Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens proposition 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 21 december 1995 Ingvar Carlsson Ingela Thalén (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen läggs fram förslag om en reformering av ersättningssystemet för vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen). Inriktningen är att det ändrade systemet skall träda i kraft den 1 november 1996. Ersättningen för vuxentandvård skall då kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels ett system med s.k. premietandvård, dels nuvarande system med tandvård enligt åtgärdstaxa. Gemensamt för de båda systemen skall finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Totalt sett utformas systemen så att de skall förhålla sig neutrala till varandra vad gäller standard på vården och det ekonomiska stödet från försäkringen. Varje vårdgivare föreslås få rätt att välja mellan att tillämpa ettdera av eller båda systemen. Patienten får också rätt att välja mellan systemen. De nuvarande begränsningarna för anslutning till försäkringen föreslås bli avskaffade, men tandvårdsersättning skall inte lämnas för vård som ges av tandläkare eller tandhygienister som fyllt 65 år. För redan anslutna tandläkare skall dock vissa övergångsbestämmelser gälla. Vårdgivarbegreppet föreslås bli ändrat så att som vårdgivare räknas, förutom de offentliga tandvårdsinstitutionerna, en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet och som är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan. Systemet med premietandvård innebär att försäkringskassan till vårdgivaren lämnar en av regeringen beslutad fast årlig ersättning för varje patient som omfattas av systemet. Denna ersättning skall variera med hänsyn till patientens ålder. Patienten betalar en fast årlig avgift (premie) som vårdgivaren bestämmer storleken på. Vårdgivaren skall dock vara skyldig att för patienten och försäkringskassan redovisa de premieklasser och belopp som avses bli tillämpade. I den nya lagen om premietandvård regleras förhållandet mellan vårdgivare och patient. Ett avtal om premietandvård, som närmast är att betrakta som ett serviceavtal, skall vara skriftligt och gälla tills vidare. Normalt sett får avtalet sägas upp av patienten tidigast ett år efter att det ingåtts. I vissa angivna situationer får avtalet sägas upp tidigare eller med omedelbar verkan. Vårdgivaren kan säga upp ett ingånget avtal vid särskilda omständigheter. Ändringarna i tandvårdslagen innebär bl.a. en precisering av landstingets ansvar för att det finns tillräckliga resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdinsatser och för att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Det reformerade systemet innehåller olika förslag om stöd till särskilda patientgrupper. För särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid föreslås bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gälla. För patienter, som på grund av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov och på grund härav får betydande merkostnader för sin tandvård föreslås att en förhöjd årlig försäkringsersättning skall kunna ges inom premietandvården och att patientavgiften i motsvarande grad skall kunna reduceras om åtgärdstaxa tillämpas. I övrigt innehåller propositionen samtliga förslag och bedömningar som ligger till grund för det reformerade ersättningssystemets utformning. Bland annat redovisas i vilka avseenden den nuvarande åtgärdstaxan bör revideras samt vilka ersättningsnivåer som avses gälla. Den nuvarande taxan för specialisttandvård anpassas till de principer som föreslagits för allmäntandvårdens taxa och bör tills vidare tillämpas av alla specialisttandläkare. Vissa privata specialisttandläkare bör dock även fortsättningsvis ha rätt till förhöjd taxa. Ett antal olika åtgärder aviseras också i syfte att väsentligt förbättra förutsättningarna för konkurrens inom tandvården. De administrativa och ekonomiska effekterna av tandvårdsreformen behandlas utförligt för berörda intressenter. Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdomstandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta ut avgift för vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. 1 Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut........................5 2 Lagtext............................................5 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring..............................5 2.2 Förslag till lag om premietandvård.............9 2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)13 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring...............................15 2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.........16 3 Ärendet och dess beredning........................17 4 Grundprinciper i det nya ersättningssystemet......20 4.1 Val av nytt ersättningssystem.................20 4.2 Premietandvård................................29 4.3 Särskilt högkostnadsskydd.....................46 4.4 Reviderad åtgärdstaxa.........................48 4.5 Stöd till särskilda patientgrupper............53 4.5.1 Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjuk- domsbehandling under en begränsad tid....53 4.5.2 Långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder...55 4.5.3 Lagfäst ansvar för landstingen..........58 4.5.4 Socialstyrelsens tillsynsansvar.........60 4.6 Specialisttandvård............................60 4.7 Konkurrensfrågor..............................65 4.8 Patientens skyddsnät..........................70 5 Reglering av vissa frågor.........................75 5.1 Rätt till ersättning för tandvård.............75 5.2 Anmälan om anslutning och upphörande med verksamhet78 5.3 Återkravs- och sanktionsregler................79 5.4 Regler om överklagande........................81 5.5 Tandtekniskt arbete och material..............81 5.6 Uppföljning och utvärdering...................85 6 Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska effekter..........................................89 6.1 Reformens genomförande........................89 6.2 Administrativa effekter.......................91 6.3 Ekonomiska effekter...........................95 7 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården........101 8 Författningskommentar............................102 8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring............................102 8.2 Förslaget till lag om premietandvård.........106 8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)117 2 8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring........................118 8.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om god- kännande av enskilda tandtekniska laboratorier119 Bilaga 1 Tandvården i dag - några bakgrundsfakta....120 1 Tandhälsans utveckling...................120 2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling120 3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling..122 4 Patientens kostnader för tandvård........125 5 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa127 6 Privattandläkares anslutning till försäkringen128 7 Resultat av försöksverksamhet med fast försäkrings- ersättning per patient...................130 Bilaga 2 Lagförslag remitterat den 19 april 1995....135 Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag................137 Bilaga 4 Lagrådets yttrande.........................148 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 december 1995....................................164 Rättsdatablad.......................................165 3 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. lag om premietandvård, 3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, 5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier. 2 Lagtext Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1 dels att punkterna 7 - 12 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a och 13 b §§, av följande lydelse. ------------------------------------------------------- Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 kap. 3 §2 ------------------------------------------------------- Ersättning för tandvård Ersättning för tandvård utges om vården meddelas lämnas, om vården ges vid en vid folktandvårdsklinik, folktandvårdsklinik, en odontologisk fakultet odontologisk fakultet eller annars genom det eller annars genom det allmännas försorg eller allmännas försorg. Ersättning lämnas av tandläkare, som är lämnas också, om vården ges uppförd på en av den allmännahos en enskild när- försäkringskassan upprättad ingsidkare, ett bolag förteckning. Ersättning ut- eller en annan juridisk ges enligt grunder som person, under förutsättning regeringen att vårdgivaren är 1 Lagen omtryckt 1982:120. Senaste lydelse av punkt 7 1975:1156 punkt 8 1975:1156 punkt 9 1985:1072 punkt 10 1975:1156. 2 Senaste lydelse 1994:746. uppförd på en förteckning som efter förslag av riksförsäk- upprättats av den allmänna ringsverket fastställer för försäkringskassan. högst två år i sänder. För att bli uppförd på en förteckning enligt första stycket skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har F- skattesedel. ------------------------------------------------------- Ersättning lämnas enligt grunder som regeringen fastställer efter förslag av Riksförsäkringsverket. Ersättningen kan avse antingen tandvård enligt en åtgärdstaxa eller tandvård enligt lagen (1996:000) om premietandvård. Ersättning lämnas endast om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare eller legi- Vad som sägs i första timerad tandhygienist som stycket gäller inte er- inte har fyllt 65 år. sättning för tandvård åt Ersättning lämnas inte för försäkrad som inte fyller tandvård åt en försäkrad som minst tjugo år under det år fyller högst 19 år under det då vården inleds. Om år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård åt sådan avgiftsfri tandvård åt en försäkrad föreskrivs i tand- sådan försäkrad föreskrivs i vårdslagen (1985:125). tandvårdslagen (1985:125). ------------------------------------------------------- 3 a § En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall skriftligen anmäla detta till den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall be- drivas. Om vårdgivaren uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket, skall försäkringskassan föra upp vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket. 3 b § ------------------------------------------------------- Om en vårdgivare som har förts upp på förteckningen hos en försäkringskassa avser att upphöra med sin verksamhet eller att flytta verksamheten till en annan försäkringskassas område eller av någon annan anledning vill föras av från förteckningen, skall vård- givaren anmäla detta till försäkringskassan senast tre månader i förväg. ------------------------------------------------------- En vårdgivare som har upphört att ge tandvård i enskild verksamhet eller flyttat sin verksamhet från försäkringskassans område eller som inte längre uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket skall föras av från förteck- ningen genom beslut av kassan. Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter anmälan enligt 3 a §. 20 kap. ------------------------------------------------------- 4 a § Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning som avses i 2 kap. 3 § med ett för högt belopp, får försäkringskassan kräva till- baka det belopp som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan får i ett sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Försäkringskassan får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som en vårdgivare begär för viss tid till ett skäligt belopp, om det begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. ------------------------------------------------------- 13 b § I ärenden enligt 4 a § samt 2 kap. 3 a och 3 b §§ gäller bestämmelserna i 10 - 13 §§ om omprövning och ändring av en försäkrings- kassas beslut samt om över- klagande av en försäkrings- kassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut. 1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har påbörjats före ikraftträdandet. 3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre bestämmelser. 4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare enligt lagrummet i dess nya lydelse. Har tandläkaren blivit uppförd på förteckningen för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan den tiden gått till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om han eller hon senast ett år efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel. 5. Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder har rätt till ersättningen trots den begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till dess ett år har förflutit efter ikraftträdandet. 4 2.2 Förslag till lag om premietandvård Härigenom föreskrivs följande. Premietandvårdens syfte 1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt. Vårdgivare och premie 2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall svara för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande. Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) som betalas av patienten till vårdgivaren. Premien liksom övriga villkor för vården skall regleras i ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Skyldighet att erbjuda premietandvård 3 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda en patient ett avtal om premietandvård, om inga särskilda skäl talar mot detta. Innan vård- givaren och patienten ingår ett sådant avtal skall dock patienten gå igenom behövlig tandvård mot betalning av patientavgift enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring , om vårdgivaren kräver det. Premieklasser och premiens storlek 4 § Vårdgivaren beslutar om premieklasser och om premiens storlek inom varje klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår eller, under det första verksamhetsåret, för en tid om minst resten av kalenderåret. Beslutet skall lämnas till försäkringskassan innan det får börja tillämpas. Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Premien skall uppgå till ett skäligt belopp. En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt första stycket. 5 § En patient skall kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. Om beskedet inte leder till ett sådant avtal gäller dock bestämmelserna i den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Premietandvårdsavtalet 6 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 7 §, att patienten mot betalning av premien skall få sådana undersökningar och annan tandvård, inbegripet tandtekniska arbeten och material, som krävs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Detta gäller även om tandvården har utförts av någon annan än den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet, under förutsättning att patienten har anvisats eller remitterats till den andra vårdgivaren. Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kostnader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan till vilken patienten har anvisats eller remitterats, i den utsträckning kostnaderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 7 § Bestämmelserna i 6 § gäller inte tandvård till följd av arbetsskada enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, personskada enligt lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på grund av olycksfall. 8 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök, får vårdgivaren ta ut en skälig avgift av patienten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer. Formkrav och avtalstid 9 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills vidare. Särskilda avtalsvillkor 10 § I ett avtal om premietandvård skall anges 1. den legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken, 2. den premieklass som patienten placerats i, 3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten, 4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod, och 5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa. Ändring av avtalsvillkor 11 § Om en vårdgivare vill ändra de särskilda villkoren i ett gällande avtal om premietandvård, skall vårdgivaren skriftligen underrätta patienten om detta. En ändring av villkor som avses i 10 § 2 eller 3 kan gälla tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. En ändring av något annat villkor får gälla med omedelbar verkan, när förhållandena påkallar det. Uppsägning av avtalet 12 § Patienten får säga upp ett avtal om premietandvård när som helst, dock tidigast elva månader efter det att avtalet ingåtts. Har vårdgivaren lämnat en underrättelse enligt 11 §, får patienten dock alltid säga upp avtalet inom en månad efter det att underrättelsen har mottagits. I fall som avses i första stycket upphör avtalet att gälla en månad efter dagen för uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsägningen. Patienten får vidare säga upp avtalet med omedelbar verkan, om 1. vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt denna lag eller enligt avtalet, 2. patienten flyttar från orten, 3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller 4. det annars finns särskilda skäl. 13 § Vårdgivaren får säga upp ett avtal om premietandvård med omedelbar verkan, om 1. patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt denna lag eller enligt avtalet, 2. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller 3. det annars finns särskilda skäl. Vårdgivaren får inte säga upp avtalet i andra fall än som anges i första stycket. 14 § En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett avtal har upphört att gälla. En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatienterna om detta. Skyldighet att komplettera tandvård 15 § En vårdgivare skall efter avtalstiden, utan kostnad för patienten, vidta sådana åtgärder som behövs för att göra om eller komplettera tandvård som har utförts under avtalstiden, om behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Även i övrigt skall vårdgivaren efter avtalstiden, utan kostnad för patienten, ge sådan tandvård som borde ha utförts under avtalstiden. Vårdgivarens skyldighet enligt första stycket faller bort när två år har förflutit efter det att avtalet upphörde att gälla. Ersättning i vissa fall 16 § Upphör ett avtal om premietandvård att gälla under ett avtalsår på grund av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för och får patienten hos en annan vårdgivare sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts under den resterande delen av avtalsåret, skall försäkringskassan ersätta den andra vårdgivaren för vårdkostnaden. Ersättningen skall innefatta även patientens merkostnad. 17 § Om en åtgärd som avses i 15 § utförs av en annan vårdgivare än den som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall försäkringskassan stå för hela ersättningen till den andra vårdgivaren. Ersättningen lämnas enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 18 § En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §. Utför vårdgivaren behandling utan förhandsprövning, lämnas ersättning endast om det finns särskilda skäl. Återkrav och betalningsansvar 19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § får försäkringskassan från den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten kräva skälig del av den premie som patienten har betalat till vårdgivaren. I fråga om återkrav av ersättning som har betalats till vårdgivaren från den allmänna försäkringen finns bestämmelser i 20 kap. 4 a § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 20 § Om krav enligt 19 § första stycket inte täcker hela kostnaden för sådan behandling som avses i 16 eller 17 §, skall den vårdgivare som patienten hade ingått ett avtal med svara gentemot försäkringskassan för den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall. Yttrande från försäkringskassan 21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från försäkringskassan i fråga om skyldigheten att erbjuda premietandvård (3 §), vårdgivarens skyldigheter (6, 7 och 15 §§) eller avtalets fortbestånd (12 och 13 §§). Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan vid allmän domstol. Behörig försäkringskassa 22 § Frågor enligt 18 - 21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars område vårdgivaren har sin verksamhet. Överklagande 23 § Försäkringskassans beslut enligt 18 - 20 §§ får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i övrigt. Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 5 2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 4, 8 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. ------------------------------------------------------- Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4 § Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. ------------------------------------------------------- Om den som utför tandvården har avtal med patienten om tandvård enligt lagen (1996:000) om premietandvård, skall patienten upplysas i de fall den valda behand- lingen medför kostnader ut- över premien om hur stor denna kostnad kan beräknas bli. Patienten skall få denna upplysning innan behandlingen påbörjas. 8 § ------------------------------------------------------- Landstingskommunen skall Landstinget skall planera tandvården med planera tandvården med ut- utgångspunkt i gångspunkt i befolkningens befolkningens behov av behov av tandvård. tandvård. Landstinget skall se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov Planeringen skall avse av särskilt stöd erbjuds även den tandvård som tandvård. erbjuds av annan än Planeringen skall avse landstingskommunen. även den tandvård som erbjuds av någon annan än landstinget. 15 a §1 ------------------------------------------------------- Tandvård som avses i 7 § Tandvård som avses i 7 § 1 första stycket 1 skall vara skall vara avgiftsfri för avgiftsfri för patienten. patienten. Uppkommer Uppkommer kostnad med kostnader med anledning av anledning av att en sådan att patienten uteblivit patient uteblivit från ett från ett avtalat avtalat tandvårdsbesök, får tandvårdsbesök, får avgift avgift tas ut av patienten tas ut av patienten enligt enligt grunder som lands- grunder som landstinget tinget bestämmer. bestämmer. Landstinget får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odon- to- 1 Senaste lydelse 1994:743. logisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resul- Av patienter som får tat. tandvård som avses i 7 § Av patienter som får första stycket 2 och 3 får tandvård som avses i 7 § 2 landstinget ta ut och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer, som landstinget bestämmer, om inte något annat är om inte något annat är sär- särskilt föreskrivet. skilt föreskrivet. ------------------------------------------------------- Vid oralkirurgisk Vid särskilda tandvårds- behandling och undersök- insatser som behövs som ett ningar för sådan behandling led i en sjuk- som ges vid en specialist- domsbehandling under en tandpoliklinik eller begränsad tid gäller motsvarande och som inte bestämmelserna om vård- ersätts till någon del en- avgifter enligt hälso- och ligt lagen (1962:381) om sjukvårdslagen (1982:763), allmän försäkring gäller be- om tandvårdsinsatserna inte stämmelserna om vårdavgifter ersätts till någon del i den öppna vården enligt enligt lagen (1962:381) om hälso- och sjukvårdslagen allmän försäkring. (1982:763). 1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 2. För oralkirurgisk behandling som har påbörjats före ikraftträdandet gäller äldre föreskrifter. 6 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring1 skall ha följande lydelse. ------------------------------------------------------- Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 kap. 9 § ------------------------------------------------------- Ersättning för tandvård Ersättning för tandvård enligt 3 § utges under enligt 3 § ges under förutsättning att tandvården förutsättning att tandvården lämnas inom den offentliga lämnas inom den offentliga vården eller av tandläkare vården eller av en vård- som är ansluten till sjuk- givare som är ansluten till försäkringen enligt lagen sjukförsäkringen enligt (1962:381) om allmän lagen (1962:381) om allmän försäkring. försäkring. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 1 Lagen omtryckt 1993:357. 7 2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998. 8 3 Ärendet och dess beredning Utredningsarbete och remissbehandling I budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:100 bil. 6) aviserades en översyn av tandvårdsförsäkringen. Skälen till detta angavs vara att kostnaderna under senare år ökat mer än beräknat och att tandhälsan blivit allt bättre för en övervägande del av befolkningen. Det angavs också att kostnadsökningen hade många orsaker av vilka den prestationsinriktade taxan sannolikt var en. Vidare konstaterades att ett flertal åtgärder under de senaste åren vidtagits av regeringen och Riksförsäkringsverket (RFV) samtidigt som mer långsiktiga och övergripande förändringar i tandvårdsförsäkringen diskuterats och övervägts. Föredragande statsrådet anförde att försöksverksamheter med stöd av riksdagens godkännande hade inletts inom folktandvården i Kristianstads läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting samt Göteborgs kommun för att pågå under en tid av längst tre år i syfte att pröva olika system med ett fast ersättningsbelopp från försäkringen per individ som omfattas av försöket. Sammanfattningsvis framhöll föredragande statsrådet det angelägna i att arbetet med att utforma en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation inte vilade i avvaktan på resultaten från försöksverksamheterna. Han ansåg därför att detta arbete måste intensifieras och avsåg att på lämpligt sätt låta utreda frågan under år 1992. Mot den bakgrunden påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet ett arbete vilket utmynnade i en promemoria som kom att läggas till grund för det översynsarbete som påbörjades i september 1992. Promemorian innehöll en bakgrund till behovet av en förändring av ersättningssystemet för tandvård och angav målen för ett nytt sådant system. Vidare angavs översynens huvudsakliga inriktning, formerna för arbetet och hur utredningen borde bedrivas. Ett antal referens- eller arbetsgrupper med olika inriktning och representation föreslogs bli knutna till utredningen. Utredningen, som arbetade under benämningen Översyn av tandvårdsförsäkringen (ÖTF), bedrev sitt arbete enligt riktlinjerna i den promemorian. ÖTF avlämnade våren 1993 sin huvudrapport Premietandvård - en effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18). En kompletterande rapport Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper, Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades sommaren 1993. Huvudrapporten remissbehandlades, medan den kompletterande rapporten sändes till närmast berörda myndigheter och organisationer för eventuella synpunkter. En förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning över remissyttranden resp. synpunkter finns tillgängliga i ärendet hos Socialdepartementet (S93/2579/F resp. S93/6191/F). Tidigare riksdagsbehandling I januari 1994 överlämnade den dåvarande regeringen till riksdagen propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvård (prop. 1993/94:93). Propositionens förslag om riktlinjer för det förändrade ersättningssystemet överensstämde i huvudsak med vad utredningen föreslagit. Två parallella ersättningssystem föreslogs, premietandvård och tandvård mot ersättning enligt åtgärdstaxa. Därvid skulle enligt propositionen såväl patienter som vårdgivare kunna välja system. Premietandvården avsågs bygga på avtal mellan patient och vårdgivare. Vårdgiva- ren skulle ha rätt att själv bestämma storleken på patientavgifterna (pre- mierna). Åtgärdstaxan avsågs utgöra en reviderad version av den gällande tandvårdstaxan, med i huvudsak statligt reglerade arvoden och patientavgifter. För båda systemen skulle finnas ett gemensamt särskilt högkostnadsskydd. Riksdagen beslutade att godkänna de i propositionen föreslagna riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU10, rskr. 1993/94:203). Regeringen överlämnade därefter till riksdagen prop. 1993/94:221. Propositionen innehöll förslag till lagändringar och ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs bli genomfört på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt. Socialförsäkringsutskottet föreslog att riksdagen skulle upphäva beslutet om godkännande av riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU18) mot bakgrund av den kritik som framförts mot förslaget av bl.a. Lagrådet, vars yttrande utskottet inhämtade, och med anledning av att utskottet inte ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfU10. Utskottet ansåg att regeringen borde återkomma med ett nytt förslag om ersättning för vuxentandvård. Utskottet framhöll bl.a. att det i likhet med Lagrådet kunde förutse att det kan uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten om de ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat. Det var därför enligt utskottet inte tillfredsställande att förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna blir hänvisade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga bestämmelserna om avtal och köp. Patienterna, som i annat än undantagsfall själva saknar tillräckliga kunskaper för att bedöma om den vård de får är den rätta eller tillräcklig, kommer under sådana förhållanden i ett starkt underläge gentemot sina avtalsparter, vårdgivarna. Mot bakgrund inte minst av de olika lagstiftningsåtgärder som samhällsutvecklingen framtvingat för att stärka konsumentskyddet ansåg utskottet det vara olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som hade lagts fram och antagits utan någon lagstiftning som reglerar ett så annorlunda system. Vid behandlingen av betänkandet beslutade riksdagen att återförvisa ärendet till utskottet. I Socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU28 hemställde utskottet ånyo att riksdagen skulle besluta i enlighet med hemställan i betänkandet 1993/94:SfU18. Den 10 juni 1994 beslutade riksdagen i enlighet med utskottets hemställan (rskr. 1993/94:452). Riksdagen fann det dock, liksom utskottet, angeläget att de redan beslutade besparingarna för budgetåret 1994/95 om ca 600 miljoner kronor skulle genomföras. Samordningsdelegationen för tandvårdsreformen För att genomföra vissa av förslagen i propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvård (prop. 1993/94:93) beslutade regeringen i januari 1994 om direktiv för den i propositionen aviserade samordningsdelegationen. Delegationens uppgift var att verka för samordning av genomförandet av förändringen av ersättningssystemet för vuxentandvård samt att följa utvecklingen och effekterna av reformen (dir. 1994:6). Samordningsdelegationen för tandvårdsreformen (DelTa) inledde sitt arbete i april 1994. Som en följd av riksdagens beslut att upphäva sitt godkännande av riktlinjepropositionen återkallade regeringen DelTas uppdrag. DelTas slutrapport avlämnades i juli 1994. Resultatet av arbetet har tagits till vara i den fortsatta beredningen. Fortsatt departemental beredning Det fortsatta arbetet med ett förändrat ersättningssystem har skett inom Socialdepartementet med inriktning på att komplettera det tidigare rege- ringsförslaget i enlighet med riksdagens önskemål. Mot bakgrund av vad socialförsäkringsutskottet och Lagrådet anförde har ett utredningsarbete bedrivits för att klargöra det avtalsmässiga förhållandet mellan vårdgivare och patient i premietandvården och hur detta skall regleras. Ett förslag till lagreglering av förhållandet mellan vårdgivare och patient har utarbetats och remissbehandlats våren 1995. Det lagförslag som ingick i den remitterade promemorian återfinns i bilaga 2. En förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning över remissyttranden resp. synpunkter finns tillgängliga i ärendet hos Socialdepartementet (S95/2096/F). Remissyttrandena kommenteras i avsnitt 4.2 Premietandvård. I det lagförslag som nu läggs fram har betydande omarbetningar gjorts av det remitterade förslaget. Vidare har arbete bedrivits dels för att närmare belysa de särskilda patientgruppernas situation och avgränsning, dels för att anpassa taxan för vissa privata specialister till den föreslagna allmäntandvårdstaxans principer. Ett fördjupat underlag för kostnadsberäkningar har tagits fram i samarbete med RFV, Kalmar läns landsting och Göteborgs och Bohus läns landsting. Åtgärdstaxans och högkostnadsskyddets utformning har vidarebearbetats. Resultat från försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem har inhämtats och redovisas i bilaga 1 Tandvården i dag - några bakgrundsfakta, avsnitt 7. Lagrådet Regeringen beslutade den 9 november 1995 att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande över förslagen finns i bilaga 4. Lagrådet har anfört bl.a. att det remitterade förslaget föranleder åtskilliga invändningar men att det tänkta systemet också har vissa fördelar och att det inte är Lagrådets sak att bedöma huruvida fördelarna med systemet överväger nackdelarna. Om systemet skall genomföras anser Lagrådet emellertid att de föreslagna lagreglerna bör ändras på en rad punkter bl.a. för att bestämmelserna skall bli tydligare och systemet något mindre komplicerat. Regeringen har i allt väsentligt följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa redaktionella ändringar gjorts i lagtexterna. Vi återkommer till Lagrådets synpunkter dels i avsnittet 4.2 Premietandvård under rubriken Tvistelösning, dels i författningskommentaren. 4 Grundprinciper i det nya ersättningssystemet 4.1 Val av nytt ersättningssystem Tandhälsans utveckling och patientens kostnader för tandvård Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kunskapsut- vecklingen har inte minst under det senaste årtiondet varit betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och tekniker, t.ex. implantatprotetik. Kvaliteten vid diagnostik och behandling av patienterna är hög. De flesta människor i Sverige besöker tandvården regelbundet. Den s.k. Jönköpingsundersökningen visar att ca 90 % av befolkningen besöker tandläkare minst vartannat år (1993). Tandhälsan bland såväl barn och ungdomar som vuxna har förbättrats väsentligt under de senaste årtiondena. För vissa mindre grupper, t.ex. invandrare och flyktingar, funktionshindrade och långvarigt sjuka personer, finns dock ett relativt stort vårdbehov. I högre åldersgrupper har patienterna redan fått fyllningar och kronor m.m. utförda, vilket leder till ett successivt behov av att göra om och reparera dessa. Men även i dessa grupper minskar medeltalet rekonstruktioner och förväntas minska än mer i framtiden. Det finns dock vissa varningssignaler. Om man studerar 20-åringarnas tandstatus och jämför utvecklingen mellan åren 1983 och 1993 kan man konstatera att munhygienen har försämrats under perioden och att tandköttet numera oftare är inflammerat. Detta skulle kunna innebära en framtida försämring av tandhälsan. Den goda tandhälsa som i dag finns hos många är inte given för all framtid. Den måste ständigt underhållas. (Se i övrigt bilaga 1). De flesta människor i dag har små eller måttliga behov av tandvård och några få har mycket stora behov. Ca hälften av patienterna hade år 1993 totala vårdkostnader (beräknat som summan av försäkringsersättning och patientavgift) på högst 500 kr. Ca 60 % av patienterna hade vårdkostnader på högst 1 000 kr. Några få procent av patienterna hade vårdkostnader över 7 000 kr. Det är sällan samma patient som återkommer år efter år med mycket höga kostnader (se i övrigt bilaga 1). Betydelsen av utformningen av ersättningssystemet för effektiviteten i tandvården Hur ersättningssystemet utformas påverkar inte bara vad patienten eller försäkringen betalar för vården utan påverkar också patientens och vårdgivarens beteende. Det kan därför ha stor betydelse för kvaliteten och effektiviteten i vården. Dessa faktorer påverkas även av en rad andra förhållanden, t.ex. vilken utbildning olika personalkategorier har. Det gäller att bedöma vilket eller vilka ersättningssystem som har mest fördelar och minst nackdelar i en viss situation. Detta förändras över tiden. Inom all vård gäller i första hand att ge vårdgivaren rätt incitament. Patienten är ofta i ett underläge när det gäller att bedöma vilken vård han eller hon behöver och vad den borde kosta. Det är särskilt svårt för patienten att bedöma vilken av flera alternativa behandlingar som bör leda till den största förbättringen på sikt. Det är heller inte möjligt att åstadkomma en effektiv vård genom ett omfattande kontrollsystem från tandvårdsförsäkringens eller statens sida. En god effektivitet måste bygga på att det finns drivkraften för detta på "klinik- golvet" hos de personalkategorier som samverkar kring och med patienten för en god tandhälsa. För- och nackdelar med dagens ersättningssystem Huvudprinciperna i dagens ersättningssystem för vuxentandvård bygger i stort sett på det arvodessystem som användes innan tandvårdsförsäkringen infördes. Det bygger huvudsakligen på ersättning för utförd prestation, dvs. efter de åtgärder som utförs. Det är ett ersättningssystem som fungerar bra i ett läge med stora otillfredsställda vårdbehov och brist på tandvårdspersonal då det finns förutsättningar för en hög produktivitet, vilket innebär att de åtgärder som utförs, utförs "på rätt sätt", dvs. med minsta möjliga resursinsats. Eftersom det måste ske en prioritering av insatserna kan det resultera i att även effektiviteten blir tillfredsställande, dvs. att "rätt åtgärder" utförs "på rätt sätt" och "vid rätt tidpunkt". Det förutsätter dock att det finns tillräckliga kunskaper hos vårdpersonalen om effekterna av olika åtgärder för diagnostik och behandling och kostnaderna för dessa åtgärder. När tandvårdsförsäkringen infördes i Sverige fanns stora otillfredställda vårdbehov och tandvårdsresurserna var knappa. Det var naturligt att införa ett prestationsrelaterat ersättningssystem. Risken för överbehandling var mycket liten i det läge som då rådde med långa köer till tandläkare. Behandlingsbehoven var sådana att andra personalgrupper endast i begränsad utsträckning självständigt kunde utföra de behandlingsinsatser som krävdes. I dag måste det prestationsrelaterade ersättningssystemet bedömas mot bakgrund av vilka effekter det ger eller kan ge på vårdgivarnas beteende som situationen är nu. Ett system med ersättning efter prestation påverkar den totala mängden tandvård som ges. Om det finns ett för stort utbud av tandvårdsresurser har vårdgivaren drivkrafter att skapa en ökad konsumtion av tandvård. Det finns således en viss risk för överkonsumtion. Om ersättningen inte är åtgärdsneutral, dvs. ger samma ersättning oavsett vilken åtgärd som utförs, kan den dessutom påverka vårdens inriktning. Erfarenheterna i Sverige hittills visar att det är svårt att upprätthålla åtgärdsneutraliteten. Några år efter tandvårdsförsäkringens införande visade det sig att protetiska åtgärder, genom metodutveckling och rationalisering, kunde utföras betydligt billigare än inledningsvis. Protetiska åtgärder blev på så sätt lönsammare än annan vård och neutraliteten upprätthölls inte. Även om neutraliteten återupprättas kommer den att vara temporär. I Storbritannien har utbetalningarna inom det nationella försäkringssystemet studerats. Det har visat sig att om ersättningen för en viss typ av åtgärd blir sämre i förhållande till ersättningen för andra åtgärder så minskar volymen av den åtgärden och tvärtom. Ett prestationsrelaterat ersättningssystem innehåller i sig inga drivkrafter för att öka kvaliteten i vården. Det innehåller ingen belöning för att en fyll- ning håller i tio år i stället för i fem. Om en hög effektivitet i tandvården även skall bygga på att patienten kan göra så rationella val som möjligt medför ett åtgärdsrelaterat ersättningssystem vissa svårigheter. Patienten har t.ex. svårt att jämföra kostnaden mellan olika vårdgivare när han eller hon inte vet vilken kombination av åtgärder som kan bli aktuell hos var och en av dem. Patienten är dessutom mest intresserad av vad det kostar honom eller henne att behålla en god munhälsa över en längre tid, inte vad olika behandlingar eller behandlingsomgångar kostar i sig. De stora besparingarna för patienten ligger inte i att lagningen eller kronan eller bron görs på ett mer eller mindre kostnadsbesparande sätt utan att de inte behöver göras alls. Om åtgärderna behöver utföras har patienten intresse av att de görs med en teknik som håller så länge som möjligt och är vävnadsvänlig. Detta stimuleras inte av ett åtgärds- och prestationsrelaterat system. Dagens ersättningssystem påverkar beteendet hos vårdgivare och patienter även på andra sätt. Kostnaderna för tandvård vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar bärs till stor del av en tredje part, staten. Det finns i dessa fall starka drivkrafter för vårdgivaren att välja så många och så omfattande behandlingar som möjligt. Patienten har av flera skäl svårt att bedöma hur motiverad och nödvändig en föreslagen behandlingsåtgärd är. Patienten och vårdgivaren kommer överens om behandlingen, medan kostnaden vid omfattande behandlingar till stor del i dag betalas av det allmänna. Genom att de som beslutar om behandlingsalternativ inte har några direkta drivkrafter för att ta kostnadshänsyn tenderar ofta kostnaden att bli hög. Detta förhållande är så att säga inbyggt i ersättningssystemet och fungerar på samma sätt i sjukvården och andra verksamheter. Dessa tendenser förstärks genom de privata tilläggsförsäkringar som i dag erbjuds. Patienten betalar en årlig avgift och erhåller därefter all vård, även mycket kostnadskrävande sådan, över en viss kostnadsnivå utan att behöva betala ytterligare för vården. Vid vårdtillfället finns över huvud taget inga drivkrafter för vårdgivaren eller patienten att vara återhållsamma eftersom staten och försäkringsbolaget står för hela den tillkommande kostnaden. Ett prestationsrelaterat ersättningssystem med "mängdrabatt" och självrisk kan få till följd att patienterna väntar för länge med sina hälsokontroller, vilket kan motverka en god tandhälsa och samhällsekonomisk effektivitet på sikt. Sedan tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har situationen inom svensk tandvård och det svenska samhället förändrats i mycket stor utsträckning. Det är mot denna bakgrund man skall se de senaste årens arbete med att förändra försäkringens utformning. Förutsättningar för det framtida ersättningsystemet Tandvårdsförsäkringen bör enligt vår mening även i framtiden omfatta alla vuxna medborgare som omfattas av socialförsäkringssystemet. Samhället har ett fortsatt tydligt yttersta ansvar för att alla medborgare har möjligheter att uppnå en god tandhälsa. Vi tror att det är viktigt att även de medborgare som har egna ekonomiska och andra möjligheter att lösa sina tandvårdsbehov, t.ex. genom privata försäkringar, omfattas av samhällets trygghetssystem för att i framtiden vara villiga att bidra till den gemensamma finansieringen av samhällsutgifterna. Det innebär lika litet som för sjukvården i övrigt ett krav på omfattande ekonomiska subventioner även för små vårdbehov, men att vårdbehoven i de lägen där den enskilde skulle drabbas av stora utgifter kan tillgodoses till en rimlig kostnad för den enskilde. Ett givet krav på ett framtida ersättningssystem är att det skall innehålla tydliga drivkrafter att bibehålla tandhälsan hos befolkningen. Ingrepp i tänderna skapar nya vårdbehov i framtiden. Fyllningen som går sönder kräver en ny och större fyllning. Ersättningssystemet skall således gynna förebyggande insatser och en regelbunden kontakt med tandvården som är avpassad efter varje patients individuella förutsättningar. Det gäller både patienter som har en god munhälsa och de patienter som av olika skäl, t.ex. fysiskt nedsatt funktion, har en sämre tandhälsa. För patienter med stora vårdbehov skall ersättningssystemet också skydda patienterna mot mycket höga behandlingskostnader. Ersättningssystemet bör utformas så att det inbjuder vårdgivaren att ge patienten rätt insatser av rätt kvalitet, vid rätt tidpunkt och till rätt kost- nad. Patientens egna kunskaper och möjligheter att påverka den egna tandhälsan bör tillvaratas. Det gäller att påverka patientens inställning och kunskaper på hans eller hennes villkor för att informationen skall få effekt. Det innebär att ersättningssystemet måste stimulera vårdgivaren att utveckla patientens egen förmåga att sköta sin tandhälsa så långt det är möjligt. Vårdgivarna bör kunna bedriva en verksamhet på sunda villkor. Det bör finnas möjligheter att investera i t.ex. utbildning och utrustning. Verksamheten bör ge möjlighet för dem som arbetar i den att utvecklas. En ny ersättningsform måste också syfta till en så god hushållning som möjligt med såväl patientens som statens resurser. Den goda tandhälsan och resurshushållningen bör ses över tiden så att resursinsatserna blir så små som möjligt i ett längre tidsperspektiv. Om flera ersättningsformer finns samtidigt bör samhällets ekonomiska stöd vara likvärdigt i samtliga ersättningsformer. Alternativet till det nuvarande åtgärdsbaserade ersättningssystemet är enligt vår bedömning ett system som bygger på en fast individbaserad ersättning. Ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ Ett ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ och år ger vårdgivaren klara drivkrafter att välja rätt åtgärd vid rätt tidpunkt och med så små resursinsatser som möjligt. Vårdgivaren har också intresse av att påverka patienten till egenvård för att på så sätt minska behoven av framtida tandvård. Ett system med fast ersättning per patient kan förväntas lägga tyngdpunkten vid det totala omhändertagandet av patienten och placerar reparativ behandling som enbart en komponent som vårdgivaren har tillgång till bland ett brett spektrum av tänkbara insatser. Med den kontinuitet som ofta redan i dag finns inom tandvården får vårdgivaren och patienten ett gemensamt intresse av att t.ex. en fyllning görs i ett så bra material som möjligt så att det inte finns någon risk för biverkningar och att den håller så länge som möjligt. Den svenska barn- och ungdomstandvården är ett bra exempel på effekterna av ett system med en fast ersättning per individ. Detta har lett fram till en kostnadsminskning på 25 % under en sexårsperiod samtidigt som barnens och ungdomarnas tandhälsa stadigt har förbättrats. Även brittiska studier av barntandvården (Lennon m.fl. 1990) visar att tandläkare som arbetar med ersättningssystem som baseras på ersättning per individ i större utsträckning använder sig av preventiva åtgärder. En risk med ett ersättningssystem baserat på en fast ersättning per individ är undervård. All s.k. underbehandling kommer dock att leda till mer komplicerade och tidskrävande behandlingar i framtiden, något som den vårdgivare som är skyldig till underbehandlingen bör få svara för ekonomiskt, antingen genom egen behandling eller, om behandlingen utförts av annan vårdgivare, genom återkrav från försäkringsgivaren och patienten. Många behandlingar kan skjutas upp utan men för patienten. I många fall är det en fördel att vänta med behandlingen, t.ex. fyllningsterapi, eftersom det innebär att färre lagningar behöver utföras under tandens livstid. För varje lagning förloras tandsubstans och till slut måste tanden ersättas med en krona eller bro. Om en sådan process kan fördröjas minskar utgifterna över tiden. I bästa fall kan en kariesskada med rätt profylaktisk behandling "läka ut". Det är alltid möjligt att efteråt konstatera om en underbehandling skett. Däremot innebär överbehandling att det efteråt kan vara mycket svårt att konstatera om behandlingen borde ha utförts eller inte. Ju mer långsiktig relationen mellan vårdgivare och patient är i ett system med fast ersättning desto gynnsammare blir effekterna. Inom tandvården finns redan en mycket god kontinuitet i kontakten mellan patient och tandläkare. Mycket tyder på att även i det korta perspektivet har ett system med fast ersättning fördelar framför det prestationsrelaterade systemet. I dagens sjukdomssituation med en för det mesta mycket långsam utveckling av karies och parodontit (tandlossning) anses att nackdelarna med överbehandling är större än nackdelarna med undervård. Det senare går normalt att rätta till. Ett system med fast ersättning bör innebära lägre kostnader för försäk- ringsadministrationen jämfört med ett åtgärdsrelaterat system. I båda systemen måste staten/försäkringsgivaren och patienten följa kvaliteten i vården. I ett åtgärdsrelaterat system måste dessutom försäkringsgivaren ersätta och följa upp varje åtgärd. Patientens betalningsförmåga vid valet av ersättningssystem Det ligger nära till hands att tro att patientens ekonomiska situation spelar en helt avgörande roll för kontakten med tandvården. Studier under senare år i bl.a. Sverige tyder på att så inte är fallet. Riksförsäkringsverket gjorde för några år sedan en studie som visade att den viktigaste orsaken till att ett besök uteblev helt enkelt var att det inte blev av. Det var en mycket liten andel av dem som inte besökte tandläkare som angav att det var för dyrt att gå till tandläkare. En utgift i ett visst läge kan dock kanske tillsammans med andra faktorer, t.ex. att patienten inte vet vad behandlingen kommer att kosta eller tandvårdsrädsla medföra att ett besök uteblir. Vi vet inte riktigt hur situationen för patienterna ser ut i dag. De får numera betala en påtagligt högre andel av kostnaden för sin vård än tidigare. Samtidigt visar den senaste s.k. ULF-undersökningen från 1993/94 att patienterna besöker tandläkaren lika ofta som tidigare. Till följd av den förbättrade tandhälsan för framför allt åldersgrupperna 20 - 40 år borde efterfrågan på tandvård dessutom ha minskat under senare år men omsättningen inom tandvårdsförsäkringen är trots detta i stort sett opåverkad. Även Socialstyrelsens rapport Vård på lika villkor (1994:3) pekar på att andra faktorer än ekonomiska är viktiga för kontakten med tandvården. Det framgår av rapporten att de flesta personer i alla socioekonomiska grupper besöker tandvården regelbundet. Rapporten visar vidare att arbetare som inte är yrkesutbildade gör detta något mer sällan än tjänstemän. Intressant nog går kvinnliga arbetare som inte är yrkesutbildade lika ofta till tandläkaren som manliga tjänstemän (91 resp. 93 %). Motsvarande andel för manliga arbetare som inte är yrkesutbildade är 80 %. Generellt gäller att kvinnor erfarenhetsmässigt har tätare kontakter med tandvården än män. Patientens ekonomiska situation är självfallet inte betydelselös, men den förefaller således inte ha haft den tyngd som man skulle ha kunnat tro för om patienten har en regelbunden tandvårdskontakt eller inte. Under alla omständigheter finns det andra faktorer som har stor betydelse. Det kan vara traditioner i en viss befolkningsgrupp eller att man upplever att personalen i tandvården inte talar samma "språk" utan har en annan bakgrund och andra t.ex. kulturella förutsättningar som försvårar en bra kontakt och kommunikation. Eftersom så många faktorer påverkar om patienten har en regelbunden kontakt med tandvården kan det ha betydelse för patienter även med måttliga vårdbehov hur ersättningsystemet utformas. För vissa patienter, t.ex. ungdomar, kan det minska risken för att tandvårdsbesöket inte blir av om patienten inte drabbas av en utgift eller svårförutsägbara kostnader just vid det tillfälle när hälsokontrollen skall äga rum. Patienten har ju redan betalat för vården och vill inte gärna gå miste om sitt besökstillfälle. Patienter som hamnar i en livskris eller drabbas av sjukdom som påverkar tandhälsan - en sådan utveckling kan gå mycket snabbt - kan drabbas av höga kostnader som skulle ha kunnat undvikas eller begränsas med en väl uppbyggd kontinuerlig kontakt med tandvården. En process där tandhälsan försämras är dessutom ofta svår att stoppa. Skadorna finns för all framtid. Det kan i ett sådant skede ha särskild betydelse om patienten inte vid vårdtillfället drabbas av mer eller mindre höga oförutsedda kostnader för vården samtidigt som ytterligare betydande kostnader för framtiden kan undvikas. Det är en fördel för patienten om vårdgivaren har kraftfulla motiv för att patienten tidigt får kontakt med tandvården för att undvika framtida stora vårdbehov. Sådana drivkrafter finns i ett system med fast ersättning. Förhållandet för svaga grupper med stora vårdbehov i ett system med fast ersättning Det görs ibland gällande att ett system med fast ersättning per individ missgynnar svaga grupper med stora vårdbehov. Det är då lätt att konstatera att nuvarande ersättningssystem innebär att patienter med stora tandvårdsbehov får betala höga patientavgifter. En tanduttagning och två kronor med en bro kostar t.ex. patienten närmare 5 000 kr. Svaga grupper och riskgrupper gynnas om man kan identifiera riskerna och förebygga att behandlingsbehov uppstår. Ett system med fast ersättning förutsätter i princip att patienten har regelbunden kontakt med tandvården och får regelbundna hälsokontroller. Vi konstaterade tidigare att 9 av 10 patienter besöker tandvården regelbundet. Intervallerna mellan hälsokontrollerna kan variera beroende på patientens tandhälsosituation. För vissa patienter krävs en mer aktiv kontakt från personal inom tandvården eller stöd från sjukvården eller socialtjänsten. Premietandvården bör vara särskilt framgångsrik om patienten aktivt kan med- verka i den egna vården. För vissa grupper gäller att dessa förutsättningar är sämre eller saknas. Detta gäller t.ex. patienter med fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar, t.ex. utvecklingsstörningar, psykiska störningar eller demenser. Men även för dessa grupper har det avgörande betydelse att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och systematiskt arbetar med förebyggande behandling. Skillnaden är att patienterna dessutom kan behöva stöd från personal inom sjukvården eller socialtjänsten och från tandvården. De kan behöva ett förstärkt ekonomiskt stöd från samhället för att få tandvårdskostnader som är jämförbara med andra patientgruppers. Även för dessa grupper bör premietandvården medföra positiva betingelser för en långsiktigt god tandvård. Det finns naturligtvis patientgrupper för vilka premietandvården av olika skäl passar mindre väl. Det är t.ex. patientgrupper som lever under mindre ordnade förhållanden eller har mycket sporadiska kontakter med tandvården. För dessa patientgrupper är åtgärdstaxan ett alternativ. Ett system med fast ersättning bör stimulera utvecklingen av nya metoder för att nå fram till svaga grupper och riskgrupper med ett förebyggande arbete. I ett invandrartätt område kan det bli aktuellt att arbeta tillsammans med invandrarorganisationerna för att möta patienterna på rätt sätt. Det gäller ju inte minst att påverka olika livsstilsfaktorer som kostvanor m.m. I ett prestationsrelaterat system begränsas tandvårdspersonalens arbete till vad som ingår i de i förväg specificerade åtgärderna. Slutsatser om principer för det framtida ersättningssystemets konstruktion Mot bakgrund av vad vi nyss har redovisat har vi kommit fram till att en ersättningsform baserad på en fast ersättning per patient, premietandvård, bör prövas inom ramen för en förändrad tandvårdsförsäkring. Inom denna bör även finnas en reviderad åtgärdstaxa. Patienten bör få välja mellan dessa. En vårdgivare bör kunna tillämpa endera av eller båda ersättningsformerna samtidigt. Ett system baserat på en fast ersättning innebär en kraftig kursändring i förhållande till dagens prestationsrelaterade taxa. Det är viktigt att in- troduktionen av det nya systemet kan ske i en lugn takt och anpassas till patienternas och vårdgivarnas förutsättningar och preferenser. Alla som är delaktiga i tandvården bör kunna vara med och utforma det nya systemet. Det är också en fördel att successivt kunna utvärdera en ny lösning och kunna revidera ersättningsformen med hänsyn till de erfarenheter som görs. Även åtgärdstaxan bör utvärderas. I dag finns ingen systematisk forskning eller kvalificerad utvärdering av åtgärdstaxan ur de aspekter som är relevanta vid valet av ersättningsform. Utvärderingarna av de båda ersättningsformerna bör utföras av odontologisk och ekonomisk expertis, där såväl vårdkvalitet och tandhälsoresultat över tiden som kostnader för försäkringen och patienterna granskas. Framtida samhällsekonomiska besparingar Den förbättrade tandhälsan i Sverige ger förutsättningar för besparingar och det finns samhällsekonomiska vinster att hämta genom en ändrad tandvårdsorganisation. Ett ändrat ersättningssystem är en viktig förutsättning för att skapa nya verksamhets- och organisationsformer som är effektiva. Men det kommer inte att vara en tillräcklig förutsättning. Om organisationen och arbetsformerna inte ändras, t.ex. genom överföring av arbetsuppgifter till rätt kompetensnivå, blir resultatet att patienterna och staten kommer att fortsätta att finansiera en alldeles för stor "tandvårdskostym". Det är därför av mycket stor betydelse, inte minst mot bakgrund av det stora tandläkaröverskottet, att en uppföljning sker av utvecklingen inom tandvården. Olika aktörer inom tandvården har efterlyst en långsiktighet i spelreglerna för den framtida tandvården för att kunna planera för och investera i verksamheten på sikt. Genom det förändrade ersättningssystemet och de ändrade betalningsformerna, där patienten kan fördela utgifterna för tandvården över tiden, inte bara över ett utan i praktiken flera år, är det möjligt att subventionerna på längre sikt kan avskaffas för måttliga tandvårdskostnader och enbart bibehållas för mer omfattande behandlingar utan men för befolkningens tandhälsa. Detta förutsätter dock att premietandvård kommer att tillämpas för ett tillräckligt stort antal patienter. Subventionerna måste under alla omständigheter bibehållas på kort sikt. Den föreslagna förändringen av ersättningssystemet innebär trots allt en påtaglig kursändring och både patienter och vårdgivare måste få tid att anpassa sig. 17 4.2 Premietandvård ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Ett system med premietandvård in-| |förs. Premietandvård skall syfta till att i ett | |långsiktigt behandlingsprogram främja tandhälsan hos | |patienten genom förebyggande åtgärder och behövlig | |tandvård. | | Anslutning till premietandvården skall regleras | |genom ett avtal mellan vårdgivare och patient. Om ett| |sådant avtal träffas måste avtalet utformas på det sätt| |som anges i lagen om premietandvård för att ersättning| |från försäkringen skall kunna lämnas. En patient inom| |detta ersättningssystem skall till vårdgivaren betala| |en årlig avgift (premie). Från försäkringen skall en fast| |årlig ersättning lämnas till vårdgivaren för patienten.| |Avtalet skall gälla tills vidare med uppsägningsrätt.| |Vårdgivaren skall bedöma den försäkrades förväntade | |framtida tandvårdsbehov och placera patienten i en | |premieklass. Vårdgivaren beslutar om de premieklasser| |som skall tillämpas, om premiernas storlek samt om | |eventuella ekonomiska villkor i övrigt som skall | |tillämpas. Vårdgivaren skall underrätta försäkringskassan| |om premieklasserna och om premiens storlek inom varje| |klass. | | Patienten skall genom avtalet för sin premie få | |behövlig tandvård, tandtekniska arbeten och material | |enligt den för försäkringen gällande standarden inkl.| |specialisttandvård samt nödvändig akuttandvård hos | |vårdgivaren. | | Kostnader för tandvård till följd av arbetsskada, | |personskada enligt lagen (1977:265) om statligt | |personskadeskydd eller annars på grund av olycksfall | |skall inte täckas av premien och den fasta ersättningen| |från försäkringen. | | Försäkringskassan skall ersätta vårdgivare som erbjuder| |premietandvård dels genom en åldersrelaterad fast årlig| |ersättning per patient, dels genom ersättning enligt en| |åtgärdstaxa. Ersättningen skall lämnas bl.a. för åtgärder| |inom det särskilda högkostnadsskyddet eller vid tandvård| |till följd av arbetsskada, personskada enligt lagen om| |statligt personskadeskydd eller annars på grund av | |olycksfall. För specialisttandvård som ges efter remiss| |från den ordinarie vårdgivaren lämnas försäkringsersättning| |till specialisten enligt åtgärdstaxan utan självrisk.| |Förhöjd fast årlig ersättning skall efter förhandsprövning| |kunna lämnas till vårdgivare för patienter som till följd| |av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett | |långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. En modifiering har gjorts så att även vårdgivaren får möjlighet att välja om han eller hon vill erbjuda både premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Alla remissinstanser som var positiva till den principiella uppläggningen med två parallella system - och de utgjorde flertalet - tog då också positiv ställning för premietandvården. Man ansåg bl.a. att premietandvården hälsoekonomiskt sett är ett bra system för svensk tandvård och att försäkringens kostnader lättare kan kontrolleras. Flertalet remissinstanser stödde således tanken på premietandvård, om än med varierande uppfattningar om dess närmare utformning. Vad gäller förebyggande tandvårdsinsatser inom premietandvården framhöll Konsumentverket att det inte får bli dubbla kostnader för den patient som vill anlita fristående tandhygienist och endast vill få övrig vård hos tandläkare. Sveriges Tandhygienistförening ansåg att premietandvården bör kunna delas upp i två block, ett förebyggande och ett rekonstruktivt, varvid en tandhygienist skulle kunna ha premieavtal för den förebyggande delen. Ett fåtal remissinstanser tog upp frågan om åldersgrupperna och den fasta ersättningen. Landstinget i Jönköpings län ansåg att det behövs flera åldersklasser än föreslagna tre. Landstinget i Södermanland ansåg att riskgrupper vore att föredra. Landstingsförbundet m.fl. ansåg att för- säkringsersättningen för gruppen 20 - 29 år bör vara så pass hög att den stimulerar till fortsatt tandvård. Departementspromemoria med lagförslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag vad gäller premietandvårdens innehåll. Lagförslaget baseras på en i huvudsak offentligrättslig reglering av premietandvårdsavtalet. Det har också en annorlunda utformning avseende vårdgivarbegreppet, avtals- och uppsägningstiden, ett högsta premiebelopp, rätten till akuttandvård och tvistelösningen. Lagförslaget finns intaget som bilaga 2. Remissinstanserna om lagförslaget: Av dem som uttalar sig om lagförslaget i stort är Försäkringskasseförbundet, Försäkringsöverdomstolen och RFV positiva. Finansinspektionen, Hovrätten över Skåne och Blekinge, Länsrätten i Uppsala och Socialstyrelsen anser att lagförslaget bör bli föremål för en översyn innan det läggs till grund för lagstiftning. Negativa till förslaget är Kammarrätten i Göteborg och tandläkarorganisationerna. De mest frekventa synpunkterna på utformningen av lagförslaget gäller möjlighet för tandhygienist att teckna premietandvårdsavtal, avtalstid, ett högsta premiebelopp, akuttandvård och tvistelösning. Dessa frågor behandlas i den följande redogörelsen för premietandvårdens närmare utformning och innehåll. Skälen för regeringens förslag:Premietandvård bör innefatta ett ömsesidigt långsiktigt åtagande för vårdgivaren och patienten att planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa. Premietandvården innebär att nuvarande produktionsinriktade system kompletteras med en hälsoinriktad modell där patientens och tandvårdspersonalens mål blir desamma - en god tandhälsa till en så rimlig kostnad som möjligt. Härigenom torde tandhälsoarbetet stimuleras och drivkrafter skapas för en effektiv arbetsfördelning inom tandvården. 18 Premietandvårdens fördelar för patienten Premietandvården uppmuntrar till förebyggande åtgärder. Detta är för övrigt en av de aspekter som patienterna uppgivit som viktigast i en patientenkät vid den försöksverksamhet som pågått i Göteborg med ett liknande system. Avgiften i premietandvården bör kunna sänkas om patienten sköter sin munhälsa väl. Patienten undviker situationen att behöva "köpa" vård under "stress" när behandlingsbehoven redan finns där. Utgifterna blir förutsägbara. Patienten kan avsätta medel i sin hushållsbudget för tandvård och fördela utgifterna jämnt över tiden. Om patienten hade valt åtgärdstaxan skulle kostnaderna enstaka år kunna bli så höga som 10 000 - 20 000 kr. Dessutom skulle patienten inte ha kunnat få ett exakt besked om slutkostnaderna i förväg. Patienten kan, om vårdgivaren erbjuder det, genom en på förhand bestämd extra avgift, få tillgång till ytterligare insatser som inte ligger inom ramen för den normala standard som samhället subventionerar, t.ex. ren estetik. Patienten kan också genom en fast extra avgift få tillgång till t.ex. andra material som innebär en merkostnad i förhållande till den standard försäkringen subventionerar. Systemet är mycket flexibelt. Även för denna vård kan patienten i dessa fall bedöma vad tilläggsåtagandena kommer att kosta på förhand. Premietandvårdens fördelar för vårdgivaren Premietandvården avses ge vårdgivaren ett regelbundet kapitalinflöde med förutsägbara intäkter. Administrationen är minimal. Den kliniska friheten är stor. Vårdgivaren behöver inte vänta på att den centrala för- säkringsadministrationen skall godkänna en ny behandlingsåtgärd som ersättningsbar. Finner man nya och effektiva metoder för diagnostik och behandling kan de tillämpas omedelbart så länge de är lege artes och vinsten tillfaller vårdgivaren. Vårdgivaren undviker att utsätta patienten för "köp under stress" när behandlingsbehovet är akut. Systemet bör stimulera alla personalgrupper att arbeta på toppen av sin kompetens. Inkomstutvecklingen för en enskild vårdgivare kan baseras på erfarenhet och kompetens snarare än den ganska nivellerade eller avtagande inkomstutveckling som ofta följer i ett prestationsrelaterat ersättningssystem. Premietandvården stimulerar till nya organisationsformer I en situation när varje patient i första hand krävde omfattande reparativa insatser var det naturligt att vården gavs av en ensamarbetande tandläkare som genom att varje patient hade ett så omfattande vårdbehov kunde ha en begränsad patientstock. Nu är situationen förändrad. Det stora flertalet patienter har små vårdbehov och företrädesvis behov av en annan karaktär än de traditionella. Om en tandläkare skall arbeta rationellt krävs i dag en annan organisation med andra personalgrupper involverade i vården. Vid sidan av tandläkarna har tandhygienister och tandsköterskor en viktig roll. Vi anser att vården generellt bör ges på rätt kompetensnivå. Genom att en god tandhälsa i stor utsträckning uppnås med andra medel än de traditionella inriktade på sjukdomsbehandling krävs en förnyad organisation och ett förnyat arbetssätt inom tandvården med andra personalgrupper än tandläkare som viktiga inslag. Statsmakternas ansvar i det fallet är att skapa förutsättningar genom lagstiftning och ersättningssystem för sådana organisatoriska former som är rationella ur samhällsekonomisk synvinkel. Premietandvården bedöms ge vårdgivarna stor frihet att utveckla verksamheten och finna nya organisationsformer. Om det finns andra vägar att åstadkomma tandhälsa än konventionell terapi och behandling kan intäkterna användas för detta. En erfarenhet från det privata brittiska Denplansystemet, som bygger på att patienten betalar en årlig premie - är att man finner helt nya sätt att arbeta med patienterna genom den frihet som ett individbaserat ersättningssystem ger. Det kan uppstå nya konstellationer med allmäntandläkare, specialisttandläkare och tandhygienister som var och en arbetar i sin praktik men samtidigt ingår i ett nätverk. Detta förekommer i viss utsträckning redan i dag. Det är enkelt att fånga upp nya behandlingsmetoder och teknologier så snart som de är utvärderade ur odontologisk och effektivitetssynpunkt. De behöver inte accepteras och prissättas av en central myndighet. Premietandvård fungerar även för "entandläkarmottagningar" Det har framförts invändningar mot att ett ersättningssystem baserat på en fast försäkringsersättning och fasta patientavgifter skulle innebära ohanterliga risker för vårdgivare som inte har mycket stora mottagningar. Genom premietandvårdens tänkta konstruktion avses den statliga försäkringen träda in med särskilda ersättningar till vårdgivarna när stora behandlingsbehov uppkommer hos en patient. Detta gäller om patienten behöver specialisttandvård och vid stora vårdbehov där högkostnadsskyddet träder in samt vid tandvård föranledd av olycksfall och arbetsskada. En "entandläkarmottagning", dvs. en mottagning med i princip en tandläkare och övrig personal, som i dag är rationellt skött och har en rimligt stor patient- stock bör inte av ekonomiska skäl behöva avstå från att erbjuda premietandvård. Samtidigt måste framhållas att patienternas ändrade vårdbehov kräver andra verksamhetsformer och ett visst patientunderlag för att verksamheten skall vara effektiv. Även andra verksamheter i samhället har tvingats ändra sina verksamhetsformer när förutsättningarna förändrats. Med nuvarande samhällsekonomiska betingelser måste staten i sitt ekonomiska stöd utgå från att en verksamhet bedrivs så effektivt som möjligt. 19 Premietandvården som system Flertalet av remissinstanserna anser att tandhygienister inte bör kunna teckna avtal om premietandvård. Som skäl härför framförs att tandhygienister inte har den odontologiska kompetens som erfordras för att ta totalansvar för patientens orala hälsa. Vi anser att man bör kunna skilja på kompetensen för tandvård och förmågan att teckna ett avtal som tillhandahåller sådan kompetens. Vårdgivaren bör ha en skyldighet att tillhandahålla den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av patienten. Regeringen delar därmed Landstingsförbundets och Sveriges Tandhygienistförenings uppfattning att det bör vara med ett företag som avtal om premietandvård tecknas. Utgångspunkten för förslaget bör, med denna modifiering, vara att avtal om premietandvård träffas mellan patienten och vårdgivaren. Vårdgivare definieras i vårt lagförslag som folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet m.fl. eller enskild näringsidkare, bolag eller annan juridisk person som anslutits till försäkringen. För att bli uppförd på förteckningen hos försäkringskassan krävs att vårdgivaren är legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller har tillgång till legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist och innehar F-skattesedel. Eftersom vårdgivaren och den som svarar för tandvården således kan vara olika personer bör det framgå av avtalet vilken tandläkare eller legitimerad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken. Vårdgivaren måste, för att få teckna avtal om premietand- vård, svara för att patienten får tillgång till all den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för patientens fullständiga odontologiska omhän- dertagande. Den tandvård som bedrivs inom ramen för premietandvården bör uppfylla de krav på kvalitet och inriktning som anges i 3 § tandvårdslagen. Häri ingår också att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Utredningen betonade vikten av att patienten skall kunna välja mellan de två ersättningsalternativen. Detta bör gälla även med den lösning som regeringen nu förordar, där premietandvården inte är en obligatorisk del inom tandvårdsförsäkringen. Vårdgivaren bör i sin verksamhet kunna välja att tillämpa endera av eller båda ersättningsformerna. I förhållande till en enskild patient skall emellertid inte en vårdgivare fritt kunna växla mellan de olika systemen. Vårdgivaren har en ansvarsfull roll som rådgivare åt patienten. Detta gäller särskilt om patienten är osäker inför sitt val av ersättningsform. En vårdgivare som erbjuder premietandvård bör inte utan särskilda skäl kunna vägra en patient ett avtal. Patientens sociala och ekonomiska situation eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori får inte vara ett godtagbart skäl för vårdgivaren att neka anslutning. En vårdgivare som tillämpar premietandvård i sin verksamhet har därmed åtagit sig att i största möjliga mån tillgodose patienternas önskemål om att få sådan tandvård. Om undersökning av en patient behövs innan han eller hon kan inordnas under en premieklass, det kan gälla en patient som besöker en vårdgivare för första gången, bör kostnaden för undersökningen ingå i premien och försäkringsersättningen om avtal om premietandvård ingås. Leder undersökningen inte till avtal får den debiteras enligt åtgärdstaxan. Patienten bör inte ha något akut behandlingsbehov när avtalet tecknas. Då så gott som hela den vuxna befolkningen besöker tandläkare regelbundet bör det för de allra flesta inte bli aktuellt med någon omfattande behandling innan avtal tecknas. Skulle emellertid patienten ha ett tandvårdsbehov som vårdgivaren vill behandla innan en anslutning till premietandvården sker, bör åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas för den behandlingen. Ingås avtal om premietandvård efter en sådan behandling bör det inte kosta patienten något att få besked om premiens storlek och villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. I försöket vid Frisktandvården i Göteborg har de s.k. nollställningsbehandlingarna särskilt undersökts och det visade sig att kostnaderna för dessa var lägre än fullständiga behandlingar i vanlig privat tandvård. Kraven på nollställ- ningsbehandling bör inte vara högre än vad kraven på en fullständig behandling är i dag. T.ex. bör patienten kunna anslutas även om tänder saknas. Saknas tänder bör vårdgivaren inte vara skyldig att ersätta dem inom ramen för premien. Normalt bör därefter patienten kunna erbjudas premietandvård och därvid inordnas under en premieklass med utgångspunkt i patientens odontologiska status och förväntade framtida vårdbehov. Det måste röra sig om rena undantagsfall om en vårdgivare skall anse sig sakna möjlighet att sluta avtal med patienten. Det är viktigt att en uppföljning görs genom RFV av hur principerna tillämpas. Det har framförts att det är olämpligt att en patient som tidigare har behandlats inom premietandvård och därefter i tandvård enligt åtgärdstaxa hos samma vårdgivare på nytt kan sluta premietandvårdsavtal hos denna vårdgivare. Denna s.k. saxning skulle kunna medföra att patient- och försäkringskostnader ökar på ett oskäligt sätt och dessutom strida mot premietandvårdens syfte att vara ett långsiktigt åtagande från bägge parter. I den premietandvårdslag som vi föreslår finns strikta regler för vårdgivarens rätt att säga upp ett pre- mietandvårdsavtal. En sådan reglering bör effektivt hindra saxning. Det är emellertid viktigt att tillämpningen av principerna för uppsägning följs upp. Om en uppföljning eller klagomål från patienter skulle visa på ett missbruk bör en omprövning av lagregleringen i dessa delar ske. Avtalstid Flera remissinstanser, bl.a. RFV och Socialstyrelsen, pekar på behovet av att tydligare uttrycka premietandvårdens långsiktiga syfte via avtalstid och uppsägningsregler. RFV anser att möjligheten att säga upp avtalet under pågående avtalstid bör vara starkt begränsad. Socialstyrelsen föreslår tillsvidareavtal med möjlighet att säga upp avtalet tidigast efter ett år. Regeringen ansluter sig till den uppfattningen. 20 Syftet med premietandvård är, som tidigare framhållits, att möjliggöra ett långsiktigt behandlingsåtagande för vårdgivaren som skapar utrymme för sådana förebyggande insatser som är premietandvårdens syfte. Det ligger därför i sakens natur att ett avtal om premietandvård bör löpa tills vidare med rätt för patienten att säga upp avtalet så att det upphör att gälla tidigast ett år efter det att det ingåtts. Om avtalet har sagts upp av patienten bör det upphöra att gälla en månad efter dagen för uppsägningen. Från vad nu har sagts bör skiljas den situation som uppstår om vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt premie- tandvårdslagen eller enligt avtalet, upphör med sin verksamhet eller är förhindrad att bedriva denna. Vårdgivaren kan t.ex. flytta från orten eller upphöra med verksamheten på grund av dödsfall. På motsvarande sätt kan patienten byta bostad eller av andra skäl sakna möjlighet att ta del i den tandvård som avtalet förutsätter. Patienten bör därför kunna säga upp avtalet före utgången av den ovan angivna tiden, dvs. ett år. I sådana fall är det också naturligt att avtalet omedelbart skall upphöra att gälla. Regeringen anser att vårdgivaren bör kunna säga upp avtalet om patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt premie- tandvårdslagen eller enligt avtalet genom att t.ex. underlåta att komma till överenskomna besök. Detsamma bör gälla om vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller är förhindrad att bedriva verksamheten. Vårdgivaren bör i nu nämnda fall få säga upp avtalet med omedelbar verkan. Har avtalet upphört att gälla på grund av omständighet som är hänförlig till vårdgivaren, bör patienten vara berättigad till behövlig tandvård hos annan vårdgivare under resterande del av avtalsåret. För att patienten inte skall drabbas ekonomiskt anser regeringen att den allmänna försäkringen bör stå som garant gentemot patienten i fall som nu avses genom att till den vårdgivare som ger patienten behövlig tandvård lämna ersättning för den kostnad som annars uppkommer för patienten. Försäkringskassan bör från den förste vårdgivaren kräva tillbaka sådan ersättning. Indelning i premieklasser och premiesättning Av samma skäl som utredningen finner regeringen att vårdgivaren bör avgöra premiebeloppens storlek. Detta förutsätts ske genom att vårdgivaren avgör grunderna för riskbedömningen och för den därav följande indelningen i olika premieklasser. Indelningen i premieklasser bör ske med hänsyn till patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Regeringen förutsätter att antalet premieklasser och därmed sammanhängande frågor blir lättöverskådliga för patienten. Det finns mycket som talar för att ange ett högsta antal premieklasser som får tillämpas. Systemet skulle kunna bli mer överskådligt och prisjämförelser underlättas om antalet premieklasser begränsades. Det är emellertid svårt att nu ange ett högsta antal premieklasser då underlag för en sådan begränsning saknas. Mot den bakgrunden föreslås inte någon begränsning. Det är emellertid av stor vikt att indelningen i premieklasser noga följs och att våra intentioner fullföljs, i annat fall bör den fria prissättningen i premietandvården omprövas. Det ankommer efter indelning i premieklasser på vårdgivaren att fastställa skäliga premiebelopp inom resp. premieklass. Ett viktigt inslag i premiesättningen bör vara att patienter som vårdar sin munhälsa kan ges en för- mån i form av sänkt premie. Det bör åligga vårdgivaren att hålla de av honom eller henne tillämpade prislistorna tillgängliga hos försäkringskassan. Det förutsätts att prislistorna har en giltighetstid som omfattar kalenderår. Det bör också vara möjligt för vårdgivaren att bifoga en kort och saklig beskrivning av mottagningen. Det måste vara ett berättigat krav från både patienternas och det allmännas sida att sådan information finns tillgänglig. Genom kravet på gemensam giltighetstid - kalenderår - och ett rimligt antal premieklasser ges patienterna möjlighet att jämföra premier. Från försäkringens sida bör man därutöver kunna ställa vissa krav på utformningen av informationsmaterialet. Det får utifrån antagna premieklasser och avgifter inom varje premieklass ankomma på vårdgivaren att inordna patienterna i premieklasser så att patientkollektivets kostnader för- delas rättvist efter de odontologiska riskerna och behoven. Premierna måste följa den upprättade prislistan för de valda premieklasserna och ett nytt premiebelopp får inte tillskapas i det särskilda fallet. Något hinder mot att sänka premien som en förmån för patienter som vårdar sin munhälsa, föreligger som tidigare nämnts dock inte. Inte heller bör det finnas något hinder för att en vårdgivare med flera tandläkare och tandhygienister har olika prislistor för dessa. För landstingens del gäller allmänna kommunalrättsliga krav. Det är, som också Socialförsäkringsutskottet pekat på (bet. 1993/94:SfU10) viktigt att utvecklingen vad gäller premieklasser och premiebelopp noga följs och regeringen anser att detta bör vara en uppgift för RFV. Avtalet bör hänvisa till för kalenderåret gällande prislista. Regeringen anser emellertid att det bör finnas en rätt för vårdgivaren att med hänsyn till kostnadsutvecklingen högst en gång per år justera beloppen i resp. premieklass. Patienten bör skriftligen meddelas om ändrade villkor senast två månader före avtalsårsdagen. Patienten får i sådant fall inom en månad från den dag då han eller hon tagit del av ändringarna säga upp avtalet. Flertalet remissinstanser avstyrker att ett högsta premiebelopp beslutas av regeringen. Dessa är Konkurrensverket, Sveriges Tandhygienistförening, tandläkarorganisationerna och Tandteknikerförbundet. Tandläkarorganisationerna anser att en fri prissättning är en förutsättning för kostnadstäckning. Konkurrensverket pekar på att risken är påtaglig för negativ påverkan på marknadseffektivitet och marknadsutveckling med denna form av prisreglering. Landstingsförbundet anser att risken med ett takpris är att det antingen kommer att ligga på för hög eller för låg nivå. Ligger det för lågt finns det risk att vårdgivaren underbehandlar patienten. Ligger taket för högt kan det bli riktgivande för prissättningen i samtliga premieklasser. Landstingsförbundet föreslår att man, åtminstone i ett inledningsskede, avstår från takpris och låter prissättningen vara fri. Tanken på en maximering av den högsta premien är inte ny. Den torde ha diskuterats av omtanke om patienten och av osäkerhet om hur vårdgivarna skulle klara av att hantera en helt fri prissättning. Regeringen kan emellertid ansluta sig till remissinstansernas synpunkter och utgår därvid från att vårdgivarna kommer att fastställa sina premieklasser och premiebelopp utifrån patientsammansättningen. Inte minst konkurrensskäl bör i allt väsentligt eliminera risken för att en vårdgivare sätter omotiverat höga premier. Det har därför inte befunnits nödvändigt att nu föreslå ett tak för högsta tillåtna premie. Premiesättningen kommer som tidigare nämnts att följas noga. Om avtal om premietandvård träffats skall patienten vara garanterad tandvård av viss omfattning. Avtalsfrihet för vårdgivare och patient skall därför inte råda i dessa hänseenden. Avtalet innebär således att vårdgivaren åtar sig att svara för tandvård av den omfattning som närmare anges i en lag om premietandvård. Patienten blir därmed mot erläggande av premie garanterad all nödvändig tandvård enligt samma standard som gäller för tandvård enligt åtgärdstaxa, exkl. tandvård till följd av arbetsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Motiven för att tandvård i sådana fall inte bör omfattas av premien redovisas under rubriken Tandvård vid arbetsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall senare i detta avsnitt. Särskilda avtalsvillkor Avtal om premietandvård bör vara formbundna för att minimera tvister om åtagandets innehåll och tydliggöra kopplingen till den allmänna försäkringen. För att ersättning från den allmänna försäkringen skall kunna lämnas bör avtalet om premietandvård utformas enligt det förslag om lag om premietandvård som nu läggs fram. Det bör således av den föreslagna lagen om premietandvård framgå vilka moment som skall regleras genom avtalet. Av avtalet skall framgå den tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen tillgodoser patientens vårdbehov vid regelbundna tandvårdsbesök. Avtalet bör utvisa vilken premieklass patienten har placerats i och den i enlighet härmed fastställda avgiften. För det fall vårdgivaren tillämpar ett system med speciella förmånsvillkor bör detta framgå av avtalet. Det är viktigt att framhålla att placeringen i premieklass är en fråga som ingående måste diskuteras med patienten med utgångspunkt i det förväntade framtida behandlingsbehovet. I avtalet bör anges minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod. Som tidigare framhållits bör ett avtal om premietandvård vara ett långsiktigt åtagande. Sjukdomsutvecklingen när det gäller karies och även parodontit (tandlossning) är i dag långsammare än tidigare. Det finns således starka skäl för väl avvägda, individuellt bedömda intervaller mellan hälsokontrollerna. Dessa kan variera från täta kontroller, t.ex. några gånger om året, till längre intervaller beroende på patientens odontologiska status, ev. sjukdomsprogression och andra faktorer som kan påverka patientens möjligheter till egenvård. De bör dock inte överstiga 24 månader. Till detta kommer att patienten kan behöva besöka vårdgivaren om akuta besvär uppstår. I avtalet bör anges ett för patienten anpassat egenvårdsprogram som patienten genom avtalet åtagit sig att följa. Systemet utgår som tidigare framhållits från en ökad inriktning på förebyggande vård. Det är därför viktigt att vårdgivaren ägnar den frågan särskild uppmärksamhet och i samråd med patienten belyser förhållanden som kan påverka tandhälsan. Vårdgivarens skyldigheter Har vårdgivaren slutit avtal om premietandvård med patienten, skall patienten vara berättigad till all tandvård och behandling, inkl. tandtekniskt arbete och material, som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Patienten bör dock helt få svara för kostnaden för ev. ädelmetaller som ingår i tandtekniska arbeten eftersom ädelmetaller, i enlighet med vad som redovisas i avsnitt 5.5 Tandtekniskt arbete och material, inte bedöms ingå i försäkringens standard. Vissa preciseringar är dock ändå nödvändiga och avtalen bör utformas i enlighet med vad som närmare anges i det följande. Behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat Redan i dag används och tillämpas inom åtgärdstaxan begrepppet "behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat" Tillämpningen omfattar så gott som alla tänkbara behandlingar. Frågan kommer att behandlas mer utförligt i avsnitt 4.4. I princip skall bedömningen av vad som skall anses vara funktionellt och utseendemässigt godtagbart vara densamma i premietandvård och åtgärdstaxa (försäkringsstandard). Om full försäkringsersättning inom åtgärdstaxan lämnas för en viss typ av fyllning med ett visst material på av Riksförsäkringsverket angivna indikationer skall premietandvården ligga på samma standard. Det är vik- tigt att påpeka att det i princip är resultatet av vården som skall jämföras och inte vägen att uppnå resultatet, dvs. behandlingen. Det är också viktigt att bedömningen kan förändras över tiden och att odontologins utveckling till- varatas. Regeringen anser därför inte att en precisering av innebörden i begreppet i lagform är att förorda. Skulle likväl tvist uppkomma mellan vård- givare och patient - och den inte biläggs i förtroendenämnd (se vidare av- snitt 4.8) - kan frågan hänskjutas till försäkringskassan för ett rådgivande yttrande. Härvid kommer kassans försäkringstandläkare (tidigare kallade för- troendetandläkare) att få en viktig roll. Vårdgivaren och patienten kan komma överens om att patienten till en högre premie eller till en merkostnad för en viss behandling skall ha samma möjligheter som en patient i tandvård enligt åtgärdstaxan att få vård av högre standard än den som enligt försäkringen är nödvändig i patientens fall. Genom premietandvårdens konstruktion och subventionsnivån i åtgärdstaxan avses finnas inbyggt ett allmänt högkostnadsskydd. Ett ytterligare skydd för både patient och vårdgivare vid höga tandvårdskostnader har ansetts nödvändigt i form av ett s.k. särskilt högkostnadsskydd. För att skapa neutralitet mellan premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa bör en gemensam reglering av högkostnadsskyddet införas. Konstruktionen bör utgå från en sammanhållen förhandsprövad behandling som, enligt subventionsnivån i den förändrade åtgärdstaxan, är av en omfattning som inte rimligen täcks av den fasta ersättningen inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom tandvård enligt åtgärdstaxa. Enligt vår bedömning bör det särskilda hög- kostnadsskyddet inträda vid vårdkostnader överstigande 13 500 kr. Premien avses emellertid täcka patientavgiften i det fall det särskilda högkostnadsskyddet behöver tillämpas inom premietandvården. Det särskilda högkostnadsskyddet bör enligt vår uppfattning också fungera som en av samhället tillhandahållen återförsäkring för tandläkaren genom att tandläkaren i premietandvård därigenom får rätt till ersättning utöver det fasta årliga beloppet. Enligt regeringens uppfattning är det särskilt angeläget att även försäkrade som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt väsentlig ökat tandvårdsbehov kan omfattas av systemet med premietandvård. Regeringen anser det därför motiverat att förhöjd försäkringsersättning skall lämnas till vårdgivare som sluter avtal med sådana patienter. Förhöjd försäkringsersättning förutsätter dock förhandsprövning av försäkringskassan enligt bestämmelser som meddelas av regeringen. Dessa patienter skall inte behöva betala högre premie än andra patienter normalt gör. Behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren Patientpremien i premietandvården skall omfatta även specialisttandvård. Det är ett berättigat intresse för en patient inom premietandvården att i förväg få veta vad vården i sin helhet kommer att kosta. Om väsentliga och i förväg svårbedömda delar av vården skall betalas utanför premien minskar fördelarna med systemet. Specialisttandvården omfattas därjämte av reglerna för det särskilda högkostnadsskyddet. Vårdgivaren skall således inom premietandvården svara för patientavgiften vid specialisttandvård om vårdgivaren remitterat patienten till en annan vårdgivare som meddelar sådan tandvård. Specialisttandläkaren skall i sin tur vara berättigad till försäkringsersättning för behandlingen enligt åtgärdstaxan. Vid beräkningen av ersättningen avses bestämmelsen om självrisk inte tillämpas. Under avsnitt 4.6 Specialisttandvård finns de närmare motiven för detta. 21 Akuttandvård Enligt det remitterade lagförslaget bör akuttandvårdens kostnader täckas av den fasta ersättningen och premien. Vidare innebär det remitterade lagförslaget att rätten till akuttandvård bör begränsas till en akutåtgärd enligt åtgärdstaxan om akuttandvården utförs av annan än den ordinare premietandläkaren eller inte i förväg medgivits av denne. I vissa fall t.ex. vid resa kan patienten behöva anlita vårdgivare på annan ort. Flera remissinstanser har pekat på nackdelar med ett sådant system. Bl.a. har remissinstanserna framhållit att patienten skulle hindras från att få den akuttandvård som kan vara behövlig. Regeringen har förståelse för dessa farhågor. Mot den bakgrunden anser regeringen att premien endast bör täcka sådan akuttandvård som den ordinarie vårdgivaren rimligen kan tillhandahålla, antingen genom att ge vården vid egen mottagning eller i samarbete med annan vårdgivare. Om patienten söker akuttandvård hos annan vårdgivare än som här nämnts bör patienten betala patientavgift och försäkringsersättning lämnas enligt åtgärdstaxan. Tandvård vid arbetsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall Olycksfallstandvård bör inte täckas av premietandvårdens fasta ersättningar och premier utan ersättas i särskild ordning. Med tandvårdsskada i detta sammanhang avses en skada till följd av olycksfall som uppkommit genom yttre påverkan, t.ex. vid idrott, i trafik eller vid misshandel. Hit räknas inte tandvård av akut karaktär, i den mån den ersätts inom sjukvården i samband med övrig vård till följd av olycksfall. Som skäl för denna bedömning vill regeringen ange att den vårdgivare som erbjuder premietandvård skulle, om tandvård vid olycksfall omfattas av premien, komma i ett sämre läge när det gäller ersättningen än den som tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxa. Visserligen kommer vårdgivaren att enligt systemets idé få ta en viss risk, men den risktagningen bör avse närmast sådana förhållanden som vårdgivaren och patienten själva kan påverka. Ett olycksfall kan leda till mycket stora kostnader och drabba vilken patient som helst, oavsett vilken riskbedömning som vårdgivaren gjort för att bestämma premien. Att låta hänsyn till olycksfallsrisken påverka premien i premietandvården skulle dessutom för många patienter innebära att försäkringsskyddet betalades två gånger. Mot denna bakgrund anser regeringen att olycksfallstandvården inte bör täckas av premietandvårdens fasta ersättning och premier utan ersättas i särskild ordning. För tandvård till följd av olycksfall bör därför försäkringsersättning lämnas med tillämpning av åtgärdstaxans arvoden och med dess patientavgifter även för patienter inom premietandvården. Detta innebär inte någon förändring och är också ett enkelt förfarande, som samtidigt gör det möjligt att få en kartläggning av omfattningen av dessa fall. 22 Vad nu sagts innebär emellertid inte att den vårdgivare som har tecknat avtal med en patient om premietandvård kan avsäga sig sitt ansvar för att behandlingen genomförs. Patienten kan således även få tandvård till följd av olycksfall, dock bör patienten betala patientavgift i enlighet med åtgärdstaxan. Om patienten har en olycksfallsförsäkring ersätts patientavgiften av försäkringsbolaget. På motsvarande sätt som är fallet vid skada till följd av olycksfall enligt vad som nyss nämnts bör tandvård till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet inte ersättas genom premietandvårdens fasta ersättningar och premier utan enligt åtgärdstaxan. Den som fått en arbetsskada bör dock kunna få sitt behov av behandling tillgodosett. Det bör framhållas att enligt 3 kap 3 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring ersätter arbetsskadeförsäkringen patientandelen av kostnaderna. Försäkringsersättning i premietandvård Regeringen delar utredningens bedömning att den fasta ersättningen från den allmänna försäkringen till vårdgivare i premietandvården bör differentieras efter patienternas ålder eftersom en centralt fastställd odontologisk risk- gruppering inte bedöms vara möjlig att utforma och tillämpa. Utredningen före- slog en indelning i tre åldersgrupper. I det fortsatta beredningsarbetet har det dock visat sig att kostnaderna i olika åldersintervall numera är mycket lika. Kostnaderna för tandvård i dagsläget, då högkostnadsskyddet exkluderats, torde inte enligt regeringens bedömning motivera fler än två åldersgrupper. Dessa bör i princip vara 20 - 39 år samt 40 år och äldre. De årliga ersättningsbeloppen från försäkringen i den yngre åldersgruppen bedöms komma att vara i storleksord- ningen 150 - 200 kr. För den äldre åldersgruppen bedöms ersättningsbeloppet komma att utgöra 400 - 450 kr. Bedömningarna utgår från en kostnadsneutral be- räkning på patientkollektivet, med utgångspunkt i nuvarande efterfrågan enligt åtgärdstaxan. Förslag om ersättningsbelopp och åldersgrupper i premietandvården liksom arvodesbelopp i åtgärdstaxan bör lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen. Frågan kan då ställas varför försäkringsersättning skall lämnas även för yngre patienter i premietandvården, eftersom nästan alla dessa har en mycket god tand- hälsa. Faktum är emellertid att en del unga patienter behöver tandvård i varie- rande grad. I ett system med en fast ersättning per omfattad individ för ett visst bestämt åtagande, vilket är kärnan i ett sådant system, lämnas ersättningen oavsett individens behov av vårdinsatser. Det innebär att vårdgivaren när en patient har inga eller små vårdbehov får högre ersättning än i ett system med prestationsersättning enligt åtgärdstaxa. Motsatsen inträffar när patienten har ett större vårdbehov. Försäkringsersättningen i premietandvården skall således täcka de höga vård- kostnaderna för patienter med större vårdbehov precis som i tandvård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården kan vårdgivaren därför inte använda försäkrings- ersättningen för att sätta alltför låga premier för patienter med mycket god tandhälsa utan måste avsätta delar av ersättningen för uppkommande vårdkostnader för dem som har mindre god tandhälsa. Det är patientens tandhälsa och förväntade framtida vårdbehov som skall avgöra inplaceringen i premieklass och därmed pre- miens storlek. De totala intäkterna från premier och försäkringsersättningar skall skapa ekonomiska förutsättningar för vårdgivaren att ge varje patient den behandling som är nödvändig och som skall leda till en god tandhälsa för patienten. Vi vill också för att undvika missförstånd framhålla att försäkringsersätt- ningarna i premietandvården inte finansieras av de patienter som valt tandvård enligt åtgärdstaxa. I den reformerade tandvårdsförsäkringen finns två parallella system. De har samma ekonomiska stöd från försäkringen i genomsnitt per individ, även om de grundas på helt olika principer både vad gäller utgivande av försäkringsersättning och avgiftsuttag. I tandvård enligt åtgärdstaxa betalar såväl försäkring som patient vårdgivaren efter utförda prestationer enligt principen för löpande räkning. I premietandvården lämnas försäkringsersättning med fast belopp per patient oavsett vårdbehov och patienten får betala en fast avgift beroende på nuvarande och förväntad framtida tandhälsa. Systemet ger helt andra drivkrafter för de inblandade tre parterna. Som exempel härpå kan nämnas för vårdgivarnas vidkommande satsningen på god tandhälsa och organisation av verksamheten, för patienterna främst möjligheterna att planera sina tand- vårdskostnader och för staten/försäkringen förutsättningarna för kost- nadskontroll. De båda systemen skall utformas så att de blir ekonomiskt konkurrensneutrala. Det innebär att oberoende av om alla patienter i en av de två föreslagna åldersgrupperna väljer premietandvård eller tandvård enligt åtgärdstaxa skall försäkringens kostnader bli desamma. En ordning för att motverka missbruk i form av omotiverade saxningar mellan systemen har skapats genom den föreslagna regleringen avseende premietandvårdsavtal i lagen om premietandvård. Både åldersgruppsindelning och ersättningsbelopp förutsätts tas in som bestäm- melser i en ny förordning om tandvårdsersättning. De ekonomiska konsekvenserna av dessa bestämmelser måste också följas upp och efter hand kunna anpassas till observerade förändringar i förutsättningarna. Administrationen av premietandvården vad gäller t.ex. anmälningar till försäkringskassan, utbetalningar av ersättning, registrering och kontroll behandlas i av- snitt 6.2 Administrativa effekter. Skyldighet att komplettera tandvård Vårdgivaren har i premietandvården ett uttalat långsiktigt ansvar för patientens tandhälsa och för utförda behandlingar. Vårdgivaren ikläder sig ett ansvar för att patienten får den tandvård som avtalet ger rätt till. Brister vårdgivaren i sina åtaganden antingen genom att patienten inte får nödvändig tandvård eller genom brister i noggrannhet vid behandlingens utförande måste patienten hållas skadeslös. Av den lag om premietandvård som föreslås bör det därför följa att vårdgivaren under avtalstiden är skyldig att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört. Behovet att göra om eller komplettera behandling kan i vissa fall visa sig först efter det att avtalet upphört att gälla. Det bör därför finnas en skyldighet att göra om eller komplettera vård även därefter, såvitt behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Vårdgivarens skyldighet bör gälla högst två år efter det att avtalet upphörde att gälla. Patienten bör i sådant fall få behandlingen utförd utan kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan vårdgivare. Enligt gällande tandvårdstaxa krävs förhandsprövning av försäkringskassan om en annan vårdgivare än den ursprungliga gör om en viss protetisk behandling. Den andre vårdgivaren skall, efter förhandsprövning av försäkringskassan, för sådan behandling vara berättigad till arvode enligt åtgärdstaxan. Den förste vårdgivarens skyldighet att i slutskedet svara för sådan kostnad bör regleras i AFL. Försäkringskassan prövar om den nya föreslagna behandlingen är motiverad för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Försäkringskassan beslutar om tandvårdsersättning skall lämnas för den nya behandlingen. Vid bedömningen har kassan ett antal försäkringstandläkare till sin hjälp. Detsamma bör gälla för den omgör- ningsskyldighet i premietandvård som nu föreslås. I en ny förordning om tandvårdsersättning bör i fråga om viss protetisk behandling ges en garanti som har sin motsvarighet i nuvarande ordning. Gällande garantibestämmelse omfattar ett eller två år beroende på vilken typ av protetisk konstruktion det är fråga om. Den bestämmelse i premietandvården som innebär att vårdgivaren under två år efter det att avtalet upphörde att gälla är skyldig att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört medför att även garantin för vissa protetiska konstruktioner utvidgas i premietandvården. Mot denna bakgrund bör även garantibestämmelsen för tandvård enligt åtgärdstaxan utvidgas att gälla två år oavsett vilken protetisk konstruktion det är fråga om. Tvistelösning Vid riksdagsbehandlingen av prop. 1993/94:221 inhämtade socialförsäk- ringsutskottet Lagrådets yttrande över propositionen (bet. 1993/94:SfU18). Lagrådet pekade på ett flertal förhållanden inom premietandvården som enligt Lagrådets mening kan tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och vårdgivare. Socialförsäkringsutskottet ansåg att det inte var tillfredsställande att förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna var hänvisade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga bestämmelserna om avtal och köp. Mot bakgrund av att full avtalsfrihet inte bör gälla i premietandvården var lagförslaget i den våren 1995 remitterade departementspromemorian baserat på en i huvudsak offentligrättslig lösning. Flera remissinstanser, bl.a. Hovrätten över Skåne och Blekinge, Kammarrätten i Göteborg och Länsrätten i Uppsala har emellertid pekat på att gränsdragningen mellan civilrätt och offentligrätt är oklar i den i promemorian föreslagna lagkonstruktionen. Hovrätten över Skåne och Blekinge anser att det förefaller svårt att komma ifrån att en tvist mellan en vårdgivare och en patient är en civilrättslig tvist. Kammarrätten i Göteborg ser det som särskilt betänkligt att frågor om tolkning och tillämpning av ingångna avtal om premietandvård skall handläggas av försäkringskassorna och inte de allmänna domstolarna. Socialstyrelsen anser att försäkringskassan över huvud taget inte bör pröva avtalsrättsliga förhållanden. Tandläkarorganisationerna pekar på att eftersom ett civilrättsligt avtal sluts mellan patienten och tandläkaren skall tvist om de rättigheter och skyldigheter som följer av avtalet prövas enligt den av rättsordningen anvisade vägen, dvs. allmän domstol. Såsom ett flertal remissinstanser framhållit är en tvist mellan vårdgivare och patient en civilrättslig tvist mellan enskilda. De allmänna domstolarna är den instans som vanligtvis prövar frågor om tolkning och tillämpning av avtal. Försäkringskassorna skall inte avgöra civilrättsliga tvister. En civilrättslig ordning för tvistelösningen medför också att patienten och vårdgivaren får alla frågor som härrör ur premietandvårdsavtalet prövade av samma instans. Härigenom undviks gränsdragningsproblem kring vilka frågor som skall bli föremål för offentligrättslig resp. civilrättslig prövning. Den sakkunskap i tandvårdsfrågor som finns på försäkringskassorna bör tillvaratas. Regeringen anser därför och för att undvika onödiga dom- stolsprocesser att vårdgivaren eller patienten vid oenighet bör kunna begära ett rådgivande yttrande från försäkringskassan. Patienten och vårdgivaren bör ges möjlighet att med hjälp av den sakkunskap som finns hos försäkringskassan lösa en tvist. Detta bör dock inte hindra patienten eller vårdgivaren att väcka talan vid allmän domstol. Lagrådet anser att det till Lagrådet remitterade lagförslaget om premietand- vård är förhållandevis komplicerat och ägnat att vålla problem i den praktiska tillämpningen. Enligt Lagrådet kan systemet lätt ge upphov till tvister i olika frågor mellan patienter och vårdgivare men lagförslaget ger dock anvisningar om hur uppkommande tvister skall lösas. Regeringen har beaktat de ändringar i lagförslaget som Lagrådet nu föreslår. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att ändringarna gör bestämmelserna tyd- ligare och systemet mindre komplicerat. De tvisteanledningar som Lagrådet pekade på i 1994 års yttrande var bl.a. frågor om vilka åtgärder som omfattas av premietandvården, i vilka fall ett visst arbete skall göras om eller kompletteras och när ett premieavtal skall kunna sägas upp. Dessa problem har fått sin lösning enligt vad nedan anges. Lagrådet konstaterade också att mycket av den kritik som fördes fram av Lagrådet i 1994 års yttrande har tillgodosetts genom det remitterade förslaget till lag om premietandvård. Premietandvård omfattar endast sådana åtgärder som är nödvändiga för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Försäkringsersättning bör liksom i dag endast lämnas för sådan behand- ling. Som vi tidigare redovisat är detta begrepp erfarenhetsmässigt väl definierat redan i dag och bör inte medföra några ytterligare bedömningssvårigheter. Samma krav på ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat bör gälla i premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa. Tvist kan uppstå om ett visst arbete skall göras om eller kompletteras. Risken bör dock motverkas av att såväl vårdgivare som patient bör kunna begära rådgivande yttrande från försäkringskassan i sådana ärenden. Behovet av omgörning bör liksom i dag anses föreligga endast om behandlingen är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Vidare framgår av lagförslaget att förhandsprövning hos försäkringskassan är ett krav om en annan vårdgivare än den ursprunglige gör om behandlingen. Av den lag om premietandvård som nu föreslås framgår klart i vilka fall vårdgivaren får säga upp ett premietandvårdsavtal. Regeringen anser att risken för tvister inte bör överdrivas. Det bör framhållas att avtalen om premietandvård avses i fråga om innehåll bli föremål för omfattande reglering enligt lagen om premietandvård. Om tvistigheter ändå uppstår torde de ofta kunna biläggas i de förtroendeorgan som finns inom både offentlig och privat tandvård. Detta sker redan i dag i hög utsträckning vid tvist mellan vårdgivare och patient om tandvård enligt åtgärdstaxa. Självfallet måste ändå en rättslig prövning vara möjlig. I försöket vid Frisktandvården i Göteborg inrättades en ansvarsnämnd för att hantera eventuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. Endast ett ärende som rörde förfrågan om möjligheten till behandling i annat land har (maj 1995) anmälts till nämnden och det löstes av nämndens beredningsgrupp i samförstånd med patienten. Inte heller i motsvarande försöksverksamhet i Göteborgs och Bohusläns landsting har några tvister mellan vårdgivare och patient förekommit. Försöken omfattar sammanlagt ca 4 000 patienter. Mot den bakgrunden anser regeringen att man inte kan dra slutsatsen att det system som nu föreslås kommer att ge upphov till tvister i någon större utsträckning i olika frågor mellan patienter och vårdgivare. Regeringen räknar således inte med någon nämnvärd ökning av domstolarnas arbetsbelastning. Det s.k. skyddsnätet för patienten i hela vuxentandvården redovisas särskilt i avsnitt 4.8. Patientens tandvårdsbehov bör under pågående tvist om avtalet kunna tillgodoses av en annan vårdgivare. Härvid bör förhandsprövning krävas. Försäkringskassan bör kunna pröva om behandlingen behöver göras innan tvistefrågan är löst. Kravärenden som gäller förfallen premie liksom frågor om vårdgivares skadeståndsansvar vid felbehandlingar prövas i samma ordning. Fråga om ersättning för felbehandling prövas i första hand genom den patientförsäkring som vårdgivaren tecknat. Rådgivande yttrande från försäkringskassan kan inte begäras i dessa frågor. De frågor om vårdgivarens yrkesansvar m.m. som omfattas av tillsynslagstift- ningen, berörs inte av det som nu har föreslagits. 23 4.3 Särskilt högkostnadsskydd ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Ett särskilt högkostnadsskydd bör| |införas. Det bör vara gemensamt för premietandvård och| |tandvård enligt åtgärdstaxa och grundas på kostnaden | |enligt taxan för en sammanhållen behandling samt tas i| |anspråk endast efter förhandsprövning. | | Det särskilda högkostnadsskyddet bör inträda då det| |sammanlagda arvodet överstiger 13 500 kr. | |Försäkringsersättningen bör vara 70 % av det överskjutande| |beloppet. Vid premietandvård bör premien täcka pa- | |tientavgiften, medan vårdgivaren uppbär försäkringsersätt-| | | |ning. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Det särskilda högkostnadsskyddet bör vara gemensamt för premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa och grundas på diagnoser med omfattande behandlingsbehov eller vissa mycket dyra åtgärder. Det bör få tas i anspråk efter förhandsprövning. Det särskilda högkostnadsskyddet föreslås gälla för helkäksimplantat m.m. och vissa särskilt omfattande behandlingsbehov. Patientandelen bör vara låg, t.ex. 20 % av arvodet och i premietandvården bör patienten anses ha betalt sin patientavgift genom premien. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Övervägande delen av dem som uttalade sig om särskilt högkostnadsskydd var positiva till förslaget. Dessa var Konkurrensverket, flertalet landsting, Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet och Svenska Tandsköterskeförbundet. Negativa till förslaget var bl.a. RFV och Sveriges Privattandläkarförening. Verket ansåg att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård och inte avhängigt en viss diagnos. Privattandläkarföreningen ansåg att utredningens slutliga förslag om högkostnadsskydd i utredningens rapport Premietandvård del 2 innebär en inskränkning i förhållande till det tidigare principförslaget i betänkandet Premietandvård - en effektivare tandvårdförsäkring. Skälen för regeringens bedömning: Ett allmänt högkostnadsskydd finns inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i tandvård enligt åtgärdstaxan genom subventionsnivån. Därutöver behövs ett ökat skydd för både patient och vårdgivare i båda dessa system. För att samma vårdstandard och ersättning från den allmänna försäkringen skall gälla i systemen bör behovet av ett särskilt högkostnadsskydd tillgodoses genom en gemensam utformning av detta skydd. Konstruktionen bör utgå från en sammanhållen förhandsprövad behandling som är av den omfattningen att den inte rimligen kan täckas av den fasta ersättningen inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom tandvård enligt åt- gärdstaxan. Försäkringskassan bör pröva om tandvårdsersättning kan lämnas för den föreslagna behandlingen. I anslutning till den tidigare nämnda samordningsdelegationen, DelTa, bildades en arbetsgrupp på expertnivå (arbetsgruppen) som hade till uppgift att ta fram besluts- och diskussionsunderlag till delegationen för det fortsatta arbetet med att precisera och utforma det särskilda högkostnadsskyddet som av utredningen föreslogs grundas på diagnos med omfattande behandlingsbehov. Arbetsgruppen fann att det var svårt att formulera definitioner utan att använda en kostnadsgräns. Omfattningen av en diagnos och följande behandlingsbehov och kostnad kan variera i hög grad. Arbetsgruppen föreslog att det särskilda högkostnadsskyddet i stället för att grundas på diagnos med omfattande behandlingsbehov skulle kopplas till en viss kostnad för att underlätta annars svårbedömda förhandsprövningsfall och undvika olikartad regeltillämpning inom de olika försäkringskasseområdena. Behandling med implantationsprotetik vid helt tandlös käke borde enligt arbetsgruppen omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Arbetsgruppen ansåg däremot inte att singel- och delimplantat skulle omfattas av ersättningsnivån i det särskilda högkostnadsskyddet då detta kan få en inte önskvärd styrning från konventionell protetik, som i många fall är en lika bra lösning, mot implantat. En kostnadsgräns torde lösa problemen. Regeringen delar utredningens uppfattning att käkbensförankrade broar vid helt tandlösa käkar bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Detsamma bör gälla för vissa större delimplantat. Försäkringsersättningen bör dock inte leda till en vårdstyrning från konventionell protetik till implantat. Regeringen anser att ett högkostnadsskydd bör utformas så att det blir ett skyddsnät för patienter med stora tandvårdsbehov som betingar mycket höga kostnader. Det har i olika sammanhang från vissa vårdgivarföreträdare framförts att det bör vara möjligt att avgränsa de diagnoser som bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Det har i beredningsarbetet inom Socialdepartementet emellertid visat sig vara svårt att avgränsa diagnoserna. Därför bör högkostnadsskyddet tills vidare vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård för ett sammanlagt behandlingsbehov och inte avhängigt en viss diagnos. Det är emellertid viktigt att det särskilda högkostnadsskyddets utformning följs upp av RFV, bl.a. för att kartlägga de diagnoser som kommit att omfattas av högkostnadsskyddet. Efter en utvärdering avser regeringen att pröva möjligheten att utforma ett högkostnadsskydd grundat på diagnos. Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden i flera trappsteg överstiger gränsvärden, anses vara såväl vårdstyrande som kostnadsdrivande. För att minimera en sådan styrning bör kostnadsnivån som skall utlösa det särskilda högkostnadsskyddet sättas på en hög nivå och behandlingsbehovet förhandsprövas. Enbart ackumulerade vårdkostnader bör således inte ligga till grund för högkostnadsskyddet. Vår bedömning är, mot bakgrund av bl.a. de besparingar som gjorts i tandvårdsutgifterna, att det hittillsvarande högkostnadsskyddet bör ersättas med ett för tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård gemensamt särskilt högkostnadsskydd för omfattande tandvårdsbehov. Det bör konstrueras så att skyddet i form av högre försäkringsersättning utlöses när totalkostnaden för en sammanhållen förhandsprövad behandling överstiger 13 500 kr. Regeringen anser att försäkringsersättningen då bör lämnas med 70 % av det överskjutande arvodet. I premietandvården avses premien täcka patientavgiften, medan vårdgivaren uppbär försäkringsersättning i de fall det särskilda högkostnadsskyddet behöver tilläm- pas. Regeringen vill framhålla, att det särskilda högkostnadsskyddet vad gäller premietandvård bör fungera som en av samhället tillhandahållen återförsäkring för vårdgivarna genom att vårdgivarna där får rätt till ersättning från försäkringen utöver det fasta årliga beloppet. För att det särskilda högkostnadsskyddet skall kunna tas i anspråk bör krävas förhandsprövning av behandlingsförslaget. Regeringen vill också peka på att den föreslagna merkostnadsprincipen bör leda till att försäkringens standard tydligt preciseras vid förhandsprövningen eftersom merkostnader för insatser utöver försäkringens standard betalas av patienten. Den totala försäkringskostnaden beräknas bli mindre än med nuvarande högkostnadsskydd. Det beror på att den nuvarande konstruktionens karaktär av mängdrabatt, utan avseende på åtgärdernas angelägenhetsgrad, avses bli ersatt med ett förhandsprövat högkostnadsskydd för patienter med mycket höga kostnader vilket enligt vår bedömning minimerar gruppen där vårdstyrning som beror på kostnadsgräns kan bli aktuell. 4.4 Reviderad åtgärdstaxa ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: För all tandvård enligt åtgärdstaxa| |bör patienten betala hela kostnaden upp till 700 kr | |under en behandlingsperiod. Därefter bör lämnas | |ersättning från försäkringen enligt åtgärdstaxa med 35 % av| |arvodet. | | Om behovet av behandling är särskilt omfattande, bör| |ersättning efter förhandsprövning lämnas inom ramen för| |det särskilda högkostnadsskyddet som beskrivs i avsnitt| |4.3. | | Den nuvarande åtgärdsförteckningen bör omformas dels så| |att vissa åtgärder sammanförs, dels så att alla tjänster,| |inkl. tandtekniskt arbete och allt material för en | |viss behandlingsåtgärd, samlas under en åtgärdsrubrik med| |ett arvode. | | Debiteringen bör i de allra flesta fall grundas på | |ett styckepris per åtgärd. Möjligheter till | |tidsdebitering bör dock finnas för vissa särskilda | |åtgärder. En särskild åtgärdstaxa för specialisttandvård bör| |finnas. | | De nuvarande arvodena för respektive åtgärd bör vägas| |samman med utgångspunkt i principen om lägsta effektiva| |omhändertagandenivå. Denna bör i princip innebära att ett| |arvode inte beräknas för högre kompetens än vad som | |normalt behövs för att utföra åtgärden. | | Den standard på vården som försäkringen avses täcka bör| |ligga på en kvalitativt väl avvägd nivå. Önskemål om en| |högre standard bör kunna tillgodoses med tillämpning av| |en merkostnadsprincip. | ------------------------------------------------------- 24 ÖTF:s förslag: Överensstämmer delvis med regeringens bedömning dock inte i fråga om subventionsnivåer, införandet av självrisk och bedömningsgrunderna för det särskilda högkostnadsskyddet. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Flertalet av remissinstanserna ansåg att ersättning enligt åtgärdstaxa måste kunna lämnas även i framtiden. Som skäl härför framfördes att alla patienter inte passar in i premietandvården. Av dem som uttalade sig om förslaget i stort var den övervägande delen positiva, bl.a. flertalet landsting, Konkurrensverket, Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Tandhygienistförening och Pensionärernas Riksorganisation. Negativa till förslaget var Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Privat- tandläkarförening och Praktikertjänst AB. Vad gäller enhetlig taxa, dvs. alla tjänster och material för en viss be- handlingsåtgärd samlas under en åtgärdsrubrik med ett arvode, var de flesta av dem som svarade positiva, bl.a. Konkurrensverket, sex landsting, Sveriges Tandläkarförbund och Svenska Tandsköterskeförbundet. Tandteknikerförbundet var negativt till förslaget. Skälen för regeringens bedömning: Som vi tidigare framhållit är den nuvarande prestationsrelaterade tandvårdstaxan kostnadsdrivande och svåröverskådlig för patienterna. Vi har dock bedömt att det bör finnas ett system med tandvård enligt åtgärdstaxa vid sidan av det nya premietandvårdssystemet. Om det finns två parallella system kan premietandvården introduceras successivt och utvärderas samtidigt och på motsvarande sätt som tandvård enligt åtgärdstaxa. De ändringar i åtgärdstaxans konstruktion som vi anser nödvändiga är ägnade att så långt möjligt förenkla och förbättra taxan samt begränsa effekterna av de nackdelar som en åtgärdstaxa har. Regeringen aviserade i budgetpropositionen för år 1994/95 (prop. 1993/94:100, bil. 6) en besparing i tandvårdsutgifterna på 600 miljoner kronor vid det nya ersättningssystemets genomförande. Vid behandlingen av prop. 1993/94:221, som inte godtogs av riksdagen, framhölls dock att denna besparing var angelägen och att den kunde ske inom ramen för den gällande taxan (bet. 1993/94:SfU18). Regeringen beslutade i anledning härav att från den 1 september 1994 sänka ersättningsnivåerna i försäkringen. En självrisk infördes som innebar att patienten skulle betala hela kostnaden för tandvård upp 500 kr. Ersättning från försäkringen lämnas med f.n. 25 % av arvode och kostnad för tandtekniskt material som överstiger självrisken upp till 3 000 kr. Därefter lämnas ersättning med 40 % av arvode och kostnader upp till 7 000 kr. För arvode och kostnader över 7 000 kr utgör försäkringsersättningen 70 %. I kompletteringspropositionen för år 1994/95 (prop. 1994/95:150, bil. 5) har regeringen bedömt att ytterligare en årlig besparing i tandvårdsutgifterna på 200 miljoner kronor är nödvändig. Mot denna bakgrund höjdes självrisken till 700 kr från och med den 1 juli 1995. Självrisken på 700 kr bör bibehållas för att det skall finnas ett tillräckligt ekonomiskt utrymme för det allmänna och särskilda högkostnadsskyddet i det föreslagna ersättningssystemet. Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden för tandvård överstiger vissa gränsvärden är såväl vårdstyrande som kostnadsdrivande. En sådan s.k. trappkonstruktion kräver enligt vår bedömning att den kostnadsnivå som skall utlösa högkostnadsskyddet sätts på en hög nivå för att motverka en gränsinitierad vårdstyrning. Det skulle emellertid i många fall bli alltför dyrt för patienterna om nuvarande lägsta ersättningsnivå, 25 % på kostnader som överstiger självrisken, bibehölls upp till den föreslagna gränsen på 13 500 kr för det särskilda högkostnadsskyddet. Detta gäller bl.a. patienter med behov av enstaka protetiska åtgärder eller mindre kombinationer av sådana. Utredningen föreslog att prioriteringen av försäkringsinsatserna skulle uttryckas genom nya subventionsnivåer och att bl.a. konserverande behandlingar skulle få en lägre subventionsnivå än övriga områden, förebyggande vård och protetik. Det framhölls emellertid redan i prop. 1993/94:93 att protetiska åtgärder i vissa fall kan framställas som ett möjligt, men dyrare, vårdalternativ till mindre kostsamma reparativa insatser varför ersättningsnivåerna inte bör sättas så att de leder till en vårdstyrning. Mot den bakgrunden anser vi att ersättningsnivån för all tandvård bör vara 35 % av den av regeringen fastställda taxan för kostnader som överstiger 700 kr per behandlingsperiod. För patienter med stora behandlingsbehov bör det enligt vad som föreslagits i avsnitt 4.3 finnas ett särskilt högkostnadsskydd som inträder när tandvårdsarvodet överstiger 13 500 kr. Försäkringsersättningen bör därvid utgöra 70 % av det överskjutande beloppet. Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del indelad i avdelningar med olika åtgärder och arvoden för resp. tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister, och innehåller därutöver arvoden för tandtekniska arbeten. I syfte att dels anpassa arvodena till erforderlig kompetens hos vårdgivaren, dels förenkla taxan och skapa en bättre överblick, inte minst för patienterna, anser vi att åtskillnad mellan olika personalgrupper m.m. inte längre bör göras. Taxan bör i fortsättningen endast innehålla åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med utgångspunkt i nuvarande arvoden och erforderlig kompetens. I dagens taxa finns t.ex. samma åtgärd upptagen för såväl tandläkare som tandhygienist, men med olika arvoden. I andra fall kan tandläkaren delegera visst arbete, men ändå debitera tandläkararvode. Det är angeläget att försäk- ringsersättningen bidrar till att anpassa resursanvändningen i vården efter kom- petensbehovet. Även kostnaden för tandtekniskt arbete och material bör inräknas i arvodet för en åtgärd. Se vidare avsnitt 5.5 om tandtekniskt arbete och material. Ett viktigt inslag i utformningen av en reviderad åtgärdstaxa är att patienten för varje åtgärd skall kunna utläsa vilken avgift som skall erläggas. I nuvarande system sammanräknas arvodena för vidtagna åtgärder sedan hela behandlingen genomförts, varefter patientandelen räknas ut. Därför avses i den reviderade taxan, utom i de fall när det särskilda högkostnadsskyddet inträder, patientavgiften bli angiven i krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning. Patienten får därigenom en både tydligare och tidigare information och kan lättare kontrollera sin tandvårdsräkning. Samtliga arvoden i taxan bör fastställas av regeringen. Regeringen anser att, om fri prissättning av patientavgifterna tillåts i åtgärdstaxan eller delar av åtgärdstaxan, patienten alltför lätt skulle kunna komma i underläge i förhållande till vårdgivaren. Patienten kan inte alltid bedöma om en viss åtgärd är nödvändig och är vid den tidpunkt när en behandling behövs ofta inte benägen att ifrågasätta kostnaden. En jämförelse av olika vårdgivares arvoden/priser skulle försvåras av att dessa är knutna till åtgärd. Vi anser att det i ett offentligt finansierat försäkringssystem bör garanteras vård till rimliga kostnader för samtliga patienter. En åtgärdstaxa är genom sin anknytning till genomförda behandlingsåtgärder, mindre väl lämpad för fri prissättning i dagens situation inom tandvården än premierna i premietandvård. För närvarande är taxans arvoden i huvudsak uttryckta i form av fasta s.k. styckepriser. Tidsarvodering förekommer dock i ganska stor omfattning. Från tillämpningssynpunkt är det angeläget att så långt som möjligt basera taxan på styckeprisarvodering. En rimlig tidsåtgång bör vägas in vid fastställande av de nya styckeprisarvodena. Tidsarvodering måste dock kunna tillämpas i vissa fall. Genom de förändrade ersättningsvillkor för särskilda patientgrupper, som vi förordar och som framgår av avsnitt 4.5, kommer emellertid en stor del av behovet av tidsarvodering att kunna ersättas med premietandvård. I övrigt bör tidsarvodering kunna förekomma bl.a. för åtgärder som i det enskilda fallet får betydligt större omfattning eller är av betydligt högre svårighetsgrad än vad som beaktats vid beräkningen av styckeprisarvodet. Förhandsprövning hos försäk- ringskassan bör härvid krävas. För att bl.a. medge en vidgad möjlighet för specialister att tidsdebitera bör förutom en taxa för allmäntandvård en taxa för specialisttandvård finnas. Se vidare avsnitt 4.6 om specialisttandvård. Det är viktigt att försäkringsstandarden redan från början läggs på en väl avvägd nivå och med beaktande av lägsta godtagbara standard. Detta kan beaktas i taxan, bl.a. genom att accepterade metoder och godkända material vägs samman i lämplig omfattning, när en åtgärd beskrivs och dess arvode beräknas. Vi vill i detta sammanhang understryka att ersättningen från tandvårds- försäkringen, liksom nu, endast skall avse sådan behandling som är nödvändig för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Försäkringsstandarden bör preciseras så tydligt som möjligt i åtgärdstaxan. Preciseringen bör ske, förutom genom den in- nehållsbeskrivning som förutsätts finnas i själva åtgärdsrubriken i taxan, genom föreskrifter och allmänna råd från RFV. Härigenom klarläggs dels vilka behandlingar som kan ersättas av försäkringen, dels vilka indikationer som i det enskilda fallet gör patienten berättigad till en viss behandling. En patient kan tänkas vilja välja en dyrare åtgärd eller ett dyrare material än han eller hon bedöms vara berättigad till. Detta bör då kunna erbjudas om patienten betalar merkostnaden. Det förutsätts dock att vårdgivaren bedömer åtgärden som lämplig i patientens fall. Enligt nuvarande bestämmelser kan patienten i sådana fall få betala hela kostnaden. Ett exempel på den nya s.k. merkostnadsprincipen är om en patient önskar implantat utan att erforderliga indikationer härför finns. Pa- tienten kan då få denna behandling mot en merkostnad räknad i förhållande till den protetiska behandling han eller hon annars vore berättigad till. I en ny förordning om tandvårdsersättning avses i fråga om viss protetisk behandling nuvarande garantiregler ändras så att garantin omfattar två år för både fast och avtagbar protetik. Bestämmelsen bör gälla även för protetik som utförs mot merkostnad samt för premietandvård. Vissa behandlingar bör liksom vad som gäller i dag inte omfattas av ersättning från försäkringen. Det gäller t.ex. enbart estetiskt betingad tandvård. Den som önskar sådan behandling får således betala hela kostnaden. Tandläkaren bör vara oförhindrad att utföra sådan vård även om han i övrigt verkar inom försäkringen. Den nuvarande tandvårdstaxan bör ersättas med en ny förordning om tandvårdsersättning. Ett fördjupat beredningsarbete har bedrivits med utgångspunkt i utredningens förslag. Bl.a. har RFV på regeringens uppdrag gjort en omstrukturering av den nuvarande åtgärdstaxan. Detta uppdrag redovisades till regeringen i november 1993 (RFV REDOVISAR 1993:5). Förslaget bör i allt väsentligt kunna anpassas till de riktlinjer vi nu har berört. Den närmare behandlingen av RFV:s förslag påbörjades i den tidigare nämnda samordningsdelegationen. Därefter har arbetet med utformningen av åtgärdstaxan, där RFV:s förslag alltjämt har varit utgångspunkten, beretts vidare inom Socialdepartementet. I arbetet har de synpunkter på åtgärdsstrukturen som framfördes i samordningsdelegationen av de olika intressenterna ingående övervägts. RFV har efter det att uppdraget redovisades och vissa justeringar gjorts i den departementala beredningen jämfört utfallet av den föreslagna åtgärdstaxan med gällande åtgärdstaxa utifrån ca 400 tandvårdsräkningar och journalanteckningar hos tio tandläkare verksamma inom såväl privat som offentlig tandvård. Resultatet visar att förslaget bör fungera väl när det tillämpas på en klinik, vilket förstärker vår uppfattning om att förslaget är en bra utgångspunkt för vidare bearbetning. Förslag till ersättningsbelopp i den nya taxan bör även fortsättningsvis lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen. Ersättningsbeloppen bör tas in som bilagor till förordningen, varvid bilagan avseende ersättningsbeloppen i åtgärdstaxan avses innehålla två avdelningar, nämligen åtgärder för allmäntandvård och åtgärder för specialisttandvård. 25 4.5 Stöd till särskilda patientgrupper 4.5.1 Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser som| |behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en | |begränsad tid skall bestämmelserna om vårdavgifter | |enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gälla. | | Däremot slopas bestämmelserna i tandvårdslagen | |(1985:125) om att regler som gäller för den öppna hälso-| |och sjukvården skall gälla för viss oralkirurgisk | | | |behandling. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var positiva till utredningens förslag. Tandläkarförbundet framförde t.ex. att det är glädjande att också medicinskt motiverade odontologiska ingrepp föreslås bli jämställda med sjukvård och ersättas enligt reglerna för den öppna hälso- och sjukvården för patienter där den odontologiska behandlingen är ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Handikappförbundens samarbetsorgan tillstyrkte utredningens förslag. Skälen för regeringens förslag: För vissa patienter är behandling inom tandvården ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna medicinskt motiverade. Det är i dessa fall väsentligt med ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk personal. Det går att identifiera vilka odontologiska åtgärder som ingår i sjukdomsbehandlingen. Ett exempel är patienter som skall genomgå organtransplantationer. Om de skall lyckas måste patienten vara infektionsfri. I det fortsatta beredningsarbetet inom Socialdepartementet har andra exempel på dem som tillhör denna grupp närmare preciserats. Dessa är bl.a. patienter - som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun- och halsregionen, - med patologiskt eller farmakologiskt generellt eller lokalt gravt störd immunfunktion som behöver understödjande profylax och slemhinnevård under intensiv sjukdomsbehandling, - som skall genomgå kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav och där orala infektioner akut måste åtgärdas, - som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra, - med neurologiska skador, erhållna vid bl.a olycksfall, som behandlas med hjälp av viss odontologisk terapi (orofacial regulationsterapi), - med skador till följd av epileptiska anfall, - med medfödda missbildningar av tänder och käkar, - med defekter som orsakats av sjukdom i käkområdet eller i ansiktet. 53 För denna typ av behandling inom tandvården är det enligt vår mening naturligt att kostnaderna ersätts av den allmänna försäkringen och patienten på samma sätt som för andra åtgärder som ingår i den medicinska behandlingen av sjukdomen. Eventuell medicinsk behandling skall inte behöva inställas eller få sämre förutsättningar beroende på vilken tandvårdsbehandling patienten har råd med. För dessa behandlingar bör således tillämpas reglerna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen, dvs. patienten bör betala en avgift för vården på samma sätt som gäller för sjukvård i övrigt. Tandvården kan komma att meddelas av såväl offentliga som privata vårdgivare. Den patientgrupp som här avses omfattar bl.a. flertalet av dem som i dag kan få avgiftsfri tandvård enligt nuvarande 9 § tandvårdstaxan. Bestämmelserna om sådan avgiftsfri tandvård avses upphöra att gälla. Därefter bör reglerna för hälso- och sjukvård gälla. I samband med långvariga sjukdomssymptom kan i vissa fall utbyte av amalgamfyllningar bli aktuellt som ett led i en medicinsk rehabilitering även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningar inte kan fastställas. I dagens system ersätts amalgamutbyten i dessa fall enligt de vanliga normerna i tandvårdstaxan, dock först efter förhandsprövning och med visst krav på läkarintyg. Även för dessa behandlingar bör reglerna om vårdavgifter för hälso- och sjukvård i fortsättningen tillämpas. Beslut bör fattas av medicinsk personal med erforderlig kompetens. I de fall, där utbyte av amalgam inte är ett led i en sjukdomsbehandling och inte har sin grund i avvikande reaktion eller långvariga sjukdomssymptom, bör patienten själv stå för hela kostnaden. Slutligen finns givetvis fall där odontologiska indikationer motiverar att en ny fyllning görs eller annan åtgärd vidtas varigenom en tidigare amalgamfyllning ersätts. Dessa behandlingar ingår i tandvårdens ordinarie ersättningssystem. För viss oral kirurgi finns i dag bestämmelser i 15 a § TVL och 2 § förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Oralkirurgin omfattas därmed av ersättningssystemet för sjukvård och av reglerna för vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården. Vi anser dock att oralkirurgi som inte är att betrakta som ett led i en sjukdomsbehandling bör omfattas av tandvårdens anslagspost inom sjukförsäkringen, dvs. tandvårdsförsäkringen. Exempel på sådana oralkirurgiska behandlingar är behandling med implantat, behandling av tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdomstand samt rotspetsoperationer. Detta bör ge allmäntandläkare incitament att i större omfattning själv utföra vissa av dessa behandlingar. Vidare skapas likformiga ersättningsregler inte bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan privat och offentlig tandvård. De oralkirurgiska behandlingar som i fortsättningen bör omfattas av ersättnings- systemet för sjukvård är enbart sådana behandlingar som är att betrakta som ett led i en sjukdomsbehandling. Förändringen innebär också att förankringselement vid implantatbehandling som hittills betraktats som ingående i det protetiska arbetet trots att de hanteras av oralkirurgen kan debiteras inom oralkirurgi. I prop. 1993/94:93 s. 49 föreslogs att den s.k. dentoalveolära oralkirurgin (kirurgi i tänderna och dess närmaste vävnader) skulle skiljas ut och omfattas av tandvårdsförsäkringen i stället för av sjukvårdens ersättningssystem. Detta tillstyrktes av flertalet remissinstanser. Svensk Käkkirurgisk Förening har senare visat att den avgränsningen eventuellt kan leda till oönskade konsekvenser för vissa patienter som genomgår en sjukdomsbehandling och försvåra samarbetet mellan oralkirurger och specialistläkare. Genom det nu föreliggande förslaget bör dessa problem inte uppstå och samarbetet underlättas. Vad som nu har föreslagits om möjligheterna att erhålla tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården bör regleras i TVL. 4.5.2 Långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: En förhöjd årlig ersättning inom| |premietandvården bör enligt vissa kriterier kunna lämnas| |från sjukförsäkringen för patienter som på grund av | |sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och | |väsentligt ökat tandvårdsbehov och på grund av detta får| |betydande merkostnader för sin tandvård. | | För de patienter som väljer tandvård enligt åtgärdstaxa| |bör stödet knytas till patientavgiften som reduceras i| |motsvarande utsträckning. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad avser den förhöjda ersättningen inom premietandvården. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i allmänhet positiva till utredningens förslag. Tjänstetandläkarna ansåg att de förslag och ambitioner som kommer till uttryck är angelägna och har stort stöd hos de tandläkare på fältet som träffar dessa patienter. Remissinstanser som avstyrkte premietandvården var negativa till utredningens förslag även i denna del och ansåg att frågan om ett förstärkt skydd skall lösas enbart genom en åtgärdstaxa med särskilt högkostnadskydd. Konkurrensverket ansåg att utredningens förslag sannolikt motverkar den koncentrationstendens och strukturpåverkan som fast ersättning per person kan förmodas medföra. Vissa remissinstanser, t.ex. Sveriges Pensionärsförbund, ansåg att tandvården för äldre bör finansieras genom läkarvårdstaxan. Skälen för regeringens bedömning: I vissa patientgrupper finns personer som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett omfattande behov av tandvårdsinsatser under många år eller resten av livet. Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska störningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsan. För vissa patienter med reumatism eller neurologiska skador eller sjukdomar behövs längre sammanlagd behandlingstid genom att behandlingen vid varje behandlingstillfälle får kortas ned och innehålla fler "vilopauser". För dessa patienter gäller att det är särskilt viktigt med förebyggande insatser för att få en så god munhygien som möjligt. Patienterna kan sakna de motoriska förutsättningarna och kan behöva stöd från tandvårdspersonalen. Patienter som har bristande initiativförmåga kan behöva fasta rutiner för att upprätthålla sin munhygien. Insatser som är ett led i den dagliga munvården förutsätts skötas av ansvariga inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten och omfattas inte av förslaget. Vissa patienter kan således på grund av sjukdom eller funktionshinder behöva tätare kontakter med tandvården och längre tid i behandlingssituationen för att uppnå en med andra grupper jämförbar tandhälsa. Inom Socialdepartementet har ett fortsatt beredningsarbete bedrivits - som aviserades i prop. 1993/94:93 s. 42 - för att närmare utforma kriterier för vilka patientgrupper som skall kunna omfattas av det särskilda försäkringsstödet. Patienter som kan komma i fråga för denna ersättningsform är bl.a. de som efter utredning i landsting eller primärkommun bedömts vara berättigade till särskilt stöd enligt lagen (1993:1090) om särskilt stöd och service åt vissa funktionshindrade. Andra personer som kan komma i fråga är de med sjukdom eller funktionshinder och härav långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, t.ex. behov av påtagligt längre sammanlagd behandlingstid. Vägledande för definition av långvarigt ökat tandvårdsbehov kan t.ex. vara att det i regel bör röra sig om ett förhöjt tandvårdsbehov som varar längre tid än ett år. Till den senare patientgruppen hör bl.a. personer med - fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, t.ex. utvecklingsstörningar, psykiska störningar, demenser, neurologiska skador eller sjukdomar, - svår muntorrhet till följd av bl.a. medicinering och Sjögrens syndrom, - strålinducerade sena biverkningar, - blödningssjukdomar eller viss blodsmitta, - långvarig behandling med mediciner eller andra långvariga effekter av sjukdom eller sjukdomsbehandling. Tandläkarförbundet har i detta sammanhang framhållit att även om tydliga kriterier anges för vilka patientgrupper som skall omfattas är det viktigt att det framdeles finns en möjlighet att vid behov kunna tillföra nya patientgrupper. Vi delar den uppfattningen. För de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov har det avgörande betydelse att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och systematiskt arbetar med förebyggande behandling. Det innebär att premietandvården är en ersättningsform med stora fördelar för dessa patienter. Samtidigt skulle, utan ytterligare insatser från statens sida, patientpremierna bli höga. Det är därför motiverat med en förhöjd fast försäkringsersättning till vårdgivaren för dessa patienter, så att de inte behöver betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som för den fasta ersättningen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet inbegripa allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot innefatta all den tandvård som premien i premietandvården täcker, dvs. inkludera såväl specialisttandvård som vård enligt det särskilda högkostnadsskyddet. De patienter som trots detta skulle föredra att nyttja tandvård enligt åtgärdstaxa bör naturligtvis kunna göra detta. Motsvarande stöd bör i detta fall knytas till patientavgiften som reduceras i motsvarande utsträckning. Dessutom finns det särskilda högkostnadsskyddet. Utredningen beräknade att antalet personer som tillhör de nämnda patientgrup- perna kan komma att uppgå till högst 150 000. Det torde vara nödvändigt med någon form av schablonisering i bedömningen av ersättningsnivåerna. Det är möjligt att den förhöjda ersättningen kan delas upp i olika delar, en för merinsatser för profylaktiska åtgärder, en för merkost- nader för påtagligt ökad kariesaktivitet osv. Ersättningen bör lämnas i enlighet med vad regeringen bestämmer. Förslag till ersättningsbelopp bör lämnas av RFV. Precisering av rutinerna för ansökningsförfarandet och försäkringskassans prövning bör kunna ske genom föreskrifter och allmänna råd från RFV. Försäkringskassan beslutar om förhöjd tandvårdsersättning under viss tid får lämnas för en försäkrad. Tidsperioden under vilken den förhöjda ersättningen får lämnas bör kunna variera beroende på vilka besvär det är fråga om. Årlig omprövning torde i många fall inte behövas. Försäkringskassan behöver vid prövning om förhöjd ersättning ha underlag för bedömningen t.ex. att viss sjukdom eller funktionshinder föreligger och att patienten på grund av detta har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Många remissinstanser har berört frågan om behovet av ökat försäkringsstöd för tandvårdsrädda. Tandvårdsrädsla är svår att definiera och en risk föreligger att personkretsen i ersättningssammanhang skulle kunna bli orimligt stor. Utredningen har därför inte föreslagit något särskilt stöd. Frågan har studerats ytterligare i det fortsatta beredningsarbetet för att klargöra om det finns lösningar som ger en rimlig avgränsning av gruppen och av de särskilda insatserna vid tandvårdsrädsla. I studierna har framkommit att det är viktigt att tandvårdsrädsla ses som ett behandlingsbart handikapp. I behandlingen av sådana patienter bör behandling av rädslan ingå. Någon särskild stödform avses dock inte införas för denna patientgrupp. Som vi redovisat i avsnitt 4.4 Reviderad åtgärdstaxa bör tidsarvodering i åtgärdstaxan kunna förekomma i vissa fall. RFV har i sitt tidigare nämnda förslag till omstrukturering och omräkning av den nuvarande åtgärdstaxan föreslagit möjlighet till tidsdebitering efter förhandsprövning vid behandling av bl.a. tandvårdsrädda patienter. 54 4.5.3 Lagfäst ansvar för landstingen ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Landstingen skall svara för att | |det finns tillräckliga och anpassade resurser för | |patienter som behöver tandvårdsinsatser. Landstingen | |skall också se till att patientgrupper som behöver sär-| |skilt stöd erbjuds tandvård. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Förslaget beträffande landstingens ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser tillstyrktes av så gott som samtliga remissinstanser, däribland Handikappförbundens samarbetsorgan. Remissinstanserna var positiva till utredningens förslag om att landstingen aktivt skall erbjuda tandvård till patientgrupper med behov av särskilt stöd. Landstingsförbundet ansåg att det är en förutsättning att andra myndigheter samverkar för att systemet skall fungera smidigt. Uppsala läns landsting pekade på att förslagen stämmer med vad landstinget i realiteten redan tillämpar. Exempel på patientgrupper där särskilda åtgärder vidtagits för att söka upp och erbjuda tandvård är social- och omsorgsförvaltningarnas patienter och boende på sjukhem. Handikappförbundens samarbetsorgan instämde i utredningens förslag men pekade på att patienten måste ha ekonomiska förutsättningar att betala för tandvården. Skälen för regeringens förslag: I landstingens ansvar ingår enligt 8 § tandvårdslagen (1985:125) att planera tandvården inom sina resp. lands- tingsområden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstingen har alltså redan i dag ett ansvar för att nödvändiga resurser ställs till tandvårdens förfogande. Resurserna skall fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå en rättvis resursfördelning kan enligt förarbetena till TVL (prop. 1984/85:79) vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en särskild redovisning till statsmakterna. För vissa patienter krävs förutom allmäntandvård och specialisttandvård särskild odontologisk och annan kunskap för en adekvat diagnostik och behandling. Det krävs dessutom ofta ett nära samarbete mellan tand- vårdspersonalen och andra personalgrupper inom hälso- och sjukvården. Karolinska institutet har till Socialdepartementet inkommit med en rapport Behovet av särskild odontologisk och annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar. Rapporten har remissbehandlats. Av rapporten framgår att det finns ett behov av en särskild kompetens inom ämnesområdet sjukhustandvård. Kompetensen bör enligt rapporten ligga på specialistnivå. Ett viktigt skäl till att en särskild kompetens inom ämnesområdet är nödvändig är enligt rapporten kvalitetssäkring. Patientsäkerheten är viktig för många av de patienter som kommer i kontakt med sjukhustandvården eftersom de ofta inte själva är i stånd att bedöma kvaliteten på den vård som ges. Ämnesområdet sjukhustandvård bör enligt rapporten omfatta odontologiskt omhändertagande av vuxna där det finns ett behandlingsbehov som är relaterat till allmänsjukdomar, psykisk ohälsa eller handikapp. Fördjupande odontologiska kunskaper och färdigheter måste integreras med medicinska, psykologiska och sociala kunskaper om handikappade och sjuka patienter. Medicinska riskpatienter måste få ett adekvat odontologiskt omhändertagande. Patientens odontologiska omhändertagande måste kunna anpassas till funktionshinder av medicinsk, fysisk, psykisk och social karaktär. Regeringen bedömer att utgångspunkten för de här aktuella patientgrupperna är att vårdbehovet inom tandvård i största möjliga utsträckning bör tillgodoses inom vanlig allmäntandvård. Utöver detta krävs dock tandläkare med särskild kompetens och erfarenhet av att kunna handlägga och utföra odontologiska utredningar, terapiplanering, prognosbedömning och behandling för dessa grupper. Det ankommer på regeringen att besluta om vilka specialiteter som skall finnas. Regeringen avser att senare behandla frågan om en särskild specialitet för sjuk- hustandvård bör inrättas. För många har det framstått som naturligt att det i landstingens redan i dag lagfästa ansvar att planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård ställs erforderliga resurser till tandvårdens förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. Med hänsyn till de förändringar som nu föreslås ske i ersättningssystemet för vuxentandvård, vilket även påverkar patientgrupper med behov av särskilda tandvårdsinsatser, har vi funnit det lämpligt att förtydliga detta ansvar i TVL. Med särskilda tandvårdsinsatser avses, förutom diagnostik och terapi, övriga åtgärder som erfordras för att vården skall kunna genomföras, även t.ex. lokaler och utrustning. Det finns i dag patientgrupper som uppges ha en otillfredsställande tandhälsa och bristande tandvårdskontakter. De behöver inte ha större behov av tandvårdsinsatser än andra till följd av sjukdom eller funktionshinder men kan ha svårt att själva ta initiativ till en kontakt med tandvården. Uppsökande verksamhet för dessa patienter är viktig bl.a. därför att tandsjukdomarna ofta är symptomfria och utvecklas under lång tid. I den tidigare nämnda propositionen med förslag till tandvårdslag m.m. (prop. 