgym-
nastik..................................20
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 3 november 1994............................21
Rättsdatablad..................................22
1 Förslag till riksdagsbeslut
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare,
2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
2 Lagtext
Regeringen har följande förslag till lagtext.
2.1 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:588) om husläkare
dels att 7, 18 och 19 §§ skall upphöra att gälla,
dels att 17 § och punkt 3 i övergångsbestämmelserna skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
17 §
Varje läkare som Varje läkare som
uppfyller be- uppfyller be-
hörighetskravet i 2 § hörighetskravet i 2 §
andra stycket och som andra stycket och som är
är villig att ansvara villig att ansvara för de
för de uppgifter som en uppgifter som en
husläkare har enligt husläkare har enligt
denna lag får etablera denna lag och som har
sig som husläkare i samverkansavtal med
privat verksamhet. landstinget i fråga om
husläkarverksamheten får
etablera sig som
husläkare i privat
verksamhet.
3. Landstinget får för 3. Landstinget får för
tiden fram till utgången tiden fram till utgången
av år 1995 begränsa sitt av år 1995 begränsa sitt
ansvar enligt 4 och 7 §§.ansvar enligt 4 §.
___________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam som husläkare i privat
verksamhet får fortsätta denna verksamhet även utan samverkansavtal.
3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november 1994
gjort anmälan enligt 18 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för
att få husläkarersättning får påbörja verksamheten sex månader efter anmälan
även utan samverkansavtal.
2.2 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att gälla,
dels att 1, 5, 7 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha följande
lydelse,
dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av lydelse
"Samverkan med andra".
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Denna lag innehåller Denna lag innehåller
bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa
ersättningar till läkare ersättningar till läkare i
i privat verksamhet i privat verksamhet i den
den öppna hälso- och öppna hälso- och sjukvården
sjukvården och om och om patientavgifter i
patientavgifter i sam- samband därmed
band därmed (läkarvårdsersättning).
(läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana
Lagen gäller inte sådana läkare i privat
läkare i privat verksamhet som omfattas
verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om
av lagen (1993:588) om husläkare.
husläkare eller be-
träffande en läkare som
avses i 5 §.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett
landsting.
Vårdavtal Samverkans- och vårdavtal
5 §
En läkare i privat Läkarvårdsersättning
verksamhet som ger vård enligt denna lag lämnas
enligt avtal med endast till läkare som
landstinget, får ta emot har samverkansavtal med
ersättning från lands- landstinget rörande sin
tinget på de villkor och verksamhet.
enligt de grunder som Bestämmelsen om
landstinget och läkaren samverkansavtal gäller
kommit överens om. inte för en vikarie som
avses i 10 §.
En läkare i privat
verksamhet som ger vård
enligt avtal med
landstinget, får ta emot
ersättning från lands-
tinget på de villkor och
enligt de grunder som
landstinget och läkaren
kommit överens om.
Vårdavtalet gäller i
stället för bestämmelserna
i denna lag.
7 §
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialist-
kompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård
för enskilda patienter.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i all-
mänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom
klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård,
rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.
Läkarvårdsersättning Läkarvårdsersättning för
för mottagningsverksam- mottagningsverksamhet i
het i öppen vård för öppen vård för enskilda
enskilda patienter skall patienter skall lämnas
lämnas även till läkare även till läkare med
med kompetens som all- kompetens som allmän-
mänpraktiserande läkare praktiserande läkare
(Europaläkare) om lands- (Europaläkare). Bestäm-
tinget har godtagit melserna i denna lag om
läkarens etablering inom läkare med specialist-
landstingets område. kompetens gäller i övrigt
Bestämmelserna i denna på motsvarande sätt för
lag om läkare med Europaläkare.
specialistkompetens
gäller i övrigt på
motsvarande sätt för
Europaläkare.
19 §
Landstinget är inte Landstinget är inte
skyldigt att betala skyldigt att betala
läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning innan
tidigare än sex månader samverkansavtal enligt 5 §
efter anmälan enligt 11 första stycket ingåtts.
§.
Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp, får
landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i
sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkaren på
läkarvårdsersättning.
Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på
annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade läkarvårdsersättning
som begärs för viss tid till skäligt belopp.
___________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersättning enligt
denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal
enligt de nya föreskrifterna.
3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november 1994
gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för
att få läkarvårdsersättning får påbörja verksamheten sex månader efter anmälan
även utan samverkansavtal. Om läkaren inte har specialistkompetens krävs dock
att landstinget har godtagit läkarens etablering inom landstingets område.
2.3 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att gälla,
dels att 1, 5 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha följande
lydelse,
dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av lydelse
"Samverkan med andra" .
