Regeringskansliets rättsdatabaser

1994/95:148 Regeringens proposition 1994/95:148 Transplantationer och obduktioner m.m. Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 16 mars 1995 Ingvar Carlsson Ingela Thalén (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen behandlas frågor som gäller donation av organ och annat biologiskt material från levande och avlidna människor för transplantation och andra medicinska ändamål, användning av vävnad från aborterade foster, förutsättningarna för kliniska och rättsmedicinska obduktioner samt vissa andra frågor som gäller åtgärder med kroppen efter döden. I propositionen föreslås en ny lag om transplantation m.m., en ny lag om obduktion m.m. samt ändringar i lagen om kriterier för bestämmande av människans död och i begravningslagen. Enligt förslaget till lag om transplantation m.m. är det den avlidnes vilja, om den är känd eller kan utredas, som avgör om ett ingrepp för transplantation eller annat medicinskt ändamål får göras på den avlidne. I annat fall får ett sådant ingrepp företas om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot ett sådant ingrepp eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Om någon som stått den avlidne nära i sådant fall motsätter sig det får ingrepp inte ske. Ingrepp får inte heller göras om uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga eller om det annars finns särskilda skäl mot ingreppet. Ingrepp på levande för donation av organ eller vävnad för transplantation eller annat medicinskt ändamål får endast göras om givaren samtyckt till det och ingreppet inte kan medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. Utgångs- punkten är att användningen av organ från levande bör begränsas så mycket som möjligt. Organ och vävnad som inte återbildas får enligt huvudregeln endast tas från någon som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står denne särskilt nära. Särskilda regler till skydd för underåriga och psykiskt störda givare föreslås. Särregleringen av s.k. mindre ingrepp avskaffas. Detta betyder att trans- plantationslagens allmänna bestämmelser om samtycke skall vara uppfyllda för alla former av ingrepp som görs för transplantation eller andra medicinska ändamål. Vävnad från aborterade foster får användas endast för medicinskt ändamål och om det finns särskilda skäl. För att vävnad skall få tas tillvara fordras att den kvinna som burit fostret samtycker till detta. Dessutom krävs tillstånd från Socialstyrelsen. Enligt förslaget till lag om obduktion m.m. får klinisk obduktion göras om det finns medicinska skäl såsom att klarlägga och vinna viktig kunskap om dödsorsaken, sjukdomen, diagnosen eller behandlingen. Klinisk obduktion kräver enligt huvudregeln samtycke av den avlidne. Om det råder oklarhet om den avlidnes inställning, får en sådan obduktion också göras om inte någon av den avlidnes närstående motsätter sig det. Om obduktionen behövs för att fastställa dödsorsaken och det är av särskild betydelse att så sker, får dock obduktionen genomföras utan sådant samtycke. Rättsmedicinsk obduktion får företas om man inte skäligen kan bortse från att dödsfallet kan ha samband med brott, om det kan misstänkas ha förekommit fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården samt för att identifiera den avlidne. Rättsmedicinsk obduktion får också ske om dödsfallet kan antas ha orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att fastställa dödsorsaken eller vinna upplysningar av vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller andra liknande intressen. I samtliga fall får obduktion göras oberoende av den avlidnes eller de närståendes samtycke. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996. 1 Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut..................5 2 Lagtext......................................5 2.1 Förslag till lag om transplantation m.m..5 2.2 Förslag till lag om obduktion m.m........8 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död.......12 2.4 Förslag till lag om ändring i begravningslagen (1990:1144)13 3 Ärendet och dess beredning..................15 4 Nuvarande lagstiftning......................16 5 Etiska grundfrågor..........................19 6 Ingrepp för att ta vävnad för transplantation och andra medicinska ändamål.....................................23 6.1 Avlidna som donatorer för transplantation23 6.2 Levande som donatorer för transplantation31 6.2.1 Vuxna...........................31 6.2.2 Underåriga och personer med psykisk störning34 6.3 Mindre ingrepp för transplantation......37 6.4 Ingrepp för att ta vävnad för andra medicinska ändamål än transplantation......................39 6.4.1 Avlidna.........................40 6.4.2 Levande.........................40 6.5 Vävnad från aborterat foster............41 6.5.1 Bakgrund........................41 6.5.2 Förutsättningar för att få använda vävnad från aborterat foster...................42 6.5.3 Behovet av lagstiftning.........45 6.6 Information och utbildning..............46 6.7 Registrering............................47 6.8 Donationskort för organdonation.........48 6.9 Regelmässig förfrågan hos närstående....50 6.10Förbud mot kommersialisering............51 6.11Anonymitetsskydd........................52 6.12Behörighet att besluta om ingrepp m.m...53 6.13Transplantationer med genetiska konsekvenser54 7 Obduktion...................................55 7.1 Inledning...............................55 7.2 Klinisk obduktion.......................56 7.3 Rättsmedicinsk undersökning.............59 7.3.1 Rättsmedicinsk obduktion........60 7.3.2 Rättsmedicinsk likbesiktning....63 7.3.3 Rättsmedicinsk undersökning efter gravsättning64 7.3.4 Beslut och överklagande.........65 8 Överlämnande av döda kroppar för anatomisk dissektion m.m.65 9 Icke-biologiskt material (implantat)........67 10 Balsamering.................................68 11 Fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde70 12 Brott mot griftefrid........................71 13 Kostnader och uppföljning av utvecklingen...72 14 Författningskommentar.......................72 Bilaga 1Sammanfattningar av betänkandena......107 Bilaga 2Utredningens lagförslag...............139 Bilaga 3Förteckningar över remissinstanser....151 Bilaga 4Lagrådsremissens lagförslag...........154 Bilaga 5Lagrådets yttrande....................163 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 mars 1995168 Rättsdatablad.................................169 2 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till 1.lag om transplantation m.m., 2.lag om obduktion m.m., 3.lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död, 4.lag om ändring i begravningslagen (1990:1144). 2 Lagtext Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till Lag om transplantation m.m. Härigenom föreskrivs följande. Inledande bestämmelser 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ingrepp för att ta till vara organ eller annat biologiskt material från en levande eller avliden människa för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa (transplantation) eller för annat medicinskt ändamål. Lagen innehåller också bestämmelser om användning av vävnad från ett aborterat foster och förbud mot vissa förfaranden med biologiskt material. 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller inte i fråga om transplantation av könsceller eller organ som producerar könsceller. Bestämmelserna gäller inte heller när biologiskt material tas i syfte att behandla den som ingreppet görs på. Biologiskt material från avlidna 3 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål får tas från en avliden människa om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning. I annat fall än som avses i första stycket får biologiskt material tas, om inte den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller finns det annars särskilda skäl mot ingreppet, får detta inte genomföras. 4 § Även om biologiskt material får tas enligt 3 § andra stycket får ingrepp inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Om det finns personer som stått den avlidne nära får ingrepp inte företas innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig tid att ta ställning till ingreppet. Biologiskt material från levande 5 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål får inte tas från en levande människa, om ingreppet kan befaras medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. 6 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål får tas från en levande människa endast om han eller hon har samtyckt till det. Om det organ eller material som skall tas inte återbildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren, skall samtycket vara skriftligt. I fråga om underåriga och psykiskt störda personer gäller 8 §. 7 § Ett ingrepp på en levande människa, som innebär att biologiskt material som inte återbildas tas för transplantation, får göras endast på en givare som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står mottagaren särskilt nära. Om det finns särskilda skäl får dock ett sådant ingrepp göras på annan person än som nu sagts. 8 § Ingrepp för att ta biologiskt material för transplantationsändamål från en person som är underårig eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke får göras endast om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Samtycke till ingreppet skall lämnas, beträffande den som är underårig, av vårdnadshavare eller god man och, beträffande den som lider av psykisk störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp får inte göras mot givarens vilja. Ingrepp enligt första stycket får endast göras med Socialstyrelsens tillstånd. Om tagandet avser biologiskt material som inte återbildas, får tillstånd lämnas endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd får göras av vårdnadshavare, god man eller förvaltare. Tillstånd får ges endast om ansökan har tillstyrkts av den läkare som har rätt att besluta om ingreppet. 