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led i det förebyggande arbetet är uppsökande verksamhet. Detta får ske genom ett samarbete med andra landstingsförvaltningar, med kommuner eller med enskilda huvudmän för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten bör ligga i förebyggande åtgärder. Mot bakgrund av detta bedömer regeringen att landstinget skall vara skyldigt att se till att patientgrupper som av olika skäl har svårt att efterfråga tandvård erbjuds denna. Vi vill i anslutning härtill understryka att denna skyldighet inte innebär att vården i fråga måste ske i landstingets regi. Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boendeformer får den tandvård de behöver och att ett samarbete mellan landstingen och kommunerna förutsätts. 4.5.4 Socialstyrelsens tillsynsansvar ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör utarbeta | |föreskrifter och allmänna råd om tandvården för de s.k.| |särskilda patientgrupperna. Socialstyrelsen bör i sin| |tillsyn av tandvården prioritera uppföljningen av dessa| |gruppers tandhälsa. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna, bl.a. Handi- kappförbundens samarbetsorgan, var positiva till utredningens förslag. Skälen för regeringens bedömning: I Norge har en studie gjorts av tandhälsan för långvarigt sjuka och funktionshindrade. Studien visar att det är karakteristiskt för dessa grupper att de ofta är mycket små och har särskilda tandrelaterade problem. De har ofta en sammansatt sjukdomsbild och de flesta som tillhör dessa grupper har lägre socioekonomisk status, många läkarbesök, färre kvarvarande tänder och mer sällan kontakt med tandvården än den övriga befolkningen. Svenska sjukhustandläkare möter ofta patienter, som inte själva förstår, orkar eller kan ge uttryck för sitt vårdbehov. Socialstyrelsen bör utarbeta föreskrifter och allmänna råd om tandvården för de s.k. särskilda patientgrupperna. Regeringen anser att det är särskilt viktigt att följa upp tandhälsoutveck- lingen för de grupper som har svårt att göra sig hörda och bevaka sina rättigheter. Till dessa grupper hör de som behandlats i tidigare avsnitt. Enligt tandvårdslagen har landstingen ett ansvar för att följa den egna befolkningens tandhälsosituation, särskilt svaga gruppers. Socialstyrelsen bör i sin tillsyn av tandvården prioritera dessa. 4.6 Specialisttandvård ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Specialisttandvårdens organisa-| |tion och finansiering bör ses över när det förändrade| |ersättningssystemet för vuxentandvård varit i kraft en| |tid. Utvecklingen av specialisttandvården bör fram till| |dess följas noggrant. | | En specialisttandvårdstaxa anpassad till samma | |principer som föreslagits för allmäntandvårdens taxa bör| |införas och tills vidare tillämpas av alla | |försäkringsanslutna specialisttandläkare. Vissa privata| |specialisttandläkare bör, liksom tidigare, ha rätt att| |tillämpa en förhöjd taxa. | 55 ------------------------------------------------------- | ÖTF:s förslag: Stödet till specialisttandvård för vuxna| |finansieras genom en särskild ersättning som en separat| |del av tandvårdsersättningen. Medlen fördelas på varje| |försäkringskasseområde och disponeras av den lokala | |allmänna försäkringskassan. Patientavgifternas storlek| |beslutas lokalt av försäkringskassan. Ett lokalt vårdråd| |inrättas med företrädare för bl.a. försäkringskassan,| |landstinget (motsvarande) och de privata vårdgivarna.| | Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Ett flertal | |remissinstanser tillstyrkte utredningens förslag om | |särskild försäkringsersättning för specialisttandvården och| |regionala ramar, bl.a. Landstingsförbundet, Försäk- | |ringskasseförbundet, Tjänstetandläkarföreningen och | |flertalet landsting. Vissa remissinstanser avstyrkte | |utredningens förslag, bl.a. Sveriges Tandläkarförbund,| |Sveriges Privattandläkarförening och RFV. | | Specialistföreningarnas centrala råd med företrädare för| |både privata specialister och folktandvårdsspecialister| |ansåg det vara positivt att försäkringskasseområdena | |disponerar dessa pengar och att de fördelas av de | |lokala försäkringskassorna. | | Konkurrensverket anförde att variationer i | |efterfrågan och inriktning på specialisttandvård (inkl.| |rådgivning m.m.) talar för att beslut om hur | |försäkringsmedel bäst skall användas bör fattas lokalt.| | Socialstyrelsen ansåg att fördelen med förslaget var| |att det ger flexibilitet men påpekade också att det kan| |bli olika lösningar i olika försäkringskasseområden. | | Göteborgs och Bohus läns landsting avstyrkte ÖTF:s | |förslag och ansåg att all specialisttandvård bör ersättas| |som sjukvård. | | Landstingsförbundet och flera landsting ansåg att | |landstingen och inte försäkringskassorna bör ha ansvaret| |för hur försäkringsmedlen utnyttjas. | |Försäkringskasseförbundet, Stockholms läns allmänna | |försäkringskassa och Praktikertjänst AB ansåg att det bör| |vara försäkringskassan som skall besluta i frågan. | | Skälen för regeringens bedömning: Förslaget till | |ersättningssystem innebär att en vårdgivare som | |behandlar en patient inom premietandvård skall betala| |patientens kostnadsandel enligt åtgärdstaxan eller | |enligt särskild överenskommelse med | |specialisttandläkaren, för specialisttandvård som | |vårdgivaren remitterat patienten till. Detta bör skapa| |förutsättningar för en effektiv användning av | |specialisttandvårdens resurser och kompetens. Om | |vårdgivaren ansvarar för patientens kostnad för | |specialisttandvård skapas ett incitament för denne att| |själv behandla patienten. Så länge som vården kan ges i| |allmäntandvården med god kvalitet är detta en bra | |lösning. Regeringen utgår från att vårdgivaren, med det| |yrkesansvar som legitimerade yrkesutövare har, inte | |själv behandlar patienterna i situationer där han eller| |hon saknar en tillfredsställande kompetens och att | |patienten erhåller den vård som behövs enligt vetenskap| |och beprövad erfarenhet. En underlåtenhet att remittera| |till specialisttandvård som leder till försämrad | |tandhälsa hos patienten med för denne ökade vårdkostnader| |är dessutom olönsam för vårdgivaren. | 56 ------------------------------------------------------- | Vissa remissinstanser, t.ex. Konkurrensverket, har | |framfört att patientavgiften för specialisttandvård kan| |bli relativt hög i det enskilda fallet och därmed | |medföra risk för s.k. undervård. ÖTF:s beräkningar visade| |att patientkostnaden för specialisttandvård fördelad på| |samtliga patienter, år 1992 var i storleksordningen 10| |kr per patient. I försöksverksamheten i Bromölla (se | |bilaga 1, avsnitt 7) uppgick år 1994 försäkrings- | |kostnaden för specialisttandvård till i genomsnitt 12| |kr per patient. Patientkostnaden för samma period kan,| |med ett antagande om genomsnittlig försäk- | |ringssubvention, beräknas till ca 17 kr per patient. | | Skälen för att patientpremien i premietandvården bör| |innefatta även specialisttandvård är starka. Ett viktigt| |argument för premietandvård är att patienten i förväg| |skall veta vad vården kommer att kosta. Om patienten | |skall betala delar av vården vid sidan av premien blir| |det inte möjligt. Dessutom är patienten oftast den i | |sammanhanget som har minst kompetens att bedöma ett | |eventuellt behov av specialisttandvård. | | Om kostnaderna för specialisttandvård låg helt utanför| |premietandvårdsåtagandet skulle det ge vårdgivaren | |starka incitament - åtminstone om det finns | |tillräckligt med arbete ändå - att överutnyttja | |specialisttandvården. Det skulle ju i så fall ofta vara| |billigare för vårdgivaren att remittera premiepatienten| |till en specialist i stället för att själv behandla | |patienten. | | För att ge rätt styrka på incitamenten i det nya | |systemet har regeringen gjort den bedömningen att inte| |hela kostnaden för specialisttandvård som efter remiss| |utförs av annan vårdgivare bör bäras av den vårdgivare som| |ansvarar för premietandvårdsavtalet. Risken för att | |vårdgivare som erbjuder premietandvård skall drabbas av| |en alltför hög kostnad vid sidan av de egna | |klinikkostnaderna bör minskas genom att tandvårds- | |försäkringen betalar försäkringens kostnadsandel enligt| |åtgärdstaxans bestämmelser till specialisttandläkaren.| |Vid beräkningen skall bestämmelsen om självrisk inte | |tillämpas. Detta gäller även i de fall den remitterande| |vårdgivaren tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxan. Är den| |remitterande vårdgivaren inte ansluten till den | |allmänna försäkringen gäller dock reglerna om självrisk fär| |specialisttandvård. Vi vill också erinra om att det sär-| |skilda högkostnadsskyddet föreslås omfatta även specia-| | | | | |listtandvård. | | | | | |Förenklad specialisttandvårdstaxa för alla specialister| | | |Enligt gällande tandvårdstaxa ersätts alla landstingens| |specialisttandläkare och mer än en tredjedel av de | |privat verksamma specialisttandläkarna enligt | |allmäntandvårdens taxa. De få specialisttandläkare som| |har rätt att använda specialisttaxan får bara göra det för| |vård som de utför inom sin specialitet. En betydande | |del av deras verksamhet är emellertid allmäntandvård.| |Sammantaget har detta lett till att det i dag endast | |finns ungefärliga uppgifter om specialisttandvårdens | |omfattning. | | Den reformerade förenklade åtgärdstaxa som regeringen| |avser att införa för allmäntandvården kan inte på samma| |sätt som nuvarande taxa fungera även för | |specialisttandvård. Specialisttandläkarna behöver bl.a.| |en möjlighet att kunna tidsdebitera vård på enklare | |villkor än vad som avses bli möjligt inom | |allmäntandvården. Vi avser därför att låta alla spe- | |cialisttandläkare debitera arvoden enligt en till | |åtgärderna gemensam specialisttandvårdstaxa för den | |tandvård som de utför inom ramen för sin specialitet. En| |förändring som samtidigt snabbt ger bättre förutsättningar| |för en uppföljning av specialisttandvården. | | Regeringen avser i övrigt att utforma en | |specialisttandvårdstaxa efter samma principer för | |åtgärdsstruktur m.m. som avses tillämpas för all- | |mäntandvård. Nuvarande förhållanden inom | |specialisttandvården bör vara utgångspunkten för | |förändringarna. Det innebär att taxan kommer att omfatta| |de åtgärder som i dag finns i taxesystemet och att | |t.ex. åtgärder som landstingen utför men som inte ersätts| |av försäkringen inte bli infogade. | | | | | |Två arvodesnivåer | | | |Den nuvarande specialisttaxan tillämpas av | |specialisttandläkare som var verksamma i enskild | |tandvård vid utgången av år 1972. Därutöver har tandläkare| |som var verksamma i enskild tandvård före utgången av| |september år 1986 och som före den tidpunkten förvärvat| |specialistkompetens i oral protetik rätt att ta ut 30| |% högre arvoden för vissa av allmäntandvårdens åtgärder.| |Under budgetåret 1992/93 debiterade ca 170 | |specialisttandläkare förhöjda arvoden enligt dessa | |övergångsbestämmelser. Det innebär att en tredjedel av de| |ca 550 yrkesverksamma specialisttandläkare som vänder| |sig till vuxna var anslutna som privatpraktiker till | |försäkringen. Av de 170 var dock drygt 50 även verksamma| |inom offentlig tandvård hos folktandvården eller vid | |odontologisk fakultet. | | De högre arvodena som infördes år 1974 motiverades av| |att förhållandena för tandläkare som studerade för att bli| |specialister vid denna tidpunkt var väsentligt sämre än| |för andra som studerade vidare. Avsikten var att efter| |en tid sänka arvodena. Det skedde dock aldrig. Om det| |i dag av andra skäl är motiverat med en högre nivå på| |specialisttaxan, och i så fall hur mycket högre nivån| |borde vara, har inte undersökts i några mer omfattande| |studier. | | ÖTF beräknade att om alla specialister skulle få | |tillämpa specialisttaxans ersättningsnivå innebär det en| |ökning av försäkringens kostnader med 50 - 60 miljoner| |kronor. Underlaget för dessa beräkningar var dock | |osäkert. | | Innan ett bättre underlag finns om omfattningen av | |specialisttandvården och om motiv för en högre taxa | |saknas förutsättningar för att föreslå några förändringar av| |nuvarande förhållanden. Regeringen anser mot denna | |bakgrund att det i den specialisttandvårdstaxa som | |alla specialisttandläkare föreslås få tillämpa bör finnas| |två arvodesnivåer. En som överensstämmer med | |allmäntandvårdstaxans nivå och en som motsvarar den, som| |hittills, förhöjda specialisttaxans nivå. Den sistnämnda| |avses användas endast av de privatpraktiserande | |specialister som enligt nuvarande bestämmelser får | |tillämpa en högre taxa. | | | | | |Framtida översyn av specialisttandvårdens organisation| | | | | |och finansiering | | | |Landstinget har enligt 7 § TVL ansvaret för | |specialisttandvård för vuxna. Av lagens 5 § framgår att| |landstinget, med undantag för sådana uppgifter som | |innefattar myndighetsutövning, får sluta avtal med någon| |annan om att utföra landstingets och dess folktandvårds| |uppgifter, dvs. lägga ut viss tandvård på entreprenad.| | Andelen specialister inom tandvården är mycket låg i| |jämförelse med vad som gäller inom sjukvården. Mer än 90 %| |av tandläkarna är verksamma inom allmäntandvården. | | Det måste i framtiden göras en väl balanserad avvägning| |mellan vad som är rimligt att föra till allmäntandvården| |och vad som bör ligga kvar i specialisttandvården. | |Fördelningen av uppgifter mellan allmän- och | |specialisttandvård bör kunna variera i olika landsdelar| |beroende på vilken reell kompetens som finns | |tillgänglig, organisatoriska förhållanden, avstånd för| |patienterna etc. Förutsättningarna för att organisera| |specialistverksamheten är inte lika i t.ex. Norrbotten| |och Stockholm. Även resurserna bör i ett framtida | |ersättningssystem kunna nyttjas på olika sätt. Så länge| |målet om en vård på lika villkor kan uppnås måste sättet| |och formerna för att uppnå detta kunna variera i olika| |delar av landet. | | Det måste troligen finnas en viss basresurs inom | |specialisttandvården för att den skall kunna fungera på| |bästa möjliga sätt. Specialisttandvårdens roll i | |utbildning och forskning måste möjliggöra | |internationellt konkurrenskraftiga forskningsprogram | |och utprovning av nya teknologier. Spe- | |cialisttandläkarnas kliniska verksamhet är en | |förutsättning för kunskapsutveckling av ämnesområdet.| |Klinisk erfarenhet behövs också för att | |specialisttandläkaren skall kunna vara konsult åt | |allmäntandläkare, delta i terapiplanering och medverka| |i fort- och vidareutbildning. | | Om specialisttandvården skall kunna leda | |kunskapsutvecklingen och stimulera utvecklingen mot | |bättre metoder för diagnostik och terapi inom | |allmäntandvården måste en koncentration ske av | |specialisttandvårdens insatser. Specialisttandvården bör| |få möjlighet att ägna sig åt de mest krävande | |utredningarna och behandlingarna. Utvecklingen under-| |lättas av att specialisttandvården effektiviserar | |verksamheten genom att vidareutbilda andra | |personalgrupper än tandläkare, t.ex. motsvarigheten | |till de ortodontiassistenter som finns inom | |tandreglering. Vidare förutspås att behovet av | |allmäntandläkare i framtiden kommer att minska eftersom| |en förbättrad tandhälsa för alla åldersgrupper minskar| |behovet av reparativa vårdåtgärder. För att nyttja de| |tandläkarresurser som finns och samtidigt låta alla | |personalkategorier få allt mer utvecklande arbets- | |uppgifter bör allmäntandläkarna kunna utveckla sin | |kompetens exempelvis genom s.k. profilering inom en | |eller flera specialiteter. Det kan möjliggöra att | |specialisttandvården koncentreras till än mer | |kvalificerade uppgifter och samtidigt öka behovet av | |specialisttandläkarna som kvalificerade utbildare och| |konsulter i allmäntandvården. Detta gäller såväl den | |offentliga som den privata allmäntandvården. | 57 ------------------------------------------------------- | ÖTF föreslog bl.a. att stödet till specialisttandvård| |för vuxna skulle fördelas på varje försäkringskasseområde| |och disponeras av den lokala allmänna försäkringskassan.| |Specialisttandvården står inför stora förändringar under| |den närmaste framtiden. I västra Sverige diskuteras | |t.ex. en samlad lösning av specialisttandvården för | |flera tandvårdshuvudmän. Vidare kan den föreslagna | |utformningen av premietandvården påverka inriktning, | |omfattning och former för specialisttandvården. | |Regeringen bedömer därför att inga förändringar tills| |vidare bör ske av systemet för ersättning för | |specialisttandvård utöver de ovan redovisade. En översyn| |bör senare ske av specialisttandvårdens organisation | |och finansiering. | | | | | |4.7 Konkurrensfrågor | | | | ÖTF:s förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i huvudsak positiva till utredningens åsikter och förslag för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Konkurrensverket och Sveriges Privattandläkarförening lämnade förslag till åtgärdsprogram för att åstadkomma konkurrensneutralitet. Konkurrensverket ansåg att utredningens förslag om nytt ersättningssystem för att kunna genomföras måste kompletteras med vissa konkreta åtgärder inom konkurrensområdet. Verket ansåg att anslutningskontrollen i form av behovsprövning bör slopas, att folktandvården bör omorganiseras till självständiga resultatenheter, bl.a. med s.k. sluten kostnadsredovisning för varje verksamhetsgren, att s.k. tandvårdspeng för barntandvård bör införas generellt, för att på sikt ersättas av anbudstävlan, samt att upphandling genom anbudstävlan bör ske av sjukhus- och specialisttandvård. Sveriges Privattandläkarförening föreslog ett åtgärdsprogram med i stort sett samma innehåll som Konkurrensverkets. Föreningen uttryckte också önskemål om att verket skall ges i uppdrag att bedriva aktiv konkurrensövervakning inom tandvårdsområdet samt att konkurrensneutrala mervärdesskatteregler införs. Vidare framförde föreningen synpunkten att landstingets roller inom tandvården skall renodlas och särskiljas genom en beställar/utförarorganisation. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar den uppfattning som framförts av såväl utredningen som Konkurrensverket att konkur- rensförutsättningarna inom tandvården behöver förbättras. Regeringen utgår från att Konkurrensverket från konkurrenssynpunkt följer utvecklingen inom tandvården. Underprissättningsutredningen har nyligen i sitt betänkande Konkurrens i balans (SOU 1995:105) lagt fram förslag till åtgärder för att lösa problem som följer av konkurrens mellan offentlig och privat verksamhet. Förslaget remissbehandlas för närvarande. De eventuella förslag till åtgärder för ökad konkurrensneutralitet som kan bli aktuella till följd av betänkandet bör (i lämpligare delar) också gälla i motsvarande situationer för tandvården. Konkurrensförbättrande inslag i systemutformningen Vårt förslag till reformerad tandvårdsförsäkring bör medverka till att en rationell och effektiv tandvård skall kunna bedrivas. Den förordade utformningen i stort innehåller viktiga inslag som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren inom tandvården. Hit hör upphävandet av anslutningsbegräns- ningen, införandet av fri prissättning av patientavgifterna inom premietandvård, försäkringsanslutning för enskilda näringsidkare, bolag och andra juridiska personer samt valfriheten för både vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform. Fri anslutning och fri prissättning är åtgärder som bl.a. Konkurrensverket efterlyst som förutsättningar för en effektiv konkurrens. Förslaget om det nya ersättningssystemets utformning är neutralt genom att det inte skall vara någon skillnad i standarden på vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen mellan premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxan. Om en patient begär ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändig för att i patientens fall uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat bör behandlingen kunna ges om patienten själv står för merkostnaden. Denna s.k. merkostnadsprincip avses gälla i såväl premietandvård som tandvård enligt åtgärdstaxa och innebär inte bara större valfrihet för patienten, utan också att försäkringskassornas försäkringstandläkare ges förutsättningar att, utan att det får orimliga ekonomiska konsekvenser för patient och vårdgivare, tydligare definiera försäkringens standard och därmed bidra till likvärdigare villkor för konkurrens. Till de systeminslag som ger förbättrade konkurrensförutsättningar hör också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i premietandvården, åtgärden att jämställa oralkirurgi som inte ingår som ett led i en sjukdomsbehandling med övrig tandvård samt den valda, till individen knutna, formen för förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med särskilda tandvårdsbehov. Dessa inslag bör bidra till att utjämna skillnaderna mellan folktandvård och privat tandvård när det gäller patientrekrytering. Åtgärdstaxan avses bli ändrad på så sätt att bl.a. nuvarande detaljerade åtgärder förs samman till åtgärder som inkluderar alla nödvändiga arbetsmoment och material. Skillnader i pris beroende på vilken personalkategori som utför en åtgärd slopas. De nya principerna för åtgärdstaxans utformning bör bidra till ökad effektivitet i resursutnyttjandet, en viktig förutsättning för konkurrensutsatt verksamhet liksom för ökad näringsfrihet. Förslaget att låta vårdgivaren sköta upphandling och betalning av tandtekniskt arbete och material ger en klarare rollfördelning på tandvårdsmarknaden. Lika regler för utbetalning, krav på tandvårdsräkning och förhandsprövning Särskilda åtgärder bör också vidtas inom tandvårdsförsäkringens regelsystem i syfte att utjämna vissa rådande olikheter mellan privat och offentlig vuxentandvård. Det gäller främst åtgärder inom ramen för tandvård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården bör, genom att avtalsvillkoren föreslås bli lagstadgade, utformningen redan från början vara konkurrensneutral. Det bör bli möjligt att i tandvård enligt åtgärdstaxa tillämpa samma utbetalningsperiod av försäkringsersättning till privata vårdgivare som till folktandvården. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till försäkringskassan. I sistnämnda avseende bör dock RFV beakta de tekniska förutsättningarna för att nyttja t.ex. automatisk databehandling (ADB) vid överföring av uppgifterna. Vidare bör förhandsprövningarna för folktandvården föras över till försäkringskassorna. Landstingsskattefinansierad tandvård Riksdagen beslutade med anledning av prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal verksamhet om vissa ändringar i tandvårdslagen (1985:125) (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Ett tillägg till 5 § gjordes om att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter enligt lagen med undantag för sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Därigenom ökade möjligheterna till entreprenader i specialreglerad kommunal verksamhet. Ändringen syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Konkurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn. Flera landsting har sedan dess utnyttjat de nya möjligheterna. Stockholms läns landsting är ett av tre landsting som har infört en beställar/ut- förarorganisation bl.a. för att öka konkurrensneutraliteten i upphandlingen av olika former av tandvård. Flera landsting har också prövat olika driftsformer. Kronobergs läns landsting har hälften av sina folktandvårdskliniker i form av ekonomiska föreningar. Göteborgs kommun, Kristianstads läns landsting och Stockholms läns landsting tillhör de landsting som arbetar med olika former av entreprenader. Sju landsting, med tillsammans drygt 40 % av Sveriges 0 - 19- åringar, erbjuder idag fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Regeringen instämmer i bl.a. Konkurrensverkets synpunkter om ökad resultatinriktning för enheterna inom folktandvården. Sett ur konkurrenssynpunkt är det naturligtvis önskvärt att allmäntandvården för vuxna hos landstingen bedrivs så att den kan finansieras enbart med de intäkter som erhålls från tandvårdsförsäkringen och motsvarande patientavgifter. Även det kommunalekonomiska perspektivet talar för detta. Införandet av premietandvård med fria premier bör göra det möjligt för alla vårdgivare att få en rimlig kostnadstäckning inom försäkringens ram. Regeringen anser emellertid att det är naturligt att det till följd av lands- tingens lagstadgade ansvar kan finnas behov av extra insatser för att vuxentandvård skall kunna erbjudas t.ex. i glesbygd. I sådana fall måste landstinget anlägga bl.a. vårdpolitiska synpunkter när det gäller att bedöma om verksamheten skall äga rum och hur den skall kunna finansieras. Det finns dock ingen orsak att i sådana fall inte ge möjlighet till konkurrens vid upphandlingen eller att inte redovisa finansiella tillskott på ett tydligt sätt. Landstingens redovisning Konkurrensverket förde i sitt remissvar även fram krav på en tydligare åtskillnad mellan olika verksamheter och finansieringskällor. Det skulle minska risken för s.k. korssubventionering, t.ex. att skattemedel till barn- och ungdomstandvård kan komma att subventionera vuxentandvård. Konkurrensverket framhöll att en sådan redovisning, förutom att ge en bättre bild av kostnaderna, också bör ge en bättre garanti mot underprissättning. Det är vår bestämda uppfattning att utvecklingen av landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi och verksamhet bör påskyndas. Regeringen förutsätter emellertid att ett utvecklingsarbete kommer till stånd utan tvingande regler från statsmaktens sida och att Landstingsförbundet här har en samordnande roll. I förbundets regi pågår sedan hösten 1994 ett s.k. jämförelseprojekt vars syfte är att finna relevanta jämförelsetal med en gemensam redovisning av folktandvårdens kostnader och gemensamma definitioner som grund. ÖTF tog upp frågan om organisationsstorlekens betydelse i konkurrenssammanhang och framhöll att stora och små organisationer var för sig har sina specifika för- och nackdelar. Dessa skillnader påverkar visserligen konkurrensförmågan, men kan inte sägas utgöra reglerade konkurrensvillkor. Tandläkarorganisationerna har i sitt remissyttrande över förslaget till lag om premietandvård påpekat att det gynnar storskalighet. Konkurrensverket framhåller att en strävan mot optimal företagsstorlek ständigt sker på en fungerande marknad. 58 Sammanfattningsvis delar regeringen den grundsyn som redovisades i prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal verksamhet att en mer enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader är nödvändig. Enhetligheten motiveras dock inte bara av konkurrensskäl. Ett annat motiv som redovisats i nämnda proposition är behovet av nationell uppföljning och utvärdering, särskilt inom områden som hälso- och sjukvården med klart uttalade nationella mål. Regeringen ansåg dock i propositionen att ett utvecklingsarbete i fråga om nationell upp- följning och utvärdering borde avvaktas innan några tvingande regler om redovisning införs. Vi delar denna uppfattning och hänvisar till avsnitt 5.6 Uppföljning och utvärdering. Momsredovisning En fråga av ständig aktualitet när det gäller redovisning inom tandvården är de för offentliga och privata vårdgivare olika reglerna i fråga om avdragsrätt för ingående mervärdesskatt. Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslog i sitt andra delbetänkande (SOU 1993:75), att den s.k. utvidgade avdragsrätten för ingående mervärdesskatt, som infördes den 1 januari 1991 för primärkommuner och landsting, skulle avskaffas liksom det särskilda statsbidrag som sammanhänger härmed. Avdragsrätten var, när den infördes, motiverad av behovet av lika behandling vid jämförelse av egenregiarbeten med utomstående leverantörers anbud i samband med upphandling. För viss verksamhet som i sig inte är momspliktig, bl.a. tandvår- den, uppstod emellertid vissa problem. Bl.a. måste de kommunala huvudmännen för sådan verksamhet kompenseras genom ett särskilt statsbidrag för att kunna göra externa upphandlingar. En annan konsekvens har blivit risken för haltande prisjämförelser mellan offentlig och privat verksamhet inom icke momspliktiga områden. Det sistnämnda utgör den för privattandvården konkurrensförsämrande faktor som påtalades i samband med översynen av tandvårdsförsäkringen. Mervärdesskatteutredningens förslag kom inte att genomföras i dessa delar. I kompletteringspropositionen för år 1995/96 (bil. 7) föreslår regeringen att ett nytt system för konkurrenskorrigering avseende kommunernas och landstingens kostnader för ingående mervärdesskatt införs fr.o.m. år 1996. Systemet skall bygga på kommunal självfinansiering. Genom den valda metoden löses, liksom tidigare, konkurrensneutraliteten för landstingen på central nivå. På kliniknivå, den nivå som är närmast jämförbar med en privat praktik, kvarstår problemet om inte landstingen fördelar ut kostnaderna motsvarande den avdragna ingående momsen. Regeringen anser att detta borde kunna vara en möjlig lösning. ÖTF visade med exempel från Stockholms läns landsting på möjligheten att kalkylmässigt låta folktandvården belastas av ingående moms i sådana redovisningar som används som underlag för folktandvårdens uppträdande som producent inom tandvården i jämförelse med privattandvården. Denna metod bör enligt regeringens uppfattning kunna tillämpas av landstingen t.ex. vid fastställande av premiernas storlek inom premie- tandvården. Konkurrensneutralitet inom specialisttandvården En särskild översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering avses ske med utgångspunkt i utredningens förslag (se avsnitt 4.6). Ett krav vid över- synen bör vara att det finns en konkurrensneutralitet mellan olika vårdgivare. Spridningen av kunskap och erfarenheter från specialisttandvården till verksamma inom både privat och offentligt tandvård måste säkerställas. Konkurrensverket ser positivt på utredningens förslag om specialisttandvård men vill i och för sig gå längre. Verkets synpunkter bör kunna behandlas i den förutskickade översynen. 4.8 Patientens skyddsnät Det har i olika sammanhang framförts att patienten lätt kan komma i underläge gentemot vårdgivaren, inte minst i premietandvården, bl.a. för att patienten oftast inte har tillräcklig kunskap för att avgöra om den vård som han eller hon erhåller är adekvat. Tandvården är kringgärdad av ett regelverk i vilket ett omfattande patientskydd finns inbyggt. Först bör nämnas bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) om tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god tandvård. Det innebär att den skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Tandvården skall tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen och den skall vara lätt tillgänglig. Vidare skall tandvården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Tandvården skall, så långt möjligt, utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behand- lingsmetoder som står till buds. I tandvårdslagen finns även bestämmelser om skyldighet att lämna patienten upplysningar om ungefärlig kostnad för den valda behandlingen. Av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvårdens område följer bl.a. att patienten garanteras att vården utförs i överensstämelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att vårdgivaren vad gäller det medicinska yrkesansvaret står under Socialstyrelsens tillsyn. I lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område ges bestämmelser om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation. Vidare kan patientjournallagen (1985:562) och sekretesslagen (1980:100) nämnas. I ett betänkande, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35) som överlämnades till regeringen i maj 1995 föreslås bl.a. att alla bestämmelser om tillsyn i hälso- och sjukvården - såväl verksamhetstillsynen som individtillsynen - samlas i en ny lag. Förslagen innebär vidare att Socialstyrelsen blir tillsynsmyndighet för all hälso- och sjukvård inkl. tandvård och att samma bestämmelser skall gälla för all vård, oavsett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi. Sedan början av 1980-talet har sjukvårdshuvudmännen varit skyldiga att anordna s.k. förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvård som huvudmannen ombesörjer enligt hälso- och sjukvårdslagen. Nämndernas uppgift har varit att främja kontakten mellan patienterna och vårdpersonalen och att förmedla hjälp åt patienterna när det behövs. Verksamheten med förtroendenämnder bedrevs på försök till den 1 juli 1992 då verksamheten permanentades genom lagen (1992:563) om förtroendeverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. I samband härmed utvidgades verksamheten till att omfatta även folktandvården. Numera omfattas även kommunerna av skyldigheten att ha en förtroendenämnd vad avser den vård som kommunerna övertog ansvaret för i samband med den s.k. Ädelreformen. Privattandläkarföreningarna har frivilligt inrättat förtroendenämnder för att tillhandahålla ett forum för att bilägga konflikter där privattandläkare är inblandade. Tandvårdens och tandvårdsförsäkringens viktigaste intressent är patienten. En vårdgivare förutsätts alltid sätta patientens bästa i främsta rummet. Garantier för patienten är vårdgivarens skyldighet att tillhandahålla personal som är ansvariga för vården i egenskap av legitimerad eller behörig yrkesutövare och vårdgivarens ansvar som ansluten till försäkringen. Vård ges under iakttagande av de bestämmelser som gäller för tandvården och hälso- och sjukvården samt för vårdgivare anslutna till den allmänna försäkringen under iakttagande av försäkringens villkor. I lagen (1962:381) om allmän försäkring och tandvårdstaxan (1973:638) som reglerar det nuvarande ersättningssystemet för vuxentandvård finns ett flertal bestämmelser som skyddar patienten i olika mellanhavanden med vårdgivaren. Dessa bestämmelser bör få sin motsvarighet i lagen om premietandvård och i en ny förordning om tandvårdsersättning. Nedan följer en närmare precisering av dessa bestämmelser samt de delar i det föreslagna ersättningssystemet som kommit till för att ytterligare stärka patientens ställning. Regeringen anser att utformningen av det förändrade ersättningssystemet i sig medför ett förstärkt patientskydd. I den del av det nya ersättningssystemet som avser premietandvård föreslår vi att förhållandet mellan patienten och vårdgivaren regleras i en ny lag om premietandvård. Vårdgivarens rätt till ersättning för tandvård enligt lagen om allmän försäkring bör förenas med skyldighet att följa premietandvårdslagens bestämmelser. Som vi tidigare redovisat i avsnitt 4.4 bör åtgärdstaxan förenklas. Flera åtgärder, såväl tandläkar-, tandhygienist- och tandsköterske- som tand- teknikeråtgärder, bör vägas samman till större åtgärdspaket som omfattar alla åtgärder till färdig behandling. Vi anser att detta bör medföra en mer lättförståelig taxa. För patienten blir såväl innehållet i tandvården som behandlingskostnaderna överblickbara och lättare att kontrollera. Ett led i att göra taxan mer patientvänlig bör vara att utforma den så att patientavgiften framgår för varje enskild åtgärd utom i de fall när det särskilda högkostnadsskyddet inträder. Kontroll av verksamhetsförutsättningar Under avsnitt 5.1 Rätt till ersättning för tandvård föreslår vi att anslut- ningsbegränsningen för tandläkare avskaffas. Vi anser dock att försäkringskassan även fortsättningsvis bör ges möjlighet att kunna kontrollera att den som söker anslutning till den allmänna försäkringen uppfyller vissa fastställda krav. Härigenom bör patienten garanteras att den vårdgivare som bedriver tandvårdsverksamhet och är ansluten till försäkringen har t.ex. nödvändig personal och att verksamheten ekonomiskt sett är seriös. Patienten betalar bara för den kompentens som behövs i en ny åtgärdstaxa Vi anser att arvodet i en ny åtgärdstaxa bör beräknas med utgångspunkt i lägsta effektiva omhändertagandenivå. Åtgärderna bör utföras så resursbesparande som möjligt. Kan en behandling utföras inom t.ex. tandhygienistens kompetensområde bör arvodet enligt vår uppfattning anpassas till detta. Kostnaden för tandvård blir då helt oberoende av hur vården är organiserad. Härigenom betalar patienten för den kompetens som krävs och såväl patientens som försäkringens kostnader för vården begränsas. Patienten garanteras tandvård av god standard Försäkringsersättning bör liksom i dag lämnas för sådan behandling som är nödvändig för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Härigenom garanteras patienten att de åtgärder, material och metoder som omfattas av försäkringen överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Samma standard skall gälla för tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård. Merkostnad Vi anser att patienten bör kunna erbjudas dyrare åtgärder eller dyrare material än vad som är odontologiskt motiverat i det enskilda fallet, förutsatt att patienten själv betalar merkostnaden. Hittills har patienten fått bära hela kostnaden om han eller hon begär ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Garanti på protetiska arbeten Som vi tidigare redovisat anser vi att den garantibestämmelse som gäller enligt tandvårdstaxan bör få sin motsvarighet i en ny förordning om tandvårdsersättning och en lag om premietandvård. Vi anser att patienten bör garanteras att vissa protetiska behandlingar fungerar i sin orala miljö minst två år och skyddas mot kostnader som uppkommer om en protetisk behandling behöver göras om inom denna tid. Enligt vår uppfattning bör den tandläkare som utfört behandlingen stå för kostnaderna för omgörning. Oavsett om patienten väljer att den tandläkare som gjort den ursprungliga behandlingen skall utföra omgörningen eller väljer att få omgörningen utförd av en annan tandläkare bör garantin gälla. Skyldighet att komplettera tandvård i premietandvården Av den föreslagna lagen om premietandvård följer att vårdgivaren under avtalstiden är skyldig att göra om eller komplettera vård som han eller hon har utfört eller borde ha utfört. Vi anser att vårdgivaren måste garantera att patienten får nödvändig tandvård för sin premie. Denna skyldighet bör till skydd för patienten gälla även efter avtalstidens slut. Vi föreslår i avsnitt 4.2 Premietandvård att denna skyldighet bör gälla högst två år efter det att avtalet sagts upp. Patienten bör kunna få behandlingen utförd utan kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan vårdgivare om behovet av behandlingen beror på den tidigare vårdgivaren. Vårdgaranti så länge premietandvårdsavtalet gäller Upphör ett premietandvårdsavtal att gälla under löpande avtalsår på grund av skäl som beror på vårdgivaren bör patienten enligt den lag om premietandvård som vi föreslår vara garanterad nödvändig tandvård hos annan vårdgivare avtalsåret ut. Försäkringskassan står som garant för att patienten erhåller nödvändig tandvård genom att till den andre vårdgivaren lämna ersättning för den kostnad som annars uppkommer för patienten. Förhandsprövning på begäran av patienten och vårdgivaren Enligt tandvårdstaxan får tandläkaren begära prövning av ett behandlingsförslag hos försäkringskassan om en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt. Även patienten kan enligt gällande regler begära förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom försäkringens ram. Vi anser att dessa regler bör förstärkas i en ny förordning om tandvårdsersättning så att även patienten skall kunna begära prövning om behandlingsförslaget är omfattande eller svårbedömt. I ett ärende om förhandsprövning har försäkringskassan hjälp av sina försäkringstandläkare vid bedömning om ersättning skall utges för en föreslagen behandling. Överklagande Ett beslut om ersättning av den allmänna försäkringskassan kan på begäran av patienten eller vårdgivaren omprövas av försäkringskassan. Är patienten eller vårdgivaren inte nöjd med det omprövade beslutet kan det överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Mot bakgrund av att fullständig avtalsfrihet inte råder i premietandvården baserades lagförslaget för premietandvården i den tidigare remitterade departementspromemorian på en i huvudsak offentligrättslig lagreglering (se avsnitt 4.2). Flera remissinstanser har emellertid pekat på att gränsdragningen mellan civilrätt och offentligrätt är oklar i den föreslagna lagkonstruktionen samt att en tvist mellan patient och vårdgivare är en civilrättslig tvist och att patienten bör ges möjlighet att få frågor som härrör ur premietandvårdsavtalet prövade av allmän domstol. Mot denna bakgrund anser vi att det är nödvändigt att införa en civilrättslig lagstiftning för premietandvården. Vi anser dock att patienten eller vårdgivaren bör ges möjlighet att vid oenighet i vissa premietandvårdsfrågor, innan talan väcks vid allmän domstol, begära ett rådgivande yttrande från den allmänna försäkringskassan. Detta bör dock inte hindra patienten eller vårdgivaren att väcka talan vid domstol. Som tidigare framhållits finns det förtroendenämnder, både privata och offentliga, som patienten också kan vända sig till och där tvistigheter ofta torde kunna biläggas. Behandlingsskador För skador som uppkommer vid behandling av en patient infördes från den 1 januari 1975 en särskild patientförsäkring genom avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och fyra stora svenska försäkringsbolag. Sjukvårdshuvudmännen har frivilligt åtagit sig att lämna ersättning för behandlingsskador som har ett direkt samband med hälso- och sjukvård. Försäkringen har administrerats av ett försäkringskonsortium. Konsortiet för patientförsäkring upphörde med sin verksamhet vid utgången av år 1994. I ett betänkande som avlämnades i juni 1994 till regeringen föreslås att en patientskadelag införs som skall motsvara den nuvarande patientförsäkringen. Enligt lagförslaget skall patienter få rätt till ekonomisk ersättning när de utsätts för skador i samband med hälso- och sjukvård. Betänkandet har remissbehandlats och avsikten är att en proposition senare skall överlämnas till riksdagen. 59 5 Reglering av vissa frågor 5.1 Rätt till ersättning för tandvård ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Anslutning till sjukförsäkringen| |med tandvårdsersättning för vård i enskild verksamhet| |skall medges för en enskild näringsidkare eller för ett| |bolag eller en annan juridisk person som bedriver | |tandvårdsverksamhet fr.o.m. den dag regeringen be- | |stämmer, dock med inriktning på den 1 november 1996. De| |nuvarande begränsningarna för privata tandläkare i rätten| |att få sådan ersättning upphävs därmed. De tandläkare som| |vid ikraftträdandet av förändringarna är anslutna till| |försäkringen skall även fortsättningsvis vara berättigade| |till anslutning. | | Tandvårdsersättning skall inte lämnas till vårdgivare| |för vård som meddelas av tandläkare eller | |tandhygienister som har fyllt 65 år. De anslutna | |tandläkare som vid ikraftträdandet av förändringarna har| |uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår| |65 års ålder har rätt till ersättning längst till dess ett| |år har förflutit efter ikraftträdandet. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag, dock inte i fråga om införandet av en åldersgräns för rätt till tandvårdsersättning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i princip positiva till utredningens förslag att slopa gällande anslutningsbegränsning. Flera landsting kopplade dock frågan om ett slopande av anslutningsbegränsningen till ett system med premietandvård. Utredningens förslag om att tandvårdsföretag i stället för legitimerad tandläkare skall vara anslutna till försäkringen mottogs med blandade reaktioner. Av dem som uttalade sig i frågan var bl.a. flera landsting och Riksskat- teverket positiva till förslaget. Riksskatteverket ansåg att anslutning av tand- vårdsföretag är positivt ur skattesynpunkt. Kooperativa institutet såg det som positivt att olika personalkategorier kan ingå i företaget på lika villkor. Riksförsäkringsverket (RFV) hävdade att förslaget innebär problem från kontroll- och uppföljningssynpunkt. Praktikertjänst AB framhöll att det för tandläkaren finns en risk för konflikt mellan vårdgivarrollen och tandvårdsföretagets ekonomi. Sveriges Tandläkarförbund, Tjänstetand- läkarföreningen och Sveriges Privattandläkarförening ansåg att legitimerade tandläkare och inte ett företag skall vara anslutna till försäkringen. Tandläkarförbundet framförde att man härigenom undviker oklarheter i ansvarsförhållanden. Sveriges Tandhygienistförening fann förslaget onödigt komplicerat. I stället borde legitimerade tandhygienister och tandläkare ges möjlighet att ansluta sig till finansieringssystemet. 60 Landstingsförbundet ansåg att det är viktigt att samhället prövar företag som vill ansluta sig till försäkringen i och med att etableringsbegränsningarna försvinner. Departementspromemoria med lagförslag: Behandlar inte den s.k. etableringsbegränsningen. Remissinstanserna om lagförslaget: Flertalet remissinstanser pekar på att anslutningsbegränsningen bör slopas. Dessa är Landstingsförbundet, Konkurrensverket, Sveriges Tandhygienistförening och Tandläkarorganisationerna. Landstingsförbundet och Sveriges Tandhygienistförening anser att möjlighet bör ges för företag att ansluta till försäkringen. Skälen för regeringens förslag: Det system som nu förordas bör göra det möjligt att i princip avskaffa anslutningsbegränsningen för tandläkare. De viktigaste skälen härför är att ett system baserat på fast ersättning i kombination med att det finns ett betydande överskott på tandläkare bör ge vårdgivarna drivkrafter att ansluta sig efter tillgången på patienter. Samtidigt är det mot bakgrund av just det rådande överskottet av tandläkare viktigt att följa utvecklingen efter det att anslutningsbegränsningen hävts. Regeringen anser att detta bör vara en uppgift för RFV. Mot den bakgrunden och inte minst från konkurrens- och näringsfrihetssynpunkt anser vi att anslutning till försäkringen bör ske av en enskild näringsidkare eller av ett bolag eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Ett företag kan drivas av i princip var och en som i andra sammanhang kan vara företagare. För själva tandvårdsarbetet inom företaget krävs helt naturligt legitimation eller behörighet, beroende på arbetsuppgifterna. I övrigt bör gälla att vårdgivaren skall ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister som har ansvaret för tandvården inom ramen för sin kompetens. Vårdgivarbegreppet tar sikte på ägandet av mottagningen och bör innefatta en skyldighet att tillhandahålla kompetent personal för den vård som skall ges, vilket i premietandvården innebär att all slags tandvård skall kunna täckas. Avtal om premietandvård bör således slutas mellan patienten och vårdgivarens firma, inte den enskilde tandläkaren eller legitimerade tandhygienisten. Inriktningen bör vara att det nya ersättningssystemet skall träda i kraft den 1 november 1996. De tandläkare som vid utgången av oktober månad 1996 är anslutna till försäkringen bör även fortsättningsvis kunna kvarstå på förteckningen utan någon särskild anmälan. Om försäkringskassan begär det måste dessa tandläkare emellertid lämna uppgift om vem som är vårdgivare enligt de bestämmelser som vi nu föreslår. Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som försäkringsanslutna vårdgivare blir det möjligt också för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant och uppbära försäkringsersättning till sitt företag. Den förbättrade tandhälsan hos större delen av befolkningen föranleder en förändring av såväl vårdinriktning som personalsammansättning och organisation. Tandvårdsarbetet kommer i ökad utsträckning att inriktas på hälsoutbildning, sjukdomsprevention och åtgärder för att vidmakthålla patienternas munhälsa. Detta innebär att såväl tandhygienister som tandsköterskor kommer att få utökade arbetsuppgifter. Ett förändrat ersättningssystem bör skapa utrymme för tandvårdspersonalen att arbeta på ett nytt och effektivare sätt. Det finns vissa tecken som tyder på att i nuvarande läge med en på många orter mycket hög tandläkartäthet utestängs i första hand tandhygienister från uppgifter som de har kompetens för. Enligt vår uppfattning bör vårduppgifterna utföras på lägsta effektiva omhändertagandenivå för att minimera patientens och försäkringens kostnader för vården. Vi anser således att utvecklingen mot mer rationella och effektiva vårdformer kan underlättas om företag ansluts till den allmänna försäkringen. Samtliga vårdgivare som får rätt att uppbära tandvårdsersättning bör liksom nu vara uppförda på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Av förteckningen bör även olika mottagningar framgå om en vårdgivare har flera inom samma kassaområde. Skälen härför är flera. Bland annat skall allmänheten kunna få en samlad information om vilka vårdgivare och mottagningar som omfattas av sjukförsäkringen. Vidare behöver kassorna för sin utbetalningsfunktion kunna föra register över de vårdgivare som får rätt till tandvårdsersättning. Också kompetens- och åldersreglerna förutsätter tillgång till uppgifter om vilka mottagningar som en vårdgivare har. Reglerna om anslutning och uppförande på förteckning bör analogt med nuvarande bestämmelser gälla även de vårdgivare som bedriver enskild vårdverksamhet vid sidan av tjänst hos folktandvården. Privata tandläkare som inte är anställda i Praktikertjänst AB, torde enligt vad vi inhämtat i huvudsak driva sin verksamhet i form av aktie- eller handelsbolag. I betydligt mindre omfattning arbetar de som enskilda näringsidkare. Den enskilde näringsidkare som ansluts till försäkringen och innehar F- skattesedel skall själv betala samtliga sociala avgifter. Det finns i dag endast ett fåtal anslutna tandläkare som inte kan åberopa F-skattesedel. Försäkringskassan har i dessa fall att göra avdrag från försäkringsersättningen enligt 12 § tandvårdstaxan. Med hänsyn till det nya ersättningssystemets vårdgivarbegrepp bör i det nya ersättningssystemet F-skattesedel krävas för anslutning. En tandläkare som är ansluten till den allmänna försäkringen när det nya ersättningssystemet träder i kraft bör få stå kvar på förteckningen om han eller hon på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare. Tandläkaren förs av från förteckningen om han eller hon senast ett år efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel. Regeringen anser att en åldersgräns som följer den allmänna pensionåldern bör införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av tandläkare och legitimerade tandhygienister. I förhållande till behoven av tandvård finns i dag ett alltför stort utbud av framför allt tandläkare. Landets ekonomi är ansträngd. Det finns därför skäl att fördela samhällets resurser för tandvård på ett sådant sätt att de även i framtiden används så att en fortsatt god utveckling av tandhälsan främjas. Att underlätta för de yngre tandläkarna och legitimerade tandhygienisterna att få möjlighet att utöva sina yrken är ett annat viktigt skäl. Vi har därför ansett det rimligt att sätta en åldersgräns för att vara verksam inom försäkringen. I dagens allmänna pensionssystem är pensionsåldern 65 år. För privat- praktiserande läkare och sjukgymnaster har regeringen i prop. 1994/95:195 föreslagit att läkarvårdsersättning resp. sjukgymnastikersättning inte lämnas till läkare resp. sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt 65 år. Riksdagen har godkänt detta. Mot den bakgrunden anser regeringen det vara motiverat att även åldersgränsen för rätt till tandvårdsersättning från försäkringen bör sättas vid 65 år. Eftersom försäkringsersättningen skall utbetalas till vårdgivarens firma bör reglerna för den nu nämnda åldergränsen utformas med utgångspunkt i vilken personal vårdgivaren har i den verksamhet för vilken ersättning från försäkringen begärs. Försäkringskassan bör kunna kontrollera att ersättning inte lämnas till vårdgivare för vård som meddelats av tandläkare eller legitimerad tandhygienist som fyllt 65 år. Den tandläkare eller legitimerad tandhygienist som önskar kan naturligvis vara verksam även efter 65 års ålder, men då utanför försäkringen och med andra finansieringskällor, t.ex. enbart patientintäkter. För att inte bestämmelserna om en åldersgräns skall medföra negativa ekonomiska effekter för anslutna tandläkare som fyllt eller inom kort fyller 65 år erfordras vissa övergångsbestämmelser. En tandläkare som vid ikraftträdandet av förändringarna har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder bör övergångsvis få stå kvar på förteckningen samt få viss tid på sig att avveckla sin verksamhet. Detsamma bör gälla för en tandläkare som innehar en s.k. pensionärsanslutning. Vad regeringen nu föreslagit angående rätten till ersättning för tandvård kräver ändring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). 5.2 Anmälan om anslutning och upphörande med verksamhet ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att ge | |tandvård i enskild verksamhet med ersättning från | |sjukförsäkringen skall skriftligen anmäla detta till | |försäkringskassan. Om kassan bedömer att förutsättningarna| |för verksamhetens bedrivande är uppfyllda skall | |vårdgivaren föras upp på en förteckning. Om en vårdgivare| |avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till| |en annan försäkringskassas område, skall försäkringskassan| |underrättas om detta senast tre månader före tidpunkten| |för detta. | ------------------------------------------------------- Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att ge tandvård i enskild verksamhet med ersättning från sjukförsäkringen är det rimligt att den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas får möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen över anslutna vårdgivare. Kassans prövning bör i huvudsak vara av formell karaktär och avse främst kontroll av om vårdgivaren har tillgång till legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som har ansvaret för tandvården inom ramen för sin kompetens och att sådan legitimerad personal inte har fyllt 65 år samt kontroll av om vårdgivaren har F-skattesedel. Av samma skäl är det motiverat med en bestämmelse som innebär att vårdgivaren underrättar försäkringskassan senast tre månader före det att han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till en annan försäkringskassas område. 5.3 Återkravs- och sanktionsregler ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot | |vårdgivare med anslutning till försäkringen som inte | |följer bestämmelserna för rätt till ersättning förs samman| |och regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring.| |Dessutom slopas övergångsbestämmelserna till den lagen| |om bötesstraff för försäkringsanslutna tandläkare som upp-| |såtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser| |som gäller sådana tandläkare. | | Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med ett| |för högt belopp skall försäkringskassan ha rätt att | |återkräva det felaktigt utbetalda beloppet. Kassan | |skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en | |fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Om| |det begärda beloppet kan antas vara för högt och | |ersättningen inte kan beräknas tillförlitligt på grundval| |av vårdgivarens uppgifter, får kassan i stället sätta ned| |den samlade tandvårdsersättning som en vårdgivare begär| |för viss tid till ett skäligt belopp. | ------------------------------------------------------- Skälen för regeringens förslag: Vi anser att det är angeläget att de olika sanktionsbestämmelserna samordnas och lagregleras samtidigt som de anpassas till de ändrade villkoren för anslutning till den allmänna sjukförsäkringen. Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga. Enligt hittillsvarande ordning gäller att den som bryter mot föreskrifterna i taxan av försäkringskassan kan föras av från förteckningen över anslutna tandläkare. Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att tillämpa. Här kan nämnas att Försäkringsöverdomstolen i mål om avförande av tandläkare från försäkringskassans förteckning anfört bl.a. att det givetvis är ytterst angeläget att en tandläkare, som är ansluten till den allmänna försäkringen, noga följer tandvårdstaxans bestämmelser och att den prövning i fråga om bl.a. tandvårdsersättning som kassan är ålagd att göra inte försvåras. Å andra sidan är åtgärden att föra av en tandläkare från förteckningen synnerligen ingripande och kan för den enskilda tandläkaren få stora återverkningar när det gäller möjligheten att försörja sig inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat FÖD 1989:12). De lagregler som nu förordas överensstämmer i princip med vad som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fr.o.m. den 1 januari 1994. Om det vid kassans granskning framkommer att en vårdgivare begär ersättning för en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna vägra ersättning utan att det behövs särskilt lagstöd för detta. Framkommer det att en vårdgivare fått för hög tandvårdsersättning bör det däremot finnas ett lagligt stöd för kassan att kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k. kvittning. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är att betrakta som en förmån inom socialförsäkringen finns enligt regeringens uppfattning inte anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om tand- vårdsersättning. Om den begärda ersättningen kan antas vara för högt beräknad och den inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter föreslås en uttrycklig rätt för försäkringskassan att sätta ned den totala tandvårdser- sättningen som begärs för viss tid till skäligt belopp. Regeringen anser att när en vårdgivares ersättningsanspråk till kassan inte framstår som tillförlitligt finns knappast någon annan möjlighet för försäkringskassan än att göra en sådan skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare efter utredningen visa sig att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det tillkommande beloppet utbetalas av kassan. I anslutning härtill bör framhållas att felaktig debitering av tandvårdsersättning ibland kan vara att betrakta som bedrägeri eller annat brottsligt beteende och att polisan- mälan bör göras vid sådan misstanke. Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i AFL endast reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare. Vårdpersonalens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen. Vårdpersonalen står alltjämt under Socialstyrelsens tillsyn och deras yrkesutövning kan bli föremål för prövning i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). En tandläkare som förlorar sin legitimation får inte längre arbeta i verksamheten som tandläkare och tandvårdsersättning kan inte lämnas. Motsvarande gäller en legitimerad tandhygienist. 61 5.4 Regler om överklagande ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: I fråga om de nya bestämmelserna om| |sanktioner och återbetalningsskyldighet skall | |föreskrifterna tillämpas i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen | |(1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring| |av en försäkringskassas beslut samt överklagande av en| |kassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut.| ------------------------------------------------------- Skälen för regeringens förslag: Det är enligt vår uppfattning följdriktigt att bestämmelserna om omprövning och ändring av försäkringskassans beslut samt överklagande av försäkringskassans, RFV:s och domstols beslut bör gälla för de under avsnitten 5.2 och 5.3 föreslagna bestämmelserna om uppförande på och avförande från en försäkringskassas förteckning samt bestämmelserna om återbetalningsskyldighet och sanktioner. Dessa bestämmelser föreslås bli intagna i en ny paragraf, 20 kap. 13 b § AFL. Som en konsekvens av de under 5.1 föreslagna ändringarna i reglerna för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelserna om överklagande av beslut av RFV i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits. 5.5 Tandtekniskt arbete och material ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Regleringen om godkännande av | |enskilda tandtekniska laboratorier upphävs fr.o.m. den| |1 juli 1998. | |Regeringens bedömning: Inom såväl premietandvård som | |tandvård enligt åtgärdstaxa bör kostnaderna för | |tandtekniskt arbete och material så långt möjligt räknas| |in i de belopp som fastställs för försäkringsersättning| |liksom i beloppen för patientavgifter och premier. | |Vissa tandtekniska komponenter bör ersättas i särskild| |ordning genom det för båda ersättningssystemen | |gemensamma särskilda högkostnadsskyddet och i tandvård| |enligt åtgärdstaxa. Hela kostnaden för ädelmetall bör| |betalas av patienten inom både premietandvård och | |tandvård enligt åtgärdstaxa. | | Vårdgivaren bör på marknadsmässiga grunder upphandla| |tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från | |leverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska | |laboratorierna bör betalas av vårdgivaren i stället för| |av försäkringskassorna. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Nästan alla remissinstanser var positiva till utredningens förslag. Socialstyrelsen ansåg dock att förslaget saknar en konsekvensanalys samt att upphandling och fri prissättning kan leda till kvalitetsproblem i framtiden. Tandteknikerförbundet ansåg att taxan för tandtekniska arbeten skall finnas kvar samt att försäkringskassan även fortsättningsvis skall ansvara för utbetalning av ersättning till tandtekniska laboratorier. Förbundet ansåg också att en åtskillnad måste göras mellan arvoden och material. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Dentala material och tandtekniska arbeten omfattas fr.o.m. den 1 januari 1995 av rådets direktiv 93/42/EEG av den 14 juni 1993 om medicintekniska produkter. Direktivet har i Sverige införts genom lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3). Direktivet förutsätter i princip att dentala material är certifierade av ett inom EES-området anmält certifieringsorgan. Ett exempel på ett sådant organ är Nordiska Institutet för Odontologisk Materialprovning (NIOM) i Oslo. Anmälda certifieringsorgan finns även i t.ex. Tyskland och Frankrike. Tandtekniska arbeten är s.k. specialanpassade produkter. Det innebär att det inte finns några krav på en tredjepartscertifiering. Tillverkaren skall hålla viss dokumentation tillgänglig för behöriga nationella myndigheter. Dokumentationen skall göra det möjligt att bedöma om produkterna överensstämmer med kraven i direktivet. Tillverkaren måste tillåta att en bedömning, och vid behov en granskning, sker av att tillverkarens åtgärder för att produkterna är säkra och tillförlitliga är effektiva. Socialstyrelsen är ansvarig svensk myndighet för marknadsövervakningen enligt 11 § i förordningen om medicintekniska produkter. Bestämmelsen i sin nuvarande lydelse har trätt i kraft den 1 januari 1995. Ett myndighetssamarbete kommer att inledas inom EES- området för att följa upp myndigheternas övervakning av bl.a. tandtekniska arbe- ten. I direktivet finns vissa övergångsregler som innebär att de olika med- lemsstaterna måste tillåta att produkter som överensstämmer med de olika medlemsstaternas nationella regler den 31 december 1994 får släppas ut på marknaden och tas i bruk fram till den 14 juni 1998. Lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier avser inte de produkter som laboratorierna framställer utan laboratorierna i sig. Regeringen föreslår att lagen bör finnas kvar t.o.m. den 30 juni 1998 för att tillämpas på de laboratorier som inte väljer att följa EU:s krav under övergångstiden. Kostnader för tandtekniskt arbete och material inkluderas i premier, patientavgifter och försäkringsersättningar Ersättningssystemet förenklas betydligt genom att ett totalarvode införs för resp. tandvårdstjänst. Vidare betonas enhetligheten i fråga om tjänstens kvalitet och tandläkarens ansvar härför. Det sistnämnda är också ett skäl för att vårdgivaren bör upphandla det tandtekniska arbetet och materialet samt betala leverantören. Remissinstanserna var med undantag för Tandteknikerförbundet och Tjänstetandläkarföreningen i princip positiva till förändringen. Förändringen bör komma till uttryck i den föreslagna lagen om premietandvård (se avsnitt 4.2 Premietandvård) och i den nya förordningen om tandvårdsersättning (se avsnitt 4.4 Reviderad åtgärdstaxa). Kostnad för ädelmetaller och vissa komponenter I dag beräknas försäkringsersättning enligt tandvårdstaxan endast på halva kostnaden för ädelmetaller. Denna försäkringsstandard har ansetts rimlig eftersom det i allmänhet finns billigare alternativa material som ersätts inom försäkringen. Det innebär att patienten i dag betalar mellan 87,5 och 65 % av ädelmetallkostnaderna beroende på vilken ersättningsnivå som passerats. Nuvarande reglering blir svår att tillämpa i premietandvården om principen om kostnadsneutralitet skall upprätthållas. Enligt vår bedömning är det rimligt att ädelmetall inte ersätts av försäkringen utan att patienten i det nya systemet får bära hela kostnaden. Detta beräknas innebära en utgiftsminskning för försäkringen på ca 100 miljoner kronor som avses återföras till patientkollektivet genom ett förstärkt allmänt högkostnadsskydd. Förändringen innebär att regleringen förenklas och utan svårighet kan tillämpas lika i premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa. Samtidigt kan regleringen i premietandvård balansera patientens och vårdgivarens önskemål om att använda ädelmetall. Nuvarande reglering av ersättning för tandtekniska material innebär vidare att vissa komponenter, t.ex. prefabricerade tänder och titankomponenter som ingår i implantationsbehandling, debiteras vid sidan av åtgärderna i tandvårdstaxan. Motiven härför är att antalet komponenter som behöver användas varierar och att kostnaderna varierar kraftigt med konstruktionens svårighetsgrad. Denna reglering avses därför bibehållas i tandvård enligt åtgärdstaxa och i det särskilda högkostnadsskyddet som omfattar både tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård. I premietandvården i övrigt bör ersättningen inkluderas i den fasta försäkringsersättningen och premien. RFV förutsätts ansvara för att utarbeta anvisningar för vad som skall omfattas av försäkringens ersättningsstandard och för att ge förslag till arvoden i åt- gärdstaxan. I det sammanhanget bör en närmare precisering av vad som är att be- teckna som ädelmetall, vilka komponenter som avses osv. kunna ske. Upphandling och betalning av tandtekniska arbeten Enligt nuvarande bestämmelser är det tandläkaren som beställer arbetet hos det tandtekniska laboratoriet, om han eller hon inte utför det själv. Arvodet beräknas enligt teknikertaxan. Det tandtekniska laboratoriet upprättar faktura och skickar den till tandläkaren för attest och vidarebefordran till försäkringskassan. Kassan betalar ut hela arvodet enligt den attesterade tandtekniska fakturan, inkl. patientens kostnadsandel, direkt till laboratoriet. Tandläkaren tar upp arvoden enligt fakturan, jämte eventuellt eget sådant arvode, på sin tandvårdsräkning till patienten och försäkringskassan. Patienten betalar till tandläkaren sin patientavgift enligt gällande procentsatser för hela behandlingen inkl. sin del av kostnaden enligt den tandtekniska fakturan. Utbetalningen av tandläkarens ersättning minskas av kassan med det belopp som svarar mot patientens kostnadsandel av laboratoriefakturan. Utbetalningarna till laboratorierna sker ofta tidigare än till tandläkarna eftersom privatpraktiserande tandläkare normalt får ersättning från kassan först vid behandlingsperiodens slut. Det nuvarande systemet är således relativt krångligt. Tandläkarens ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader är inte särskilt framträdande. Den ekonomiska redovisningen är komplicerad. I och med de lägre ersättningsnivåer från försäkringen som gäller fr.o.m. den 1 september 1994 har dessutom problem uppstått med kvittningsrutinen eftersom det nu ofta förekommer att tandläkarens krav på försäkringsersättning från kassan understiger den patientandel som kassan utbetalat till det tandtekniska laboratoriet. Detta har medfört fördyrande kravrutiner hos försäkringskassorna samt att kassan lider ränteförluster på sin fordran på tandläkarna. Den avsedda ändringen bör innebära en förbättring på dessa punkter. Ändringen skulle däremot kunna uppfattas som ogynnsam för de tandtekniska laboratorierna jämfört med de fördelar dessa onekligen har i nuvarande system. Tandteknikerförbundet har också avvisat förslaget om ny ersättningsordning inom det tandtekniska området. Förbundet anser bl.a. att de kommersiella intressena ökar på patientens bekostnad och att kvaliteten äventyras. Vidare skulle myndigheternas bevakning av prisbildningen omöjliggöras och försäkringen bli utan beslutsunderlag. Den tandtekniska branschen i Sverige står på en internationellt sett mycket hög nivå. Branschen får också enligt regeringens mening anses vara både väldefinierad till sin roll och ekonomiskt lämpad för en marknadsanpassning. Branschen bedöms därför vara väl ägnad att möta de föreslagna förändringarna. Det bör inte heller finnas någon anledning att tro annat än att vårdgivarna kommer att klara sin roll som upphandlare och betalare av de upphandlade tjänsterna. Vid en tandvårdsmottagning sker redan i dag en betydande upphandling av andra varor och tjänster t.ex. dentala material, där det är lika aktuellt att vårdgivaren sköter sina betalningsåtaganden. Det regeringen förordar innebär i själva verket ett tydligare och tidsmässigt mer påtagligt betalningsansvar för vårdgivaren än det nuvarande systemet med attester till försäkringskassan. Några försämrade betalningsförhållanden bör därför inte uppstå. Kvaliteten med avseende på vårdgivarens val av leverantör för tandtekniskt arbete resp. val av material bör såvitt ankommer på försäkringstillämpningen garanteras av tandläkarens ansvar och åtagande, inte minst enligt garantibestämmelserna. En annan viktig roll för kvaliteten spelar den tidigare redovisade utform- ningen av premietandvårdslagen (avsnitt 4.2) och åtgärdstaxan (avsnitt 4.4), bl.a. hur försäkringens standard anges och i taxan sättet för sammanvägning av olika metoder och material i resp. åtgärd. Patienten bör därmed vara skyddad mot negativa effekter av kommersiella intressen när det gäller val av såväl behandlingsmetoder som material. 5.6 Uppföljning och utvärdering ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Målen för uppföljning och | |utvärdering av tandvårdsreformen bör sammanfalla med de| |mål för och krav på tandvården som framgår av | |tandvårdslagen (1985:125) god tandhälsa, vård på lika| |villkor för hela befolkningen och god tandvård. Uppfölj-| |ning och utvärdering bör inriktas på tandhälsans | |utveckling, vårdkvalitet, tandvårdens kostnader och | |finansiering, försäkringens tillämpning och reformens| |utfall. | | I största möjliga utsträckning bör riktade studier | |väljas, t.ex. på urvalsbasis. | | Regeringen avser senare att i särskild ordning ge | |Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en första mer| |sammanfattande utvärdering av reformen. | ------------------------------------------------------- ÖTF:s förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regeringens bedömning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i huvudsak positiva till utredningens förslag. Flertalet landsting ansåg dock att deras roll vid uppföljning och utvärdering bör betonas mer. RFV ansåg att tandläkare även bör rapportera in patientpremien till för- säkringskassan för att den ansvariga myndigheten skall ha kännedom om bruttoarvodet, dvs. både patientens och försäkringens andel. Skälen för regeringens bedömning: Motivet för det förordade uppfölj- ningssystemet är bl.a. att riksdag, regering, berörda myndigheter och organisationer skall få tillgång till ett underlag för utvärdering av tand- vårdsförsäkringen. Det är viktigt att en avstämning görs utifrån uppsatta mål. I dag saknas nästan helt enhetlig och jämförbar information kring prestationer, effekter och kostnader inom tandvården. Det är svårt att få fram jämförbara uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar och i skilda delar av landet. Bristen på relevant information gör det för närvarande svårt att på nationell nivå utvärdera verksamheten. Vård på lika villkor Vård på lika villkor betyder enligt förarbetena till tandvårdslagen att olikheter i vården inte får förekomma på grund av ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden. Viktig in- formation vid utvärdering av försäkringens tillämpning och reformens utfall kan vara bl.a. andelen patienter i resp. system samt vad som karakteriserar patienter i premietandvården resp. i tandvård enligt åtgärdstaxan samt personer som inte söker tandvård. För den sistnämnda gruppen vill regeringen peka på möjligheterna att nyttja Statistiska centralbyråns undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) som vänder sig till ett urval i befolkningen. 62 Vidare bör det särskilda högkostnadsskyddets utformning, i enlighet med vad som anförts i avsnitt 4.3, följas upp bl.a. för att kartlägga vilka diagnoser som kommit att omfattas av högkostnadsskyddet. Tandhälsans utveckling Det är viktigt att följa tandhälsoutvecklingen och dess förklaringsfaktorer bl.a. för att vid behov kunna förändra systemet. Uppföljning av tandhälsan är en process som sträcker sig över en lång period och som dokumenteras med tandhälso- och tandsjukdomsvariabler. Exempel på sådana variabler är antalet karies- och fyllningsfria tänder för åldersgruppen 20 - 40 år samt antalet befintliga tänder för åldersgruppen över 40 år. Som vi pekat på i avsnitt 4.5.4 bör Socialstyrelsen i sin tillsyn av tandvården prioritera uppföljning av de särskilda patientgruppernas tandhälsa. Beslutsfattarna bör även informeras om hur stor del av befolkningen som söker tandvård regelbundet. Regelbundna besök är en förutsättning för en bra tandhälsa. Kvalitet och kvalitetssäkring För närvarande finns det vissa formella system som medverkar till att tillgodose tandvårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssystemet, viss lagstiftning, legitimations- och behörighetsbestämmelser, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Socialstyrelsens tillsynsfunktioner och vårdgivarorganisationernas förtroendenämnder. Vårdkvalitetens utveckling i både premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa bör följas. Systemen bör på sikt kunna utvärderas i förhållande till varandra. Både teknisk kvalitet och kvaliteten i vårdgivar/patientrelationen är i sammanhanget av intresse. Arbete med kvalitetssäkring inom tandvården är angeläget av flera skäl. Förutom omsorgen om patienten tillkommer genom den föreslagna premietandvården ytterligare motiv genom att kvalitetssäkring kommer att bli viktig för lönsamheten. Låg kvalitet i verksamheten leder till ökade kostnader, t.ex. i form av sämre hållbarhet och fler omgörningar. Vårdgivarnas ansvar för att tandvården är av god kvalitet är naturligt och arbetet med kvalitet och kvalitetssäkring inom tandvården bör ses som ett ansvar främst för yrkesutövarna. Det bör bedrivas på den enskilda mottagningens eller klinikens nivå. Även om dokumentation av den egna verksamheten i första hand är ett stöd för den interna kvalitetsutvecklingen kan den också vara en grund för uppföljning på regional och nationell nivå. Socialstyrelsen har bl.a. av den anledningen gett ut föreskrifter i ämnet och engagerat sig i det angelägna arbetet med att ta fram nationella kvalitetsindikatorer. Kostnader för tandvård För att kunna kontrollera statens utgifter bör inte bara försäkringskostnaderna för vuxentandvård följas upp utan även tandvårdens totala finansiering och vårdgivarnas kostnader för att bedriva verksamheten. RFV bör ha tillgång till den löpande ekonomiska redovisningen och därigenom kontinuerligt kunna följa upp och redovisa försäkringskostnaderna för såväl privat som offentlig vuxentandvård. Såväl behovet av underlag för den i avsnitt 4.6 aviserade översynen av specialisttandvården, som den föreslagna förändringen av specialisttaxan gör det nödvändigt att RFV noggrant följer specialisttandvården de närmaste åren. Kostnadsneutraliteten för försäkringen mellan premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa bör särskilt uppmärksammas. Vuxentandvårdens totala finansiering, inkl. den vuxentandvård som bedrivs av landsting och odontologiska fakulteter, bör belysas genom särskilda, återkommande studier. Detsamma bör gälla kostnaderna för all tandvård, dvs. inkl. barn- och ungdomstandvård. Verket bör också ha ansvar för att vid behov kunna, för såväl försäkringsersättningar som beräknade patientavgifter, redovisa inte bara totalsummor utan även uppgifter per patient. Uppgifter per patient möjliggör jämförelser mellan både olika system och olika sektorer samt är användbara vid intern uppföljning. Denna arbetsuppgift för verket bör också kunna positivt påverka utvecklingsarbetet inom landstingen när det gäller särredovisning inom folktandvården. Effekterna av den fria prissättningen i premietandvården bör noga följas. Patientkostnader för såväl premietandvårdspatienter som patienter i tandvård enligt åtgärdstaxa bör därför inledningsvis undersökas varje år. I samband med uppföljningen av patientkostnaderna bör särskild uppmärksamhet fästas vid patientkostnaderna för dem som fått högre försäkringsersättning med anledning av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder eftersom vårdgivaren inte avses få bestämma premien för en sådan försäkrad till högre belopp än vad vårdgivaren normalt tillämpar för övriga försäkrade. Det krävs en fortlöpande uppföljning av vårdgivarnas kostnader för att bedriva tandvård inom såväl tandvård enligt åtgärdstaxa som premietandvård. Kostnadsnivåjusteringar av försäkringsersättningarna bör genomföras när inte oväsentliga förändringar av kostnadsnivån har inträffat. Det är angeläget att RFV omprövar den kalkylmodell och de beräkningssätt som tillämpas i överläggningarna om taxan i RFV:s tandvårdsdelegation. Tandvårdens faktiska produktionskostnader bör inför justeringarna belysas genom s.k. omkostnadsundersökningar. Justeringar mellan omkostnadsundersökningar skulle enligt ÖTF:s förslag eventuellt kunna grundas på ett för tandvården särskilt framtaget omkostnadsindex. Det bör ankomma på RFV att utarbeta ett närmare förslag om hur kostnadsundersökningarna bör bedrivas och belysa möjligheterna att arbeta med ett definierat index för vårdgivarnas kostnader mellan undersök- ningstillfällena. Försäkringens tillämpning Det är viktigt att försäkringens tillämpning följs upp. Inte minst utvecklingen av tvister och tvistehantering är av intresse. Utvecklingen av de ärenden som rör tandvård vid allmän domstol resp. de tidigare nämnda förtroendenämnderna bör följas och analyseras. Regeringen vill i sammanhanget erinra om Konkurrensverkets uppgift att följa utvecklingen av konkurrensneutraliteten inom tandvårdens område (se avsnitt 4.7 Konkurrensneutralitet) och Konsumentverkets uppgift att från konsumenternas perspektiv följa effekterna av förslaget om två parallella system och den fria premiesättningen (se avsnitt 6.1 Reformens genomförande). Uppföljning i huvudsak baserad på urvalsundersökningar Regeringen anser att det är angeläget att det förbättrade uppföljningssystem som bör utvecklas i samband med införandet av en ny tandvårdsförsäkring utformas så att den dagliga administrationen inte ökar. Försäkringskassornas försäkringstandläkare bör, med den mer uttalade inriktning på uppföljning och kontroll som förordas i avsnitt 6.2 Administrativa effekter, vara en resurs att nyttja. Premien för varje enskild patient i premietandvården kommer inte att rapporteras till försäkringskassan. I tandvård enligt åtgärdstaxa bör endast tandvårdsräkningar som leder till anspråk på försäkringsersättning sändas in till kassorna. Detta bör skapa utrymme för högkvalitativt uppgiftslämnande hos vårdgivarna och för åtföljande administration hos försäkringskassorna och RFV. Patientkostnader för såväl premietandvårdspatienter som patienter i tandvård enligt åtgärdstaxa bör i stället beräknas genom riktade studier, t.ex. urvalsundersökningar. Generell rutinmässig inrapportering av uppgifter bör begränsas. RFV bör inom tandvårdsadministrationens ramar beakta ett eventuellt behov av att förstärka resurserna centralt när behovet av ekonomiska data inte i samma omfattning som i dag kan hämtas från de lokalt uppdaterade registren. Ansvariga myndigheter, samordning och uppgiftslämnande De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden vad gäller uppföljning och utvärdering bör inte förändras. För både Socialstyrelsen och RFV är uppföljning och utvärdering viktiga uppgifter redan givna av statsmakterna. Socialstyrelsen ansvarar för uppföljning och utvärdering av vårdkvalitet och tandhälsoutveckling, medan RFV och försäkringskassorna ansvarar för tandvårdsförsäkringens tillämpning och effekter samt beräkning av kostnader och framtagandet av underlag för justeringar av arvoden och försäkringsersättningar. Som huvudansvariga för utvärderingen av den förändrade tandvårdsförsäkringen bör RFV ta initiativ till samarbete. Möjligheterna att göra samordningsvinster bör tillvaratas både i arbetet med att definiera undersökningsvariabler och vid själva undersökningarna för att bl.a. förbättra analysmöjligheterna och minimera resursåtgången hos olika uppgiftslämnare. Samarbete med olika intressenter och tänkbara aktörer i fråga om upp- giftslämnande och nyttjande av information bör inte heller förbises. Vi vill bl.a. peka på det behov av tydligare redovisning som beskrivits i avsnitt 4.7 om konkurrensfrågor. Det finns, varken nu eller enligt vårt förslag, något krav på att vårdgivare skall vara anslutna till tandvårdsförsäkringen för att bedriva verksamhet. Vårdgivare som har valt att ansluta sig till försäkringen har därmed också ett naturligt ansvar för att lämna nödvändiga uppgifter, inte bara för kontroll av enskilda fall, utan även för uppföljning och utvärdering av försäkringen i stort. Enligt vår bedömning bör detta ansvar tydliggöras i bl.a. den förestående nya förordningen om tandvårdsersättning. Därutöver bör det stöd som RFV och Socialstyrelsen har med anknytning till lagen (1992:889) om den officiella statistiken vara tillräckligt för att verken tillsammans skall kunna sköta uppföljningen inom tandvårdens område. 6 Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska effekter 6.1 Reformens genomförande ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Införandet av ett förändrat | |ersättningssystem kräver en samordnad och sammanhållen| |informationsinsats gentemot allmänheten. Vi avser därför| |att inom ramen för vad som redan beslutats disponera | |medel för vissa informationsinsatser. | | Konsumentverket bör från konsumenternas perspektiv | |följa effekterna av förslaget om två parallella system| |och den fria premiesättningen. | | Berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare | |förutsätts ta sitt ansvar för och bekosta de aktiviteter| |som behövs för reformens genomförande, för uppföljning| |osv. Riksförsäkringsverket (RFV) bör ta initiativ till| |den samordning som behövs. | | Regeringen kommer att snarast efter ett | |riksdagsbeslut i fråga om en reformering av | |ersättningssystemet för tandvård besluta om en förordning| |om tandvårdsersättning. RFV avses snarast få i uppdrag| |att utarbeta underlag för regeringens | |ställningstaganden i förordningen. | ------------------------------------------------------- Skälen för regeringens bedömning: Ett införande av ett nytt ersättningssystem innebär stora förändringar för alla berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer att vara stort. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även utbildnings- och informationsinsatser. Premietandvård ger tandvårdens personal möjligheter att arbeta på ett nytt sätt. Kunskap om bedömning av vårdbehov och ekonomisk planering får stor betydelse för vårdgivare som väljer att erbjuda premietandvård. 63 Vi har också framhållit det angelägna i att reformeringen av ersättnings- systemet följs upp från början och att en omfattande utvärdering sker efter viss tid. Av flera skäl krävs särskilda informationsinsatser för att informera de försäkrade om tandvårdsreformen vad gäller syfte och innehåll. Premietandvården som idé har i bl.a. media alltsedan den introducerades på utredningsstadiet framställts som kontroversiell. Konsumentverket har i sitt remissyttrande över promemorian Premietandvård påpekat att det är angeläget att de försäkrade, som står inför valet mellan försäkringssubvention enligt premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxan får tillräcklig och korrekt information om innebörden av systemen, såväl ekonomiskt som i fråga om behandlingen och anser att generella informationsinsatser bör ske i samband med att premietandvård införs. Informationen till allmänheten är med andra ord mycket viktig för att reformen skall upplevas positivt av de försäkrade samt få den effektiviserande verkan på tandvården och förbättrande effekt på tandhälsan som regeringen bedömer vara möjlig. Regeringen avser därför att inom ramen för vad som redan beslutats för Socialdepartementet disponera medel för vissa informationsinsatser av övergripande och gemensam karaktär. Informationen skall vara ett komplement till den information som t.ex. RFV och försäkringskassorna normalt svarar för. Försäkringskassorna har en given roll bl.a. som de försäkrades rådgivare i valet av både system och vårdgivare. Konsumentverket bör från konsumentperspektiv följa effekterna av förslaget om två parallella system och vårdgivarens rätt att besluta om premieklasser och premier. Regeringen förutsätter att berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare tar sitt ansvar för förberedelserna. Behovet av samråd är stort. Alla berörda parters kompetens bör tas till vara redan från början och representanter för tandläkare, tandtekniker, tandhygienister, landsting, försäkringskassor osv. bör beredas tillfälle att medverka i genomförandeplaneringen. RFV, som är den myndighet som har de mest omfattande uppgifterna i samband med reformens genomförande, förutsätts ta initiativ till den samordning som behövs. Myndigheter och organisationer avses därmed själva bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande, för uppföljning m.m. Av det ovan framförda framgår att det är nödvändigt att vissa medel kan disponeras hos ansvariga myndigheter för sådan verksamhet redan under år 1996. Under förutsättning av riksdagens godkännande av det förändrade ersätt- ningssystemet måste den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) ersättas med en förordning om tandvårdsersättning. Som tidigare angetts är inriktningen att den reformerade tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft den 1 november 1996. Ersättnings- resp. arvodesbeloppen i premietandvård och åtgärdstaxa avses bli intagna i bilagor till förordningen. Det innebär de individrelaterade fasta ersättningsbeloppen per åldersgrupp i premietandvården och de fasta årliga ersättningarna för de försäkrade som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt väsentligt ökat tandvårdsbehov. För åtgärdstaxan innebär det både allmäntandvårdens och specialisttandvårdens taxor. Beslut om en förordning om tandvårdsersättning bör fattas snarast efter riksdagens beslut. RFV föreslås liksom i dag bli ansvarigat för att efter samråd med berörda parter utarbeta förslag till regeringen angående det förändrade ersättningssystemet vad gäller storleken på arvodena. Till detta kommer nu de fasta individrelaterade ersättningsbeloppen. RFV ansvarar därefter för att utarbeta föreskrifter och allmänna råd angående tillämpningen av förordningen. För att inte försena tandvårdsreformens genomförande avser regeringen att snarast ge RFV i uppdrag att utarbeta underlag för regeringens ställ- ningstaganden i den aviserade förordningen om tandvårdsersättning. I prop. 1993/94:93 och 1993/94:221 - som förelades riksdagen i början av år 1994 - föreslogs inrättandet av en delegation för bl.a. samordning av genomförandet, information av övergripande karaktär och genomförande av en första utvärdering av reformens effekter. Delegationen skulle även handlägga frågor med anledning av ett särskilt stimulansbidrag. Regeringens bedömning är att berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare i dag kommit relativt långt i sitt eget förberedelsearbete för en tandvårdsreform där ett system med premietandvård finns med som ett alternativ. Inom de områden som stimulansbidraget skulle stödja, premiegruppering och premiekalkylering, teknikstöd, samt kvalitetsindikatorer och kvalitetssäkring, har, om än i olika hög grad, en utveckling skett framför allt i vårdgivarnas egen regi. Av delegationens övriga uppgifter är de flesta antingen redan lösta eller inte längre aktuella. Den departementala beredningen har t.ex. inkluderat långtgående förberedelser för den förordade förordningen om tandvårdsersättning med bilagor. Regeringen anser mot denna bakgrund att det inte längre finns skäl för att föreslå varken inrättande av en särskild delegation eller ett stimulans- bidrag. 6.2 Administrativa effekter ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: En tandvårdsförsäkring med två| |parallella ersättningssystem kan särskilt inledningsvis| |vara administrativt krävande. Samtidigt innebär | |systemen, med den förordade utformningen, var för sig| |betydande förenklingar i förhållande till dagens system.| | Det administrativa utrymme som sammantaget förväntas| |bli frigjort inom försäkringskassorna bör utnyttjas för| |en aktiv uppföljning av försäkringstillämpningen. | |Utrymmet bör även täcka ett eventuellt behov av att | |förstärka Riksförsäkringsverkets resurser för uppföljning.| |Försäkringstandläkarnas ställning bör stärkas och | |förtydligas. | | En effektiv administration av tandvårdsförsäkringen| |kräver vårdersättningsregister. Ett förslag till | |författningsreglering av vårdersättningsregister är för| |närvarande under beredning inom Socialdepartementet | |och vi avser att tidigast under våren 1996 återkomma | |till riksdagen med ett förslag i ärendet. ÖTF:s | |förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. | | Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna| |instämde i huvudsak i utredningens förslag. Enligt | |Försäkringskasseförbundet innebär förslaget på kort sikt| |inte någon besparing i administrationen. De positiva | |effekterna av minskad administration genom en | |förenklad åtgärdstaxa och införande av premietandvård| |reduceras genom administrationen av två parallella | |system. | | Skälen för regeringens bedömning: Regeringens | |ställningstaganden vad gäller riktlinjer för | |ersättningssystemets regelinnehåll i stort och för | |utformningen av vissa delar av administrationen av | |systemet har redovisats i de föregående avsnitten. Här| |behandlas kort de övriga administrativa frågor som bör| |tas upp i anslutning till riktlinjerna samt ges en | |bedömning av de administrativa effekterna av den nya | |utformningen av tandvårdsförsäkringen. | | I fråga om premietandvården anser vi att | |administrationen av systemet bör grundas på att | |vårdgivaren anmäler till försäkringskassan när ett | |premietandvårdsavtal slutits med en patient. Avtalet | |omfattar i allt väsentligt obligatoriska moment som | |föreslås bli reglerade i lagen om premietandvård. | |Avtalet bör därmed inte rutinmässigt behöva sändas in till| |kassan. Eftersom formkravet måste fyllas för att | |försäkringsersättning skall kunna lämnas kan vårdgivaren| |lämpligen kontrollera med försäkringskassan att planerad| |avtalsutformning är giltig. Vårdgivaren bör vidare vara| |skyldig att anmäla om ett avtal upphör eller om verk-| |samheten avses upphöra. Kassan bör svara för | |registrering alternativt avregistrering av anmälan och| |för att en bekräftelse, i båda fallen, sänds till | |patienten. | | Premietandvården bedöms på sikt innebära stora | |förenklingar i förhållande till dagens system. | |Tandvårdsräkningar till patienter och försäkringskassor| |för utförd behandling behövs inte annat än undantagsvis.| |Granskningen vid kassorna och deras utbetalningar | |förenklas. För att underlätta vårdgivarnas ekonomiska| |planering och utjämna effekter av att patienter | |sannolikt kommer att ansluta sig ojämnt över året bör för-| |säkringskassans utbetalningar av ersättning för | |premietandvård med hjälp av ADB-stöd kunna ske per månad| |med en tolftedel av det fastställda årsbeloppet. Också| |patienternas betalningar förenklas i hög grad. Vissa | |administrativa moment tillkommer dock, t.ex. för | |vårdgivarna i form av avtalsskrivning och | |premieberäkning samt anmälan och avanmälan till | |försäkringskassan. | | Genom en ändrad utformning av tandvårdstaxan (se | |avsnitt 4.4) förenklas grunderna för debitering liksom| |själva tandvårdsräkningen och betalningsförfarandet. | |Debitering av försäkringsersättning bör med hjälp av ADB-| |teknik kunna ske månadsvis för all utförd vård, oberoende| |av om den enskilde patienten är färdigbehandlad eller| |inte. Ett krav för att försäkringsersättning skall lämnas| |bör dock vara att patienten betalat sin andel. Kravet| |på att skicka in alla tandvårdsräkningar, dvs. även tand-| |vårdsräkningar som understiger självrisken på 700 kr, bör| |slopas. Mängden tandvårdsräkningar som passerar | |försäkringskassan bör genom detta minska med drygt en| |tredjedel eller ca 1,5 miljoner samtidigt som | |administrationen förenklas för vårdgivarna. | | Frågan om ändrade rutiner för bl.a. tandvårdsräkningar| |och för ersättning till tandtekniska laboratorier har| |behandlats i avsnitt 5.5 Tandtekniskt arbete och | |material. Vad som där sägs innebär att försäkringskassan| |inte behöver granska tandtekniska fakturor eller | |betala ut ersättning till tandtekniska laboratorier. | |Av skäl som vi tidigare redovisat blir detta i stället| |en uppgift för vårdgivarna. | | Vi har tidigare angett att det bör krävas | |förhandsprövning för att få utföra vård med tidsbaserat| |arvode inom allmäntandvård enligt åtgärdstaxa och för det| |särskilda högkostnadsskyddet. För försäkrade med sådant| |långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd| |av långvarig sjukdom eller funktionshinder att de kan| |komma i fråga för förhöjd försäkringsersättning inom | |premietandvården alternativt reducerad patientavgift i| |tandvård enligt åtgärdstaxa avses också en prövning ske.