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Denna lag innehåller Denna lag innehåller
bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa
ersättningar till sjuk- ersättningar till sjuk-
gymnaster i privat gymnaster i privat
verksamhet i den öppna verksamhet i den öppna
hälso- och sjukvården hälso- och sjukvården och
och om patientavgifter om patientavgifter i
i samband därmed (sjuk- samband därmed
gymnastikersättning). (sjukgymnastikersättning).
Lagen gäller inte
beträffande en sjuk-
gymnast som avses i 5 §.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett
landsting.
Vårdavtal Samverkans- och vårdavtal
5 §
En sjukgymnast i Sjukgymnastikersättning
privat verksamhet som enligt denna lag lämnas
ger sjukgymnastik endast till sjukgymnast
enligt avtal med som har samverkansavtal
landstinget, får ta med landstinget rörande
emot ersättning från sin verksamhet.
landstinget på de Bestämmelsen om
villkor och enligt de samverkansavtal gäller
grunder som landstinget inte för en vikarie som
och sjukgymnasten avses i 10 §.
kommit överens om. En sjukgymnast i
privat verksamhet som
ger sjukgymnastik enligt
avtal med landstinget,
får ta emot ersättning från
landstinget på de villkor
och enligt de grunder
som landstinget och
sjukgymnasten kommit
överens om. Vårdavtalet
gäller i stället för
bestämmelserna i denna
lag.
19 §
Landstinget är inte Landstinget är inte
skyldigt att betala skyldigt att betala
sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning
ti-digare än sex månader in-nan samverkansavtal
efter anmälan enligt 11 enligt 5 § första stycket
§. ingåtts.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp, får landstinget
återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i sådant fall
i stället avräkna beloppet från annan fordran från sjukgymnasten på
sjukgymnastikersättning.
Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för höga belopp eller
på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den
samlade sjukgymnastikersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.
___________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersättning enligt
denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal
enligt de nya föreskrifterna.
3. En sjukgymnast som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november
1994 gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven
för att få sjukgymnastikersättning får påbörja verksamheten sex månader efter
anmälan även utan samverkansavtal.
3 Ärendet och dess beredning
Huvuddelen av verksamheten inom hälso- och sjukvården bedrivs i offentlig regi.
Alternativen har av tradition varit få. Den öppna vård som före år 1994 bedrevs
i privat regi skedde genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna
försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Fr.o.m. den
1 januari 1994 förändrades förutsättningarna för privata vårdgivare genom att
dels lagen (1993:588) om husläkare, dels lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
trädde i kraft.
Enligt riksdagens beslut i maj 1993 (prop. 1992/93:160, bet. 1992/93:SoU22,
rskr. 1992/93:355) skall en husläkarreform genomföras i landet under åren 1994
och 1995. Reformens förutsättningar och villkor regleras förutom i husläkarlagen
också i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Av HSL framgår att
landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får
tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen finns bl.a.
bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens
uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets
konstruktion och etablering som husläkare.
Etableringsbestämmelserna innebär att varje läkare som uppfyller be-
hörighetskravet och som är beredd att ansvara för de uppgifter som en husläkare
har enligt husläkarlagen eller sjukvårdshuvudmannens bestämmelser har rätt att
etablera sig som husläkare i privat verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen är i dessa
fall skyldiga att lämna ersättning för verksamheten.
Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.
1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör
återkomma till riksdagen med förslag om hur en avveckling bör genomföras. Som
motiv för riksdagens ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår
sönder primärvården, att det minskar den enskildes valfrihet och att varje
landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala
förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade: "Det viktiga är att
garantera den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast
läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare."
Genom riksdagens beslut i december 1993 (prop. 1993/94:75, bet. 1993/94:SoU14,
rskr. 1993/94:118) överfördes fr.o.m. den 1 januari 1994 finansieringen av
ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från
sjukförsäkringen till landstingen. Samtidigt avskaffades de tidigare
etableringsbegränsningarna för anslutning till den allmänna sjukförsäkringen.
Den dåvarande regeringen anförde i propositionen att en avveckling av
etableringsbegränsningarna bl.a. måste
"..ske med beaktande av målen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att vården
skall ges på lika villkor för hela befolkningen och vara av god kvalitet. Det
är också ett krav att en avveckling av etableringsbegränsningarna utformas så
att finansiären ges rimliga möjligheter att förutse och kontrollera kostnaderna
för privatpraktikernas verksamhet. Ett annat krav är att avregleringen inte
sker på ett sådant sätt att sjukvårdshuvudmännen i realiteten fråntas
möjligheten att fullgöra sitt i lag fastställda planeringsansvar för hälso- och
sjukvården."