9 § Biologiskt material från en levande människa för annat medicinskt ändamål än transplantation får tas endast med Socialstyrelsens tillstånd, om materialet är sådant som inte återbildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Ingrepp enligt första stycket får inte göras på den som är underårig eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke. 10 § Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt ändamål, skall den läkare som har rätt att besluta om ingreppet upplysa givaren och, i fall som avses i 8 §, vårdnadshavaren, gode mannen eller förvaltaren om ingreppet och om de risker som är förknippade med det. Samtycke enligt 6 eller 8 § skall lämnas till läkaren. Denne skall därvid förvissa sig om att den som lämnar samtycke har förstått innebörden av upplysningarna. Vävnad från aborterade foster 11 § Vävnad från ett aborterat foster får användas endast för medicinska ändamål. För att sådant material skall få tas till vara fordras att den kvinna som burit fostret samtycker till åtgärden. Innan samtycke inhämtas skall kvinnan ha informerats om åtgärden och den tilltänkta användningen. Vävnad får tas till vara enligt första stycket endast med Socialstyrelsens tillstånd. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda skäl. Beslut m.m. 12 § Beslut om ingrepp enligt denna lag fattas vid sådana enheter som avses i 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) av chefsöverläkaren eller den till vilken chefsöverläkaren enligt andra stycket nämnda paragraf uppdragit att besluta och vid andra enheter av den läkare som är medicinskt ansvarig för verksamheten. Sådant beslut får inte fattas av en läkare som ansvarar för vården av den person till vilken en transplantation skall ske eller som skall använda det biologiska materialet för annat medicinskt ändamål. Att vissa beslut enligt denna lag inte får fattas utan Socialstyrelsens tillstånd föreskrivs i 8, 9 och 11 §§. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare får fullgöra uppgifter som läkare har enligt denna lag. 13 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller vid annan enhet inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i övrigt. Straff m.m. 14 § Den som med uppsåt utför ingrepp på eller tar biologiskt material från en levande eller avliden människa eller använder eller tar till vara vävnad från ett aborterat foster i strid med denna lag döms till böter. 15 § Den som med uppsåt och i vinningssyfte tar, överlämnar, tar emot eller förmedlar biologiskt material från en levande eller avliden människa eller vävnad från ett aborterat foster döms till böter eller fängelse i högst två år. Till samma straff döms den som med uppsåt använder eller tar till vara sådant material för transplantation eller annat ändamål trots insikt om att materialet tagits, överlämnats, tagits emot eller förmedlats i vinningssyfte. I ringa fall skall inte dömas till ansvar. Första stycket gäller inte blod, hår, modersmjölk och tänder. 16 § Biologiskt material som varit föremål för brott enligt denna lag skall förklaras förverkat, om det inte är uppenbart oskäligt. Detsamma gäller vinningen av sådant brott. Överklagande 17 § Socialstyrelsens beslut enligt 8, 9 eller 11 § får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då transplantationslagen (1975:190) skall upphöra att gälla. 2. Ett medgivande enligt 2 § eller ett tillstånd enligt 4 § transplantations- lagen (1975:190) skall anses som ett tillstånd enligt 8 eller 9 § denna lag. 3 2.2 Förslag till Lag om obduktion m.m. Härigenom föreskrivs följande. Inledande bestämmelser 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om obduktioner och vissa andra åtgärder med kroppen efter en avliden människa. Den som skall göra ett ingrepp i eller vidta annan åtgärd med en död kropp skall fullgöra sin uppgift med respekt för den avlidne. 2 § I lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död finns bestämmelser om fastställande av en människas död. Bestämmelser om dödsbevis och intyg om dödsorsaken finns i begravningslagen (1990:1144). I begravningslagen finns också bestämmelser om gravsättning och kremering. 3 § Kan det antas föreligga skäl för en rättsmedicinsk undersökning av en avliden och skulle resultatet av den undersökningen kunna äventyras genom ett ingrepp i kroppen för annat ändamål, får sådant ingrepp inte göras. Gemensamma bestämmelser om obduktion m.m. 4 § Med obduktion avses att kroppen efter en avliden öppnas och undersöks invändigt. Obduktionen kan vara klinisk eller rättsmedicinsk. En rättsmedicinsk obduktion skall också innefatta en yttre undersökning av kroppen. Med rättsmedicinsk likbesiktning avses en yttre undersökning av kroppen efter en avliden. Undersökningen kan innefatta blodprovstagning och andra mindre ingrepp. 5 § Vid en obduktion får organ och annat material tas ut ur kroppen för undersökning, om det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses. Biologiskt material skall läggas tillbaka i kroppen när obduktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att materialet tas till vara för undersökning under en längre tid. Klinisk obduktion 6 § En klinisk obduktion får utföras om obduktionen behövs för att 1. fastställa dödsorsaken, 2. vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om verkan av behandling som den avlidne gått igenom, eller 3. undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp. 7 § Om det finns personer som stått den avlidne nära skall någon av dessa underrättas innan obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra sig. Underrättelse behöver dock inte ske om obduktionen får utföras enligt 8 eller 9 § och det är omöjligt att inom tillgänglig tid nå en sådan person eller att utreda om någon sådan person finns. 8 § En klinisk obduktion får utföras om den avlidne skriftligen har medgett obduktion eller uttalat sig för en sådan åtgärd eller om det av andra skäl finns anledning att anta att obduktion skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning. 9 § Obduktion för ändamål som anges i 6 § 1 får, förutom i fall som avses i 8 §, utföras om det är av särskild betydelse att dödsorsaken fastställs. 10 § Obduktion för ändamål som anges i 6 § 2 eller 3 får, förutom i fall som avses i 8 §, utföras om det är oklart vilken inställning den avlidne hade till en sådan obduktion och inte någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Om det inte finns någon som stått den avlidne nära som kan underrättas får sådan obduktion utföras endast om det finns särskilda skäl. 11 § Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Endast läkare får utföra en sådan obduktion. Rättsmedicinsk undersökning 12 § Med rättsmedicinsk undersökning avses i denna lag rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning. Undersökningen skall göras i form av rättsmedicinsk obduktion, om inte ändamålet kan tillgodoses genom rättsmedicinsk likbesiktning. 13 § En rättsmedicinsk undersökning av en avliden får göras om undersökningen kan antas vara av betydelse för utredningen av ett dödsfall som inträffat under sådana omständigheter att 1. det inte skäligen kan bortses från möjligheten att dödsfallet har samband med ett brott, eller 2. det kan misstänkas ha förekommit fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården. 14 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om ett dödsfall kan antas ha orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att 1. fastställa dödsorsaken, eller 2. vinna upplysningar av särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller annat liknande intresse. 15 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om det behövs för att fastställa en avlidens identitet. 16 § Sedan gravsättning har skett, får kroppen efter en avliden tas om hand för rättsmedicinsk undersökning endast om det skäligen kan misstänkas att dödsfallet har samband med ett brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år och undersökningen kan antas vara av väsentlig betydelse för utredningen. Om det finns synnerliga skäl får kroppen tas om hand för sådan undersökning även i annat fall. 17 § En rättsmedicinsk undersökning får genomföras, även om åtgärden strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning. 18 § Beslut om rättsmedicinsk undersökning som avses i 13 - 15 §§ meddelas av polismyndighet. Även allmän domstol eller allmän åklagare får besluta om rättsmedicinsk undersökning som avses i 13 § 1. Beslut om rättsmedicinsk undersökning som avses i 16 § meddelas av allmän domstol. 19 § Om det inte är uppenbart obehövligt skall polismyndigheten underrättas om tid och plats för en rättsmedicinsk undersökning. Polisen får närvara vid en sådan undersökning. 20 § Rättsmedicinsk undersökning skall utföras av läkare. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om krav på särskild läkarkompetens för att utföra en rättsmedicinsk undersökning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också meddela ytterligare föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk undersökning samt om protokoll och utlåtande över undersökningen. Vissa andra ingrepp på avlidna 21 § Kroppen efter en avliden får användas för dissektion vid en högskoleenhet för undervisning i anatomi, om den avlidne skriftligen har samtyckt till det. Kroppen får tas i anspråk under högst ett år efter dödsfallet, om inte den avlidne har föreskrivit annat. 22 § Om det finns särskilda skäl får ingrepp i kroppen efter en avliden göras av läkare eller under läkares överinseende för träning av operationsteknik eller för förbättring eller utveckling av operationsmetoder. Sådant ingrepp får göras endast om åtgärden är förenlig med den avlidnes inställning på sätt som anges i 8 §. 23 § Ingrepp i syfte att från en avliden ta ut icke-biologiskt material som har infogats i kroppen (implantat) får göras även om åtgärden strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning, om det behövs för att förebygga fara för människor eller annan väsentlig olägenhet. Ett ingrepp som avses i första stycket får, om åtgärden är förenlig med den avlidnes eller de närståendes inställning på sätt som anges i 8 eller 10 §, också göras om implantatet skall användas för behandling av en annan människa eller för forskning eller annat medicinskt ändamål. Bestämmelserna i 7 § och 11 § första meningen skall tillämpas även vid ingrepp enligt denna paragraf. 24 § Kroppen efter en avliden får balsameras om det av sanitära skäl är nödvändigt för att kroppen skall kunna bevaras till dess kremering eller gravsättning sker eller om den skall tas i anspråk för anatomisk dissektion. Balsamering får också ske på begäran av den som enligt 5 kap. 1 § begravningslagen (1990:1144) ordnar med gravsättning. Straff m.m. 25 § Den som med uppsåt utför ingrepp på en avliden människa i strid med denna lag döms till böter. 26 § Beslut enligt denna lag får överklagas endast om det följer av en särskild föreskrift. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då obduktionslagen (1975:191) och kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion skall upphöra att gälla. 