| |De förhandsprövningar som görs i dag av | |tandvårdsbehandlingar enligt 9 § tandvårdstaxan | |bortfaller till största delen i samband med att | |landstingen föreslås ta över ansvaret för patienter som| |behöver särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en | |sjukdomsbehandling under en begränsad tid. | |Garantireglerna för protetik föreslås inte bli ändrade| |vad gäller kravet på förhandsprövning om en annan | |vårdgivare än den som ursprungligen utförde behandlingen| |skall göra om den. För premietandvårdspatienter bör | |vårdgivarens ansvar för att nödvändig vård getts gälla i två| |år efter avslutat avtal. Slutligen bör RFV, liksom i | |dag, få föreskriva om förhandsprövning även i andra fall.| |Samma regler bör gälla för privata och offentliga | |vårdgivare. | | På längre sikt bör det totala antalet förhandsprövningar| |inte öka. Innan en prövning har gjorts i fråga om vilka| |försäkrade som har rätt till förhöjd försäkringsersättning på| |grund av ett långvarigt väsentligt ökat tandvårdsbehov| |till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder,| |kan dock en ökning av engångskaraktär förutses. | |Resursmässigt bör denna prövning kunna underlättas om den| |kan göras förenklad för försäkrade som får stöd enligt lagen| |(1993:1090) om särskilt stöd och service åt vissa | |funktionshindrade. För övriga bör hanteringen underlättas| |av att prövningen föreslås göras med underlag både från| |läkare och tandläkare. | | Sammantaget bör fördelarna med den systemlösning som| |regeringen redovisat överväga den rent administrativa| |nackdelen med två parallella system. | | | | | |Administration, uppföljning och försäkringstandläkarnas| | | |roll | | | |Regeringen anser att uppföljningen av de | |administrativa effekterna av förslaget liksom | |effekterna av försäkringsförändringen i stort, blir en| |viktig uppgift för framför allt RFV, försäkringskassorna| |och vårdgivarna. Vi anser också, liksom bl.a. | |Försäkringskasseförbundet och flera försäkringkassor, att| |det utrymme som på sikt skapas hos kassorna genom de | |förenklade administrativa rutinerna bör utnyttjas för en| |ökad uppföljning av försäkringstillämpningen. Det bör då| |vara fråga om en aktiv fältorienterad uppföljning, som| |företas mot bakgrund av vunna erfarenheter och som | |inte enbart hänför sig till enskilda ersättningsärenden.| | Vi vill också peka på att det skapade administrativa| |utrymmet bör täcka eventuella behov av ökade resurser för| |uppföljning på RFV som kan bli följden av de i | |avsnitt 5.6 förordade urvalsundersökningarna i den | |löpande uppföljningen. | | I samband härmed vill vi understryka vikten av att | |försäkringstandläkarnas uppgifter och ställning anpassas| |till de nya behoven. Arbetsuppgifterna för dessa bör | |ges en mer uttalad inriktning på uppföljning och | |kontroll. Försäkringstandläkarna är huvudansvariga för| |arbetet med att definiera försäkringens standard. Detta| |är inte minst viktigt med ett särskilt högkostnadsskydd| |där behandlingsförslag kommer från både tandläkare som| |betalar patientandelen själva och från tandläkare där| |patienten eller eventuellt en privat försäkring | |betalar. Det är mot den bakgrunden angeläget att rollen| |som ombud för den allmänna försäkringen förstärks och| |förtydligas. Vi delar ÖTF:s uppfattning att, i samma | |syfte, en översyn av försäkringstandläkarnas | |anställningsvillkor bör göras. ÖTF förordade t.ex. ett| |alternativ med tidsbegränsade förordnanden. | | | | | |Förutsättningar för kontroll, vårdersättningsregister| | | |En förutsättning för att försäkringskassorna effektivt| |skall kunna svara för nödvändig administration av det| |förändrade ersättningssystemet, inkl. utbetalningar, | |kontroll och uppföljning, är att de har tillgång till| |lokala ADB-baserade vårdersättningsregister. Det innebär| |personregistrering på ADB-medium och sådan omfattande| |registrering av personuppgifter kräver i princip | |lagstöd. | | Utredningen om socialförsäkringsregisterlag, som | |lämnade sitt slutbetänkande i mars 1993, omfattade inte| |s.k. vårdersättningsregister, dvs. register som har | |till ändamål att bidra till en rationell hantering av| |räkningar från vårdgivare. | | RFV har på uppdrag av regeringen utrett frågan om | |ADB-baserade vårdersättningsregister, bl.a. med hänsyn| |till utvecklingen av de rättsliga aspekterna, och | |därvid utarbetat ett förslag till författningsreglering.| |RFV:s förslag har i de delar det berör tandvården | |remissbehandlats och beredningen av ärendet beräknas | |vara avslutad under hösten 1995. Regeringen anser att| |förslaget avseende vårdersättningsregister mot bakgrund| |av tidsaspekten bör behandlas för sig och avser att | |återkomma till riksdagen med ett förslag till | |författningsreglering tidigast under våren 1996. | | RFV har i sitt remissvar aktualiserat ett behov av | |ett gemensamt centralt ADB-register med uppgifter om | |vilka försäkrade som ingått premietandvårdsavtal. Ett| |sådant register skulle i första hand användas av kassan,| |när en vårdgivare anmäler att ett premietandvårdsavtal| |har ingåtts eller skickar in en tandvårdsräkning, för att| |kontrollera att en försäkrad inte redan är ansluten som| |premietandvårdspatient och därmed redan föranlett | |ersättning från försäkringen. Dessutom förekommer att| |patienter är inskrivna hos en annan kassa än den där | |vårdgivaren är ansluten. | 90 ------------------------------------------------------- | Enligt den förordade tillämpningen skall | |försäkringskassan skicka en bekräftelse direkt till de| |patienter som en vårdgivare anmäler att premie- | |tandvårdsavtal ingåtts med. I kombination med det | |faktum att få patienter torde vara intresserade av att| |betala dubbelt för sin tandvård, antingen genom att ingå| |premietandvårdsavtal med flera vårdgivare eller genom| |att betala för både premietandvård och tandvård enligt| |åtgärdstaxa, bör risken för ett överutnyttjande av | |försäkringen vara mycket liten. Till detta kommer att| |försäkringsersättning enligt åtgärdstaxa i flera fall,| |t.ex. i samband med tandvård vid olycksfall, avses | |vara det normala även för premietandvårdspatienter. I| |samband med att propositionen (1992/93:193) om | |sjukförsäkringsregister hos de allmänna försäk- | |ringskassorna behandlades ansåg | |socialförsäkringsutskottet (1992/93:SfU19) att det bör| |finnas möjlighet att lämna ut uppgifter i lokala | |register till RFV i den mån arbetet med tillsyn, | |uppföljning, utvärdering och framställning av statistik| |inte kan klaras med avidentifierade uppgifter. Den | |metoden bör i nödvändiga fall kunna användas även inom| |tandvården. Mot den bakgrunden är vår uppfattning att| |RFV bör klara kontroll och uppföljning med lokala | | | | | |register. | | | | | |6.3 Ekonomiska effekter | | | |Att främja patientens möjligheter att förstå och | |ekonomiskt överblicka sina kostnader för tandvård har| |varit ett viktigt mål i förändringsarbetet såväl för | |premietandvård som åtgärdstaxa. I det följande redovisas| |de ekonomiska konsekvenserna för tandvårdens tre | |viktigaste aktörer; försäkringen, patienterna och vård-| |givarna. Utgångspunkten för de ekonomiska övervägandena| |om subventionsnivåer har varit dels den ram för | |tandvårdsförsäkringen som återfinns i årets | |budgetproposition, dels att kostnadsneutralitet skall| |gälla, dvs. att försäkringens genomsnittliga ekonomiska| |stöd, räknat per patient i åldersgruppen, bör vara lika| |stort i tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård.| | ÖTF redovisade kostnadsberäkningar utifrån de | |förhållanden som rådde år 1992. Därefter har kraftiga| |utgiftsminskningar skett inom tandvårdsförsäkringen och| |beräkningsunderlaget reviderats. Regeringen har på | |förslag av RFV beslutat höja tandvårdstaxan fr.o.m. den| |1 maj 1995 med 3,9 % för tandvårdspersonalens åtgärder| |och med 4,1 % för tandtekniska arbeten. I genomsnitt | |innebär detta en höjning av tandvårdskostnaderna med | |knappt 4 %. Med nuvarande ersättningssystem och samma| |vårdvolym som år 1993/94 har höjningen beräknats motsvara| |en ökning av totalkostnaderna för vuxentandvård enligt| |tandvårdstaxan med 330 miljoner kronor. Utredningens | |beräkningar vad gäller försäkringens totala kostnader har| |därmed i stora delar blivit inaktuella. | | | | | |Ekonomiska effekter för försäkringen | | | |Med premietandvård blir kostnaderna för försäkringen | |lättare att överblicka och förutsäga. Åtgärdstaxans ändrade| |utformning bör leda till besparingar utöver dem som | |följer av den sänkta subventionsnivån. Viktiga inslag här| |är en stramare standard i fråga om behandlingar, | |material och tandtekniskt arbete. En annan fråga som | |måste beaktas i taxeutformningen är en anpassning av | |ersättningen inom förebyggande vård efter den | |kompetensnivå som behövs. I dessa hänseenden bör | |förhållandena bli desamma i premietandvården. Vidare | |förväntas i åtgärdstaxan besparingar uppkomma i själva| |tillämpningen genom att tidsdebitering inom | |allmäntandvården förbehålls särskilt prövade behov. ÖTF| |beräknade att dessa faktorer inledningsvis skulle ge | |en besparing om minst 300 miljoner kronor. | | På regeringens uppdrag lämnade RFV hösten 1993 ett | |detaljerat förslag till ny åtgärdstaxa vad gäller | |åtgärdsstruktur och arvodesbelopp med utgångspunkt i | |ÖTF:s förslag. RFV hade inte till uppgift att beräkna| |någon viss besparing för försäkringsdelen. Verkets förslag| |till ny taxa (RFV REDOVISAR 1993:5), beräknat efter | |taxenivån per den 1 juli 1993, skulle emellertid ha | |medfört en minskning av försäkringskostnaderna med drygt| |350 miljoner kronor vid tillämpning av den ersättnings-| |nivå som föreslogs i prop. 1993/94:93. De strukturella| |effekterna av taxans nya utformning hade endast i | |mindre omfattning kommit till uttryck i verkets | |förslag. | | Sedan dess har den i prop. 1993/94:93 åsyftade | |utgiftsminskningen åstadkommits genom förändringar under| |år 1994 av ersättningsnivåerna i nuvarande taxa, inkl.| |införande av självrisk. Därefter har som nämnts | |regeringen beslutat om en arvodeshöjning i | |tandvårdstaxan per den 1 maj 1995 samt om en höjning av| |självrisken från 500 till 700 kr per den 1 juli 1995.| | Regeringen avser att inom kort ge RFV i uppdrag att| |utarbeta förslag till ny åtgärdstaxa och arvoden i denna| |samt ersättningsbelopp i premietandvården. Vad gäller| |åtgärdstaxan skall RFV utgå från gällande arvodesnivå och| |från den nya tidigare nämnda utgiftsramen för försäk-| |ringen. Verket skall därutöver också så långt möjligt ta| |till vara de besparingseffekter som bör följa av de i| |avsnitt 4.4 angivna principerna för utformningen av | |åtgärdstaxan. Effekterna vid införande av två parallella| |ersättningssystem är emellertid svåra att bedöma. De | |beror bl.a. på om fördelningen av patienter med olika| |tandstatus i premietandvården blir densamma som i | |tandvård enligt åtgärdstaxan och på hur stor anslutningen| |till premietandvården inledningsvis blir. | | Riksdagen har ställt sig bakom regeringens förslag | |enligt prop. 1994/95:100 och 1994/95:150 om en | |utgiftsram för tandvårdsförsäkringen på 2 251 miljoner| |kronor för år 1996. De försäkringsersättningar per patient| |i premietandvården och subventionsnivåer i tandvård | |enligt åtgärdstaxan som beräknas rymmas inom ramen har| |redovisats i avsnitten 4.2, 4.3, 4.4 och 4.5.2. | |Beloppen är preliminära och fastställs slutligt av | |regeringen efter förslag från RFV. Sammanfattningsvis| |har följande preliminära bedömningar gjorts: | | | 91 ------------------------------------------------------- | Ersättning från | |tandvårds- | |I Premietandvård försäkringen, prel. | | | |Försäkringsersättning per år för patient | |20 - 39 år 150 - 200 kr | |Försäkringsersättning per år för patient | |40 år och äldre 400 - 450 kr | | | |II Tandvård enligt åtgärdstaxa | | | |Vårdkostnader upp t.o.m. 700 kr 0 % | |Vårdkostnader fr.o.m. 701 kr 35 % | | | |För I och II gemensamt högkostnadsskydd | | | |Kostnader fr.o.m. 13 500 kr för för- | |handsprövade behandlingar 70 % | | Särskilt stöd till patienter med lång- | |varigt och väsentligt ökat tandvårds- | |behov till följd av långvarig sjukdom | |eller funktionshinder. Genomsnittlig | |ersättning per patient och år i I Premie- | |tandvård eller motsvarande extra stöd | |för erlagda patientavgifter i II Tandvård | |enligt åtgärdstaxa 1 000 kr | | | | En fördelning av försäkringsutgifterna år 1996 ger | |följande vid handen. Beräkningarna har utgått ifrån att| |vårdpanorama och efterfrågan inledningsvis inte | | | |förändras. | | | |Tillgänglig utgiftsram 2 251 mkr | |Kostnad för det gemensamma | |högkostnadsskyddet - 500 mkr | |Kostnad för stöd till särskilda | |patientgrupper - 150 mkr | |Återstående ram för tandvård enligt | |åtgärdstaxan 1 601 mkr | |Kostnad för specialisttandvård utanför | |högkostnadsskyddet i premietandvård- 125 mkr | |Återstående ram för premietandvård1 476 mkr | | | | Totalkostnaderna för vuxentandvård enligt åtgärdstaxan| |uppgick budgetåret 1993/94 till ca 8 250 miljoner | |kronor varav försäkringskostnaderna utgjorde 3 530 | |miljoner kronor, innebärande en subventionsgrad på | |43 %. Genom höjningen av taxenivån den 1 maj 1995 bedöms| |totalkostnaden uppgå till lika mycket under år 1996 | |eller något mer i den mån inte arvodeshöjningen till en| |början kan kompenseras av struktureffekter i det nya | |ersättningssystemet. Försäkringskostnaden skall, som | |nämnts, oavsett detta hållas inom ramen 2 251 miljoner| |kronor. De definitiva beloppen för försäkringsersättning| |i åtgärdstaxa och premietandvård kommer som nämnts att| |fastställas av regeringen efter förslag från RFV. | | | | | |Ekonomiska effekter för patienterna | | | |För en patient i premietandvård bör tandvårdskostnaderna| |bli så gott som helt förutsägbara. Väljer patienten | |tandvård enligt åtgärdstaxan bör taxans nya uppbyggnad| |medge en bättre ekonomisk överblick än tidigare, om än| |inte av samma långsiktiga karaktär som i premietand- | |vården. | | För den enskilde patienten i tandvård enligt | |åtgärdstaxa blir effekten av de skisserade | |försäkringsersättningarna beroende av vilken tandvård| |patienten behöver. Som nämnts förväntas besparingar | |dessutom uppkomma i själva tillämpningen av åtgärdstaxan.| |Dessa bör komma patienterna till del. | | Förslaget att vårdgivaren skall kunna sänka premien om| |patienten t.ex. genom egenvård förbättrar sin tandstatus| |gör att patienten bör kunna få ett tydligare inflytande| |på sina tandvårdskostnader. | | Den fria prissättningen bedöms kunna leda till en | |prispressande konkurrens inom premietandvården. | |Nackdelen för patienterna med fri prissättning avses | |minskas genom att dels alla prislistor föreslås ha | |kalenderår som giltighetstid, dels vårdgivarna föreslås| |bli skyldiga att hålla sina prislistor tillgängliga på| |den eller de försäkringskassor till vilken vårdgivaren är| |ansluten. Patienterna kan därmed göra en första jämförelse| |av olika vårdgivares premieklasser, premiebelopp osv.| |på ett och samma ställe och i samma prisnivå. Därefter| |skall det vara kostnadsfritt att hos en vårdgivare få| |reda på förutsättningarna för premieavtal inkl. premie-| |klass och -belopp. Gentemot den enskilda patienten i | |ett löpande premietandvårdsavtal avses ändring av | |premien enligt ny prislista endast få ske i anslutning| |till avtalsårsskifte. | | Genom det särskilda högkostnadsskyddet ges ett skydd| |för patienter med mycket stora vårdbehov, direkt om | |patienten valt tandvård enligt åtgärdstaxan och indirekt| |via lägre premier om patienten valt premietandvård. | | Den föreslagna förhöjda årliga försäkringsersättningen för| |patienter som på grund av långvarig sjukdom eller | |funktionshinder har ett långvarigt väsentligt ökat | |tandvårdsbehov och härigenom får betydande merkostnader| |för sin tandvård skall möjliggöra för vårdgivarna att| |erbjuda dessa patienter premietandvårdsavtal enligt | |samma prislistor som övriga patienter. | | | | | |Ekonomiska effekter för vårdgivarna | | | |Regeringen delar ÖTF:s bedömning att premietandvården bör| |innebära att det blir väsentligt lättare för vårdgivarna| |att överblicka sin ekonomi och att skapa ett rimligt | |rörelseresultat utan den press och de knappa | |marginaler som vårdgivarna upplever följer av nuvarande| |ersättningssystem. Bl.a. bör ett utrymme för planmässiga| |investeringar och för fortbildning och annan | |utveckling lättare kunna byggas upp. | | Liksom för patienterna, bör åtgärdstaxans nya | |uppbyggnad och rutiner också ge en bättre ekonomisk | |överblick för vårdgivarna. Vårdgivarna får genom de ändrade| |rutiner som avses tillämpas för tandtekniska arbeten | |och material möjlighet att påverka sitt resultat genom| |valet av tandteknisk leverantör. Den utgiftsminskning| |som förväntas genom tillämpningen av den förslagna taxan| |avser främst allmäntandvården. | | Det förordade särskilda högkostnadsskyddet minskar den| |ekonomiska risken som en vårdgivare tar som erbjuder | |premietandvård. Detsamma gäller vad vi förordat i fråga| |om ersättning vid arbetsskada, personskada eller | |annars på grund av olycksfall. Den förordade förhöjda| |ersättningen till patienter som på grund av långvarig| |sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt vä- | |sentligt ökat tandvårdsbehov bör göra det möjligt för vård-| |givarna att sluta avtal med dessa patienter på lika | |villkor som för andra patienter. | | Den försöksverksamhet som bedrivits indikerar att | |särskilt tandläkarens medelbehandlingstid per patient| |kan minskas i premietandvården. Som redovisas i bilaga| |1, avsnitt 3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling | |är genomsnittliga antalet patienter per tandläkare i | |Sverige mycket lågt vid en internationell jämförelse. För| |att minska utbudet av tandläkare i framtiden har | |antalet utbildningsplatser minskats vid tand- | |läkarhögskolorna. Vårt förslag om införande av en | |åldersgräns på 65 år för rätt till försäkringsersättning,| |syftar till att underlätta för framför allt yngre tand-| |läkare att komma in på arbetsmarknaden. | | Regeringens bedömning är att, utöver dessa åtgärder,| |producenterna på tandvårdsmarknaden själva med det | |normala arbetsmarknadspolitiska stöd som står till | |buds, liksom aktörerna på andra marknader som utsatts| |för strukturomvandling, på sikt bör klara avvecklingen| |av tandläkaröverskottet. Redan i dag finns exempel på| |att både landsting och privattandläkare medverkat till| |att köpa ut och lägga ner tandläkarpraktiker när tillfälle| |bjudits. Att stödja omskolning är ett sätt att underlätta| |avveckling som använts av centrala | |intresseorganisationer inom andra områden. | | | | | |Beräkningsunderlaget | | | |Socialförsäkringsutskottet har i samband med | |riksdagsbehandlingen av tidigare propositioner om | |förändrat ersättningssystem för vuxentandvård visat | |intresse för närmare redogörelser för ekonomiska | |beräkningar. I anledning härav vill regeringen meddela| |följande. | | Fördjupade studier har gjorts inom departementet för| |att säkerställa de uppgifter som ligger till grund för| |de ovan redovisade beräkningarna. Den totala kostnaden| |under budgetåret 1993/94 enligt tandvårdstaxan, alltså| |inkl. patientavgifter men exkl. eventuell | |landstingsskattesubventionering, har beräknats utifrån| |RFV:s utbetalningsstatistik, redovisning av | |folktandvårdens kostnader samt en preliminär bedömning| |från verket av inarbetat bruttoarvode. Totalkostnaden| |beräknas för budgetåret 1993/94 ha uppgått till ca 8 250| |miljoner kronor vilket är en ökning med 2 % jämfört med| |budgetåret 1992/93. Detta innebär en liten real minsk-| |ning eftersom en höjning av taxan med i genomsnitt | |3,3 % skedde fr.o.m. den 1 juli 1993. | | Antal vuxna patienter som varje år besöker tandvården| |har skattats till 4 800 000. Underlaget för | |skattningen är RFV:s statistik över antalet tand- | |vårdsräkningar som lämnas i privattandvården, statistiska| |data om genomsnittligt antal tandvårdsräkningar per | |patient samt antal patienter i folktandvården enligt | |Landstingsförbundets statistik. Slutligen har slut- | |summan justerats för att ca 5 % av patienterna under | |ett år, enligt en undersökning av förhållandena i | |Göteborgs och Bohus län, besöker såväl folktandvård som| |privattandvård. Slutresultatet är stabilt över kalender-| |åren sedan år 1991 och stämmer väl överens med de resultat| |som Statistiska centralbyråns undersökningar om | |levnadsförhållanden (ULF), senast genomförd under hösten| |1993 och våren 1994, redovisar över andelen av | |befolkningen som besökt tandläkaren någon gång under det| |senaste året. | | Efterfrågan i olika åldersgrupper och | |totalkostnadsintervall har beräknats med ledning av de| |nya uppgifter som redovisats under hösten 1994 och | |våren 1995 från Kalmar läns landsting (folktandvårdens 58| |000 patienter 1993), Göteborgs och Bohus län | |(urvalsundersökning ur befolkningen, både privat- och| |folktandvård, 5 000 patienter 1992) samt från | |Praktikertjänst (privattandvård, 440 000 patienter | |1994). Samma underlag ger uppgift om medelkostnad i | |de olika totalkostnadsintervallen. | |Efterfrågeberäkningarna bygger därmed på tandvård enligt| |åtgärdstaxan och nuvarande vårdmönster. Merparten av | |underlaget är framtaget i tider då ersättningssystemet| |inte innehöll någon s.k. självrisk. Om införandet av en| |självrisk skulle leda till viss återhållsamhet i före-| |trädesvis antalet behandlingsperioder per patient och| |detta i sin tur till lägre totalkostnader uppstår en | |utgiftsminskning som vi inte räknat med. | | Beräkningen av försäkringskostnad för stöd till | |patienter med ett långvarigt och ökat tandvårdsbehov | |till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder| |har utgått från en bedömning av dels antalet personer| |som behöver stöd enligt lagen (1993:1090) om särskilt| |stöd och service åt vissa funktionshindrade, ca 100 | |000, dels av andra aktuella grupper, ca 50 000, dvs. | |totalt ca 150 000 personer. Bedömningen överensstämmer| |med ÖTF:s beräkning med stöd av statistik som finns om| |motsvarande grupper i Norge. Försäkringens merkostnad| |för det tandvårdsbehov som uppkommit till följd av | |långvarig sjukdomen eller funktionshindret har upp- | |skattats till i genomsnitt 1 000 kr per patient och år| |eller 150 miljoner kronor. Genomsnittsbeloppet | |motsvarar knappt 1,5 tandläkartimmar eller drygt 2 | |tandhygienisttimmar. En första bedömning av antal | |patienter och kostnader bör kunna redovisas i samband| |med att RFV utarbetar underlag till förordningen om | |tandvårdsersättning. | | Hälften av de uppskattade försäkringskostnaderna för| |specialisttandvård har antagits avse kostnader som | |inte täcks av högkostnadsskyddet. Om alla patienter | |skulle ansluta sig till premietandvård beräknas försäk-| |ringskostnaden för specialisttandvård uppgå till | |125 miljoner kronor. Underlaget för skattningen är dock| |osäkert eftersom den statistik som finns tillgänglig | |inte omfattar all specialisttandvård. | | | | | | | |7 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården | | | | | | Skälen för regeringens förslag: Sveriges tandvårdschefsförening har hos regeringen hemställt att landstingens vårdåtagande inom barn- och ungdomstandvården skall preciseras och hur folktandvården kan agera utanför åtagandeområdet. Primärvården i Ale har hos regeringen hemställt att regeringen omgående prövar frågan vilka möjligheter en huvudman har att ta ut avgift för viss typ av barn- och ungdomstandvård. Det har även väckts motioner i riksdagen om en rätt för folktandvården att utföra viss barn- och ungdomstandvård mot avgift. Det har t.ex. ansetts att det bör vara tillåtet för folktandvården att ta ut avgifter a) vid önskemål om högre kvalitet än skadan kräver b) vid ersättning av bortslarvad tandställning c) för tandskydd vid idrottsutövning. Socialutskottet har konstaterat (bet 1994/95:SoU20) med hänvisning till regeringens kommande proposition om tandvård, att riksdagen inte bör föregripa regeringens kommande behandling av frågan. Landstingen skall enligt 7 § tandvårdslagen svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Tandvården innefattar även specialisttandvård. Den skall vara avgiftsfri för patienten. Enligt vår uppfattning bör barn- och ungdomstandvården även i fortsättningen vara avgiftsfri för patienterna. Samtidigt har landstingen i dag en ekonomisk situation som kräver systematiska prioriteringar. Olika behov får vägas mot varandra och det är inte alltid möjligt att erbjuda en maximal ambitionsnivå inom alla vårdområden. Ett exempel på detta inom barn- och ungdomstandvården är mindre bettfel. Endast de bettfel som medför funktionsstörningar, risk för skador på tänder och omgivande vävnader eller innebär allvarlig psykisk belastning för den enskilde individen behandlas inom folktandvården. Denna vård har i sig en betydande omfattning och berör mer än en fjärdedel av alla barn och ungdomar. För vuxna patienter gäller att tandvårdsersättning endast lämnas för be- handling som är nödvändig för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Samma förutsättning kommer att gälla även efter det att ett reviderat ersättningssystem för vuxna införts. Patienten kommer dock att genom att ersätta den ytterligare kostnaden kunna få behandlingsåtgärder utförda som ligger utöver försäkringens normala standard. Landstingen får numera sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter inom barn- och ungdomstandvården, med undantag av sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Ändringen syftar till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Om barn- och ungdomstandvården utförs av en privat vårdgivare finns inga hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård som utförs åt landstingen. En sådan möjlighet existerar inte för landstingen, vilket innebär att olika villkor i detta avseende föreligger mellan privata och offentliga vårdgivare. Föräldrar och barn som vill ha en högre standard på tandvården än som är odontologiskt nödvändigt förstår inte varför de måste hänvisas till en annan tandläkare utanför folktandvården. Regeringen föreslår därför att landstingen skall få möjlighet att även för barn och ungdomar få ta ut ersättning för kostnaden för behandling som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Även vid upprepat slarv från patientens sida när det gäller borttappade eller förstörda tandregleringsapparaturer bör det finnas möjlighet för landstingen att ta ut en avgift. Möjligheten bör dock utnyttjas med varsamhet och med tanke på det enskilda barnets eller ungdomens situation. När det gäller de speciella tandskydden vid idrottsutövning har redan i en tidigare proposition, prop. 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor, konstaterats att det starkt kan ifrågasättas om det finns en obegränsad skyldighet för landstingen att tillhandahålla sådana skydd. 8 Författningskommentar 8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Förslaget har med två undantag och därutöver några språkliga avvikelser ut- formats i enlighet med Lagrådets yttrande. 2 kap. 3 § I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om ersättning för tandvård från den allmänna försäkringen. Liksom hittills skall sådan ersättning enligt första stycket kunna lämnas om tandvården ges vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. För den privata tandvårdens del blir det däremot förändringar. Ersättning skall fortsättningsvis kunna lämnas till en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Med näringsidkare avses, liksom i andra sammanhang, envar som yrkesmässigt driver verksamhet av ekonomiskt slag. En näringsidkare kan vara såväl juridisk som fysisk person. I förtydligande syfte anges detta uttryckligen i lagen. Som ett krav för att få ersättning skall alltjämt gälla att vårdgivaren är uppförd på en särskild förteckning hos den allmänna försäkringskassan. Förutsättningarna för att bli uppförd på förteckningen ändras däremot (jfr andra stycket och 3 a §). I det nya andra stycket finns krav på vårdgivarna för att de skall bli uppförda på försäkringskassans förteckning. En vårdgivare skall alltid antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till sådan personal. Denna personal kan vara anställd eller anlitad av vårdgivaren på annat sätt. Om åtgärder som kan berättiga till tandvårdsersättning utförs av andra personalgrupper, t.ex. av en tandsköterska, sker detta alltid på uppdrag av eller genom delegation från tandläkaren eller tandhygienisten. Som ett nytt krav på vårdgivaren för bli uppförd på förteckningen föreskrivs i samma stycke att denne skall ha F-skattesedel. Bestämmelser om utfärdande och återkallelse av F-skattesedel finns i uppbördslagen (1953:272). Genom detta krav uppnås vissa garantier för att vårdgivaren är seriös. Liksom hittills skall regeringen enligt tredje stycket fastställa grunderna för ersättningen efter förslag från Riksförsäkringsverket (RFV). Bestämmelsen innebär inte att regeringen måste till alla delar följa RFV:s förslag. Däremot kan regeringen inte göra ändringar i bestämmelserna utan att inhämta verkets synpunkter. Föreskriften om att regeringen skall fastställa grunderna för ersättningen för högst två år i sänder tas däremot bort. Ändringar bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg angivet tidsintervall. Tvåårsregeln har framstått som föråldrad även med hänsyn till att den inte ansetts hindra regeringen från att helt enkelt förlänga taxans giltighetstid när en föregående tvåårsperiod gått ut. En nyhet är att det i lagen anges att ersättning lämnas för tandvård enligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Med åtgärdstaxa avses bestämmelser om ersättning för utförda åtgärder, dvs. enligt den modell som den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) har. Vissa planerade ändringar i den nuvarande taxan har beskrivits i avsnitt 4.4. Med premietandvård avses det nya ersättningssystemet för tandvård som föreslås. Tredje stycket innehåller en hänvisning till den nya lagen om premie- tandvård. Vid premietandvård skall vårdgivaren erhålla en fast årlig ersättning från den allmänna försäkringen för varje patient med vilken vårdgivaren har avtal om premietandvård. Den fasta ersättningen kan vara olika stor beroende på patientens ålder. Vårdgivaren kan därutöver få ersättning för vissa särskilda behandlingar. Det kan var fråga om behandlingar som uppgår till särskilt höga kostnader. Vårdgivaren kan också få ersättning utöver årsersättningen vid tandvård till följd av arbetsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Dessa andra ersättningar kan variera med hänsyn till patientens förväntade vårdbehov. Frågorna har närmare belysts i avsnitt 4.5.2. Som ett nytt krav för att ersättning från den allmänna försäkringen skall lämnas gäller vidare att den legitimerade personalen inte får ha fyllt 65 år vid vårdtillfället. Det fjärde stycket i paragrafen överensstämmer i huvudsak med det hittillsvarande andra stycket. Ändringen innebär ett förtydligande och en bättre anpassning till tandvårdslagens beskrivning av den barn- och ungdomsgrupp för vilken tandvård är kostnadsfri. För att klarlägga landstingets, dvs. folktandvårdens, respektive den allmänna försäkringens ansvar har Lagrådets förslag inte helt följts. Innebörden är att folktandvården har det ekonomisk ansvaret för patienten under hela det kalenderår då denne fyller 19 år, men inte därefter. Försäkringen träder alltså in vid behandlingar under det år då patienten fyller 20 år även om behandlingen påbörjats tidigare. 3 a § I paragrafen finns en anmälningsskyldighet för vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning från den allmänna försäkringen. Anmälan skall vara skriftlig och göras till den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas. Den tidigare etableringsbegränsningen har ersatts av anmälningsförfarandet. Enligt bestämmelsen skall försäkringskassan föra upp vårdgivaren på sin förteckning om kraven enligt 3 § andra stycket är uppfyllda, dvs. att det finns i vart fall en tandläkare eller en legitimerad tandhygienist samt att vårdgivaren har F-skattesedel. Som Lagrådet anfört är den prövning som försäkringskassan skall göra i huvudsak av formell natur och bör, om ansökan innehåller fullständiga upplysningar, kunna ske utan större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan viss tid innan verksamheten påbörjas har därför inte ställts upp. 3 b § I paragrafen föreskrivs en skyldighet för vårdgivare att i förväg anmäla förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från förteckningen. I detta fall skall anmälan göras senast tre månader i förväg. Till skillnad från hittillsvarande förhållanden skall en vårdgivare inte föras av från förteckningen vid flyttning av verksamheten till en annan kommun. Anmälningsskyldigheten har i stället, på Lagrådets inrådan, knutits till det förhållandet att vårdgivaren flyttar sin verksamhet till en annan för- säkringskassas område. I andra stycket finns bestämmelser om i vilka situationer försäkringskassan skall föra av vårdgivaren från sin förteckning även utan att nyss nämnda anmälan har gjorts. Detta skall ske om kassan får vetskap om att vårdgivaren har upphört med sin verksamhet eller flyttat denna från försäkringskassans område. Det skall också ske om de krav som anges i 3 § andra stycket inte längre är uppfyllda. Detta gäller bl.a. om det inte längre finns någon legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vårdgivaren eller vårdgivaren inte på annat sätt har tillgång till sådan personal. Vårdgivaren skall slutligen föras av från förteckningen om verksamheten inte har inletts senast sex månader efter anmälan om att så skulle ske. Om en vårdgivare i en sådan situation ändå avser att senare påbörja verksamheten måste således en ny anmälan till försäkringskassan göras. 92 20 kap. 4 a § I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring har hittills funnits en straffbestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller för till försäkringskassan ansluten tandläkare i de fall gärningen annars inte är belagd med straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en förteckning hos försäkringskassan och bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma paragraf anges att föreskrifterna om återbetal- ningsskyldighet i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäkringskassan betalar ut enligt taxan. Sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, bör anpassas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sanktionsreglerna föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötesstraffet tas därvid bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör i stället allmänna straffrättsliga regler tillämpas. Det saknas därför anledning att ha kvar den särskilda straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna lagändringen. De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. I detta förslag har dock regleringen, på Lagrådets inrådan, fått en något annorlunda utformning. Det är i princip vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får försäkringskassan givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i lagen. Detsamma gäller om det brister i någon annan förutsättning för att tandvårdsersättning skall lämnas. Vårdgivaren måste t.ex. visa att vården getts av en legitimerad tandläkare eller en legitimerad tandhygienist som inte fyllt 65 år vid vårdtillfället eller genom delegation från sådan vårdpersonal. I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tand- vårdsersättning med för högt belopp, får försäkringskassan kräva tillbaka det belopp som felaktigt har betalats ut. Försäkringskassan kan i stället avräkna beloppet mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade tand- vårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp, om det begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. Vårdgivaren har som nämnts att visa att det finns grund för ersättningsanspråket och bör därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäkringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbedömning av det begärda beloppet. Innan dess bör dock vårdgivaren, som Lagrådet påpekat, beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som denne vill åberopa till stöd för sina yrkanden. Om det senare skulle framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det överskjutande beloppet betalas ut. Med hänsyn till att ersättning för tandvård lämnas i anledning av yrkesutöv- ning och inte är jämförlig med sådan ersättning som lämnas för t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en föreskrift om eftergift av återkrav. Så har hittills varit fallet genom att bestämmelserna i 20 kap. 4 § denna lag varit tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag på ersättning för tandvård, om försäkringskassan har ålagt en vårdgivare återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag. 13 b § I paragrafen finns en hänvisning till 10 - 13 §§. Dessa bestämmelser skall tillämpas vid omprövning och ändring av försäkringskassans beslut enligt de i paragrafen angivna lagrummen. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den dag regeringen bestämmer. Det kan för närvarande inte anges närmare vid vilken tidpunkt lagen lämpligast bör träda i kraft. Mycket talar dock för att ett hel- eller halvårsskifte inte är den lämpligaste tidpunkten. En lämplig tidpunkt skulle kunna vara den 1 november 1996 men detta bör tills vidare lämnas öppet i avvaktan på det förberedelsearbete som måste ske. Enligt punkterna 2 och 3 gäller fortfarande vissa äldre bestämmelser. Vid ikraftträdandet försäkringskasseanslutna tandläkare kvarstår enligt punkt 4 utan särskild anmälan på förteckningen. En förutsättning är dock att tandläkaren på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare enligt de nya reglerna, dvs. om det är tandläkaren själv som är näringsidkare eller om det är en juridisk person. I två situationer skall tandläkaren, trots det nyss angivna, föras av från försäkringskassans förteckning över vårdgivare. Det gäller dels tandläkare som blivit uppförda på förteckningen för viss tid, dels tandläkare som senast ett år efter ikraftträdandet saknar F-skattesedel. I punkt 5 finns vissa övergångsregler beträffande det nya ålderskravet. Bestämmelsen innebär i princip en ettårig övergångstid för de tandläkare som har uppnått eller under det närmaste året uppnår 65 års ålder. 8.2 Förslaget till lag om premietandvård Lagförslaget har i allt väsentligt utformats i enlighet med Lagrådets synpunkter. 93 Premietandvårdens syfte m.m. 1 § I lagens inledande paragraf anges syftet med premietandvården. Premietandvårdens övergripande syfte är att främja tandhälsan hos patienten. Detta skall ske i ett långsiktigt behandlingsprogram genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt. Långsiktigheten återspeglas i andra föreskrifter i lagen, t.ex. ersättningssystemets konstruktion och reglerna om avtalstid och uppsägningsmöjligheter. Premietandvård är inte någon särskild form av vård på det sätt att be- handlingsåtgärder etc. skiljer sig från annan tandvård. Bestämmelserna i tandvårdslagen gäller även för premietandvård. Detta behöver, som Lagrådet påpekat, inte uttryckligen anges i lagen. Det innebär bl.a. att målet för och kraven på tandvården även gäller premietandvård. Av tandvårdslagen och 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om allmän försäkring följer vidare att tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år skall vara avgiftsfri. Premietandvård enligt denna lag omfattar därför inte denna grupp. Vårdgivare och premie 2 § I paragrafens första stycket regleras vilka vårdgivare som får erbjuda premietandvård i enlighet med denna lag. Enligt bestämmelsen får premietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring. Premietandvård kan alltså ges av folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. Sådan tandvård kan vidare ges av en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet och som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. En närmare redovisning av innebörden av vårdgivarbegreppet har lämnats i kommentaren till 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring. Enligt samma stycke skall den vårdgivare som ger premietandvård svara för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av patienten. Detta innebär inte att vårdgivaren eller dennes anställda behöver ha all den kompetens i nämnda hänseende som kan behövas. Vårdgivaren skall däremot genom samarbete med andra vårdgivare, remiss eller på annat sätt se till att patienten har tillgång till all den kompetens och alla de resurser som kan behövas för det fullständiga omhändertagandet. Ett av de viktigaste kännetecknen på premietandvårdssystemet är det förändrade ersättningssystemet. Enligt andra stycket skall premietandvård ges mot en i förväg fastställd årlig avgift som benämns premie. Närmare bestämmelser om premien finns i 4 §. Som ett ytterligare grundläggande krav på premietandvården anges i detta stycke att den skall ges enligt ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Bestämmelser om avtalet finns i bl.a. 9 - 13 §§. Den långsiktiga relationen med ett fortlöpande ansvar för såväl vårdgivare som patient innebär att avtalet dem emellan får en väsentligt annorlunda betydelse än vid tandvård enligt en åtgärdstaxa. Relationen mellan vårdgivaren och patienten får bl.a. en långt mera omfattande civilrättslig betydelse än i hittillsvarande system. Det är inte något tvång för vare sig vårdgivare eller patienter att använda sig av det ersättningssystem som premietandvård innebär. En vårdgivare kan således välja att ge tandvård antingen mot ersättning för de olika åtgärderna som görs eller mot premie eller mot båda dessa ersättningssystem. Det sistnämnda bör dock inte gälla gentemot en viss patient. Även patienten har möjlighet att välja ettdera av systemen. Valet av premietandvård skall dokumenteras i ett särskilt avtal. Paragrafen återspeglar det förhållandet att lagen innehåller såväl en offentligrättslig som en civilrättslig reglering av frågor om premietandvård. Skyldighet att erbjuda premietandvård 3 § Syftet med bestämmelsen är att alla patienter eller blivande patienter som vill ha tandvård enligt premietandvården också skall ges möjlighet till detta. Av denna orsak föreskrivs att en vårdgivare som tillämpar premietandvård inte utan särskilda skäl får vägra en patient ett sådant avtal. Särskilda skäl kan t.ex. vara att patienten tidigare kraftigt misskött sina åtaganden enligt ett premietandvårdsavtal. Patientens tandstatus i sig är dock inte ett sådant särskilt skäl. Ett annat godtagbart särskilt skäl kan vara att vårdgivaren redan har så många patienter knutna till sig som personalen kan behandla. Att sådant som patientens ålder eller sociala ställning inte är godtagbara skäl säger sig självt. Vårdgivarens skyldighet att erbjuda ett avtal om premietandvård är även på annat sätt inte ovillkorlig. Vårdgivaren får, enligt andra meningen, kräva att patienten går igenom behövlig tandvård innan avtalet ingås. Denna tandvård ges mot patientavgift enligt åtgärdstaxan. En närmare beskrivning av denna behandling, som ibland benämns nollställning, har lämnats i avsnitt 4.2. Premieklasser och premiens storlek 4 § Premietandvårdsystemet bygger på ett nytt avgifts- och ersättningssystem. Enligt 2 § skall patienten betala en i förväg fastställd årlig avgift. Enligt första stycket i denna paragraf är det vårdgivaren som beslutar såväl vilka premieklasser som skall tillämpas som premiens storlek inom varje sådan klass. Ett avtal om premietandvård förutsätter dock självklart att patienten accepterat vårdgivarens erbjudande. För vårdgivaren gäller vissa begränsningar i friheten att bestämma premierna. Beslutet skall gälla minst kalenderårsvis eller, under det första verksamhetsåret, under resten av det kalenderåret. Beslutet skall också lämnas till försäkringskassan innan det får börja tillämpas. Sistnämnda krav motiveras av att patienterna och inte minst de blivande patienterna skall kunna göra jämförelser mellan olika vårdgivares premier (jfr 5 §). Ett annat skäl är den uppföljning av premiesystemet som måste göras (jfr avsnitt 5.6). I andra stycket finns ytterligare inskränkningar i vårdgivarnas möjlighet att fritt bestämma premieklasser och premiens storlek. Indelningen av patienterna i premieklasser skall ske med hänsyn till patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Det är således inte tillåtet att ha premieklasser enbart med hänsyn till sådana mer eller mindre ovidkommande faktorer som kön eller bosättningsort (jfr tandvårdslagens krav på vård på lika villkor). Vidare skall premien uppgå till ett skäligt belopp. Vad som är skäligt måste i viss mån bedömas utifrån den enskilde vårdgivarens förhållanden. Mottagningslokalen och dess utrustning, tillgänglighet samt personalens kompetens är exempel på faktorer som kan påverka bedömningen av vad som är skälig premie. Vårdgivaren får under avtalsåret inte höja den premie som överenskommits. För att medge olika former av rabattering även under löpande avtalstid föreskrivs i sista stycket att vårdgivaren får sänka eller t.o.m. helt efterge den premie som bestämts. Detta medger t.ex. att vårdgivaren även under avtalsåret tillämpar ett rabattsystem för patienter som sköter sin tandhälsa. 5 § Enligt paragrafen skall patienten kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om villkoren i övrigt för ingående av ett avtal om premietandvård. Detta gäller dock endast om vårdgivarens besked leder fram till ett avtal om premietandvård. För att vårdgivaren skall kunna ge ett sådant besked torde det krävas en undersökning av patientens tandstatus om inte patienten redan går på besök hos vårdgivaren. En sådan undersökning skall alltså vara kostnadsfri för patienten eftersom den anses ingå i den premie patienten betalar. I annat fall skall patienten betala avgift enligt åtgärdstaxa. Vårdgivaren är inte skyldig att ge besked om annat än det som föreskrivs i paragrafen innan ett avtal kommit till stånd. Premietandvårdsavtalet 6 § I paragrafen regleras vilken rätt till vård som patienten har. En förutsättning för att patienten skall ha denna rätt är att premien har betalats. Patienten har för det första rätt till alla sådana undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som krävs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Innebörden av sistnämnda begrepp har närmare beskrivits i avsnitt 4.2 och 4.4. Patienten har vidare rätt till den specialisttandvård som krävs. Dessa åtgärder ingår i den nyss nämnda vård som krävs. För specialisttandvården tillkommer ett krav på remiss eller annan hänvisning från vårdgivaren. Detta krav förutsätter bl.a. att tandhygienist ges möjlighet att remittera eller hänvisa till specialisttandläkare. Ett alternativ i de fall en tandhygienist inte har förutsättningar att bedöma behovet av specialisttandvård är att tand- hygienisten hänvisar patienten till den tandläkare med vilken hygienisten samar- betar så att tandläkaren får bedöma behovet av specialisttandvård. Att det är specialisttandläkaren som inom ramen för sin kompetens och sitt ansvar bedömer vilka åtgärder, om någon, som skall vidtas är en annan sak. Patienten är vidare berättigad till den akuttandvård som krävs. Även dessa åtgärder ingår i den nödvändiga tandvården. Patienten har dock rätt till akuttandvård utan extra kostnad endast hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren anvisar. Den sistnämnda begränsningen gör det viktigt med ett tillräckligt omfattande samarbete mellan olika vårdgivare. Det finns inte någon geografisk begränsning. Ett samarbete med en vårdgivare på en populär semesterort är därför möjligt. Om en patient däremot i samband med t.ex. en resa måste söka akuttandvård hos en annan vårdgivare får patienten betala sedvanlig patientavgift. I andra stycket finns en bestämmelse om ansvaret för vissa kostnader för den vårdgivare med vilken patienten har ingått ett premietandvårdsavtal. Ansvaret gäller för den kostnad patienten annars hade haft att betala och gentemot den andre vårdgivaren. Ersättning till den andre vårdgivaren lämnas därutöver enligt bestämmelserna i lagen om allmän försäkring. 7 § I paragrafen undantas tandvård till följd av arbetskada, personskada enligt lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på grund av olycksfall från sådana åtgärder som premietandvårdsavtalet berättigar till. Vad som är att anse som arbetsskada regleras i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Med olycksfall avses skador som uppkommit genom yttre påverkan t.ex. i trafiken eller i samband med idrott eller annan fritidsverksamhet. Motivet för detta undantag har redovisats i avsnitt 4.2. För sådan vård som enligt denna paragraf är undantagen från premietandvård skall i stället gälla bestämmelserna om patientavgift respektive försäkringsersättning i åtgärdstaxan, i den mån vården inte sker inom hälso- och sjukvården i samband med övrig olycksfallsvård. Vid arbetsskada ersätts patientavgiften genom arbetsskadeförsäkringen. 