Gällande bestämmelser om vissa specialistläkares och sjukgymnasters
möjligheter att etablera sig som privatpraktiker och driva verksamhet med
offentlig finansiering finns i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om
ersättning för sjukgymnastik. Om ett vårdavtal har tecknats mellan
sjukvårdshuvudmannen och privatpraktikern ifråga gäller dock inte dessa lagar
utan de villkor som parterna har träffat överenskommelse om enligt avtalet.
Bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik innebär att vissa specialistläkare och sjukgymnaster som bedriver
privat verksamhet får ersättning från landstingen om de uppfyller de i
respektive lag angivna kraven på kompetens och verksamhet. För såväl berörda
specialistläkare som sjukgymnaster gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och
att de inte får vara anställda hos något landsting.
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har
specialistkompetens och mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård
för enskilda patienter.
Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legitimerade och
som efter legitimeringen har arbetat minst två år i offentligt finansierad vård,
varav minst sex månader i sluten vård. Dessutom måste minst ett av dessa två år
ha fullgjorts under de närmaste sju åren före anslutningen till
ersättningssystemet.
I samband med riksdagsbehandlingen av regeringens proposition 1993/94:75
Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. reserverade sig socialdemokraterna i
fråga om specialistläkares och sjukgymnasters möjligheter att etablera sig (bet.
1993/94:SoU20 mom. 8, reservation 7):
"....fri etablering för läkare och annan vårdpersonal gör det svårare att
garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården
och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli kost-
nadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt
att fritt etablera sig."
Även om erfarenheterna av tillämpningen av lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik ännu är begränsade och inte kan baseras på
mer än de första åtta månadernas verksamhet finns oroande uppgifter om de
ekonomiska konsekvenserna av de nya etableringsbestämmelserna. Den nuvarande
ordningen ger heller inte sjukvårdshuvudmännen reella möjligheter att fullgöra
sitt fastlagda planeringsansvar.
4 Överväganden och förslag
4.1 Organisationen av den öppna vården
Regeringens bedömning: Den öppna vården/primärvården
bör organiseras så att den svarar mot lokala behov
och förutsättningar. Det ankommer på sjukvårdshuvud-
männen att besluta om detta.
Skälen för regeringens bedömning: En god hälso- och sjukvård är grunden för
ett bra samhälle och en bra hälso- och sjukvård förutsätter en effektiv orga-
nisation. I en sådan organisation arbetar berörda yrkesgrupper för sjukvårdens
långsiktiga målsättningar i enlighet med demokratiskt fattade beslut samtidigt
som de sätter den enskilde patientens behov och önskemål i centrum. Detta måste
inte ske inom ramen för en enhetlig organisation över hela landet. Tvärtom - de
geografiska, demografiska och epidemiologiska förutsättningarna att erbjuda
befolkningen en god hälso- och sjukvård är mycket olika i skilda delar av vårt
land. Den service och de tjänster som hälso- och sjukvården skall erbjuda kan
därför behöva utformas på olika sätt för att nå HSL:s mål om en god vård på lika
villkor för alla. De som har ansvaret för att uppnå detta mål, dvs. sjuk-
vårdshuvudmännen, skall därför kunna välja organisations- och verksamhetsformer
som står i överensstämmelse med och är anpassade till lokala behov och
förutsättningar. Detta arbete skall enligt HSL ske i samråd med andra
samhällsorgan, organisationer och enskilda.
Även om husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmännen ett visst utrymme att utforma
ett husläkarsystem efter sina respektive förutsättningar är den alltför
detaljerad och styrande för att sjukvårdshuvudmännen på bästa sätt skall kunna
anpassa den öppna vården/primärvården till befolkningens behov inom ett givet
geografiskt område. Vi menar att de positiva inslagen i husläkarreformen är de
som relaterar till den enskildes rätt till en god vård, kontinuitet och rätt att
själv välja läkare - inte bestämmelserna om läkarnas rätt att etablera sig. De
förstnämnda finns det skäl att behålla. Om sjukvårdshuvudmännen anser att ett
hus-/familjeläkarsystem är en bra organisationsform för att tillgodose be-
folkningens behov av god vård och möjligheter till kontinuitet i läkarkontakten
kan de självfallet välja att organisera den öppna vården på sådant sätt även
fortsättningsvis. Men vid utfomningen av ett sådant system bör de inte vara
bundna av detaljerade lagregler.