4 2.3 Förslag till Lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död Härigenom föreskrivs att det i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 a § När det har fastställts att döden har inträtt får medicinska insatser fortsättas, om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantations- ingrepp eller, med avseende på en gravid kvinna som bär på ett livsdugligt foster, för att rädda livet på det väntade barnet. Insatserna får inte pågå längre tid än 24 timmar, om det inte finns synnerliga skäl. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. 5 2.4 Förslag till Lag om ändring i begravningslagen (1990:1144) Härigenom föreskrivs att 4 kap. 4, 5 och 7 §§ begravningslagen (1990:1144) skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4 kap. 4 §1 Om det kan antas att Om förhållandena vid ett döden har orsakats av dödsfall är sådana att det någon annan person eller kan finnas skäl för en om det annars finns skäl rättsmedicinsk undersök- för rättsmedicinsk ning enligt lagen obduktion eller annan (1995:000) om obduktion rättsmedicinsk m.m. skall den läkare som undersökning av den döda fastställt att döden har kroppen gäller - i inträtt eller som annars stället för vad som skall utfärda dödsbeviset föreskrivs i 3 § första snarast möjligt anmäla stycket - att dödsfallet till polismyn- dödsbeviset med uppgift digheten i den ort där om detta utan dröjsmål dödsfallet inträffade skall lämnas till eller, om kännedom härom polismyndigheten i den saknas, den ort där den ort där dödsfallet döda kroppen har inträffade och anträffats. skattemyndigheten I stället för vad som underrättas. föreskrivs i 3 § första Polismyndigheten skall stycket skall dödsbeviset efter den utredning som i ett sådant fall utan kan behövas skaffa intyg dröjsmål lämnas till polis- om dödsorsaken. Därefter myndigheten. Polismyn- skall polismyndigheten digheten skall underrätta till skattemyndigheten skattemyndigheten om lämna dödsbeviset dödsfallet och efter den tillsammans med ett utredning som kan behövas tillstånd till lämna dödsbeviset till gravsättning eller skattemyndigheten kremering. tillsammans med ett tillstånd till gravsättning eller kreme- ring. Beslutas att någon rättsmedicinsk undersökning inte skall göras, skall polismyndigheten underrätta den som har lämnat dödsbeviset om detta. 5 §2 Intyget om dödsorsaken Intyget om dödsorsaken skall sändas till skall sändas till den Statistiska centralbyrån myndighet som regeringen av den läkare som bestämmer av den läkare utfärdat det. Om den som utfärdat det. Om den avlidne vid dödsfallet avlidne vid dödsfallet vårdades på en vårdades på en sjuk- sjukvårdsinsrättning vårdsinsrättning eller eller fördes dit i fördes dit i anslutning anslutning till till dödsfallet, skall dödsfallet, skall intyget sändas in av intyget sändas in av inrättningen. inrättningen. 1 Senaste lydelse Efter rättsmedicinsk 1991:496. undersökning i fall som 2 Senaste lydelse avses i 4 § skall intyget 1991:496. sändas in av den myndig- I fall som avses i 4 § het som regeringen skall polismyndigheten sända intyget till sta- bestämmer. tistiska centralbyrån. 7 §3 Skattemyndigheten skall utfärda ett intyg om att stoft får gravsättas eller kremeras. Ett sådant intyg får utfärdas bara om det enligt om förhållandena vid dödsbeviset kan antas dödsfallet enligt att döden inte har dödsbeviset inte är sådana orsakats av någon annan att det kan finnas skäl person eller att det för en rättsmedicinsk inte heller annars undersökning enligt lagen finns skäl för (1995:000) om obduktion rättsmedicinsk obduktion m.m., eller eller annan rättsmedicinsk undersök- ning av den döda kroppen, eller om polismyndigheten har meddelat tillstånd till gravsättning eller kremering i fall som avses i 4 eller 6 §. Om det är känt för skattemyndigheten att det pågår eller har pågått medling om kremering eller om gravsättning enligt 5 kap. 3 §, får intyg inte utfärdas förrän tvisten är slutligt löst. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. 3 Senaste lydelse 1991:496. 6 3 Ärendet och dess beredning Det finns en rad olika förfaranden som av skilda skäl görs med en avlidens kropp. Det kan gälla ingrepp för att ta till vara organ eller vävnad för transplantation för att kunna behandla någon för sjukdom eller kroppsskada eller att ta vävnad för något annat medicinskt ändamål än transplantation. Det kan vidare gälla ingrepp för att fastställa dödsorsaken eller för anatomisk dissektion, balsamering eller träning av operationsmetod. År 1987 tillsattes Transplantationsutredningen (dir. 1987:17) för att bl.a göra en översyn av lagstiftningen på området. Enligt direktiven har utredningen haft i uppdrag att se över transplanta- tionslagen och då särskilt samtyckesreglerna vid organdonation. Översynen har gällt både reglerna för levande och avlidna donatorer. Den centrala fråga som utredningen har haft att överväga är under vilka förutsättningar organ och annan vävnad skall få tas från en avliden för transplantationsändamål. Det har däremot inte ingått i utredningens uppdrag att finna lösningar som syftar till att förbättra tillgången på organ från avlidna eller att ha synpunkter på behovet av resurser till transplantationsverksamheten. Uppdraget har också omfattat en översyn av samtyckesreglerna vid obduktion och av vissa andra åtgärder som kan vidtas med avlidnas kroppar. Vid översynen har utredningen haft att överväga hur avvägningen av olika intressen bör göras och vilka etiska principer som bör ligga till grund för dessa avvägningar. I uppdraget har också ingått att överväga regler för användning av vävnad från aborterade foster. Utredningen överlämnade i slutet av år 1989 betänkandet Transplantation - etiska, medicinska och rättsliga aspekter (SOU 1989:98). År 1991 överlämnades betänkandet Aborterade foster m.m. (SOU 1991:42) och året därpå betänkandet Kroppen efter döden (SOU 1992:16). Utredningens sammanfattningar av betänkandena finns i bilaga 1 och utredningens lagförslag i bilaga 2. Betänkandena har remissbehandlats. Förteckningar över de instanser som yttrat sig finns i bilaga 3. Sammanställ- ningar av remissyttrandena finns tillgängliga i Socialdepartementet (dnr S90/379/S, S91/3778/S, S92/3691/S). I det följande föreslår vi en gemensam författningsreglering av de frågor som rör transplantation m.m. och att frågor som rör obduktion m.m. regleras genom separat lagstiftning. Lagrådet Regeringen beslutade den 16 februari 1995 att inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om transplantation m.m. och de andra lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande över lagförslagen återfinns i bilaga 5. Regeringen har följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa redaktionella och andra ändringar gjorts i lagförslagen. 4 Nuvarande lagstiftning Transplantation Rätten att göra ingrepp på levande och döda människor för att tillvarata organ i transplantationssyfte regleras nu i transplantationslagen (1975:190). Det andra momentet i en transplantation, att föra över organet eller vävnaden till mottagaren, utgör sjukvård i vanlig bemärkelse och regleras i sjukvårds- författningar av allmän natur. I samband med att lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död trädde i kraft ändrades transplantationslagen i vissa delar. Dessa ändringar avsåg förutsättningarna för att organ skall få tas från avlidna. Till ledning för tillämpningen av transplantationslagen har Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd (SOSFS 1975:122, ändrad senast 1987:17). Transplantationslagen reglerar sådana ingrepp som innebär att organ, vävnader och annat biologiskt material tas från en levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppskada hos en annan person. Lagen gäller inte i fråga om s.k. mindre ingrepp. Hit räknas exempelvis att man tar blod, hornhinna eller hud. Sådana mindre ingrepp får således enligt gällande lagstiftning göras utan krav på att samtycke har inhämtats. Enligt transplantationslagen får Socialstyrelsen medge att biologiskt material tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada hos någon annan person. Sådant ändamål kan exempelvis vara framställning av läkemedel. En förutsättning är då att det finns särskilda skäl. Ett ytterligare villkor är att de allmänna samtyckesvillkoren i transplantationslagen är uppfyllda, dvs. att hänsyn tas till den avlidnes och de anhörigas inställning till ingreppet. Ett grundläggande villkor för att ingrepp skall få göras på en levande person är att denne skriftligen har samtyckt. Det krävs att samtycket har lämnats med insikt om ingreppets beskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta. Det åligger den läkare som beslutar om ingreppet att ge donatorn den information som behövs. Organ eller annat biologiskt material får inte tas om ingreppet kan befaras medföra allvarlig skada för donatorns liv eller hälsa. Särskilda regler gäller för ingrepp på underåriga och psykiskt störda. I dessa fall krävs att medicinska skäl påkallar att biologiskt material tas för transplantationsändamål. Dessutom fordras att det finns synnerliga skäl och att Socialstyrelsen har gett tillstånd. Ingrepp får inte göras mot givarens vilja. När det gäller ingrepp på avlidna bygger de nuvarande reglerna i trans- plantationslagen på en princip om förmodat icke-samtycke. Som huvudregel gäller att sådant ingrepp får göras om den avlidne under sin livstid har lämnat skriftligt medgivande. Då finns det inte någon skyldighet att fråga den avlidnes anhöriga. Om sådant medgivande saknas får ingrepp ändå göras om den avlidne har uttalat sig för att organ får tas. Organ eller annat biologiskt material får tas även om den avlidne inte särskilt uttryckt en positiv inställning till detta men det av andra skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle överensstämma med den avlidnes uppfattning. Om det råder oklarhet om dennes uppfattning krävs medgivande av en nära anhörig för att ett ingrepp skall få göras. Om det finns flera nära anhöriga och dessa är oeniga får något ingrepp inte göras. Dödorsaksutredning, dödsbevis och dödsorsaksintyg Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död ankommer det på en läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. I begravningslagen (1990:1144) föreskrivs att dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall utfärdas av läkare. I begravningsförordningen (1990:1147) ges bestämmelser om innehållet i dödsbevis och om dödsorsaksintyg. Under vilka omständigheter en läkare är skyldig att vidta olika åtgärder i samband med dödsfall och vari skyldigheten består framgår av flera författningar. Varje