8 § Av de föregående paragraferna framgår att patienten, trots ett avtal om premietandvård, i vissa situationer har att betala avgift för tandvård. Enligt denna paragraf kan patienten därutöver avkrävas en avgift vid uteblivet tandvårdsbesök. Avgiften skall, i enlighet med vad Lagrådet föreslagit, vara skälig. Avgift får endast tas ut om det uppkommer en kostnad för vårdgivaren, t.ex. genom att vårdpersonalen blir sysslolös. Så kan knappast anses vara fallet om patienten i rimlig tid har meddelat att han eller hon har förhinder. Motivet för bestämmelsen är främst att avgiften befrämjar ett rationellt utnyttjande av resurserna genom att sätta extra press på patienten att komma till de avtalade undersökningarna. Formkrav och avtalstid 9 § I syfte att begränsa tvister om innehållet i avtalet skall detta vara skrift- ligt. I skriftlighetskravet ligger att avtalet också skall vara egenhändigt undertecknat. Skriftlighetskravet motiveras därutöver av att avtalet därmed blir tydligare för patienten. Som tidigare angivits skall premietandvården bygga på ett långsiktigt behandlingsprogram. Avtalet skall därför gälla tills vidare och med vissa begränsningar i möjligheten att säga upp avtalet (jfr 12 och 13 §§). Om formkravet eller andra villkor som följer av lagen, t.ex. angående särskilda avtalsvillkor enligt 10 §, inte har iakttagits är den vård som ges inte att anse som premietandvård. En konsekvens av detta är att fast ersättning från den allmänna försäkringen inte lämnas till vårdgivaren. Huruvida ersättning från den allmänna försäkringen skall lämnas på annan grund får bedömas med hänsyn till bestämmelserna om sådan ersättning (åtgärdstaxa). Avtalets konsekvenser i övrigt för vårdgivaren och patienten får bedömas i det enskilda fallet med hänsyn till avtalet. Det finns inte någon skyldighet för vårdgivare att alltid ge in premie- tandvårdsavtalen till försäkringskassan. En sådan skyldighet skulle medföra administrativa problem som inte motsvaras av nyttan. Avtalsinnehållen får istället kontrolleras av kassan i samband med annan uppföljande verksamhet. En närmare kontroll kan också ske om kassan finner anledning att misstro en begäran om ersättning. Som tidigare nämnts är det vårdgivaren som har att styrka rätten till ersättning (jfr även 2 kap. 1 § samt 20 kap. 8 och 9 §§ lagen om allmän försäkring). Särskilda avtalsvillkor 10 § Avtalet om premietandvård skall vara skriftligt (9 §). Vad som gäller mellan parterna kommer att bestämmas dels av vad som följer av författningsregleringen, dels av vad parterna kommit överens om. I sistnämnda hänseende måste vårdgivaren och patienten alltid komma överens om vissa särskilda avtalsvillkor som anges i denna paragraf. Avtalspart på vårdgivarens sida kommer ofta att vara ett landsting eller en folktandvårdsklinik, ett bolag eller en annan juridisk person. I avtalet skall mot denna bakgrund, enligt punkt 1, alltid anges vilken tandläkare eller legitimerad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken. Detta är naturligtvis en viktig information för patienten som kan vara helt avgörande för om denne vill ingå ett premietandvårdsavtal eller inte. I ordet vanligen ligger att det undantagsvis kan vara någon annan tandläkare eller tandhygienist som tar emot patienten. Enligt punkt 2 skall i avtalet alltid anges vilken premieklass patienten har placerats i. Beskrivningen skall göras så att patienten förstår kriterierna bakom bedömningen. Det kan vara lämpligt att beslutet om premieklasser, som en blivande patient kan ta del av hos försäkringskassan eller hos vårdgivaren, innehåller en kortfattad beskrivning av samtliga premieklasser (jfr 4 § andra stycket). Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten. Det kan vara fråga om t.ex. uppdelning av årspremien i månads- eller kvartalsbetalningar, förfallodagar eller vilka rabattsystem vårdgivaren tillämpar. Det kan vara lämpligt att även sådant som vilka kostnader utöver premien som kan tillkomma vid t.ex. olycksfall och annan akuttandvård (jfr kommentaren till 6 och 7 §§) anges i avtalet trots att bestämmelserna i detta hänseende följer av författningsregleringen. Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges dels minsta antalet under- sökningstillfällen under en angiven tidsperiod, dels de anvisningar som patienten skall följa. Dessa villkor är direkt hänförliga till själva tand- vården. Anvisningarna kan lämpligen utformas som ett egenvårdsprogram. Även i övrigt skall anvisningarna naturligtvis avse tandhygieniska frågor. Ändring av avtalsvillkor 11 § Som tidigare nämnts medför premietandvårdens åsyftade långsiktiga behandlingsrelation vissa begränsningar i rätten att säga upp avtalet (jfr 12 och 13 §§). Utan att avtalet behöver sägas upp kan dock de särskilda avtalsvillkoren enligt 10 § ändras enligt bestämmelserna i denna paragraf. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Patienten skall få ett skriftligt meddelande om förslaget till ändrade villkor. Av kravet på skriftlighet i 9 § följer dessutom att de ändrade eller nya villkoren som vårdgivaren och patienten kommer överens om måste ges skriftlig form. Ändring av sådana särskilda avtalsvillkor som gäller premien och det ekonomiska förhållandet mellan vårdgivaren och patienten i övrigt kan gälla tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. Andra särskilda avtalsvillkor får ändras när förhållandena påkallar det. Det gäller de villkor som anger vem som är vårdgivare i normalfallet, antalet undersökningstillfällen och de anvisningar som vårdgivaren lämnat. Om en patient inte accepterar de ändrade villkor som vårdgivaren föreslår får patienten säga upp avtalet inom en månad från mottagandet av meddelandet om ändrade villkor (12 §). Uppsägning av avtalet 12 § I paragrafen, som utformats enligt Lagrådets förslag, regleras patientens rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal. För patienternas trygghets skull är inskränkningarna i uppsägningsrätten mera långtgående för vårdgivaren än för patienten. För patienten gäller att avtalet får sägas upp när som helst och oberoende av orsak sedan elva månader har förflutit efter det att avtalet ingåtts. Eftersom uppsägningstiden enligt andra stycket är en månad kommer avtalet vanligen att gälla för i vart fall ett år. Om det föreligger vissa i lagen särskilt angivna förutsättningar får dock avtalet sägas upp även dessförinnan. En sådan situation är att vårdgivaren lämnat underrättelse om ändrade avtalsvillkor enligt 11 §. Vid vissa andra speciella situationer är det inte rimligt att premietand- vårdsavtalet skall fortsätta att gälla. Avtalet får i sådana situationer sägas upp till omedelbart upphörande oberoende av hur lång tid avtalet dessförinnan har gällt. För patientens del får avtalet sägas upp med omedelbar verkan om vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt lagen eller avtalet. Det skall vara fråga om klara brister av inte helt obetydligt slag. Exempel på sådana brister kan vara underlåtenhet att ge vård från vårdgivarens sida. Även felbehandlingar kan anses höra till denna kategori. En vårdgivare kan i detta hänseende komma att hållas ansvarig för försumligheter även från en av vårdgivaren anlitad tandhygienist eller tandläkare. Vårdpersonalen har naturligtvis därutöver kvar sitt personliga yrkesansvar. Avtalet kan vidare sägas upp med omedelbar verkan om patienten flyttar från orten eller om vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva denna, t.ex. på grund av sjukdom. Det behöver inte vara fråga om helt överraskande händelser. Vid planerat upphörande skall dock vårdgivaren enligt 14 § i förväg underrätta de patienter som har avtal om premietandvård. Avtalet kan slutligen sägas upp med omedelbar verkan om det annars finns särskilda skäl. Det är knappast möjligt att på annat sätt täcka in de situationer som bör anses berättiga till ett omedelbart upphörande. Det kan exempelvis röra sig om personliga skäl av olika slag, såsom djup oenighet mellan patienten och tandvårdspersonalen i någon fråga som inte har med tandvård att göra. Ytterst blir det en sak för domstol att avgöra vad som skall anses som sådana särskilda skäl som motiverar ett omedelbart upphörande av avtalet (jfr 21 §). Om patienten avlider får avtalet, så som Lagrådet anfört, anses ha förfallit utan någon uppsägning. 13 § För vårdgivaren gäller att avtalet får sägas upp endast vid de särskilda förutsättningar som anges i denna paragraf. Förutsättningarna överensstämmer till stor del med vad som gäller för patientens rätt till uppsägning enligt 12 § tredje stycket. Ett exempel på en brist i väsentligt hänseende från patientens sida är utebliven betalning. I övrigt hänvisar vi till kommentaren till den föregående paragrafen. 14 § Försäkringskassan måste fortlöpande veta vilka premietandvårdspatienter en vårdgivare har. Kassan får i första hand vetskap om detta genom att vårdgivaren begär ersättning. Någon ytterligare skyldighet att anmäla att premietandvårdsavtal ingåtts har inte ansetts behövas. Det behövs däremot en föreskrift om att vårdgivaren genast skall underrätta försäkringskassan om att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. En sådan underrättelseskyldighet föreskrivs i paragrafens första stycke. Att fortsätta ta emot ersättning från den allmänna försäkringen sedan avtalet upphört är vanligen att anse som brott. I andra stycket finns en skyldighet för vårdgivaren att vid planerat upp- hörande av verksamheten underrätta premietandvårdspatienterna. Sådan underrättelse skall ske minst tre månader innan verksamheten skall upphöra. Avsikten är att patienten skall ges tid att ta ställning till vårdgivarens förslag till ny vårdkontakt eller att på egen hand hitta en ny vårdgivare. En jämförelse kan göras med vårdgivarens underrättelseskyldighet gentemot försäkringskassan enligt 2 kap. 3 b § lagen om allmän försäkring. Skyldighet att komplettera tandvård 15 § Under avtalstiden följer av 6 § en skyldighet för vårdgivaren att göra om eller komplettera vissa arbeten eftersom patienten skall få all nödvändig tandvård. Skyldigheten utsträcks genom denna bestämmelse till att gälla under de närmast följande två åren sedan premietandvårdsavtalet upphörde att gälla. Skyldigheten gäller endast om behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Det skall alltså vara fråga om åtgärder som under avtalstiden inte utförts på ett korrekt sätt eller underlåtenhet att under avtalstiden vidta de åtgärder som behövts för att uppnå det funktionellt och utseendemässigt godtagbara resultat som patienten kan krä- va. Det är patienten som har bevisbördan för behovet av åtgärden och för att detta behov beror på vårdgivaren. Ytterst blir det domstolens sak att pröva detta. Oftast torde dock eventuella meningsskiljaktigheter mellan vårdgivaren och patienten lösas efter ett från försäkringskassan inhämtat förhandsbesked enligt 18 § eller ett rådgivande yttrande enligt 21 §. Ersättning i vissa fall 16 § Paragrafen innehåller en bestämmelse som är avsedd att skydda patienten i de fall ett avtal om premietandvård har upphört att gälla på grund av omständighet som är hänförlig till vårdgivaren, t.ex. att verksamheten upphör eller flyttas. Om patienten i en sådan situation behöver tandvård kan han eller hon vända sig till annan vårdgivare utan att det kostar patienten extra. Försäkringskassan skall lämna ersättning till den nye vårdgivaren för den kostnad, t.ex. patientavgift enligt åtgärdstaxan, som annars skulle ha uppkommit för patienten. Att avtalet sägs upp av vårdgivaren på grund av att patienten inte betalat premien eller i övrigt brustit i sina skyldigheter är däremot inte en sådan omständighet. Att den nye vårdgivaren skall begära förhandsprövning framgår av 18 §. Bestämmelser om återkrav från den förste vårdgivaren och om dennes betalningsansvar finns i 19 och 20 §§. 17 § Paragrafen behandlar vissa ersättningar vid kompletterande tandvård inom två år efter det att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. Om vården görs om eller kompletteras av annan vårdgivare än den med vilken patienten hade premietandvårdsavtal skall den allmänna försäkringen stå för hela ersättningen till den vårdgivare som gör om eller kompletterar vården. Någon extra kostnad för patienten skall alltså inte uppkomma. Arvodet bestäms enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring, dvs. i praktiken enligt åtgärdstaxan. Även i dessa fall gäller bestämmelserna om förhandsprövning från den andre vårdgivarens sida samt om återkrav från och betalningsansvar för den förste vårdgivaren (18 - 20 §§). 18 § Då annan vårdgivare än den med vilken patienten har eller hade premie- tandvårdsavtal avser att ge patienten behövlig tandvård enligt 16 § eller göra om eller komplettera vård enligt 17 §, så skall vårdgivaren begära förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning. Om den nye vårdgivaren underlåter detta lämnas ersättning endast om det finns särskilda skäl. På Lagrådets inrådan har en bestämmelse av denna innebörd tagits in i paragrafen. Ett sådant särskilt skäl kan vara att behovet av åtgärden var brådskande. Försäkringskassans beslut kan enligt 23 § överklagas hos allmän förvalt- ningsdomstol. Återkrav och betalningsansvar 19 § I de föregående två paragraferna finns bestämmelser som avser att skydda patienten mot vissa extra tandvårdskostnader sedan ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. Enligt denna paragraf skall försäkringskassan i sådana fall kräva den vårdgivare som patienten hade premietandvårdsavtal med på skälig del av premien och eventuella andra avgifter som patienten betalat till denne. Vad som är skälig del är beroende av sådana omständigheter som hur lång tid som eventuellt är kvar av avtalsåret, vilken tandvård patienten fått respektive inte fått av den förste vårdgivaren samt kostnaden för den nya behövliga eller kompletterande vården. Om vårdgivaren inte accepterar försäkringskassans beslut kan detta överklagas enligt 23 §. I andra stycket hänvisas till bestämmelserna i lagen om allmän försäkring om återbetalning och avräkning av ersättning från den allmänna försäkringen. Försäkringskassan kan således kräva vårdgivaren på såväl patientens avgifter som obehöriga ersättningar från försäkringen. 20 § I paragrafen finns bestämmelser om betalningsansvar för förutvarande vårdgivare i vissa situationer. Om de avräkningar och återkrav som får göras enligt den föregående paragrafen inte täcker hela kostnaden för den nya eller kompletterande vården skall den ursprunglige vårdgivaren stå för den resterande kostnadsdelen. Det är även här försäkringskassan som beslutar om betalningsansvaret. Kassans beslut kan överklagas (23 §). Yttrande från försäkringskassan 21 § En tvist mellan vårdgivaren och patienten som rör premietandvårdsavtalet är en civilrättslig tvist. Frågor om tolkningen och tillämpningen av ingångna avtal om premietandvård skall således ytterst handläggas av de organ - de allmänna domstolarna - som traditionellt är anförtrodda sådana uppgifter i vårt samhälle. Försäkringskassorna är inte uppbyggda och strukturerade för att avgöra civilrättsliga tvister. Det saknas dessutom förfaranderegler, t.ex. om bevisupptagning, som försäkringskassorna skulle kunna använda för ändamålet. Allmän domstol skall handlägga även sådana tvister som gäller en bedömning av om ett tandvårdsbehov uppstått till följd av olycksfall eller inte, vad som är att anse som ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat eller om behovet av akuttandvård varit nödvändigt. I sådana och likartade frågor har försäkringskassorna stor erfarenhet och kompetens. För att ta tillvara denna kompetens och för att underlätta för vårdgivare och patienter att på ett förhållandevis smidigt sätt lösa eventuella oenigheter skall försäkringskassan på begäran lämna ett rådgivande yttrande i de hänseenden som anges i paragrafen. Försäkringskassans yttrande enligt denna paragraf är således rådgivande. Parterna är inte bundna av försäkringskassans bedömning men med hänsyn till vad som nyss angavs om kassans erfarenhet på området torde de allra flesta vårdgivare och patienter komma att acceptera bedömningen. Det är dock inte något tvång för vårdgivaren eller patienten att begära försäkringskassans bedömning. I andra stycket anges uttryckligen att vårdgivaren eller patienten kan väcka talan vid domstol. Sådan talan kan också väckas efter det att försäkringskassan har yttrat sig. Domstolen är naturligtvis inte bunden av försäkringskassans bedöm- ning. I tvisterna mellan patienten och vårdgivaren om avtalet är det som framgått allmän domstol som ytterst har att pröva frågorna om försäkringskassan och domstolen gör olika bedömningar. Försäkringskassan måste därför på detta område anpassa sin praxis efter vad allmän domstol kan komma fram till. Behörig försäkringskassa 22 § I paragrafen anges vilken försäkringskassa som är behörig att pröva frågor enligt lagen. Det gäller som framgår av bestämmelsen frågor enligt 18 - 21 §§. Regleringen av vilken kassa som är behörig överensstämmer med vad som gäller enligt lagen om allmän försäkring (jfr 2 kap. 3 a § nämnda lag). Överklagande 23 § Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av försäkringskassans beslut. Överklaganderegeln överensstämmer helt med vad som gäller enligt lagen om allmän försäkring. Kassans beslut om rådgivande yttrande enligt 21 § får inte överklagas. Som framgår av kommentaren till den paragrafen skall tvister i de hänseenden som kassan yttrat sig över avgöras av allmän domstol. Ikraftträdande Vi hänvisar till kommentaren till ikraftträdandebestämmelsen till lagen om ändring i lagen om allmän försäkring. Eftersom premietandvården är ett helt nytt system har några övergångsbestämmelser inte ansetts behövas. 8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 4 § I paragrafen införs ett nytt andra stycke för att tydliggöra det ansvar för information om kostnader som en sådan vårdgivare har som ger tandvård enligt ett premietandvårdsavtal. 8 § I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid sidan av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar. Landstingets ansvar innefattar även att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos dessa patienter följs upp. I stycket införs vidare en bestämmelse om att landstinget skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutveck- lingen. De patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtidssjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende. De nya uppgifterna behöver liksom annan vårdverksamhet inte ske i landstingets egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare. Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art. 15 a § I paragrafens första och andra stycke görs redaktionella tillrättalägganden av hänvisningar till 7 §. I första stycket införs vidare en ny bestämmelse som gäller inom den annars avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Motivet för och innebörden av bestämmelsen har redovisats i avsnitt 7. De särskilda regler som enligt paragrafens tredje stycke gäller för oral- kirurgi tas bort. Genom det tillägg som görs i samma stycke kommer bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen att gälla tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Tandvårdsinsatserna skall i ett sådant fall vara ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna skall vara medicinskt motiverade. I avsnitt 4.5.1, utvecklas detta närmare och exempel ges på vilka grupper av patienter som kan komma ifråga för denna typ av ersättning. De ändringar som nu görs medför att den del av oralkirurgin som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling som här avses kommer att ersättas enligt bestämmelserna i detta stycke, medan övrig oralkirurgi ersätts enligt reglerna om tandvårdsersättning. 8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring 3 kap. 9 § Ändringen innebär endast en anpassning till den nya lydelsen av 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 94 8.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier Lagen skall upphöra att gälla vid utgången av juni månad 1998. Vid denna tidpunkt gäller föreskrifterna i rådets direktiv 93/42/EEG om medicintekniska produkter som genomförts genom bl.a. lagen (1993:584) om medicintekniska produkter för alla tandtekniska produkter. Förevarande lag bör dock finnas kvar intill dess för att tillämpas på de laboratorier som tillverkar dentala material och produkter som inte uppfyller kraven på specialanpassade medicintekniska produkter (jfr avsnitt 5.5). De närmare reglerna om godkännande finns i förordningen (1980:1070) om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier. 95 Tandvården i dag - några bakgrundsfakta 1 Tandhälsans utveckling Av promemorian Tandhälsan hos individer 3 till 80 år i Jönköping 1973, 1983 och 1993 (A. Hugoson, 1995) framgår att data från epidemiologiska studier bland såväl barn och ungdomar som vuxna visar på en väsentlig förbättring av tandhälsan under de senaste decennierna. Många barn och ungdomar är i dag helt kariesfria och bland övriga uppvisar de flesta endast ett fåtal karierade eller fyllda ytor på tänder i kindtandsområdena. Den parodontala hälsan är oförändrat god. Inom vissa grupper av barn, inte minst invandrarbarn, finns dock ett relativt stort vårdbehov som gäller såväl det primära bettet som det permanenta. Även bland de vuxna kan en fortsatt förbättring av tandhälsan konstateras. Munhygienen bland vuxna har också förbättrats den senaste 20-årsperioden. Bland de vuxna som har egna tänder ökar antalet kvarvarande tänder. Sjukdomen parodontit (tandlossning) är mindre allvarlig än för 20 år sedan. I högre åldersgrupper minskar medeltalet rekonstruktioner för ersättning av tänder och väntas minska än mer i framtiden. Behandling med helprotes förväntas bli sällsynt inom en 10 - 20-årsperiod. Även bland de vuxna finns personer med ett otillfredsställt tandvårdsbehov. Det gäller t.ex. vissa funktionshindrade, långvarigt sjuka personer samt invandrare och flyktingar. Samtidigt noteras, i denna generella trend av förbättrad tandhälsa, vid analysen av 1993 års data jämfört med 1983 års data för första gången försämrad munhygien och en ökad grad av tandköttsinflammation i åldersgrupperna 20 och 30 år. Noterbart är också att 30-åringarna i mindre utsträckning än tidigare regelbundet besöker tandläkare. 2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling Före år 1974 då ersättningen för tandvård från den allmänna försäkringen infördes tillämpade privattandvården en fri arvodessättning som var prestationsrelaterad. Inom folktandvården gällde en av Kungl. Maj:t. fastställd taxa, vars arvoden i stort sett var baserade på styckepriser. Landstingen fick vid behov tillskjuta medel. Syftet med ersättningen för tandvård inom ramen för sjukförsäkringen, i propositionen kallad tandvårdsförsäkringen, var i första hand att göra det ekonomiskt möjligt för stora delar av befolkningen att efterfråga tandvård. Det fanns omfattande otillfredsställda tandvårdsbehov när försäkringen utformades. Det var därför naturligt att ersättningssystemet konstruerades på ett sådant sätt att det skulle skapa drivkrafter till en maximering av antalet behandlingsåtgärder per tidsenhet. Detta ledde till att ersättningsmodellen baserades på principerna om ersättning per utförd prestation/åtgärd och bruttointäktsneutralitet. Det senare innebär att vårdgivarna i genomsnitt skall erhålla samma ersättning per tidsenhet oavsett vilken behandlingsåtgärd som utförs. 120 Regeringen tillsatte år 1978 en tandvårdsutredning som efter ingående arbetsstudier bl.a. kom fram till att taxan inte var helt neutral. I betänkandet Reviderad tandvårdstaxa (SOU 1982:50) föreslog utredningen därför bl.a. en förändring av arvodesbeloppen inom olika delar av taxan, en avsevärd minskning av antalet åtgärdsrubriker för både tandläkare och tandtekniska arbeten samt en avveckling av de s.k. latitudarvodena. Det sistnämnda innebar att endast ett arvode skulle finnas för varje åtgärd. Utredningens förslag följdes av fortsatt utredning av Riksförsäkringsverket (RFV) och en reviderad tandvårdstaxa kunde träda i kraft först den 1 februari 1987. Den taxan gäller i sina huvuddrag fortfarande även om bl.a. nivåerna för ersättning från försäkringen ändrats flera gånger. För att inhämta underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan uppdrog regeringen åren 1987 och 1990 åt RFV att beräkna och redovisa de försäkringsmässiga konsekvenserna av olika ändringar i ersättningssystemet enligt vissa angivna riktlinjer och förutsättningar. Regeringen ansåg dock att det fordrades ytterligare underlag för ett ställningstagande till en omfattande systemförändring och fann det angeläget att i första hand genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett beslut. Därför inhämtade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande att få starta försöksverksamhet för att pröva olika system för ersättning från försäkringen med utgångspunkt i att ersättningen skulle beräknas i form av ett visst belopp per patient som omfattas av försöket. Sådan försöksverksamhet bedrivs nu vid tre folktandvårdsklinker och resultaten hittills redovisas i denna bilaga, avsnitt 7. Efter det att tandvårdsförsäkringen införts år 1974 uppstod under de närmast följande åren betydande vårdköer på många håll i landet beroende på att det fanns stora eftersatta vårdbehov och att subventionerna gjorde det ekonomiskt möjligt för många att efterfråga tandvård. Förutom att taxans utformning i sig stimulerade till en hög vårdproduktion bidrog även konkurrensen mellan en offentlig och en privat vårdsektor till att skapa förutsättningar för en hög produktivitet. Det var starkt bidragande orsaker till att vårdköerna efter hand kunnat avvecklas. Under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet har - trots den allt bättre tandhälsan - ökningen av försäkringsutgifterna för tandvård varit betydligt större än de av regeringen beslutade höjningarna av tandvårdstaxans arvodesnivå. Det innebär att den totala vårdvolymen måste ha ökat och/eller att en övergång skett till mer kostnadskrävande behandlingar. Det faktum att den allt bättre tandhälsosituationen inte inneburit minskade försäkringsutgifter visar på behovet att reformera tandvårdsförsäkringen inte bara från statens synpunkt utan även sett ur vårdgivarnas och patienternas synvinkel. Nuvarande försäkringssystem ger i praktiken inga ekonomiska motiv till vårdgivaren att hålla patienten frisk. Mot den bakgrunden inleddes därför hösten 1992 en översyn av tand- vårdsförsäkringen. 121 3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling Samhällets totala kostnader för tandvård beräknas för närvarande uppgå till drygt 11,5 miljarder kronor per år. Det innebär att tandvårdskostnaden per individ och år uppgår till drygt 1 300 kr. Vid en internationell jämförelse är den mycket hög och är i Europa högre endast i Tyskland. Tandvårdskostnadernas andel av BNP utgör ca 0,7 %, något som också är mycket högt internationellt sett. Patienter, sjukförsäkring och landsting svarar vardera för ca en tredjedel av kostnaderna. Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till ca två tredjedelar och den av landstingen helt med skattemedel finansierade barn- och ungdomstandvården utgör resten. Vuxentandvården omsatte budgetåret 1993/94 8,2 miljarder kronor, varav 3,5 miljarder kronor finansierades genom försäkringen och 4,7 miljarder kronor av patienterna. Närmare två tredjedelar av försäkringens kostnader för vuxentandvård, inkl. tandtekniskt arbete och mate- rial, hänförs till vård som utförs av försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ungefär hälften av all tandvård i landet utförs inom folktandvården. Denna omfattar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, merparten av specialisttandvården och drygt en tredjedel av allmäntandvården för vuxna. Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca 5 000 arbetar inom den offentliga vården. Av de ca 4 000 privatpraktiserande tandläkarna är närmare 2 000 anställda inom serviceföretaget Praktikertjänst AB. I dag finns det en tandläkare på knappt 1 000 invånare i Sverige, att jämföra med ett genomsnitt bland EU-länderna med en tandläkare på 2 080 invånare år 1988. År 2000 bedöms antalet verksamma tandläkare ha minskat till ca 8 000 och år 2010 till drygt 7 000. Antalet tandhygienister uppgår till ca 2 600, varav närmare 2 300 den 1 januari 1994 innehade Socialstyrelsens legitimation. Samma år upprätthöll 1 600 av hygienisterna knappt 1 000 årsarbeten inom folktandvården. Ca 99 % av tandhygienisterna är kvinnor och mindre än 10 % är 55 år eller äldre. Närmare en halv miljard kronor eller ca 6 % av vuxentandvårdens omsättning är arvode till tandhygienister. Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska laboratorier beräknas till ca 900, varav nästan 700 driver verksamhet i full skala. Närmare 550 av dessa är organiserade i Dentallaboratoriernas Riksförening. Den ekonomiska omslutningen för tandteknisk verksamhet inom försäkringens ram var för budgetåret 1993/94 i det allra närmaste två miljarder kronor och motsvarade knappt en fjärdedel av, de av patient och försäkring finansierade, tandvårdskostnaderna. Materialkostnaderna uppgick till ca 500 miljoner kronor av omslutningen och av dessa avsåg ca 400 miljoner kronor kostnader för ädelmetaller. Folktandvården har ökat sin andel behandlade vuxenpatienter avsevärt under det senaste decenniet och beräknas nu svara för närmare 40 % eller ca 1,8 miljoner av närmare 4,8 miljoner behandlade vuxenpatienter. Det har främst skett genom att resurser successivt har kunnat föras över från barn- och ungdomstandvården till vuxentandvården. Specialisttandvård för barn och ungdom sker nästan uteslutande i folk- tandvårdens regi. Inom vuxentandvården finns också privat verksamma specialister, men rätten att tillämpa specialisttaxa är i princip förbehållen de privatpraktiker som vid utgången av år 1972 var verksamma i enskild tandvård. Det finns åtta specialiteter: pedodonti (barntandvård), ortodonti (tandreglering), parodontologi (tandlossningssjukdomar), oral kirurgi, endodonti (rotbehandling), oral protetik, odontologisk radiologi och bettfysiologi. Jämfört med läkarna är endast en liten andel, mindre än 10 %, av tandläkarna vidareutbildade specialister. Av de ca 550 specialisttandläkarna som vänder sig till vuxna är ca 200 verksamma enbart inom privattandvården. Av de 200 har ca 120 rätt att tillämpa specialisttaxa. Den regionala fördelningen är relativt jämn om man bortser från lärarna vid de odontologiska fakulteterna. Den totala försäkringskostnaden för specialisttandvård har beräknats till högst 250 miljoner kronor, varav högst 175 miljoner kronor avser folktandvård och högst 75 miljoner kronor privat specialistvård. Huvudparten av specialisttandvården finansieras emellertid utanför försäkringen av landstingen. Landstingen svarar också för kostnaderna för specialistutbildningen. Den be- gränsade rätten att tillämpa specialisttaxan är den huvudsakliga orsaken till att endast mycket ungefärliga kostnadsuppgifter finns tillgängliga för specialisttandvård. Tandvårdsreformens genomförande innebar en kraftig ökning av sjukförsäkringens kostnader för tandvård, en ökning som var särskilt markant fram till år 1980. De löpande kostnaderna för försäkringen fortsatte därefter att öka varje år fram till år 1991, med undantag för åren närmast efter år 1986 då ersättningen från försäkringen på ca 735 miljoner kronor för barn- och ungdomstandvården slopades. Det bör också framhållas att de löpande kostnaderna fram t.o.m. år 1991 ökade även under de år då besparingsåtgärder företogs. Den 1 juli 1992 genomfördes en sänkning av ersättningsnivån från 40 % till 30 % och ersättningen för ädla metaller i tandtekniska arbeten halverades. Dessa åtgärder fick full effekt först under år 1993 men den utgiftsdämpande effekten minskade något i löpande priser till följd av att kostnadsnivån i tandvårdstaxan höjdes med i genomsnitt 3,4 % fr.o.m. den 1 juli 1993. Den besparing som genomfördes fr.o.m. den 1 september 1994 innebär att försäkringens kostnader på årsbasis beräknas minska till ca 3 miljarder kronor år 1995 om efterfrågan kvarstår oförändrad. Studier visar att priselasticiteten för tandvård är liten. Det ovan redovisade framgår av följande tabell som visar försäkrings- kostnadernas utveckling åren 1974-1994 i både löpande och fasta priser. För åren 1995 och 1996 anges den utgiftsberäkning resp. den utgiftsram som regeringen redovisat i budget- och kompletteringspropositionerna för år 1995/96. Senare prognoser pekar dock mot att utfallet år 1995 kommer att bli något lägre än nedan redovisat. 122 År Försäkringsutgifter (miljoner kronor) löpande fasta (basår 1994) 1974 699 3 134 1975 989 4 053 1976 1 162 4 320 1977 1 306 4 353 1978 1 515 4 591 1979 1 823 5 150 1980 2 174 5 408 1981 2 437 5 403 1982 2 624 5 355 1983 2 700 5 056 1984 3 055 5 304 1985 3 369 5 443 1986 3 114 4 828 1987 2 905 4 323 1988 3 206 4 509 1989 3 495 4 617 1990 3 750 4 491 1991 4 211 4 607 1992 3 994 4 272 1993 3 468 3 542 1994 3 341 3 341 1995 2 951 beräknat 1996 2 251 utgiftsram Försäkringskostnaderna visar en ojämn regional fördelning, trots att en utjämning skett de senaste åren. I de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö inkl. Malmöhus län är den genomsnittliga försäkringskostnaden per invånare äldre än 19 år, drygt 50 % högre än i de områden som har de lägsta kostnaderna, bl.a. vissa av Norrlandslänen. Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet med en åtgärds- och tidsrelaterad tandvårdstaxa bygger på en tandhälsosituation som förutsätter största möjliga utnyttjande av resurserna för att tillgodose stora vårdbehov. Stora och ackumulerade vårdbehov fanns år 1974 när tandvårdsförsäkringen infördes. Det nuvarande ersättningssystemet kan också karakteriseras som ett system med arvodesdebitering på löpande räkning som inte ger möjlighet för samhället att förutse eller kontrollera kostnadsutvecklingen. De viktigaste faktorerna bakom den hittillsvarande kostnadsutvecklingen är, bortsett från själva taxekonstruktionen, förändringar i vårdvolym eller val av behandling. En ökning av vårdvolymen kan bero på olika faktorer. En låg arvodesnivå i taxan kan pressa fram ett behov hos vårdgivarna att öka antalet åtgärder för att täcka sina kostnader. Ökad efterfrågan både från patienter som blivit medvetna om betydelsen av regelbunden vård och från nya patienter som tillkommit, inte minst genom invandring samt höjd ambitionsnivå, nya metoder och material har också påverkat kostnadsutvecklingen. 4 Patientens kostnader för tandvård Tandvård karakteriseras av att vårdbehoven är mycket ojämnt fördelade. De flesta människor har i dag små eller måttliga behov av tandvård och några få har mycket stora. Statistik från landstinget i Kalmar län visar att 46 % av de närmare 60 000 patienterna i distriktstandvården hade vårdkostnader, beräknat som summan av försäkringsersättningar och patientavgifter, under år 1993 på högst 500 kr, 73 % hade vårdkostnader på högst 1 000 kr och 94 % hade vårdkostnader på högst 3 000 kr. Endast 2 % av patienterna hade vårdkostnader över 7 000 kr och andelen patienter med vårdkostnader över 15 000 kr uppgick till mindre än 1 %. Liksom flertalet landsting har Kalmar en något yngre patientstock än privattandläkarna. Statistik från Praktikertjänst AB avseende drygt 400 000 patienter år 1994 visar dock på en liknande fördelning. Av patienterna hade 60 % vårdkostnader på högst 1 000 kr och endast 5 % av de behandlade hade vårdkostnader på mer än 7 000 kr. Denna ojämna fördelning innebär att en mycket stor andel av vårdkostnaderna varje år hänför sig till de få patienter som har stora vårdbehov. En urvalsundersökning gjord för år 1992 i Göteborgs och Bohus län (Sjöström m.fl, 1995) omfattande både privat- och folktandvårdspatienter och inkluderande specialisttandvård visar att de 5 % av patienterna som hade vårdkostnader över 7 000 kr stod för över 40 % av kostnaderna och de knappt 2 % av patienterna som hade vårdkostnader över 15 000 kr stod för 20 % av kostnaderna. För patienternas del innebär det att de flesta under ett år betalar relativt måttliga avgifter medan några få betalar relativt mycket. Nedanstående tabell visar patientavgiften resp. dess andel vid några nivåer på totala tandvårdskostnader dels den 1 juli 1993 (gällde under utredningstiden), dels fr.o.m. den 1 juli 1995. Tandvårds- Patientavgift resp. patientandel kostnad 1993-07-01 1995-07-01 500 kr 350 kr 70 % 500 kr 100 % 1 500 kr 1 050 kr 70 % 1 300 kr 87 % 3 000 kr 2 100 kr 70 % 2 425 kr 81 % 7 000 kr 4 100 kr 59 % 4 825 kr 69 % 15 000 kr 6 100 kr 41 % 7 225 kr 48 % 65 000 kr 18 600 kr 29 % 22 225 kr 34 % Uppgifterna från landstinget i Kalmar visar att 77 % av vårdkostnaderna för patienter med en vårdkostnad på högst 500 kr år 1993 avsåg förebyggande vård, inkl. undersökning. För patienter med vårdkostnader i intervallet 500 - 3 000 kr avsåg 50 % konserverande vård (t.ex. fyllningar), 43 % förebyggande vård och 7 % protetik. För patienter med vårdkostnader över 15 000 kr stod däremot protetik för 83 % av kostnaderna. 123 En vårdkostnad på 65 000 kr har tagits med som exempel eftersom det är kostnaden för att åtgärda en helt tandlös käke med en käkbensförankrad bro (implantat). Enligt av RFV under år 1994 särskilt insamlad statistik över förhandsprövningar godkände, enligt en preliminär sammanställning, försäkringskassorna år 1993 omkring 5 500 implantatbehandlingar för tandlösa över- eller underkäkar. Införandet av en självrisk har medfört att ca 50 % av alla försäkringstagare i dag inte får någon ersättning från försäkringen och att detta även varit ett motiv till att minska antalet behandlingsperioder per patient och år. Vårdkonsumtionen varierar mellan olika åldersgrupper. Tidigare nämnda urvalsundersökning inkluderande såväl folktandvårds- som privattand- vårdspatienter i Göteborgs och Bohus län omfattade de tre åren 1990 - 1992. Tandvårdsräkningar för sammanlagt närmare 6 800 patienter har registrerats. Nedan visas genomsnittlig behandlingskostnad under åren 1990 - 1992 samt andel av patienterna med ett högsta belopp under ett av åren i intervallen 7 001 - 15 000 kr resp. däröver. Beloppen redovisas i löpande priser. Åldersgrupp Behandlings- Andel av patienterna med ett kostnad/år förhögsta belopp alla i ålders-7 001-15 000 kr>15 000 kr gruppen 20 - 29 år 629 kr 2,4 % 0,2 % 30 - 39 år 982 kr 5,0 % 1,1 % 40 - 49 år 1 609 kr 8,8 % 4,3 % 50 - 59 år 1 982 kr 13,3 % 6,1 % 60 - 69 år 1 815 kr 9,7 % 6,9 % 70 år - 1 442 kr 8,5 % 4,0 % Totalt 1 362 kr 7,6 % 3,5 % Uppgifterna visar att de åldersgrupper som under perioden har högst kostnader inte är de allra äldsta som tidigare antagits och är framför allt av intresse i samband med val av åldersgrupper för beräkning av försäkringsersättning i premietandvården. Att en viss andel inom varje åldersgrupp har haft vårdkostnader i de högre beloppsgrupperna indikerar att s.k. högriskpatienter kan återfinnas i alla åldersgrupper. Undersökningen visar också att det i allmänhet inte är samma patienter som har höga kostnader varje år. Av t.ex. 60 - 69-åringarna hade endast 3,2 % kostnader över 15 000 kr år 1993 att jämföra med 6,9 % om alla tre åren tas med. Privata tandvårdsförsäkringar Praktikertjänst introducerade i slutet av år 1994 en privat tandvårdsförsäkring. Sveriges Privattandläkarförening följde efter och sedan februari 1995 kan alla privata tandläkare om de vill erbjuda sina patienter en privat försäkring. Försäkringarna innebär att patienten genom att betala en årspremie försäkrar bort risken att, utöver en viss självrisk, behöva betala patientavgifter för vård ersatt av den allmänna försäkringen. Alla har dock inte rätt att försäkra sig. Patienter som har förutsägbar stor risk för behov av tandvård, t.ex. patienter som gnisslar tänder, får inte ansluta sig. Enligt uppgift har ca 1 % av patienterna visat intresse för försäkringen och omkring 90 % av ansökningarna har beviljats. Försäkringarna bygger således på att den allmänna försäkringen betalar sin andel av kostnaderna och ersätter därmed patientens andel av tand- vårdskostnaderna enligt åtgärdstaxan. I perspektivet av vår höga tandläkartäthet kan detta leda till att mer avancerade och omfattande behandlingar än nödvändigt väljs och att kostnaderna därigenom ökar för den allmänna försäkringen utan att tandhälsan förbättras i motsvarande mån. Ur statsfinansiell synpunkt medför försäkringarna full s.k. tredjepartsfinansiering, vilket minskar patientens ekonomiska intresse av att hålla nere behandlingskostnaderna. Fördelen är naturligtvis att patientens ekonomi inte hindrar relevanta dyra behandlingar. 5 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa Ersättning från försäkringen lämnas för tandvård som meddelas av folktandvården, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller av privatpraktiserande tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning, se vidare avsnitt 6 i denna bilaga. De allmänna försäkringskassorna handlägger ärenden om ersättning, vilket bl.a. innebär att de i efterhand betalar ut tandvårdsersättning för vården till vårdgivare och tandtekniska laboratorier. RFV svarar för tillsynen av kassornas verksamhet. Ersättningen för tandvården regleras i tandvårdstaxan (1973:638). Taxans arvodesbelopp fastställs av regeringen efter förslag från RFV för högst två år i sänder. I taxan anges de högsta arvoden som en tandläkare får ta ut för sina behandlingsåtgärder och de högsta arvoden som får tas ut för arbete som utförs av tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker. Ersättningen för tandtekniskt material får enligt förordningen bestämmas av RFV. Det arvode en tandläkare får ta ut för en behandling består av tandvårds- ersättning från försäkringen och en avgift som patienten betalar direkt till tandläkaren. Kassan lämnar tandvårdsersättning endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Om det tandtekniska arbetet har utförts vid ett tandtekniskt laboratorium för en tandläkares räkning, betalar försäkringskassan ut all ersättning för det arbetet och materialet direkt till laboratoriet. Den del av utbetalningen till det tandtekniska laboratoriet som svarar mot patientens kostnadsandel kvittas sedan mot tandläkarens krav på försäkringsersättning. 124 Tandvårdsersättning utges fr.o.m. den 1 juli 1995 med 25 % av arvode mellan 701 och 3 000 kr, med 40 % för arvode mellan 3 001 och 7 000 kr samt med 70 % för arvode därutöver. Upp till 700 kr, den s.k. självrisken, betalar patienten hela arvodet. För ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete beräknas tandvårdsersättningen endast på halva kostnaden. För behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet till följd av strålbehandling och Sjögrens syndrom kan försäkringskassan betala hela arvodet efter s.k. förhandsprövning av den föreslagna behandlingen. I taxan finns två arvoderingsprinciper dels arvode för utförd åtgärd s.k. styckepris, dels arvode efter tidsåtgång. Arvodesbeloppen framgår av bilagorna A - C till taxan. De högsta arvodesbelopp som en tandläkare får ta ut finns angivna i bilagorna A och C. Bilaga B innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska behandlingar som ersätts enligt de avgiftsregler som gäller för den öppna offentliga hälso- och sjukvården. Bilaga A omfattar fem avdelningar som enligt gällande ordning avser tandläkarens åtgärder, tandhygienistens åtgärder, tandsköterskans åtgärder, tandtekniska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. Bilaga C avser arvodesbelopp för behandling med vissa käkbensförankrade broar (implantat). När en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt får tandläkaren begära att försäkringskassan prövar om tandvårdsersättning kan utges för den föreslagna behandlingen. En patient kan begära förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att ge inom försäkringens ram. Förhandsprövning skall alltid ske vid bl.a. omfattande protetisk behandling inkl. implantationsprotetik, vid behandling av fall med avgiftsfri tandvård enligt vad som tidigare nämnts, vid utbyte av amalgamfyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom samt när en behandling behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan tandläkare än den som svarade för den ursprungliga behandlingen. I taxan finns också bestämmelser som skyddar patienten och försäkringen mot kostnader som uppstår om vissa angivna protetiska arbeten måste göras om inom en viss tid. 6 Privattandläkares anslutning till försäkringen En av Socialstyrelsen legitimerad tandläkare kan utan begränsningar bedriva verksamhet i Sverige. Någon etableringsbegränsning i ordets egentliga mening finns alltså inte. För att en privatpraktiserande tandläkare skall få bedriva tandvård med ersättning från försäkringen krävs däremot att tandläkaren är uppförd på en särskild förteckning hos försäkringskassan. För tandläkare vid folktandvården, odontologisk fakultet och i annan offentlig vård gäller, enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, tandvårdsförsäkringen automatiskt. För att bli uppförd på förteckningen över anslutna privatpraktiserande tandläkare krävs sedan år 1976, förutom att tandläkaren har legitimation som tandläkare, att en prövning av rätten till anslutning görs. Tandläkaren kan anslutas till försäkringen i stället för en annan tandläkare (ersättningsanslutning), under viss tid som vikarie för en annan tandläkare (vikariatsanslutning), om tandläkaren vill arbeta i privat vård vid sidan av heltidstjänst vid folktandvården eller odontologisk fakultet (fritidsanslutning) eller om tandläkaren vill arbeta i en kommun där behovet av tandläkare är uppenbart otillräckligt tillgodosett (nyanslutning). En etablering kan vidare flyttas inom en kommun samt till kommuner med lägre tandläkartäthet. Dessutom kan anslutning beviljas om det i övrigt finns synnerliga skäl för det. Inom ramen för dessa kan anslutning beviljas pensionerade tandläkare. I samtliga fall gäller anslutningen endast så länge tandläkaren arbetar i den kommun där han eller hon anmält att verksamheten avses bedrivas. Hanteringen av anslutningsärenden är omfattande, även om den genom att vissa ärenden sedan år 1988 av RFV delegerats till kassorna har minskat något. Ärenden om nyanslutning och anslutning på grund av synnerliga skäl avgörs alltid av verket. Övriga ärenden avgörs av resp. kassa om villkoren för anslutning är uppfyllda. Om inte så är fallet överlämnas även de ärendena till RFV. I alla anslutningsärenden skall kassan dels kontrollera att tandläkaren har giltig legitimation, dels ge det lokala organet för samverkan mellan folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna tillfälle att yttra sig. Vid prövning av nyanslutning skall landstinget dessutom alltid ges tillfälle att yttra sig och en utredning göras av RFV. Om verket inte medger anslutning kan dess beslut överklagas till regeringen. De senaste åren har ca 300 ärenden avgjorts av försäkringskassorna och ca 200 av RFV. Totalt avslogs år 1994 omkring 65 ärenden. Av dessa överklagades närmare hälften till regeringen, som av hittills prövade ärenden ändrat RFV:s beslut i ca 20 % av fallen. Drygt 10 % av de ca 4 000 beviljade anslutningarna omsätts varje år genom ersättnings- eller vikariatsanslutningar. Endast 22 av de ca 500 ärendena år 1994 avsåg ansökan om nyanslutning. Av dessa beviljades fem ansökningar, alla i Norrlandskommuner. En bristsituation som kan ge utrymme för en nyanslutning anses enligt RFV:s föreskrifter föreligga om tandläkartätheten i kommunen understiger en tandläkartimme per försäkrad och år och om denna situation kan förväntas bestå under det kommande året. I dagsläget gäller det endast i några få kommuner. Enligt en enkätundersökning gjord av Landstingsförbundet (Folktandvårdens personal Tillgång och behov hösten 1994 Utblick mot år 2 000, Dnr Lf 725/94) rapporterar i dag inget landsting brist på varken tandläkare eller annan tandvårdspersonal. Behovet av olika personalgrupper år 2 000 uppskattas öka jämfört med i dag endast för tandhygienister. Enligt 24 sjukvårdshuvudmän beräknas antalet tandläkare behöva minska fram t.o.m. år 2000, övriga två ser oförändrade behov. 