Regeringen har för avsikt att, i enlighet med riksdagens tillkännagivande
(bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248), i en kommande proposition föreslå att
husläkarlagen upphävs och samtidigt ange vissa riktlinjer för hur den framtida
primärvården bör utvecklas. I samband härmed bör också bestämmelserna som berör
husläkarsystemet i HSL och i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård
upphävas. Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjligheter att orga-
nisera den öppna vården på det sätt som de finner lämpligt. Det viktiga är att
den enskilde på primärvårdsnivå kan erbjudas en vård som är tillgänglig, har hög
kvalitet och erbjuder den enskilde kontinuitet i kontakterna. Den enskildes möj-
lighet att välja en läkare som sin fasta kontakt inom primärvården är viktig för
det ömsesidiga förtroendet mellan patient och läkare och bör därför finnas kvar.
I den kommande propositionen har vi också för avsikt att behandla frågor om
övergångsbestämmelser för privatpraktiserande husläkare som redan är verksamma
eller har anmält till sjukvårdshuvudmännen att de har för avsikt att etablera
sig.
Vi vill i detta sammanhang framhålla vikten av att den positiva utveckling som
skett av primärvården sedan början av 1990-talet fortsätter. Bl.a. har antalet
allmänläkare ökat, vilket lett till bättre kontinuitet och bättre tillgänglig-
het.
4.2 Den passiva listningen
Regeringens förslag: Landstingens skyldighet att på
husläkarna inom landstinget fördela dem som inte
har avstått från att förtecknas och inte själva valt
en husläkare upphävs fr.o.m. den 1 januari 1995.
Skälen för regeringens förslag: Landstingens skyldighet att organisera sin
egen verksamhet som en husläkarverksamhet enligt nuvarande lagbestämmelser
träder inte i kraft fullt ut förrän vid utgången av år 1995. Motsvarande
övergångsbestämmelser finns när det gäller sjukvårdshuvudmännens skyldigheter
att genom s.k. passiv listning se till att de personer som inte själva har valt
eller uttryckligen avstått från att välja en husläkare får en sådan.
De flesta sjukvårdshuvudmän har i dag infört ett husläkarsystem. Bland dessa
finns det dock flera som inte har genomfört den s.k. passiva listningen. Vi har,
som tidigare framgått, för avsikt att i en kommande proposition föreslå riks-
dagen att husläkarlagen upphävs. Avsikten är att det skall ske före den 1
januari 1996, då reformen skulle vara fullt genomförd. Vi anser därför att det
redan nu finns skäl att upphäva bestämmelsen om den s.k. passiva listningen i
husläkarlagen.
4.3 Etableringsbestämmelser för privatpraktiserande
husläkare, andra specialistläkare och sjukgymnaster
Regeringens förslag: De gällande bestämmelserna om
rätt till etablering som privatpraktiker enligt
husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik skall upphä-
vas. De husläkare, specialistläkare och sjukgymnas-
ter som önskar vara verksamma som privatpraktiker
med offentlig finansiering måste träffa samverkans-
avtal med sjukvårdshuvudmannen om detta.
Skälen för regeringens förslag: De rådande ekonomiska förutsättningarna för
den offentliga sektorn och för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på
att tillgängliga resurser används på bästa möjliga sätt. Landstingen måste under
de närmaste åren konsolidera sin ekonomi. Detta skall ske i en situation då det
demografiska trycket på hälso- och sjukvården är mycket stort.
Inför åren 1993 och 1994 förändrades statens bidrag till hälso- och sjukvården
i betydande utsträckning utifrån två grundläggande aspekter. Den ena var att
kravet på samhällsekonomisk balans bör vara överordnat andra krav och därför
styra bedömningen av det framtida ekonomiska utrymmet för den kommunala
sektorn. Den andra var att rollfördelningen mellan staten respektive kommunerna
och landstingen vad gäller uppgifter och ekonomi bör vara tydlig.
För landstingens del har förändringarna bl.a. inneburit att rundgången av
medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräkningsskatten och
skatteutjämningsavgiften avskaffats. Dessutom tillämpas numera mer generella
principer för att fördela statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att vissa
specialdestinerade statsbidrag avvecklats.
Den dåvarande regeringen menade att förändringarna i bidragssystemet inte bara
syftade till att renodla kostnadsansvar och betalningsströmmar mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen utan också skulle ses i ett vidare hälso- och
sjukvårdspolitiskt perspektiv. Med ambitionen att vidareutveckla den öppna
vården, såväl i offentlig som privat regi, föreslog därför regeringen riksdagen
dels att ett husläkarsystem enligt vissa nationella och lagreglerade riktlinjer
skulle införas i landet, dels att de etableringsbegränsningar för anslutning
till det offentligt finansierade ersättningssystemet som fanns för läkare och
sjukgymnaster före den 1 januari 1994 skulle avskaffas. Riksdagen biföll dessa
förslag. En effekt av detta är bl.a. att de läkare och sjukgymnaster som
uppfyller angivna behörighets- och kompetenskrav och som är beredda att vara
verksamma i enlighet med övriga bestämmelser i husläkarlagen, lagen om läkar-
vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik kan etablera sig som
privatpraktiker utan att sjukvårdshuvudmannen behöver lämna sitt medgivande till
detta. Den som vill etablera sig måste dock underrätta sjukvårdshuvudmannen om
detta senast sex månader innan verksamheten påbörjas för att sjukvårdshuvud-
mannen skall vara skyldig att betala ut ersättning.
Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att de legitimerade yrkesgrupper
det här är fråga om alltid har rätt och möjlighet att etablera sig och utöva sin
verksamhet. Vad det här gäller är rätten att vara verksam som privatpraktiker
med offentlig finansiering.
Sjukvårdshuvudmannen som enligt HSL har ansvaret för att planera hälso- och
sjukvården, inklusive den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än
landstinget och kommunen, har i princip inga möjligheter att lokalisera de
privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas mottagningar till de områden
inom landstinget där behoven är störst. Man har heller inga möjligheter att
förhindra sådana etableringar i områden där tillgången till berörda
yrkesgruppers tjänster redan kan vara mycket god. Detta försvagar
sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i HSL om en god vård på
lika villkor för hela befolkningen.
Eftersom utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster i viss ut-sträckning
styrs av utbudet, vilket visats i flera undersökningar, finns det också risk
för att vårdkonsumtionen snarare kommer att styras av tillgång än faktiska
vårdbehov. I ett ansträngt ekonomiskt läge är detta särskilt allvarligt, då det
finns risk för att angelägna vårdbehov blir eftersatta.
Under det senaste decenniet har de flesta OECD-länder upplevt kraftiga
kostnadsstegringar inom hälso- och sjukvårdssektorn. Sverige och andra länder
med skattefinansierade och budgetstyrda sjukvårdssystem har dock under
motsvarande tidsperiod varit mera framgångsrika vad gäller kontroll över
totalkostnaderna inom denna sektor. I Sverige ökade kostnaderna för hälso- och
sjukvården under 1980-talet långsammare än tidigare och har i relation till BNP
varit konstanta eller t.o.m. minskat något. Det är viktigt att möjligheterna
till kontroll över totalkostnaderna bibehålls. I viss mån husläkarlagen men
framförallt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik innebär att en sådan kontroll inte är möjlig.
Genom de föreslagna bestämmelserna ökar möjligheterna att kontrollera total-
kostnaderna. De innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande
husläkare, specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast med offentlig
finansiering måste ha ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Detta
gäller även vid s.k. ersättningsetablering och vid etablering i s.k. stöd-
områden.
5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser
Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i
husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik skall träda i
kraft den 1 januari 1995.
Den som vid ikraftträdandet är verksam som
privatpraktiker i enlighet med bestämmelserna i
dessa lagar får tills vidare fortsätta sin verk-
samhet även utan samverkansavtal. På motsvarande
sätt kan den som före den 14 november 1994 anmält
sin avsikt att etablera sig men ännu inte startat
sin verksamhet påbörja sådan med offentlig finans-
iering utan att samverkansavtal träffas med
sjukvårdshuvudmannen.
Skälen för regeringens förslag: Erfarenheterna av tillämpningen av lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik är ännu
begränsade och kan inte baseras på mer än några månaders verksamhet. Det finns
dock oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de gällande be-
stämmelserna för rätt till ersättning. Dessa tyder på att kostnaderna kommer
att överskrida de beräknade - men i vilken utsträckning är det för tidigt att
bedöma. En del av kostnadsökningarna torde ha sin grund i själva regelsystemet
och taxornas utformning, andra i tillämpningen av gällande taxor. En inte
obetydlig del av kostnadsökningarna för vissa sjukvårdshuvudmän bedöms dock ha
sin grund i de nu gällande etableringsbestämmelserna. Det krav på att avveck-
lingen av de bestämmelser för rätt till ersättning från det offentligt finan-
sierade ersättningssystemet som gällde före år 1994 skulle utformas så att fi-
nansiären kan förutse och kontrollera kostnaderna har alltså inte uppfyllts.
Regeringen anser att det är nödvändigt att snabbt ersätta de nuvarande
bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning, lagen om ersättning för
sjukgymnastik och även husläkarlagen med bestämmelser som ger sjuk-
vårdshuvudmännen möjligheter till såväl kostnadskontroll som grundläggande
förutsättningar att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden
efter de lokala behov och förutsättningar som finns där. De föreslagna
ändringarna i berörda lagar, som innebär att den som vill vara privat verksam
med offentlig finansiering måste ha ett samverkansavtal med
sjukvårdshuvudmannen, bör därför träda i kraft den 1 januari 1995.