läkare skall bl.a. utan dröjsmål utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken när någon som läkaren vårdat under dennes sista sjukdom har avlidit. Klinisk obduktion I Sverige har det sedan sekelskiftet funnits författningsregler om sådana obduktioner som görs för att man skall kunna fastställa dödsorsaken eller få kunskap om en viss sjukdom. Obduktionslagen (1975:191), som reglerar de kliniska obduktionerna, trädde i kraft år 1976. Lagen är tillämplig på obduktioner som inte innefattar rättsmedicinsk undersökning. Kliniska obduktioner får göras om den avlidne skriftligen har medgett detta. Annars får obduktion göras om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning erhållas om en sjukdoms beskaffenhet. Enligt obduktionslagen gäller vissa begränsningar i rätten att företa obduktion när dödsorsaken är känd. Ob- duktion får i ett sådant fall inte äga rum om den avlidne eller nära anhöriga till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden annars kan antas strida mot den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Begränsningen har sin grund i hänsynen till den avlidne och dennes anhöriga. Av bestämmelsen framgår också att det föreligger en ovillkorlig rätt att företa obduktion när dödsorsaken är okänd. Denna rätt beror på att det i ett sådant fall kan antas vara allmänt accepterat att obduktion sker oavsett uppfattningen hos den avlidne eller dennes anhöriga. I obduktionslagen föreskrivs som huvudregel att någon nära anhörig skall underrättas innan en obduktion äger rum. Det finns dock vissa undantag. Det är sålunda inte nödvändigt att underrätta en anhörig om den avlidne skriftligen har medgett att obduktion sker. De anhörigas inställning är ju i ett sådant fall utan betydelse för om obduktionen får äga rum. En anhörig behöver inte heller underrättas om särskilda skäl talar emot det. Om dödsorsaken är känd får en obduktion inte påbörjas förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen. Rättsmedicinsk obduktion Enligt kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion får beslut om sådana obduktioner meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet. De ändamål för vilka rättsmedicinsk obduktion får göras anges inte i kungörelsen. En rättsmedicinsk obduktion får företas oberoende av om samtycke har lämnats eller inte. Varken den avlidne under livstiden eller hans anhöriga har sålunda möjlighet att med bindande verkan motsätta sig en rättsmedicinsk obduktion. I Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:24) om rättsmedicinska undersökningar av avlidna anges tre former av rättsmedicinska undersökningar av avlidna, nämligen utvidgad rättsmedicinsk obduktion, rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning. Utvidgad rättsmedicinsk obduktion är den mest kvalificerade undersökningsformen. Den bör enligt författningen väljas när dödsfallet har orsakats av ett brott eller när detta inte kan uteslutas. Rättsmedicinsk obduktion bör väljas i övriga fall när en obduktion behövs och omständigheterna vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas tillräckligt utan en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Rättsmedicinsk likbesiktning är en yttre undersökning med provtagning. Denna undersökningsform bör väljas när dödsorsaken och händelseförloppet vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas utan obduktion. Enligt författningen bör den myndighet som beslutar om en rättsmedicinsk undersökning vid behov samråda med en rättsläkare om valet av undersökningsform. Tidigare riksdagsbehandling av frågor om transplantation I propositionen 1986/87:79 med förslag till lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död behandlades även transplantationslagens samtyckesregler vad gällde avlidna donatorer. Därvid framhölls att det av flera skäl skulle vara önskvärt att donation av organ kunde bygga på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation. På så sätt skulle den enskilde donatorns integritet och vilja tillgodoses fullt ut. Detta skulle också avlasta de anhöriga deras ansvarsbörda i sammanhanget. Om krav på samtycke från donatorn skulle införas med omedelbar verkan skulle detta emellertid få drastiska och oönskade konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverksamheten eftersom tillgången på organ sannolikt skulle minska kraftigt. Mot denna bakgrund borde en utredning tillsättas för att se över transplantationslagen. I avvaktan på Transplantationsutredningens översyn föreslogs dock redan i propositionen vissa ändringar av samtyckesreglerna. Huvudregeln borde liksom tidigare vara att det skall krävas ett skriftligt samtycke av donatorn under hans livstid. Om det inte finns något skriftligt samtycke, borde man dock inte, som i den tidigare gällande bestämmelsen, utgå från att samtycke ändå finns utan i stället från att samtycke inte föreligger. Presumtionen att samtycke inte finns borde kunna brytas om den avlidne under sin livstid hade uttalat att han var positiv till att skänka organ eller om en sådan positiv inställning framgår av omständigheterna i övrigt. Om den avlidnes inställning inte är känd, bör den eller de närmast anhöriga ges möjlighet att avgöra frågan. Om det finns flera nära anhöriga och om dessa är oense bör transplantationsingrepp inte få göras. De i propositionen föreslagna lagändringarna antogs av riksdagen. Samtyckesfrågan har under senare år tagits upp i ett antal motioner i riksdagen. Riksdagens socialutskott har då hållit fast vid sin tidigare inställning att en transplantationsverksamhet som bygger på att donatorn ger sitt aktiva samtycke till donation är att föredra. Konsekvenserna för transplantationsverksamheten av olika alternativ måste dock belysas. Tidigare riksdagsbehandling av frågor om obduktion m.m. Frågor som rör förutsättningarna för obduktion har vid åtskilliga tillfällen behandlats i riksdagen. Efter obduktionslagens ikraftträdande har i flera motioner föreslagits både en allmän översyn av lagen och ändringar i den på vissa punkter. Det har bl.a. framställts krav på att den enskilde, oavsett om dödsorsaken är känd eller inte, skall kunna förbjuda obduktion beträffande honom själv eller nära anhörig. Det har också ifrågasatts om man inte borde införa ett krav på aktivt samtycke antingen från den avlidne eller någon nära anhörig. Övriga förfaranden med avlidnas kroppar Behovet av lik för dissektionsändamål tillgodoses på frivillighetens väg genom ett slags testamentsliknande förordnande, i vilket donatorn skriftligen ger till känna sin önskan att kroppen efter döden skall ställas till vetenskapens förfogande. Detta förfarande grundas på en fast etablerad praxis, och anatomisk dissektion hör till de åtgärder med döda kroppar som anses tillåtna utan författningsstöd. I svensk rätt har sedan länge förutsatts att döda kroppar får balsameras. För vissa sällsynta fall är balsamering obligatorisk enligt begravningsförordningen (1990:1147). 5 Etiska grundfrågor Utgångspunkter Det är angeläget att olika förfaranden med avlidnas kroppar sker i former som är förenliga med vad människor i allmänhet kan godta och på ett sätt som bidrar till att bevara och befästa förtroendet för hälso- och sjukvården. Därför är det viktigt att ägna uppmärksamhet åt etiska och psykologiska aspekter, och även åt de juridiska regler som skall kodifiera de slutsatser som dragits på basis av sådana överväganden. Till dem som direkt eller indirekt är berörda i samband med organdonation hör den sjuke och dennes anhöriga, donatorn och donatorns anhöriga, läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal samt beslutsfattare på olika nivåer. Både enskilda och grupper kan här ha intressen som ibland kan komma i konflikt med varandra. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall god vård ges till alla på lika villkor. Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Behandlingsalternativ skall presenteras för patienten, och läkaren skall välja i samråd med denne. Sjuka människor kan behöva nya organ för att överleva. Särskilt gäller detta hjärt- och njursjuka samt dem som drabbas av vissa blod-, lung- och leversjukdomar. Om inga donatorer finns, kan dessa svårt sjuka människor inte få hjälp. Samtidigt är det viktigt att döda kroppar visas respekt och att de anhöriga till en avliden får hjälp och stöd i sorgearbetet. Transplantationsutredningen har enligt vår mening beskrivit detta på ett utmärkt sätt när man säger att det inte är sjukvården eller transplanta- tionskirurgerna som behöver organ. Det är i stället svårt sjuka människor som behöver organ för att överleva eller leva ett bättre liv. Det är således inte den enskildes intresse som står mot samhällets. Samhället är vi alla och vi har alla ett gemensamt ömsesidigt intresse av att transplantationsverksamheten fungerar och bedrivs på ett etiskt godtagbart sätt. Den enskilde vet aldrig på förhand vilken roll som kan bli aktuell för henne eller honom: donatorns eller mottagarens. Lika litet vet den enskilde vad som kommer att hända familj och vänner. Den som är beredd att ta emot organ i en nödsituation är naturligtvis tacksam att det då finns någon som har donerat ett organ. Om alla vill ta emot organ men ingen vill ge kan inte läkare och annan sjukvårdspersonal hjälpa, hur skickliga de än är och hur gärna de än vill utnyttja sitt kunnande. Till dem som är berörda när det gäller obduktioner hör bl.a. den avlidnes närstående, framtida patienter, sjukvårdspersonal, forskare och hälsoplanerare, sjukvårdspolitiker och naturligtvis också den avlidne, fast i en speciell mening. I strikt mening kan den avlidne inte ha några intressen. Men var och en har under sin livstid intresse av att hans eller hennes vilja respekteras även efter döden. Det gäller inte bara i fråga om hur ägodelar skall fördelas utan också hur man skall förfara med den döda kroppen. Den avlidne har naturligtvis inte någon nytta av obduktionen. Däremot kan den dödes integritet kränkas genom obduktionen. Framför allt är det emellertid de efterlevande som kan lida av att den döda kroppen skadas. Det är också de efterlevande som har det största intresset av att skydda den avlidnes integritet. Intressekonflikter Man vet att människor kan räddas till livet eller få ett bättre liv genom transplantation. Man vet också att människor vill kunna påverka frågan om organ skall få tas eller inte. Hur skall behovet av organ vägas mot behovet att respektera människors integritet och självbestämmande? Vilken roll skall de anhöriga spela? Om den avlidnes vilja och de anhörigas åsikter