De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som redan är verksamma när de
föreslagna lagändringarna avses träda i kraft får tills vidare fortsätta sina
verksamheter utan samverkansavtal med sjukvårdshuvudmännen. På motsvarande sätt
får de som anmält sin avsikt att etablera sig före den 14 november 1994 påbörja
verksamhet enligt nuvarande bestämmelser. Detta innebär bl.a. att de tills
vidare har rätt till of-fentlig finansiering för sin verksamhet.
Vi har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om
bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning
och ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och ytterligare
övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är etablerade eller har
anmält sin avsikt att etablera sig. Sådana övergångsbestämmelser bör syfta till
att all privat verksamhet inom hälso- och sjukvårdssektorn på sikt bör bygga på
avtal med finansiären/sjukvårdshuvudmannen.
6 Författningskommentar
6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare
7 §
Paragrafen föreslås upphävd. I paragrafen finns regler om landstingets ansvar
för att passivt förteckna den som inte har avstått från att förtecknas och inte
själv valt en husläkare. Landstinget får enligt en övergångsbestämmelse begränsa
sitt ansvar enligt bl.a. denna paragraf fram till utgången av år 1995.
Upphävandet innebär således att de landsting som i enlighet med vad
övergångsreglerna givit utrymme för ännu inte påbörjat eller avslutat den s.k.
passiva listningen inte heller behöver göra så. Det finns däremot inte något
förbud för de landsting som genomfört en passiv fördelning att ha kvar detta
system.
I 6 § finns bestämmelser om enskildas möjlighet att avstå från att bli
förtecknade hos någon husläkare. När den passiva fördelningen upphör och den
enskildes eget val blir en nödvändig förutsättning för att bli uppförd på en
husläkares förteckning kommer avståendemöjligheten att förlora sin betydelse.
Tills vidare föreslås dock ingen ändring så vitt gäller denna möjlighet.
17 §
I 17 - 19 §§ finns bestämmelser om etablering som husläkare. Bestämmelserna
innebär bl.a. att en läkare som avser att etablera sig som husläkare i privat
verksamhet skall anmäla sin avsikt till landstinget sex månader i förväg och att
läkaren skall samråda med landstinget om sin kommande verksamhet. Det finns
däremot inte någon reglering av i vilken form eller omfattning detta samråd
skall ske eller hur det skall dokumenteras. Av lagen framgår att en husläkare i
privat verksamhet och landstinget kan ingå särskilda avtal om husläkarens ansvar
för vissa uppgifter (11 och 22 §§).
Landstinget har enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen, HSL, en skyldighet att
planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan
vård. Planeringen skall enligt samma bestämmelse avse även den hälso- och sjuk-
vård som erbjuds av annan än landstinget och kommunerna inom landstinget. I
planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget vidare
enligt 8 § HSL samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Med
enskilda avses i detta sammanhang i huvudsak privata vårdgivare.
Ändringen i denna paragraf innebär att det som en tillkommande förutsättning
för etablering som husläkare i privat verksamhet och den därmed följande rätten
till husläkarersättning, ställs upp ett krav på samverkansavtal mellan
husläkaren och landstinget. Detta krav ger landstinget en möjlighet att bl.a.
bedöma befolkningens behov av husläkare i landstinget eller en del av detta. Om
det enligt landstingets bedömning inte finns behov av fler husläkare i en viss
del av landstingets område kan landstinget hejda vidare etableringar där genom
att vägra teckna samverkansavtal.
Utgångspunkten för samverkansavtalet skall vara de i HSL angivna kraven på
hälso- och sjukvården och de preciseringar i detta hänseende beträffande
husläkare som anges i denna lag. En annan utgångspunkt är landstingets särskilda
ansvar enligt HSL att erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en god hälso-
och sjukvård.
Utan samverkansavtal kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar
husläkarersättning. Landstinget kan å andra sidan i detta avtal inte ställa upp
andra krav än preciseringar av vad som anges i lagen eller som landstinget, med
stöd av lagbestämmelser, kan besluta om. I sistnämnda hänseende gäller bl.a. att
landstinget redan för närvarande kan besluta om vissa utvidgade uppgifter för
husläkarna, om tillgång till distriktssköterska, rapportering till landstinget
och om samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet (10 §).