inte stämmer överens, vems vilja skall man då följa? I vilken utsträckning bör levande donatorer användas? Hur skall risker för skada vägas mot möjligheten att göra gott, att hjälpa svårt sjuka människor? Många av dessa frågor är svåra att besvara därför att det kan gälla konflikter där intressen som är rimliga eller legitima står mot varandra. När olika intressen skall vägas mot varandra får man beakta positiva och negativa konsekvenser av de olika handlingsalternativ som finns liksom kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser. Utredningen hänvisar i sina resonemang till fyra etiska principer som diskuterats ingående i den medicinsk-etiska litteraturen. Enligt själv- bestämmandeprincipen bör människor själva få bestämma över sitt eget liv, i varje fall om detta inte går ut över andras självbestämmande, välfärd eller intressen. Enligt godhetsprincipen bör man göra gott mot andra, förebygga skada och förhindra sådant som är skadligt för andra. Enligt principen att inte skada har man en plikt att inte orsaka andra människor lidande eller att åstadkomma annan skada. Enligt rättviseprincipen slutligen bör lika fall hanteras lika eller bedömas lika. Principerna ger inte det definitiva svaret på något etiskt problem. De ger emellertid en utgångspunkt för övervägandena som kan accepteras av människor med vitt skilda moraliska övertygelser. Utredningen har i sina förslag fäst stor vikt vid kravet att människor själva skall få ta ställning till frågor som gäller deras egen kropp. Den ståndpunkten har av utredningen motiverats på flera sätt. Man hänvisar exempelvis till den allt starkare ställning som kravet på självbestämmande fått i den medicinska etiken sedan Helsingforsdeklarationen i mitten på 1960-talet. Det är en av Världsläkarförbundet antagen deklaration med etiska riktlinjer för medicinsk forskning. Kravet på informerat samtycke i den deklarationen har tagits upp och vidareutvecklats i andra deklarationer av bl.a. Världshälsoorganisationen (WHO) och Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Självbestämmandeprincipen har naturligtvis störst betydelse för regleringen av förhållanden mellan levande människor. Det är ju endast de levande som kan bli lidande av att deras självbestämmanderätt kränks. En avliden kan varken utöva någon självbestämmanderätt eller uppfatta kränkningar av de beslut som han har fattat i livstiden. Detta hindrar inte att man tillmäter avlidnas beslut i livstiden stor betydelse. Vi instämmer med utredningen i dessa allmänna etiska utgångspunkter. Merparten av remissinstanserna instämmer också i resonemangen kring de etiska utgångspunkterna för transplantationsverksamheten. Ett par instanser har dock framfört invändningar. Till dessa hör Katolska biskopsämbetet som anser att godhetsprincipen borde ha getts företräde framför självbestämmandeprincipen. Svenska kyrkans centralstyrelse, Ärkebiskopen, De fria kristna samfundens råd samt Sveriges frikyrkoråd framhåller i sitt gemensamma remissvar att människors ömsesidiga beroende av varandra bort uppmärksammas mer för att undvika ett ensidigt individualistiskt sätt att se på saken. Människors ansvar för varandra och inte bara för sig själva är enligt dessa instanser av etisk fundamental betydelse. Även när det gäller utredningens förslag om andra åtgärder med döda kroppar instämmer merparten av remissinstanserna i utredningens diskussion kring de grundläggande etiska utgångspunkterna. Ett par instanser har dock vissa invändningar. Hit hör Teologiska fakulteten vid Uppsala universitet som är kritisk mot den förskjutning i det principiella resonemanget som enligt fakulteten skett mellan utredningens olika betänkanden. Självbestämmandeprincipen, som var en hörnsten i delbetänkandet om transplantationer, väger enligt fakulteten inte lika tungt gentemot samhällets intresse av att utföra andra ingrepp på avlidnas kroppar. Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl har framfört i princip liknande synpunkter. Det är riktigt att utredningen i betänkandet om transplantation fäste särskild vikt vid självbestämmandeprincipen. Utredningen noterade emellertid där att denna princip i fråga om ingrepp på avlidna reser speciella problem. Vid exempelvis ett akut dödsfall kan, enligt utredningen, informerat samtycke av den enskilde själv inte inhämtas. Eftersom många inte skriver testamenten eller fyller i donationskort skulle ett krav på skriftligt samtycke av den berörde själv innebära att exempelvis möjligheterna att genomföra en obduktion eller få tillgång till vävnad för forskningsändamål drastiskt skulle minska. Detta skulle på sikt ha negativa konsekvenser för framtida patienter. Att rädda en människa till livet genom transplantation synes väl så angeläget som att t.ex. kunna utreda ett brott. Vi anser emellertid, liksom utredningen, att det kan vara berättigat att betrakta dessa fall på olika sätt. En brottsutredning kan inte tillgodoses genom obduktion av någon annan än offret för t.ex. det mord som skall utredas. Detsamma gäller kliniska obduktioner som görs för att klarlägga dödsorsaken. Föremålet för en obduktion är alltså inte utbytbart. I transplantationsfallet är det annorlunda. Där finns i allmänhet ett större eller mindre antal andra tänkbara donatorer. Det skulle därför vara svårt att motivera att en viss avliden person, oavsett om han lämnat samtycke eller inte, tas i anspråk som donator. Man kan också hävda att obduktion görs i den avlidnes intresse och att respekten för den avlidne kräver att det blir utrett vad han avlidit av, i synnerhet om det finns anledning att misstänka brott. En annan synpunkt av betydelse är att transplantation inte så mycket angår förhållandet mellan den enskilde och det allmänna som mellan enskilda inbördes; organ tas från en människa för att ges till en annan. Om det inte finns några donatorer så blir det heller inte några mottagare. Under sådana förhållanden anser vi det naturligt att lita till frivillighet grundad på insikt om detta förhållande. 6 Ingrepp för att ta vävnad för transplantation och andra medicinska ändamål 6.1 Avlidna som donatorer för transplantation Regeringens förslag: Biologiskt material för transplantation får tas från en avliden om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den av- lidnes inställning. I annat fall får biologiskt material tas, om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Biologiskt material får i dessa fall inte tas om någon som stått den avlidne nära mot- sätter sig det. Är uppgifterna om inställningen motstridiga eller finns det annars särskilda skäl mot ingreppet får detta inte genomföras. Om det finns personer som stått den avlidne nära, får ingrepp inte göras innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig tid att ta ställning till ingreppet. Utredningens förslag: Ingrepp får göras på en avliden om denne under sin livstid skriftligen har medgett detta, om han har uttalat sig för ett sådant ingrepp eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med den avlidnes uppfattning. Om det råder oklarhet om denna, får ingrepp göras om inte någon närstående motsätter sig. De närstående skall i sådana fall alltid underrättas om sin vetorätt. Finns inte någon närstående får ingrepp inte ske. Remissinstanserna: De 40-tal instanser som uttalat sig om utredningens förslag till samtyckesregler är med något undantag positiva till att organ får tas om det är känt att den avlidne var positiv till detta. Utredningens förslag för de fall då oklarhet råder om den avlidnes inställning har också bemötts positivt av en stor majoritet av remissinstanserna. Kritik har dock framförts från ett knappt tiotal instanser. Några instanser anser exempelvis att någon form av presumerat samtycke bör införas. Skälen för regeringens förslag: Inledning Transplantationer är numera en närmast rutinmässig del av sjukvården. De medicinska framstegen på detta område har särskilt under det senaste decenniet varit stora. Tack vare transplantation har många svårt sjuka människor kunnat få ett förlängt liv och en bättre livskvalitet. Av de undersökningar som gjorts framgår att transplantationer är något som de allra flesta tycker är bra och viktigt. Många har dock inte tagit uttrycklig ställning till om de själva vill eller inte vill att deras organ skall få användas för transplantationsändamål sedan de avlidit. En orsak till detta är troligen att tanken på organdonation aktualiserar tankar och känslor kring den egna döden. Det är viktigt att ha detta i minnet när man diskuterar möjligheterna att använda organ från avlidna för transplantationsändamål. Vid dessa överväganden måste stor hänsyn således tas till psykologiska och känslomässiga faktorer. Det är också viktigt att påminna om att en förutsättning för att människor skall kunna fatta välgrundade beslut i dessa frågor är att deras kunskaper på området är tillfredställande. För vår del anser vi att transplantation är en angelägen behandlingsform inom sjukvården. Kravet på respekt och aktning för den avlidne får dock inte eftersättas. En förutsättning för att organ skall kunna tas från en avliden är att denne dödförklarats med tillämpning av lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död. Den lagen utgör utgångspunkt för de överväganden som görs i det följande. Det ligger givetvis i patienternas intresse att transplantationer görs. Det gäller ofta svårt sjuka människor som är i behov av organ för sin överlevnad eller för att kunna leva ett bättre liv. Från etisk synpunkt är det angeläget att dessa människor kan erbjudas all möjlig vård och behandling. Vi vill samtidigt understryka att de patienter som är aktuella för trans- plantation som regel befinner sig i en särskilt utsatt ställning i förhållande till vården. För att dessa patienter skall ha möjlighet att självständigt ta ställning till ett ingrepp är det viktigt att personalen lämnar en utförlig och adekvat information om vad de planerade ingreppen innebär, vilka risker som är förknippade med dem och vilka alternativ som finns till en transplantation. Det står klart att enskilda människors rätt att själva bestämma över sina kroppar och om de skall donera sina organ kan innebära en begränsning i möjligheterna att utföra transplantationer. Kortsiktigt kan det kanske förefalla ligga i en individs eller anhörigs intresse att en avlidens kropp bevaras hel, dvs. att man inte tar organ för transplantation. Samtidigt ligger det i vars och ens långsiktiga intresse att det finns tillgång till sådana organ liksom att människor har förtroende för sjukvården. Var och en har ett intresse av att under sin livstid kunna bestämma över vad som skall ske med kroppen efter döden. Rätten att göra ingrepp på en avliden för att ta till vara organ bör därför vara beroende av vilken inställning denne hade under sin livstid. Vad självbestämmandet handlar om här är skydd för den levande människans psykiska integritet. Man skall kunna känna sig förvissad om att de ställningstaganden som man gör under livstiden respekteras efter döden. Detta är ett mycket tungt vägande argument. När någon under livstiden tar ställning till om organ skall få tas från kroppen efter döden kan denne antingen vara positiv eller negativ till att ingrepp görs. Båda ståndpunkterna är uttryck för självbestämmande och bör respekteras. Det finns olika former av samtycke. Det kan vara skriftligt eller muntligt eller uttryckas på annat sätt, t.ex. att man genom sitt faktiska handlande låter förstå att man är för eller emot ett visst förfarande. I det följande förs resonemang kring olika samtyckesformer och lämnas förslag till regler för samtycke. Aktivt samtycke En av utredningens huvuduppgifter var att överväga om aktivt samtycke skall vara ett krav för att få ta organ till transplantation. I samband med att hjärnrelaterade dödskriterier beslutades fördes det i den allmänna debatten fram krav på att ett uttryckligt skriftligt samtycke borde införas. Aktivt samtycke kan ses som en yttersta konsekvens av självbestämman- deprincipen. Om ett ingrepp grundas på ett uttryckligt samtycke, muntligt eller skriftligt, kan man på goda grunder utgå från att det verkligen överensstämmer med den avlidnes uppfattning. Ett uttryckligt samtycke från den avlidne minskar naturligtvis risken för att ingrepp görs mot den avlidnes vilja. Om man bara ser till att ett ingrepp på en avliden skall stå i överensstämmelse med dennes vilja är aktivt samtycke den bästa lösningen. Ett krav på obligatoriskt aktivt samtycke har dock vissa negativa aspekter. En sådan regel skulle alltför starkt betona den ena sidan av självbestämmandet; att ingrepp inte får göras i strid med den avlidnes vilja. Den andra sidan, att ingrepp bör göras om det var den avlidnes önskan, skulle komma i skymundan. Om man inför krav på skriftligt samtycke kan det rentav innebära att den avlidnes önskan åsidosätts även om det blivit klarlagt att den avlidne under sin livstid muntligen uttalat sig för att donera. På det sättet kan alltså en regel om obligatoriskt skriftligt samtycke komma i konflikt med den princip som regeln själv bygger på, nämligen självbestämmandeprincipen. En sådan ordning kan inte anses försvarlig. En ytterligare konsekvens av ett system med obligatoriskt aktivt samtycke skulle med all säkerhet bli att tillgången på organ skulle minska inte oväsentligt och därmed försämra möjligheterna att behandla sjuka med organtransplantation. Dessa negativa konsekvenser skulle dock i någon mån kunna minskas genom t.ex. ökad information. Trots informationsinsatser måste man nog räkna med att många människor inte kommer att ge klart uttryck för sin inställning till organdonation även om de kanske i själva verket har en positiv inställning. Undersökningar som gjorts visar att många människor inte meddelar sin omgivning - skriftligen eller muntligen - vilken inställning de har till organdonation. Av dessa undersökningar framgår samtidigt att huvuddelen av befolkningen förklarar sig vara positiva till att donera organ. Men steget från ett allmänt uttalande till ett faktiskt konkret uttryckt ställningstagande kan vara långt i frågor som dessa. Vi anser mot den här bakgrunden att det vore fel att göra organdonation omöjlig med hänvisning till att aktivt samtycke saknas. Såvitt vi vet har aktivt samtycke av den avlidne inte i något land ställts upp som krav för att ingrepp skall få göras. I stället tillämpas andra former, antingen så att den avlidnes inställning inte behöver ha skriftlig form eller så att den avlidnes anhöriga ges rätt att bestämma i den avlidnes ställe. Det finns alltså inte några erfarenheter från andra länder som visar vilka konsekvenser ett krav på aktivt samtycke skulle få för transplantationsverksamheten. Om ett sådant system skulle införas i Sverige, skulle vi således skilja oss från andra länder inom vår kulturkrets. Detta skulle också kunna äventyra våra möjligheter att på samma villkor som i dag delta i det internationella samarbetet på transplantationsområdet. Med hänsyn till det som nu anförts kan vi inte förorda en samtyckesregel som innebär att aktivt samtycke från den avlidne ställs som krav för att ingrepp skall få göras. Trots detta ställningstagande måste strävan självfallet vara att så många beslut som möjligt om ingrepp på en avliden kan grundas på att den avlidne själv uttryckligen samtyckt till det. Man får dock i vissa fall söka andra vägar att bilda sig en uppfattning om den avlidnes inställning. Presumerat samtycke I flera länder tillämpas någon form av presumerat samtycke i samband med organdonation. Om den avlidne under livstiden inte uttalat sig mot organdonation utgår man från att han var positiv till donation. Det skall annars antingen finnas ett uttryckligt, på något sätt dokumenterat avståndstagande, eller på annat sätt stå klart att den avlidne inte ville donera organ. Ett sådant system bygger, liksom det aktiva samtycket, på självbestäm- mandeprincipen. Det är den enskildes inställning som skall vara avgörande för om organ tas eller inte. Systemet förutsätter dock att det är känt för alla att man, om man inte är villig att donera organ, måste deklarera det i någon form. Presumerat samtycke utgår också ifrån att vi vill göra gott mot våra medmänniskor, inte minst de som är i nöd. I brist på vetskap om en människas faktiska inställning till organdonation utgår man från att hon velat hjälpa en medmänniska som är i behov av organ. När man inte vet något om den avlidnes inställning är det inte oberättigat att förmoda att den avlidne skulle ha varit positiv till organdonation. Flera undersökningar pekar på att ca 65 % av befolkningen är positiv till att donera organ även om de inte uttryckligen tagit ställning. Det finns också undersökningar som visar att endast ca 10 % av befolkningen har sagt sig vara helt negativ till att ge organ. Man får anta att de flesta av de personer som har en uttalat negativ inställning till organdonation har talat om detta för sina närmaste. Med presumerat samtycke skulle organ därför ytterst sällan komma att tas från någon som är uttryckligen emot detta. Utredningen har föreslagit presumtion mot samtycke, dvs en förmodan att samtycke inte finns. Man kan säga att utredningen i sina resonemang utgår från att människor är negativt inställda till organdonation. Endast om det kan visas att en person var positiv till att donera organ får organ tas. Mot detta antagande talar de ovan nämnda undersökningarna. Presumtion mot samtycke respekterar i så fall inte den uppfattning som det är mest sannolikt att den avlidne hade. Några av remissinstanserna har tagit upp aspekter kring presumerat samtycke. Hit hör bl.a. Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl., Katolska Biskopsämbetet, Thoraxkliniken vid Umeå universitet, Psykiatriska kliniken vid Karolinska Institutet, Filosofiska institutionen vid Stockholms universitet och Riksförbundet för Njursjuka. Svenska kyrkans centralstyrelse, Ärkebiskopen, De fria kristna samfundens råd samt Sveriges frikyrkoråd instämmer i sitt gemensamma remissvar med utredningens förslag att ingrepp för att ta organ skall få göras om den avlidne skriftligen eller muntligen har medgett detta. Därutöver föreslår dessa remissinstanser att organ skall få tas om den avlidne uttryckt att han inte motsätter sig det. Dessa ställningstaganden anser man vara förenliga med en positiv grundinställning till transplantationsverksamheten. I avvägningen mellan hänsynen till givarens integritet och hänsynen till mottagarens situation och behov anser dessa instanser att hänsynen till om en svårt sjuk människa skall kunna botas måste väga tungt. Människors ansvar för varandra och inte bara för sig själva är av etiskt fundamental betydelse. Ansvaret bör idealt inrymma en vilja att hjälpa och stödja medmänniskor. Man måste försöka undvika ett ensidigt individualistiskt tänkande i dessa sammanhang. Godhetsprincipen, som handlar om nödvändigheten av goda gärningar i människors relationer, måste därför vara riktgivande i frågor som rör transplantationsverksamhet. Katolska biskopsämbetet anser att samtycke bör få presumeras i de fall när den avlidnes uppfattning är okänd och anhöriga saknas. Enligt ämbetet framhåller utredningen med rätta principen om självbestämmande men utredningen borde ha gjort en avvägning mot godhetsprincipen på ett sätt som inte skett. Genom att uteslutande binda möjligheten att ta organ till enskildas viljeyttring anammar utredningen en individualistisk människosyn och förbiser människosynens sociala dimension. Etiska konflikter med så klara sociala inslag som organdonation har privatiserats på detta sätt. Biskopsämbetet menar att utredningen genom att både organdonatorn och de anhöriga ges rätt att säga nej har uppfyllt de krav som principen om självbestämmande ställer. Thoraxkliniken vid Umeå universitet konstaterar att utredningens förslag att organ inte skall få tas till vara från en avliden donator vars inställning till organdonation inte är känd och där anhöriga inte ger uttryck för någon uppfattning står i kontrast till de i utredningen redovisade uppgifterna att en stor majoritet av svenska folket har en positiv inställning till organdonation. Presumtion mot samtycke är en tillbakahållande kraft som prioriterar egoism. Vi instämmer i den huvudtanke om solidaritet och ansvar för varandra som dessa remissinstanser för fram. Vi menar också att en regel om presumerat samtycke bäst svarar mot den avvägning som måste göras mellan självbestämmandeprincipen och godhetsprincipen. Vi föreslår därför att det skall vara tillåtet att ta organ om den avlidne inte motsatt sig detta. Organ får således tas om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Vi vill också understryka att de människor som inte vill donera sina organ har möjlighet att deklarera detta och få sin vilja respekterad. Vi återkommer i det följande till frågan om möjligheten att dokumentera och registrera sin inställning till organdonation. Även om någon inte uttryckligen har uttalat sin inställning till organdonation kan det finnas anledning att anta att denne hade en viss inställning. Ett sådant icke uttalat ställningstagande