Landstinget fastställer vidare hur individ- och besöksersättning skall beräknas
(21 §). Landstingets beslut i nämnda hänseenden måste dock gälla lika för alla
husläkare i sjukvårdsområdet eller en del av detta. Landstingsanställda och
privatpraktiserande husläkare skall således behandlas lika. Det är också
landstinget som kan medge avvikelse från de i lagen angivna lägsta respektive
högsta antal personer som en husläkare skall eller får ha på sin förteckning (14
§).
I samverkansavtalet bör mot denna bakgrund tas upp i vart fall sådant som
verksamhetens lokalisering och omfattning samt husläkarens uppgifter och
samverkan med landstinget och andra vårdgivare. Det bör också klarläggas för
vilken tid avtalet gäller. Om samverkansavtalet skall gälla tills vidare bör det
regleras hur omförhandlingar skall kunna ske.
18 och 19 §§
Paragraferna föreslås upphävda. De anmälnings- och samrådsskyldigheter som
regleras i paragraferna förlorar sin betydelse genom kravet på samverkansavtal i
17 §.
Ikraftträdande- och övergångsregler
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995. De nya etable-
ringsreglerna bör få genomslag så snart som möjligt.
Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande husläkare får
enligt en särskild övergångsbestämmelse tills vidare fortsätta denna verksamhet
även utan samverkansavtal. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten kan inte
anses innebära att denna avbrutits. Detsamma gäller om en anställd husläkare vid
ikraftträdandet är tjänstledig.
Det är självklart värdefullt om samverkansavtal kan ingås även mellan redan
verksamma privatpraktiserande husläkare och landstinget.
Enligt punkt 3 skall även vissa läkare som enligt hittillsvarande regler
anmält till landstinget att de avser att vara verksamma som husläkare få påbörja
verksamheten även utan samverksansavtal. Detta gäller de läkare som före den 14
november 1994 gjort sådan anmälan. För dessa kommer tills vidare att gälla
regler som motsvarar de hittillsvarande. Det innebär att en sådan läkare, om han
eller hon uppfyller kraven för att få husläkarersättning, får påbörja
verksamheten sex månader efter anmälan.
6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning
1 §
I lagens inledande paragraf anges bl.a. att lagen inte gäller sådana läkare i
privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare eller
beträffande en läkare som avses i 5 §, dvs som har vårdavtal med landstinget.
Sistnämnda undantag tas bort från paragrafen. Denna fråga regleras enligt
förslaget i 5 §.
5 §
Paragrafens första stycke är nytt. Enligt den nya föreskriften lämnas
läkarvårdsersättning enligt denna lag endast till läkare som har samverkansavtal
med landstinget rörande sin verksamhet. Bestämmelsen ersätter och bygger ut den
hittills i 11 och 12 §§ reglerade skyldigheten för läkaren att bl.a. göra
anmälan till och samråda med landstinget om sin kommande verksamhet. Rubriken
närmast före paragrafen har anpassats i enlighet med den nya lydelsen.
Beträffande innebörden av kravet på samverkansavtal, utgångspunkterna för
detta och vilka frågor som i vart fall bör regleras i avtalet gäller i princip
detsamma som i fråga om husläkare. Vi hänvisar till kommentaren till 17 § lagen
om husläkare.
Kravet på samverkansavtal är generellt för alla nytillkommande läkare. Det
gäller således även i de särskilda stödområden m.m. som anges i 20 § denna lag.
Kravet gäller även vid s.k. ersättningsetableringar, dvs då en läkare tar över
en mottagning för att driva den vidare med i huvudsak oförändrad inriktning.
Även när det gäller läkare som redan bedriver verksamhet mot läkar-
vårdsersättning bör samverkansavtal komma till stånd. Vi återkommer till denna
fråga i kommentaren till övergångsbestämmelserna.
Frågan om i vilken utsträckning en läkare får anlita vikarie regleras i 10 §.
Även detta bör tas upp i samverkansavtalet. Enligt det nya andra stycket krävs
inte ett särskilt samverkansavtal för den läkare som vikarierar.
Som nyss nämndes gäller inte bestämmelserna i lagen i de fall en läkare i
privat verksamhet ger vård enligt avtal med landstinget. En sådan läkare får i
stället ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder
som landstinget och läkaren kommit överens om. Av det nya tillägget i tredje
stycket framgår att ett sådant vårdavtal gäller i stället för bestämmelserna i
lagen.
I ett samverkansavtal bör som tidigare angivits tas upp sådana frågor som
t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt läkarens uppgifter och
samverkan med andra. Ett samverkansavtal ersätter däremot inte lagens
bestämmelser om läkarvårdsersättning eller i andra hänseenden. I ett vårdavtal
kan däremot regleras även sådana frågor som utförande av vissa preciserade
åtgärder eller ansvaret för en avgränsad fråga samt ersättning härför. Genom ett
vårdavtal kan lagens bestämmelser helt frångås.
7 §
Paragrafens två första stycken är oförändrade.
I tredje stycket behandlas möjligheten för läkare med kompetens som
allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) att få läkarvårdsersättning.
Bestämmelserna träder i kraft den 1 januari 1995 (SFS 1994:1257). I stycket har
tagits bort det hittillsvarande kravet på att landstinget skall ha godtagit
läkarens etablering inom landstingets område för att rätt till
läkarvårdsersättning skall föreligga. Eftersom rätt till läkarvårdsersättning
generellt skall kräva samverkansavtal med landstinget är detta krav inte längre
behövligt. Landstingets prövning får i stället ske inom ramen för de
förhandlingar som skall föregå ett samverkansavtal.
11 - 13 §
Som en följd av den nya 5 § har anmälnings- och samrådsskyldigheten i 11 och 12
§§ tagits bort. Även den hittillsvarande bestämmelsen rörande vikarie i 13 §
regleras nu i 5 §. Fortfarande gäller enligt 14 § att en läkare som får
läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom vård- och
rehabiliteringsområdet. Den nya rubriken närmast före denna paragraf har
anpassats härefter.
19 §
I paragrafens första stycke har i förtydligande syfte angivits att landstinget
inte är skyldigt att betala läkarvårdsersättning innan samverkansavtal enligt
den nya 5 § har ingåtts. Den hittillsvarande hänvisningen till 11 § tas däremot
bort eftersom den paragrafen föreslås upphävd.
Paragrafen är i övrigt oförändrad.
Ikraftträdande- och övergångsregler
Lagändringarna har främst till syfte att hejda den okontrollerbara fria
etableringen av specialistläkare med rätt till offentlig finansiering. Detta bör
ske så snart som möjligt. Ändringarna föreslås därför börja gälla redan från den
1 januari 1995.
Bland de läkare som har ersättning enligt lagen finns dels sådana som före den
1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans särskilda förteckning, dels
sådana som med stöd av de nya etableringsreglerna har inlett sin verksamhet
under år 1994. För båda dessa grupper av läkare gäller enligt punkt 2 att de
tills vidare får fortsätta bedriva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal.
Även beträffande dessa grupper av vårdgivare är det dock av värde för
möjligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård att
samverkans- eller vårdavtal kommer till stånd.
Kravet på att läkaren är verksam mot läkarvårdsersättning innebär att
patienter skall ha tagits emot på sedvanligt sätt som berättigar till läkar-
vårdsersättning. Läkaren behöver däremot inte ännu ha tagit emot någon
läkarvårdsersättning. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten innebär inte att
kravet på pågående verksamhet inte är uppfyllt.
Enligt punkt 3 får läkare som ännu inte påbörjat verksamhet mot
läkarvårdsersättning i vissa fall tills vidare göra så även utan sam-
verkansavtal. Förutsättningarna för detta är att läkaren gjort anmälan till
landstinget och försäkringskassan enligt 11 § i dess förutvarande lydelse före
den 14 november 1994. Läkaren måste naturligtvis också uppfylla kraven för att
få läkarvårdsersättning. För läkare som inte har specialistkompetens, dvs
Europaläkare, gäller vidare liksom hittills att landstinget skall ha godtagit
läkarens etablering inom landstingets område.
Någon särskild övergångsbestämmelse om undantag från kravet på samverkansavtal
finns inte för sådana läkare som senare under år 1994 anmält till landstinget
och försäkringskassan att de avser att starta verksamhet mot ersättning enligt
lagen men som ännu inte kommit igång med denna verksamhet. För dessa läkare
gäller således kravet på samverkansavtal. Det ligger i sakens natur att
landstinget bör beakta att en sådan läkare kan ha vidtagit vissa förberedelser
inför sin kommande verksamhet.
6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
Ändringarna i denna lag överensstämmer helt med ändringarna i motsvarande
paragrafer i lagen om läkarvårdsersättning. Vi hänvisar därför till
kommentarerna till den lagen.
Socialdepartementet
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 3 november 1994
Närvarande: statsrådet Sahlin, ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén,
Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham, Schori,
Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Winberg, Uusmann, Nygren, Ulvskog,
Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares
och sjukgymnasters etablering m.m.
Rättsdatablad
Författningsrubrik Bestämmelser som Celexnummer för
inför, ändrar, bakomliggande
upphäver eller EG-regler
upprepar ett
normgivningsbe-
myndigande
Lag om ändring i lagen 393L0016/S
(1993:1651) om läkar-
vårdsersättning
(7 § tredje stycket)