skiljer sig från ett aktivt ställningstagande bara i fråga om beviskravet. För att kunna avgöra vilken inställning en avliden hade till organdonation är det inte nödvändigt att denne har tagit direkt ställning till frågan om ingrepp. Det som krävs är att det finns anledning att anta att den avlidne var villig eller inte villig att donera organ. På grundval av information om den avlidnes inställning till transplantationsverksamhet och liknande frågor kan man dra slutsatser om vilken ståndpunkt i frågan om organdonation som den avlidne hade under livstiden eller skulle ha haft om han tagit direkt ställning i frågan. Om det finns anledning att anta att den avlidne hade en bestämd uppfattning skall man följa denna. Närståendes inflytande vid oklarhet om den avlidnes inställning Om det råder oklarhet om den avlidnes inställning kan det bero antingen på att man inte vet vad denne tyckte eller på att han inte hade någon åsikt i frågan. Frågan är vilken roll de som har stått den avlidne nära skall ha när den avlidnes inställning är oklar. När man talar om de närståendes roll får man skilja på de närstående som personer som kan ge upplysningar om vad den avlidne skulle ha tyckt och de närstående som självständiga beslutsfattare. Om man betraktar de som har stått den avlidne nära som ställföreträdare för den avlidne skulle man kunna tänka sig att de får samma befogenheter som den avlidne hade i livstiden, dvs. rätt att både medge och förbjuda ett ingrepp. Men det finns flera skäl som talar för att deras inflytande bör inskränkas. En anhörig som stått den avlidne nära kan inte anses ha något eget intresse av att medge ingrepp. Ett ingrepp som grundas på de närståendes medgivande kan bara vara berättigat om de genom sin kunskap om den avlidne bidrar till att göra bilden av dennes inställning klarare. Ett annat skäl att inskränka de närståendes bestämmanderätt är att de inte i onödan bör belastas med tyngande förpliktelser i samband med ett dödsfall. Även om de närstående nästan alltid blir tillfrågade om vad de vet om den avlidnes inställning till organdonation och frågan på så vis ändå kommer upp, finns det mycket som talar för att de inte skall ha rollen av självständiga beslutsfattare. Ett par remissinstanser anser dock att närstående inte bör ges någon sådan bestämmanderätt. Statens handikappråd anser att närstående endast bör tjäna som källa till kunskap om den avlidnes egen uppfattning när denna inte är känd på annat sätt. En modell där närstående utövar bestämmanderätt genom att antingen utnyttja eller låta bli att utnyttja en vetorätt inger enligt Handikapprådet betänkligheter. Det kan skapa osäkerhet bland människor och minska förtroendet för transplantationsverksamheten. Även Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl. anser att de närstående endast skall förmedla den avlidnes inställning men inte själv åläggas ansvaret att ta ställning till om transplantation skall få göras eller inte. Organ bör enligt dessa instanser endast få tas i de fall givaren under livstiden gett uttryck för att han inte motsätter sig att organ tas, dvs. då de närstående vet att den avlidne inte varit avvisande mot transplantationer eller tanken att själv bli organgivare. Därmed uppkommer inte frågan om närstående skall ha vetorätt. Några andra instanser menar att en vetorätt inte skulle underlätta för de närstående. Juridiska fakulteten vid Uppsala universitet menar att en vetorätt kan framstå som ännu svårare och mer klandervärt för de närstående än nuvarande regler. Det räcker då inte för den tveksamme eller negative att förhålla sig passiv eller underlåta att samtycka, han eller hon måste aktivt agera för att förhindra ingreppet. Enligt vår mening får dock en regel som ger de närstående en vetorätt rimliga konsekvenser. När den avlidnes inställning är oklar och de närståendes intresse inte är starkare än att de avstår från sin vetorätt får intresset att utföra en transplantation ta över. Vi anser därför att en vetorätt för de som stått den avlidne nära bör införas. Vårt förslag innebär alltså att i de fall den avlidne inte givit uttryck för någon inställning eller när dennes inställning är oklar får ingrepp göras om någon närstående inte motsätter sig det. Vi vill dock poängtera vikten av att de närståendes möjligheter att som vittnen klarlägga den avlidnes inställning skall ha uttömts innan deras bestämmanderätt blir aktuell. Att gränsen mellan de närståendes roll som vittne och som delaktiga i ett beslut i någon mån blir oklar kan inte anses vara någon allvarlig nackdel. Det innebär snarare en anpassning till den situation som i verkligheten nästan alltid råder när en avlidens anhöriga uttalar sig i en donationsfråga. För att de närstående skall kunna utöva sin vetorätt krävs att de underrättas om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att i vissa fall förbjuda det. Det bör därför införas en skyldighet att underrätta den avlidnes närstående om ett tilltänkt ingrepp och om deras rätt att förbjuda det. Ingreppet får inte företas innan någon närstående har underrättats. Vårt förslag i samtyckesfrågan innebär alltså att ingrepp får företas på en avliden person om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att det skulle stå i överstämmelse med den avlidnes vilja. Ingrepp får också göras om inte den avlidne under sin livstid skriftligen har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller om det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida med den avlidnes inställning. Ingrepp får i dessa fall inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Ingrepp får inte göras innan någon närstående har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Den underrättade skall ges skäligt rådrum. Om uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga får ingrepp inte heller göras. Avlidna underåriga eller personer med psykisk störning som donatorer Om den avlidne var underårig eller hade en psykisk störning har han inte under livstiden haft möjlighet att på samma sätt som andra ta ställning till frågan om donation av organ. Utgångspunkten måste här, som i andra fall, vara att den avlidnes uppfattning skall följas. Inte minst viktigt är det att en underårig eller en person med psykisk störning som motsätter sig ingrepp kan vara förvissad om att något ingrepp inte görs i strid mot hans vilja. Vi anser att det i dessa fall inte behövs några andra begränsningar än de som gäller generellt. Om det däremot är okänt vilken inställning en underårig eller en person med psykisk störning hade till ett ingrepp, menar vi att oklarhet skall anses råda om hans uppfattning. Då anser vi det rimligt att falla tillbaka på den rätt att bestämma i den avlidnes ställe som enligt huvudregeln tillkommer de närstående. I den här frågan har utredningen kommit till samma ställningstagande som vi. Förslaget kräver inte någon särskild reglering i transplantationslagen. Frågan om ingrepp för organdonation på underåriga och personer med psykisk störning som är i livet tas upp i avsnitt 6.2.2. Närståendebegreppet Vårt förslag innebär att den avlidnes närstående ges en vetorätt när det är oklart vad den avlidne själv hade för uppfattning. Frågan är vilka som skall räknas som närstående och ges denna vetorätt. Det gäller att finna en lämplig avgränsning av denna krets och att finna en regel som är enkel att tillämpa. Avsikten är att de närstående skall träffa ett avgörande som så långt som möjligt stämmer överens med det som den avlidne själv skulle ha träffat om han skulle ha tagit ställning. Genom vetorätten ges de närstående också möjlighet att slå vakt om sin egen integritet. Det är därför naturligt att man vid avgränsningen av vilka som skall ges denna bestämmanderätt främst fäster avseende vid beslutsfattarens personliga relationer till den avlidne och inte enbart ser till formella band. Detta innebär en ändring i förhållande till gällande lagstiftning, där rätten att fatta beslut tillkommer nära anhöriga. Förslaget kommer dock, enligt vår bedömning, inte att medföra några stora förändringar i praktiken. I normalfallen blir det liksom hittills den avlidnes närmaste familj som skall tillfrågas. Hit hör i första hand make, sammanboende, barn och förälder. Det finns emellertid möjlighet att gå utanför denna krets om det finns någon annan som stått den avlidne nära. Det kan vara syskon, far- och morföräldrar eller barn till make som inte är ens eget. En annan konsekvens är att en anhörig kan ställas utanför den krets som tillfrågas om den avlidne under en längre tid inte haft någon kontakt med denne. 6.2 Levande som donatorer för transplantation 6.2.1 Vuxna Regeringens förslag: Biologiskt material för transplantation får inte tas från en levande människa, om ingreppet kan befaras medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. Ingrepp får göras endast på den som samtyckt till detta. Samtycket skall vara skriftligt om in- greppet avser organ eller material som inte återbildas eller om det på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Biologiskt material som inte återbildas får endast tas från någon som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står denne särskilt nära. På annan person får sådant ingrepp göras endast om det finns särskilda skäl. Utredningens förslag: Tagande från levande får endast ske från den som skriftligen samtyckt. Organ som inte förnyas för endast tas från någon som är släkt med mottagaren. Remissinstanserna: Av det 30-tal remissinstanser som uttalat sig instämmer en majoritet i utredningens förslag. Ett par instanser har dock framfört avvikande synpunkter. Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lagstiftning får ingrepp på en levande person för donation av organ endast ske om personen lämnat skriftligt samtycke. Ett ingrepp på en levande person som ska donera organ eller vävnad skiljer sig väsentligt från vanliga sjukvårdsåtgärder. Ingreppet är inte ett led i behandlingen av den person som ingreppet görs på och det främjar inte den personens hälsa utan görs i mottagarens intresse. Innan samtycke lämnas skall, enligt lagen, den tilltänkte givaren ha blivit upplyst om riskerna med ingreppet och annat som kan vara av betydelse för det beslut som han skall fatta. Vid ett möte i Europarådets regi år 1987 enades de europeiska hälso- och sjukvårdsministrarna om vissa riktlinjer för det fortsatta samarbetet i fråga om transplantationer. Enligt dessa riktlinjer bör användning av organ från levande donatorer begränsas och om möjligt efter hand upphöra. Endast förnyelsebart material, exempelvis hud och benmärg, bör normalt få tas från en levande donator. En njure får dock, enligt dessa riktlinjer, tas från en genetiskt eller på annat sätt närstående givare om någon alternativ behandlingsmetod inte kan användas eller om något lämpligt organ från en avliden inte finns tillgängligt eller om användning av organ från levande personer är avsevärt mera förmånlig för mottagaren än användning av organ från avlidna. Ytterligare en förutsättning är att organ tas från en vuxen som har förmåga att fritt lämna sitt samtycke. För att en person skall kunna ta ställning till om han är villig att donera organ måste han ha möjlighet att bedöma de konsekvenser en organdonation för med sig. Det kan gälla ingreppets konsekvenser på kort eller lång sikt, t.ex. vilka risker själva ingreppet för med sig och vad förlusten av exempelvis en njure kan få för följder längre fram i livet. Av betydelse för beslutet är naturligtvis också de positiva effekterna för mottagaren och de psykologiska fördelar som detta kan innebära för donatorn. Vi kan inte se några situationer där det skulle kunna komma i fråga att ta organ från en vuxen rättskapabel person utan dennes aktiva och informerade samtycke. Självbestämmandeprincipen måste i ett sådant fall få råda oinskränkt. Den väger avsevärt tyngre än andra intressen. Informerat samtycke måste vara ett krav. Ett ytterligare krav är att ingreppet inte får innebära oacceptabla risker för donatorn. Vilka risker ett ingrepp för med sig är beroende av vad slags organ eller vävnad det gäller. Riskerna hänger också samman med om det gäller förnyelsebar vävnad som exempelvis blod, benmärg eller hud eller om det gäller ett organ som inte återbildas, exempelvis njure. I Svergie sker sedan många år ca 20 % av alla njurtransplantationer genom donation från levande, ofta besläktade givare. På senare tid har det förekommit att man som alternativ till att använda en hel bukspottkörtel eller en hel lever från en avliden obesläktad givare prövat möjligheten att använda en mindre del av ett sådant organ från en levande anhörig donator. I Sverige har detta i några fall gjorts med bukspottkörtel. Det förekommer även att hud och ben tas från levande personer för transplantation. De fysiska riskerna för den som donerar en njure är statistiskt sett ganska små. Givarens oro är dock en psykologisk realitet som man måste ta hänsyn till. Mot nackdelarna får vägas de fördelar som användningen av levande donatorer kan ha. Medicinskt finns det ibland fördelar med att använda njurar från levande besläktade givare jämfört med njurar från avlidna, i vart fall om givaren är ett s.k. HLA-identiskt syskon. Behovet av immunosuppressiv behandling blir mindre och organöverlevnaden bättre när njuren kommit från en biologiskt besläktad människa än från en avliden. En annan aspekt på donation från levande är de psykologiska mekanismer som hänger samman med donation till en sjuk anhörig. Levande givare av njurar är oftast förenade med mottagaren genom blodsband. Ibland är förhållandet mellan donatorn och mottagaren grundat på bundenhet av känslomässig art. Fall där givare och mottagare varken är släkt eller på annat sätt står varandra nära förekommer inte i Sverige och är även utomlands sällsynta. Normalt grundar sig en givares beslut att donera organ till en svårt sjuk anhörig på en önskan att bistå denne men man kan också tänka sig en situation där en presumtiv givare som känner sig tveksam till att donera organ ändå gör det för att det är svårt att motstå anhörigas förväntningar. Av frivilligheten kan ha blivit en plikt och av samtycket en ren formalitet. Eftersom benmärg är en förnyelsebar vävnad som återbildas efter ett ingrepp har en sådan donation större likhet med blodgivning än med organdonation. En viktig omständighet är att benmärg från obesläktade donatorer ibland inte är något gott alternativ till benmärg från levande givare. Ytterligare en typ av ingrepp på levande som kan vara aktuella är att ta blod och avlägsna smärre hudpartier. Om samtycke finns, uppstår dock knappast några etiska problem i dessa fall. Vi anser att användningen av levande donatorer av material eller organ som inte återbildas bör begränsas så mycket som möjligt. Det främsta skälet till detta är risken för påtryckningar som tilltänkta donatorer kan utsättas för. Även om risken för fysiska skador hos donatorn är liten måste naturligtvis denna risk vägas in i ett ställningstagande. I första hand bör enligt vår mening organ från avlidna utnyttjas. Denna inställning har också kommit till uttryck i Europarådets riktlinjer för organtransplantation. Även utredningen har intagit denna ståndpunkt. Vi anser vidare att kretsen av möjliga donatorer av organ som inte återbildas i huvudsak bör begränsas till genetiskt eller på annat sätt närstående personer. I praktiken får detta tolkas som nära släktingar till mottagaren eller mottagarens make eller sambo. Denna begränsning hänger samman med den ökande risken för kommersialisering som kan uppstå om inte släkt- eller vänskapsband är den huvudsakliga drivkraften bakom donationen. Om särskilda skäl finns, bör sådant ingrepp dock få göras även på en person som inte är släkt med givaren. En förutsättning för att få ta organ eller vävnad från en levande person är att denne har fått information för att på ett välgrundat sätt kunna ta ställning till donationsfrågan. Vi vill peka på vikten av att det är ett både informerat och frivilligt samtycke. Detta är en förutsättning för att förtroendet för verksamheten skall kunna upprätthållas. I praktiken går det oftast till så i dag att en tilltänkt donator samtalar med en transplantationskirurg om saken. Därefter görs en närmare undersökning av de medicinska förutsättningarna. Under utredningens gång brukar oftast ytterligare samtal följa och donatorn ges också fortlöpande möjlighet att ompröva sitt beslut. Vi anser att det med denna ordning ges förutsättningar för att ett samtycke till organdonation verkligen är ett uttryck för donatorns fria vilja. Vår inställning till vilka villkor som bör gälla för att organ och annan vävnad skall få tas från levande personer stämmer med utredningens och också med Europarådets riktlinjer. Enligt lagens nuvarande lydelse krävs skriftligt samtycke för att ta organ från levande donatorer. Detta bör även fortsättningsvis gälla i fråga om organ som inte förnyas eller om ingreppet annars kan medföra beaktansvärd risk för skada eller olägenhet för givaren. Några av de frågor vi tagit upp här finns det inte skäl att reglera genom lagstiftning. Det bör ankomma på Socialstyrelsen att genom allmänna råd ange närmare riktlinjer för verksamheten. Detta gäller exempelvis ståndpunkten att tagande av organ från levande människor i möjligaste mån bör begränsas. Detsamma gäller ställningstagandet att njure endast bör få tas från en levande människa om ett lämpligt organ från en avliden donator inte är tillgängligt eller om användande av en njure från en levande människa är från medicinska synpunkter avsevärt mera förmånligt än att använda en njure från en avliden. Detta är frågor som kräver medicinska bedömningar och som därför inte lämpar sig för lagstiftning. 6.2.2 Underåriga och personer med psykisk störning Regeringens förslag: Ingrepp för att ta organ eller vävnad för transplantationsändamål på en person som är underårig eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke får ske endast om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Samtycke till ingreppet skall lämnas, beträffande den som är underårig, av vårdnadshavare eller god man och, beträffande den som lider av psykisk störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp får inte göras mot givarens vilja. Ingrepp av detta slag fordrar Socialstyrelsens tillstånd. Om transplantationen avser biologiskt material som inte återbildas får tillstånd lämnas endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd får göras av vårdnadshavare, god man eller förvaltare. Tillstånd får ges endast om ansökan har tillstyrkts av den läkare som har rätt att besluta om ingreppet Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt förslag. Utredningen föreslår dock att synnerliga skäl skall krävas oavsett om det gäller vävnad som återbildas eller inte. Remissinstanserna:Av det drygt 20-tal remissinstanser som uttalat sig är en majoritet positiv till förslaget. Många av dessa har dock uttryckt synpunkter av olika slag. Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lag krävs särskilt tillstånd från Socialstyrelsen för transplantationsingrepp på underåriga och personer med psykisk störning i avsikt att erhålla organ eller vävnad för transplantationsändamål. Tillstånd får endast lämnas om det finns synnerliga skäl. Under perioden 1982 - 1988 har Socialstyrelsen lämnat tillstånd i sammanlagt 63 fall. Av dessa avsåg 62 underåriga, medan endast ett fall gällde en person med psykisk störning. I samtliga fall har det rört sig om tillstånd att ta benmärg för transplantation. Vi har tidigare framhållit att tagande av organ och annan icke förnyelsebar vävnad från levande bör inskränkas i största möjliga utsträckning. När det gäller underåriga och personer med psykisk störning som inte själva kan lämna samtycke bör sådana ingrepp endast få företas med stor restriktivitet. Vi föreslår därför att organ från en person som är underårig eller har någon psykisk störning endast får tas om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Dessutom fordras tillstånd från Socialstyrelsen. Om ingreppet avser icke förnyelsebar vävnad får tillstånd endast ges om synnerliga skäl finns. Ingrepp på underåriga Det är en underårigs vårdnadshavare, vanligen föräldrarna, som svarar för att barnet får den vård som det behöver. Den första fråga som aktualiseras här är om en vårdnadshavare bör kunna tillåta att ett ingrepp för att erhålla organ eller vävnad för transplantationsändamål görs på hans barn. De ingrepp det här är frågan om är tagande av benmärg eller smärre hudpartier. Ett barn som donerar benmärg till ett syskon, vilket det i praktiken är frågan om, har själv inte någon direkt nytta av ingreppet. Men ingreppet kan ändå var till fördel för barnet på ett annat plan eftersom donationen kan innebära att syskonet får möjlighet till liv och hälsa. Dessa konsekvenser av ett transplantationsingrepp kan, åtminstone i ett längre perspektiv, väga väl så tungt för barnet som de risker och det fysiska obehag som omedelbart kan följa av ingreppet. Med hänsyn till de positiva verkningar ett ingrepp indirekt kan ha för barnet anser vi