125 Möjligheterna till nyanslutning för privatpraktiserande tandläkare är således starkt begränsade eftersom tillgången på tandläkare i dag är god i de flesta kommuner. Anslutningsbegränsningens ursprungliga syfte, att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar i landet, har dock endast delvis nåtts eftersom begränsningen inte resulterat i en minskning av tandläkartätheten i storstäderna. Numera fungerar begränsningen framför allt som en för försäkringen kostnadsbegränsande faktor, genom att utbudet av försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare begränsas. Denna effekt har dock motverkats av det tillskott av tandläkartimmar som de senaste åren har skett, när tandhälsa och effektivitet inom barn- och ungdomstandvården medgett att tandläkarna inom folktandvården kunnat ägna mer tid åt vuxna patienter. 7 Resultat av försöksverksamhet med fast försäkringsersättning per patient För att få underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan inhämtade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande att få starta försöksverksamhet i syfte att pröva alternativa system för ersättning från försäkringen med utgångspunkt i att ersättningen beräknas i form av ett visst belopp per patient som omfattas av försöket. I dag bedrivs försöksverksamhet med alternativa ersättningsformer med stöd av förordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom tandvården inom folktandvården i Kristianstads läns landsting (Bromölla), Göteborgs och Bohus läns landsting (Tanumshede) och Göteborgs kommun (Sociala huset). Resultat från klinikerna i Tanumshede och Göteborg (frisktandvården) Vid klinikerna i Tanumshede och Göteborg är ersättningen från försäkringen differentierad på tre vårdgrupper och patienten betalar lika mycket som försäkringen. Kostnader för tandtekniskt arbete och material ingår inte i premien utan ersätts enligt åtgärdstaxan av både patient och försäkring. Vid försöksverksamhetens start hösten 1991 var patientpremierna 300 kr, 600 kr och 1 000 kr. Fr.o.m. den 1 februari 1994 justerades priserna dels för kostnadsnivåhöjningar, dels i förhållande till totalkostnaderna i resp. riskgrupp till 330 kr, 675 kr och 1 020 kr. Patienter över 20 år som har sammanlagt minst 16 egna tänder i båda käkarna och inte har någon obehandlad tandsjukdom har erbjudits att bli patienter hos "Nya Frisktandvården". Inom dessa ramar har alla patienter som önskat kunnat anslutas till frisktandvården. (Efter årsskiftet 1994/95 har försöksverksamhetens utformning inte medgett anslutning av nya patienter.) I Tanumshede, som är en glesbygdsklinik, har patienter som sedan tidigare gått till kliniken för regelbunden kontroll (revisionspatienter) och nytillkommande vuxna patienter under perioden anslutits. Vid storstadskliniken i Sociala huset har rekryteringen bestått dels av tidigare revisionspatienter, dels av patienter som efter annonser eller på annat sätt blivit intresserade av försöksverksamhetens koncept. Vid utgången av mars 1995 var sammanlagt 3 600 patienter anslutna. Andelen patienter med en ålder på 20 - 39 år var 55 % i Tanumshede och 70 % i Sociala huset. Sociala huset har redovisat drygt 260 avregistreringar för hela försöksperioden, dvs. mindre än 10 % av antalet någon gång anslutna patienter. Som orsak har drygt 40 % angett flyttning, 15 % inte intresserade längre och knappt 10 % ekonomiska skäl. Fem personer har angett missnöje som orsak. Närmare 30 % av de avregistrerade har inte angett någon orsak. Den vanligaste anledningen för avregistrering på intiativ från kliniken har varit att patienten, trots flera kallelser, inte kommit för behandling, den näst vanligaste att patienten inte betalat premien. En enkät genomförd under januari - februari 1993 visar att patienterna är mycket positiva till frisktandvården. De anser att de har blivit mer medvetna om sin egen tandstatus och om betydelsen av munhygien och kostvanor. Mer än 60 % av patienterna i alla riskgrupper anser att de jämfört med tidigare mer aktivt arbetar med egna förebyggande åtgärder. Patienterna ser det också som en stor fördel att de vet vad de behöver betala för tandvården varje år. Den s.k. Frisktandvårdens ansvarsnämnd, med representanter för de lokala försäkringskassorna samt folktandvården i Göteborg och Bohus läns landsting resp. i Göteborgs kommun, inrättades för att hantera eventuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. Hittills (maj 1995) har dock ingen sådan tvist behövt behandlas av nämnden. Endast ett ärende har anmälts och det har lösts av nämndens beredningsgrupp i samförstånd med patienten. För att bestämma vilken vårdgrupp en patient skall tillhöra görs en risk- bedömning. Denna omfattar t.ex. en bedömning av anamnes, karies- och parodontitrisk samt förekomst av restaurationer. Därefter färdigbehandlas patienterna mot ersättning enligt åtgärdstaxan, s.k. nollställning. Det har hävdats att patienterna som skulle ansluta sig till frisktandvården fick en extrem behandling innan inträdet. I april 1992 genomfördes en jämförelse av genomsnittskostnaden för nollställningsbehandlade och för behandlade i privat tandvård. Genomsnittskostnaden var lägre per nollställning än per behandlad i vanlig tandvård. I mars 1995 var i Tanumshede fördelningen låg-, mellan- och högriskgrupperade 55 %, 41 %, 4 % och i Sociala huset 62 %, 30 %, 8 %. Efter första året ändrades riskgrupp för knappt fyra procent av patienterna i Sociala huset, efter tredje året ändrades riskgrupp för mindre än en halv procent av patienterna. Efter första året flyttades fler till lägre riskgrupp medan efter tredje året sex av sju flyttades till en högre. Försöksledningens bedömning är att tre premieklasser gör att det är alltför svårt att med egenvård uppnå de tandhälsoförbättringar som krävs för att klassificera sig för en lägre riskgrupp och därmed en lägre premie. En första klinisk studie av tandhälsoutvecklingen har genomförts våren 1995 för att, trots den korta försökstiden, ge några indikationer på tand- hälsoutvecklingen hos frisktandvårdens patienter. Två kontrollgrupper patienter som till ålder och kön överensstämmer med de patienter som varit anslutna till frisktandvården i tre år i Sociala huset resp. Tanumshede har slumpmässigt tagits ut vid två kliniker, Olskroken resp. Strömstad, i upptagningsområden med likartad struktur befolkningsmässigt och socialt. Studien visar att frisktandvårdens patienter har lika bra eller bättre värden än kontrollgruppens patienter för indikatorer som mäter förekomst av såväl karies som tandlossning. År 1994 uppgick intäkterna från försäkringskassan och patienterna, inkl. intäkter för tandtekniskt arbete och material, till i genomsnitt närmare 1 000 kr per patient vid kliniken i Sociala huset och knappt 1 200 kr per patient i Tanum. Klinikkostnaderna, inkl. kostnader för lokaler och internränta, per frisktandvårdspatient var lägre och totalt redovisade år 1994 båda klinikerna ett positivt resultat för försöksverksamheten. Totalintäkterna per patient ligger vid en grov jämförelse något under folktandvårdens normala genomsnittsintäkter per patient i tandvård enligt åtgärdstaxan. I försöket har all vård vid sidan av planerade undersökningar inkl. före- byggande åtgärder kostnadsredovisats enligt åtgärdstaxan. År 1994 kostade den vården inkl. tandtekniskt arbete och material i genomsnitt knappt 450 kr per patient i Sociala huset och drygt 500 kr per patient i Tanumshede. Några förhandsprövningar som berört frisktandvårdens patienter har inte förekommit. Antalet behandlingsperioder per patient har inte kunnat optimeras eftersom projektets utvärdering förutsatt att alla patienter undersöks minst en gång per år. Försöksledningens bedömning är att det i detta ligger en inte obetydlig outnyttjad effektiviseringspotential. Sammanlagt är drygt 30 personer anställda på de båda klinikerna. Av dessa har tio personer arbetat mer kontinuerligt med frisktandvårdsförsöket. En enkät gjord av Göteborgs företagshälsovård bland alla klinikernas anställda visar att de som anser sig fått utvidgade arbetsuppgifter, dvs. tandhygienisterna i Sociala huset samt tandhygienisten och tandsköterskorna i Tanumshede är mest nöjda med frisktandvården som organisationsform. Tandläkarna har upplevt att arbetsuppgifterna och kontakterna med patienterna utarmats framför allt genom att undersökningarna av revisionspatienter utförts av annan personal. Personalen anser att administrationen ökat dels på grund av att två system har hanterats, dels för att uppföljningen av själva försöksverksamheten har krävt extra arbete t.ex. tidrapportering. Mycket tid har gått åt till att försöka engagera alla. Försöksledningens uppfattning är dock nu att mer tid borde ha ägnats åt att göra det kliniska samarbetet mellan tandläkare och tandhygienister/tandsköterskor mer effektivt samt åt att genom utbildning profilera tandläkarnas kompetens. Det administrativa extraarbetet skulle ha kunnat minskats om den initiala uppbyggnaden av datasystemet hade drivits längre. Remarkabelt i personalundersökningen är att alla framfört sin upplevelse av att patienterna är nöjda. Enligt försäkringskassorna har frisktandvården i sig varit mycket enklare att administrera än tandvård enligt åtgärdstaxan. Administrationen av två system har inte kunnat utvärderas eftersom försöksverksamheten står för en liten del av ärendemängden. Enligt försäkringskassan i Göteborgs kommun har det i försöket visat sig att patienterna är mycket måna om att inte betala mer än enligt avtalet för sin tandvård. Kassan har mot den bakgrunden inte känt något behov av att kontrollera t.ex. att inte någon frisktandvårdspatient även åtnjutit försäkringsersättning för tandvård enligt åtgärdstaxan. Båda försäkringskassorna anser dock att om uppföljning och kontroll av två parallella system i full skala skall fungera behövs ett vårdersättningsregister knutet till de försäkrade. Resultat från Bromöllakliniken Den 1 januari 1992 startade försöket vid distriktstandpolikliniken i Bromölla. Försöksverksamheten innebär att försäkringskassan i Kristianstads län lämnar försäkringsersättning till kliniken med ett fast belopp, 800 kr, per färdigbehandlad patient och år oavsett hur omfattande behandlingen varit. Patienten betalar sin avgift enligt gällande tandvårdstaxa. Fr.o.m. år 1996 har det fasta ersättningsbeloppet sänkts till 320 kr som en följd av att de beräknade verkliga kostnaderna för försäkringen sänkts påtagligt som ett resultat av det alternativa ersättningssystemet. Försökskliniken har 4 tandläkare (varav de senaste åren en under AT), 1 tandhygienist, 6 tandsköterskor och 2,5 övriga anställda. Alla klinikens 3 100 vuxna revisionspatienter omfattas av försöket. Kliniken har därutöver ansvar för 3 400 barn- och ungdomar 0 - 19 år. Samtliga vuxna patienter var mycket nöjda eller nöjda med den behandling och det bemötande de fått och alla patienter utom en tyckte att de fått all den vård de önskat, visade en undersökning år 1992. I en landstingsomfattande enkät genomförd under november - december 1994 fick Bro- möllakliniken mycket gott resultat bland de medelstora klinikerna. De frågor som patienterna besvarat berör allt från förtroende, seriositet, effektivitet och servicegrad till personalens kunskapsnivå och trevlighet. En ekonomisk uppföljning visar att både patientkostnad och beräknad försäkringsersättning, dvs. den ersättning som betalats om tandvårdstaxan tillämpats, minskat sedan försöket inleddes. Patientavgiftens minskning har skett i långsammare takt beroende på att ersättningsreglerna ändrats flera gånger under perioden och ökat patientandelen av arvodena enligt tandvårdstaxan. Kostnad m.m. per färdigbehandlad vuxen patient och år (indexår 1994) År 1991 1992 1993 1994 Beräknad försäkringsersättning, kr792639 480 354 Patientavgift, kr 820 859 797 788 Antal fullständigt behandlade vuxna2 1192 3472 1602 620 I genomsnitt betalade kliniken år 1994 12 kr per fullständigt behandlad patient till specialisttandvården (exkl. kostnader för oral kirurgi) som kompensation för utebliven försäkringsersättning från kassan. 14 % av patienterna hade två behandlingsperioder under år 1994. Kostnaderna per patient för tandtekniska arbeten var vid en kontroll år 1994 över länsgenomsnittet. Inom försökets ram, dvs. 1 588 kr per färdigbehandlad för år 1994, täcker kliniken gott och väl sina kostnader för vuxenpatienterna. Återföring av resultat till såväl patienten som personalen är en bärande utvecklingsidé hos klinikledningen. På det s.k. tandhälsokortet får patienten information om sina epidemiologiska data, antal tänder, antal lagade tänder, antal fördjupade tandköttsfickor, hur många hål som lagats sista behandlingsperioden osv. I enkäter följs patienternas uppfattning upp. För resultatåterföringen till klinikens ledning och personal har en s.k. klinikprofil utarbetats som en grund för jämförelser med både tidigare klinikresultat och landstingets medelvärden. Klinikprofilen omfattar både barn- och vuxentandvård och består av fyra individkostnadsvariabler, fem tandhälsovariabler, två prestationsvariabler och en variabel som beskriver patienttillgången. Kliniken har sedan början av 1990-talet varit inriktad på förebyggande vård. Åtgärdspanoramat har inte följts upp, men medelbehandlingstiden har kunnat minskas varje år som försöket pågått. En jämförelse med landstingets övriga kliniker visar att Bromölla år 1994 hade flest antal fullständigt behandlade vuxna per tandläkare. För att belysa frågan om ersättning per individ leder till underbehandling, något som hävdats i debatten om premietandvård, har en studie på 23 slumpvis utvalda patienter som behandlats vid Bromöllakliniken företagits av två oberoende och opartiska tandläkare med lång erfarenhet av allmän vuxentandvård och specialistbehörighet i tandlossningssjukdomar. Patienterna fick dels besvara ett antal frågor, dels genomgå en klinisk undersökning. Resultaten visar tydligt att det föreligger ett påfallande litet vårdbehov bland de undersökta patienterna trots att de vid undersökningstillfället inte var nyligen färdigbehandlade utan skulle kallas till ny undersökning och eventuell behandling. Undersökningen visade att patienterna är nöjda med utseendet på sina tänder och har god tuggfunktion. De är mycket välinformerade och kallas till undersökning och kontroll enligt önskemål. Av de 23 patienterna saknade 17 helt manifest karies vilket tyder på en mycket låg kariesincidens. Sammanfattningsvis anser undersökarna att det ger en bild av en mycket välsanerad och informerad patientgrupp. Inget tyder på att den prövade ersättningsmodellen vid Bromöllakliniken har påverkat tandhälsan negativt eller att underbehandling förekommer. Snarare talar resultaten för att modellen lett till bättre förebyggande vård. 126 Lagförslag remitterat den 19 april 1995 Förslag till lag (1995:000) om premietandvård Härigenom föreskrivs följande 1 § Premietandvård enligt denna lag lämnas patient mot en av vårdgivaren fastställd årlig avgift (premie) enligt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Premietandvården skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsåtagande genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt främja en god tandhälsa hos patienten. 2 § Premietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 3 § Ett avtal om premietandvård skall gälla för en tid av minst ett år. Har vårdgivaren eller patienten inte sagt upp avtalet inom en månad före utgången av den tiden, skall avtalet anses förlängt med ytterligare ett år. Vårdgivare och patient får, om särskilda skäl föreligger, säga upp avtalet före utgången av den tid som anges i första stycket. Avtalet skall i sådant fall upphöra att gälla efter en månad från dagen för uppsägning. Upphör vårdgivaren med sin verksamhet eller är han förhindrad att utöva verksamheten, skall avtalet omedelbart upphöra att gälla. 4 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas av honom samt om avgiften inom varje premieklass. Avgiften får dock inte överstiga det högsta belopp som beslutas av regeringen. 5 § Av ett avtal om premietandvård skall framgå vilken premieklass som patienten placeras i, premiens storlek, de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten, antalet undersökningstillfällen under angiven tidsperiod samt de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten har att följa. Har avtal om premietandvård ingåtts med en legitimerad tandhygienist, skall av avtalet även framgå vilken tandläkare som skall tillgodose behovet av tandvård i övrigt. Undersökning som föregått avtal om premietandvård är inte förenad med kostnad för patienten. 6 § Om ett avtal om premietandvård har träffats, har patienten mot erläggande av avgift rätt till 1. regelbunden undersökning enligt vad som anges i avtalet, 2. behövlig tandvård, tandtekniska arbeten och dentala material av normal standard enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, 3. behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren samt 4. akut tandvård; även av annan vårdgivare än den med vilken avtalet har ingåtts. Patienten har därutöver, mot erläggande av patientavgift enligt av regeringen fastställd taxa, rätt till behandling vid olycksfall, tandvård till följd av arbetsskada enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt till behandling, tandtekniska arbeten och dentala material av högre standard än vad som anges i första stycket. 7 § Med ett avtal om premietandvård följer en skyldighet för vårdgivaren att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört, om behovet av behandling beror på vårdgivarens försumlighet. Denna skyldighet gäller för en tid av längst ett år från det avtalet om premietandvård upphörde att gälla. Behandling enligt första stycket som lämnas av annan vårdgivare än den med vilken avtal har ingåtts, ges utan kostnad för patienten. 8 § Har avtal om premietandvård upphört att gälla på skäl som anges i 3 § tredje stycket eller på grund av annan omständighet över vilken patienten inte kunnat råda, skall patienten ha rätt att av försäkringskassan återfå den del av erlagd premie, som avser den återstående avtalstiden. Försäkringskassan får, om det prövas skäligt, av vårdgivaren återkräva den ersättning som enligt första stycket betalats ut till patienten. 9 § Vårdgivare och patient får vid oenighet i fråga som avses i 3, 6 eller 7 § hänskjuta frågan till försäkringskassan. 10 § En försäkringskassas beslut i fråga som avses i 8 § första stycket eller 9 § får överklagas hos länsrätten genom besvär. Föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av försäkringskassas eller domstols beslut tillämpas i ärenden enligt första stycket. 11 § Frågor enligt denna lag prövas av den försäkringskassa hos vilken patienten är inskriven. 12 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela närmare föreskrifter om premietandvårdens innehåll. Denna lag träder i kraft den 127 Lagrådsremissens lagförslag 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1 dels att punkterna 7 - 12 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a och 13 b §§, av följande lydelse. --------------------------------------------------------- |Nuvarande lydelse |Föreslagen lydelse | 2 kap. 3 §2 --------------------------------------------------------- | Ersättning för tandvård | Ersättning för tandvård| |utges om vården meddelas |lämnas, om vården ges vid en| |vid folktandvårdsklinik, |folktandvårdsklinik, en | |odontologisk fakultet |odontologisk fakultet | |eller annars genom det |eller annars genom det | |allmännas försorg eller |allmännas försorg. Ersättning| |lämnas av tandläkare, som är |lämnas också om vården ges| |uppförd på en av den allmänna|hos en enskild | |försäkringskassan upprättad |näringsidkare, ett bolag | |förteckning. Ersättning |eller en annan juridisk | |utges enligt grunder som |person som har F- | |regeringen efter förslag av |skattesedel, bedriver | |riksförsäkringsverket |tandvårdsverksamhet och är| |fastställer för högst två år i|uppförd på en förteckning som| |sänder. |upprättats av den allmänna| | |försäkringskassan. | | | Ersättning lämnas enligt| | |grunder som regeringen | | |fastställer efter förslag av| | |Riksförsäkringsverket för| | |tandvård enligt en | | |åtgärdstaxa eller för | | |premietandvård enligt lagen| | |(1996:000) om premietand-| | |vård. | | | Vårdgivare som avses i | | |första stycket skall ha | | |tillgång till en eller | | |flera legitimerade tand- | | |läkare eller legitimerade| | |tandhygienister som har | | |ansvaret för tandvården inom| | |ramen för sin kompetens. | | |Ersättning för tandvården läm-| | |nas endast om vården utförts| | |av tandläkare eller | | |legitimerad tandhygienist| | |som inte har fyllt 65 år.| 1 Lagen omtryckt 1982:120. Senaste lydelse av punkt 7 1975:1156 punkt 8 1975:1156 punkt 9 1985:1072 punkt 10 1975:1156. 2 Senaste lydelse 1994:746. --------------------------------------------------------- | Vad som sägs i första | Vad som sägs i första | |stycket gäller inte ersätt- |stycket gäller inte ersätt-| |ning för tandvård som ges en |ning för tandvård åt en | |försäkrad före det år då denne|försäkrad som fyller högst 19| |uppnår 20 års ålder. Om av- |år under det år då vården in-| |giftsfri tandvård för barn |leds. Om avgiftsfri | |och ungdomar till och med |tandvård åt en sådan försäkrad| |det år då de fyller 19 år |föreskrivs i tandvårdslagen| |föreskrivs i tandvårdslagen | | |(1985:125). |(1985:125). | --------------------------------------------------------- | |3 a § | | | En vårdgivare som avser| | |att ge tandvård i enskild| | |verksamhet mot ersättning| | |enligt denna lag skall | | |senast tre månader innan | | |verksamheten påbörjas | | |skriftligen anmäla detta | | |till den allmänna för- | | |säkringskassa inom vars | | |område verksamheten skall| | |bedrivas. | | | Om vårdgivaren uppfyller| | |de krav som anges i 3 §, | | |skall försäkringskassan | | |efter anmälan föra upp | | |vårdgivaren på den förteck-| | |ning som avses i 3 § första| | |stycket. | | | Försäkringskassan är inte| | |skyldig att betala | | |tandvårdsersättning tidigare| | |än tre månader efter anmälan| | |enligt första stycket. | --------------------------------------------------------- | |3 b § | | | Om en vårdgivare som har| | |förts upp på förteckningen| | |hos den allmänna försäkrings-| | |kassan avser att upphöra | | |med eller flytta sin verk-| | |samhet till en annan | | |kommun eller av annan | | |anledning vill föras av från| | |förteckningen, skall vård-| | |givaren anmäla detta till| | |försäkringskassan senast tre| | |månader i förväg. | --------------------------------------------------------- | | En vårdgivare som har | | |upphört att ge tandvård i| | |enskild verksamhet eller | | |inte längre uppfyller de | | |krav som anges i 3 § skall| | |föras av från förteckningen| | |genom beslut av kassan. | | |Detsamma gäller om | | |vårdgivaren inte har påbörjat| | |verksamheten senast sex | | |månader efter anmälan enligt| | |3 a §. | 20 kap. --------------------------------------------------------- | |4 a § | | | Om en vårdgivare har fått| | |ersättning som avses i 2 | | |kap. 3 § med ett för högt| | |belopp, får försäk- | | |ringskassan kräva tillbaka| | |det belopp som felaktigt | | |har betalats ut. | | |Försäkringskassan får i ett| | |sådant fall i stället räkna| | |av beloppet från en fordran| | |som vårdgivaren har på | | |tandvårdsersättning. | | | Försäkringskassan får sätta| | |ned den samlade | | |tandvårdsersättning som | | |begärs för viss tid till ett| | |skäligt belopp, om en | | |vårdgivare trots påminnelser| | |vid upprepade tillfällen | | |eller annars i väsentlig | | |utsträckning begär tand- | | |vårdsersättning med ett för| | |högt belopp eller på något| | |annat felaktigt sätt. | --------------------------------------------------------- | |13 b § | | | I ärenden enligt 4 a § | | |samt 2 kap. 3 a och 3 b §§| | |gäller bestämmelserna i | | |10 - 13 §§ om omprövning och| | |ändring av en försäkrings-| | |kassas beslut samt om över-| | |klagande av en försäkrings-| | |kassas, | | |Riksförsäkringsverkets och| | |en domstols beslut. | 1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har påbörjats före ikraftträdandet. 3. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 § som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre bestämmelser. 4. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på begäran av försäkringskassan lämnar uppgift om vem som är vårdgivare enligt nämnda lagrum. Har tandläkaren blivit uppförd på förteckningen för viss tid, förs tandläkaren av från förteckningen sedan den tiden gått till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om han eller hon senast ett år efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel. 5. Om en tandläkare som avses i punkt 3 vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått eller under det närmast följande kalenderåret uppnår 65 års ålder får tandläkaren kvarstå på förteckningen längst till utgången av det första kalenderåret efter ikraftträdandet. 128 2.2 Förslag till lag om premietandvård Härigenom föreskrivs följande. Premietandvårdens syfte 1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande åtgärder och nödvändig tandvård i övrigt. Bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) gäller även för premietandvård. Vårdgivare och premie 2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall kunna tillhandahålla den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av patienten. Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) enligt ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Ersättning från den allmänna försäkringen 3 § Vårdgivaren skall från den allmänna försäkringen få en fast årlig ersättning för varje patient med vilken vårdgivaren har avtal om premietandvård. Vårdgivaren kan också få andra ersättningar enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Skyldighet att erbjuda premietandvård 4 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda en patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal får vårdgivaren dock kräva att patienten går igenom behövlig tandvård mot betalning av patientavgift enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Premieklasser och premiens storlek 5 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas och om premiens storlek inom varje sådan klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår eller, under det första verksamhetsåret, för en tid om minst resten av kalenderåret. Beslutet skall lämnas till försäkringskassan och anslås väl synligt i mottagningslokalen innan det får börja tillämpas. Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till patientens odontologiska status och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Premien skall uppgå till ett skäligt belopp. En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt första stycket. 6 § En patient skall kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. Premietandvårdsavtalet 7 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 8 §, att patienten mot betalning av premien, skall få 1. undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som är nödvändiga för att uppnå ett sådant från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat som ersätts enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. nödvändig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren, och 3. nödvändig akuttandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren anvisar. Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kostnader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan vårdgivare, om kostnaderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 8 § Bestämmelserna i 7 § innefattar inte tandvård, tandtekniska arbeten eller material på grund av olycksfall eller till följd av arbetsskada enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. 9 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer. Formkrav och avtalstid 10 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills vidare. Särskilda avtalsvillkor 11 § I ett avtal om premietandvård skall som särskilda avtalsvillkor anges 1. den tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken, 2. den premieklass som patienten placerats i, 3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten, 4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod, och 5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa. Uppsägning av avtalet 12 § Ett avtal om premietandvård får sägas upp av patienten tidigast elva månader efter det att det ingåtts, om inte annat följer av andra stycket eller 13 §. Vårdgivaren får säga upp avtalet endast enligt 13 §. Vårdgivaren får under avtalstiden med verkan från närmast följande årsdag för avtalet ändra de särskilda avtalsvillkoren enligt 11 §. Skriftligt meddelande om ändrade villkor skall senast två månader före årsdagen sändas till patienten. Sådana särskilda avtalsvillkor som avses i 11 § 1, 4 och 5 får dock ändras när förhållandena påkallar det. Patienten får vid förslag om ändrade villkor säga upp avtalet inom en månad från mottagandet av meddelandet. Om avtalet har sagts upp enligt denna paragraf skall det upphöra att gälla en månad efter dagen för uppsägningen. 13 § Ett avtal om premietandvård får skriftligen sägas upp med omedelbar verkan om 1. vårdgivaren eller patienten uppenbarligen brustit i sina skyldigheter enligt denna lag eller enligt avtalet, 2. patienten flyttar från orten eller avlider, 3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller 4. det annars finns särskilda skäl. 14 § En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett avtal har upphört att gälla. En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatienterna om detta. Skyldighet att komplettera tandvård 15 § En vårdgivare skall utan kostnad för patienten vidta sådana åtgärder som behövs för att göra om eller komplettera tandvård som har utförts eller ge sådan tandvård som borde ha utförts, om behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Detta gäller under två år efter det att avtalet upphörde att gälla. Ersättning i vissa fall 16 § Om ett avtal om premietandvård har upphört att gälla på grund av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för, skall försäkringskassan lämna ersättning till den vårdgivare som ger patienten behövlig tandvård under den resterande delen av avtalsåret. Ersättningen skall omfatta även den kostnad som annars uppkommer för patienten. 17 § Om en behandling behöver göras om eller kompletteras enligt 15 § och den nya behandlingen görs av någon annan vårdgivare än den som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall den allmänna försäkringen stå för hela arvodet till den andra vårdgivaren. Arvode lämnas enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 18 § En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §. Återkrav och betalningsansvar 19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § skall försäkringskassan kräva skälig del av den premie och andra avgifter som patienten har betalat till den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten. Bestämmelser om återbetalning eller avräkning av ersättning från den allmänna försäkringen finns i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 20 § Om krav eller avräkning enligt 19 § inte täcker hela kostnaden för vården, skall den vårdgivare som patienten hade ingått ett avtal med stå för den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall. 129 Yttrande från försäkringskassan 21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från den allmänna försäkringskassan om de är oeniga om skyldigheten att erbjuda premietandvård (4 §), avtalets fortbestånd (12 och 13 §§) eller vårdgivarens skyldigheter (7, 8 och 15 §§). Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan vid allmän domstol. Behörig försäkringskassa 22 § Frågor enligt 18 - 21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars område vårdgivaren har sin verksamhet. Överklagande 23 § Den allmänna försäkringskassans beslut enligt 18 - 20 §§ får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av en försäkringskassas beslut samt om överklagande av en försäkringskassas, Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut även i övrigt. Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 130 2.3 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 4, 8 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. --------------------------------------------------------- |Nuvarande lydelse |Föreslagen lydelse | 4 § Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. --------------------------------------------------------- | | Om den som utför | | |tandvården har avtal med | | |patienten om tandvård | | |enligt lagen (1995:000) om| | |premietandvård, skall | | |patienten upplysas om den| | |valda behandlingen medför| | |kostnader utöver premien | | |och hur stor denna kostnad| | |kan beräknas bli. Patienten| | |skall få denna upplysning| | |innan behandlingen påbörjas.| 8 § --------------------------------------------------------- | Landstingskommunen skall | Landstinget skall | |planera tandvården med |planera tandvården med ut-| |utgångspunkt i |gångspunkt i befolkningens| |befolkningens behov av |behov av tandvård. | |tandvård. |Landstinget skall se till| | |att det finns tillräckliga| | |och anpassade resurser för| | |patienter med behov av | | |särskilda tandvårdsinsatser| | |och att patientgrupper med| | Planeringen skall avse |behov av särskilt stöd er-| |även den tandvård som |bjuds tandvård. | |erbjuds av annan än | Planeringen skall avse | |landstingskommunen. |även den tandvård som | | |erbjuds av någon annan än| | | | | |landstinget. | 15 a §1 --------------------------------------------------------- | Tandvård som avses i 7 § | Tandvård som avses i 7 § 1| |första stycket 1 skall vara |skall vara avgiftsfri för| |avgiftsfri för patienten. |patienten. Uppkommer | |Uppkommer kostnad med |kostnader med anledning av| |anledning av att en sådan |att patienten uteblivit | |patient uteblivit från ett |från ett avtalat | |avtalat tandvårdsbesök, får |tandvårdsbesök, får avgift| |avgift tas ut av patienten |tas ut av patienten enligt| |enligt grunder som lands- |grunder som landstinget | |tinget bestämmer. |bestämmer. Landstinget får| | |också ta ut avgift om | | |patienten på begäran ges så-| | |dan tandvård som inte är nöd-| | |vän- | | | | |1 Senaste lydelse | | |1994:743. | | | |dig för att uppnå ett från| | |odontologisk synpunkt | | |funktionellt och utseende-| | |mässigt godtagbart resul-| | Av patienter som får |tat. | |tandvård som avses i 7 § | Av patienter som får | |första stycket 2 och 3 får |tandvård som avses i 7 § 2| |landstinget ta ut vårdav- |och 3 får landstinget ta ut| |gifter enligt grunder som |vårdavgifter enligt grunder| |landstinget bestämmer, om |som landstinget bestämmer,| |inte något annat är särskilt |om inte något annat är sär-| |föreskrivet. |skilt föreskrivet. | --------------------------------------------------------- | Vid oralkirurgisk | Vid särskilda tandvårds-| |behandling och undersök- |insatser som behövs som ett| |ningar för sådan behandling |led i en sjuk- | |som ges vid en specialist- |domsbehandling under en | |tandpoliklinik eller |begränsad tid gäller | |motsvarande och som inte |bestämmelserna om vård- | |ersätts till någon del en- |avgifter enligt hälso- och| |ligt lagen (1962:381) om |sjukvårdslagen (1982:763),| |allmän försäkring gäller |om tandvårdsinsatserna inte| |bestämmelserna om |ersätts till någon del | |vårdavgifter i den öppna |enligt lagen (1962:381) om| |vården enligt hälso- och |allmän försäkring. | |sjukvårdslagen (1982:763). | | 1. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 2. För oralkirurgisk behandling som har påbörjats före ikraftträdandet gäller äldre föreskrifter. 131 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring1 skall ha följande lydelse. --------------------------------------------------------- |Nuvarande lydelse |Föreslagen lydelse | 3 kap. 9 § --------------------------------------------------------- | Ersättning för tandvård | Ersättning för tandvård| |enligt 3 § utges under |enligt 3 § ges under | |förutsättning att tandvården |förutsättning att tandvården| |lämnas inom den offentliga |lämnas inom den offentliga| |vården eller av tandläkare |vården eller av en vård- | |som är ansluten till sjuk- |givare som är ansluten till| |försäkringen enligt lagen |sjukförsäkringen enligt | |(1962:381) om allmän |lagen (1962:381) om allmän| |försäkring. |försäkring. | Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 1 Lagen omtryckt 1993:357. 132 2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier skall upphöra att gälla vid utgången av juni 1998. 133 Lagrådet Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1995-12-04 Närvarande: justitierådet Staffan Magnusson, f.d. presidenten i Försäk- ringsöverdomstolen Leif Ekberg, regeringsrådet Leif Lindstam. Enligt en lagrådsremiss den 9 november 1995 (Socialdepartementet) har regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till 1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. lag om premietandvård, 3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, 5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier. Förslagen har inför Lagrådet föredragits av rättschefen Björn Reuterstrand. Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet: Allmänna synpunkter I prop. 1993/94:93 lade den dåvarande regeringen fram förslag till riktlinjer för ett nytt ersättningssystem beträffande allmäntandvård. Enligt det föreslagna systemet skulle ersättning från den allmänna försäkringen kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels för s.k. premietandvård, dels för tandvård mot ersättning enligt en åtgärdstaxa. Premietandvården skulle bygga på särskilda avtal mellan patienterna och vårdgivarna, och behandlingen skulle ges mot en fast årlig avgift (premie), vars storlek skulle bestämmas av vårdgivaren. Sedan riksdagen hade godkänt de föreslagna riktlinjerna, överlämnade regeringen en proposition (prop. 1993/94:221) med förslag till lagändringar och ytterligare redovisning för hur det nya ersättningssystemet skulle genomföras. Socialförsäkringsutskottet beslöt inhämta yttrande från Lagrådet över propositionen. I sitt yttrande, daterat den 29 april 1994, förde Lagrådet fram en omfattande kritik mot den föreslagna lagregleringen. Lagrådet anmärkte bl.a. på att det inte framgick av lagstiftningen att försäkringsersättning skulle kunna lämnas enligt två parallella system. När det gällde systemet med premietandvård framhöll Lagrådet att det fanns ett flertal förhållanden som lätt kunde tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och vårdgivare och som inte närmare hade berörts i propositionen. Hit hörde bl.a. frågor om vilka åtgärder som omfattades av premietandvården, i vilka fall ett visst arbete skulle göras om eller kompletteras och när ett premiavtal skulle kunna sägas upp. Huruvida avsikten var att parterna i sådana eller liknande situationer skulle vara hänvisade att vända sig till domstol eller om tvisterna skulle lösas på annat sätt framgick, påpekade Lagrådet, inte av propositionen. Lagrådet noterade att premietandvården förutsattes bygga på ett avtal mellan vårdgivaren och den försäkrade och att avtalets innehåll enligt propositionen skulle åtminstone delvis regleras av en förordning om tandvårdsersättning. Lagrådet erinrade i det sammanhanget om 8 kap. 2 § regeringsformen, där det bl.a. sägs att föreskrifter om enskildas ekonomiska förhållanden inbördes skall regleras genom lag. Med hänsyn bl.a. till den kritik som hade framförts av Lagrådet föreslog socialförsäkringsutskottet (bet. 1993/94:SfU 18) att riksdagen skulle upphäva det tidigare beslutet om godkännande av riktlinjer och begära ett nytt regeringsförslag om ersättning för vuxentandvård. Riksdagsbehandlingen utmynnade i ett riksdagsbeslut i enlighet med utskottets hemställan. Mot bakgrund av vad socialförsäkringsutskottet och Lagrådet anfört har ett fortsatt utredningsarbete bedrivits inom socialdepartementet. Utredningsarbetet har resulterat i en promemoria med förslag till en särskild lag om premietandvård. Promemorian har remissbehandlats. Det förslag till lagstiftning som nu har remitterats till Lagrådet bygger på promemorieförslaget och de synpunkter som har anförts av remissinstanserna. Lagrådet konstaterar inledningsvis att mycket av den kritik som fördes fram av Lagrådet i 1994 års yttrande har tillgodosetts genom det remitterade förslaget till lag om premietandvård. Lagförslaget innehåller en rad bestämmelser om förhållandet mellan vårdgivare och patient. Bl.a. regleras vad ett avtal om premietandvård skall innehålla och i vilka fall ett avtal kan sägas upp. Lagen innehåller också bestämmelser om vilka åtgärder som omfattas av premietandvården och om skyldighet för vårdgivaren att i vissa fall, efter det att ett avtal om premietandvård har upphört, göra om eller komplettera en redan utförd behandling. I lagen har också tagits in olika regler om ersättning, inte bara i förhållandet mellan patient och vårdgivare utan också mellan försäkringskassan och vårdgivaren och mellan försäkringskassan och patienten. Enligt Lagrådets mening föranleder dock det remitterade förslaget åtskilliga invändningar. Allmänt kan sägas att premietandvårdssystemet, sådant det framgår av lagförslaget, är förhållandevis komplicerat och ägnat att vålla problem i den praktiska tillämpningen. Framför allt kan systemet lätt ge upphov till tvister i olika frågor mellan patienter och vårdgivare. Det remitterade lagförslaget ger visserligen, till skillnad mot tidigare lagförslag, anvisningar om hur uppkommande tvister skall lösas. De tvisteanledningar som Lagrådet pekade på i 1994 års yttrande kvarstår emellertid till stor del. Som tidigare berörts innehåller det remitterade lagförslaget vissa bestäm- melser om vilken behandling en patient har rätt till, när ett avtal om premietandvård har ingåtts. Bestämmelserna är dock allmänt hållna och kan lätt vålla meningsskiljaktigheter mellan de berörda parterna. Eftersom premien är bestämd i förväg har vårdgivaren anledning att hålla kostnaderna nere och att välja så billiga och effektiva behandlingsmetoder som möjligt, något som i och för sig är positivt. Man kan emellertid inte bortse från risken att den vård som utförs blir bristfällig. Patienten har visserligen möjlighet att begära att en felaktig eller otillräcklig behandling görs om eller kompletteras, eventuellt av en annan vårdgivare. Det är emellertid uppenbart att det ofta är svårt för patienten att bedöma den utförda behandlingens kvalitet, och patienten kan också dra sig för att begära rättelse. I varje fall torde det, sett från patientens synpunkt, ofta framstå som en alltför omständlig och i vissa fall kostsam procedur att hänskjuta frågor om behandlingens omfattning och kvalitet till försäkringskassan eller till allmän domstol. Enligt det tänkta systemet bestämmer varje vårdgivare själv vilka premier som skall tas ut. Vårdgivaren kan härvid, för att gardera sig mot oförutsedda kostnader, ha anledning att hålla premierna på en förhållandevis hög nivå. I och för sig kan den konkurrens som råder på tandvårdsområdet motverka att premierna blir alltför höga. Det framstår emellertid som ovisst vilket genomslag på premiesättningen som konkurrenssituationen kommer att få i praktiken. I samband med behandlingen av lagrådsremissen har Lagrådet fått skrifter med synpunkter från Föreningen Sveriges förtroendetandläkare, Dentallaboratoriernas Riksförening samt en enskild tandläkare. I skrifterna betonas bl.a. de stora risker för motsättningar mellan patienter och tandläkare som finns inbyggda i premietandvårdssystemet. Lagrådet har inte anledning betvivla att det tänkta systemet också har vissa fördelar. Att vårdgivarna kan få ett incitament till att välja billiga och effektiva behandlingsmetoder har redan framhållits. Som en viktig omständighet har i remissprotokollet också framhållits att premietandvården uppmuntrar till förebyggande åtgärder. Det är inte Lagrådets sak att bedöma huruvida fördelarna med systemet överväger nackdelarna. Om systemet skall genomföras, anser Lagrådet emellertid att de föreslagna lagreglerna bör ändras på en rad punkter. Detta gäller inte bara förslaget till lag om premietandvård utan också förslaget till ändringar i lagen om allmän försäkring. Ändringar är påkallade bl.a. för att bestämmelserna skall bli tydligare och systemet något mindre komplicerat. Lagrådet skall i det följande göra en närmare genomgång av lagförslagen. Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring 2 kap. 3 § I paragrafen regleras i vad mån ersättning för tandvård skall lämnas från den allmänna försäkringen. Sådan ersättning skall enligt första stycket lämnas - förutom då vården ges genom det allmännas försorg - om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person som har F-skattesedel, bedriver tandvårdsverksamhet och är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan. I tredje stycket anges att en vårdgivare skall ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister. I 3 a § andra stycket föreskrivs att en vårdgivare som uppfyller de krav som anges i 3 § skall efter anmälan föras upp av försäkringskassan på den förteckning som avses i 3 § första stycket. Enligt Lagrådets mening har 3 § i nu berörda avseenden fått en mindre lämplig utformning genom den sammanblandning som i viss mån görs av förutsättningarna för rätt till ersättning för tandvård lämnad av en privat vårdgivare och förutsättningarna för en sådan vårdgivare att bli upptagen på den av försäkringskassan förda förteckningen. Lagrådet föreslår att dessa båda frågor hålls i sär. I paragrafens första stycke bör på samma sätt som i dag anges att rätt till ersättning för tandvård lämnad av en privat vårdgivare föreligger när vårdgivaren är upptagen på försäkringskassans förteckning. I ett andra stycke bör anges vilka krav som skall vara uppfyllda för att en privat vårdgivare skall kunna föras upp på förteckningen. Bland dessa bör uttryckligen som ett alternativ anges att vårdgivaren själv är antingen legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist. Om så ej är fallet skall krävas att vårdgivaren har tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister. Som ett ytterligare krav bör uppställas att vårdgivaren har F- skattesedel. Lagrådet anser vidare att bestämmelserna i paragrafens andra stycke om att ersättning lämnas enligt grunder som regeringen bestämmer och bestämmelserna i tredje stycket sista meningen om att ersättning inte lämnas om vården utförts av någon som har fyllt 65 år lämpligen bör föras samman i ett gemensamt stycke. Efter en viss redaktionell ändring i fjärde stycket föreslår Lagrådet att paragrafen ges följande lydelse: "Ersättning för tandvård lämnas, om vården ges vid en folktandvårdsklinik, en odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan. För att bli uppförd på en förteckning enligt första stycket skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har F-skattesedel. Ersättning lämnas enligt grunder som regeringen fastställer efter förslag av Riksförsäkringsverket. Ersättningen kan avse antingen tandvård enligt en åtgärdstaxa eller tandvård enligt lagen (1996:000) om premietandvård. Ersättning lämnas endast om tandvården har utförts av en legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som inte har fyllt 65 år. Ersättning lämnas inte för tandvård åt en försäkrad som fyller högst 19 år under det år då vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt en sådan försäkrad finns bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125)." 3 a § Den begränsning som hittills gällt för privata tandläkare att bli anslutna till den allmänna försäkringen föreslås bli upphävd och ersatt med ett anmälningsförfarande. En anmälan av en vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet med ersättning från den allmänna försäkringen skall enligt 3 a § första stycket göras senast tre månader före den planerade verksamhetsstarten. Till denna tremånadersregel ansluter en regel i tredje stycket av innebörd att försäkringskassan inte är skyldig att betala tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan. Av motiveringen till förslaget om tremånadersregeln framgår att försäk- ringskassan rimligen bör ges möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen över anslutna vårdgivare. Bland sådana åtgärder nämns att pröva huruvida anmälaren uppfyller de krav på en vårdgivare som anges i 3 §. Den prövning som försäkringskassan skall göra i sistnämnda avseende är, som också framgår av motiveringen, i huvudsak av formell karaktär. Den skall avse främst kontroll av om vårdgivaren har tillgång till legitimerad personal och innehar F-skattesedel. Enligt Lagrådets mening bör det kunna förutsättas att - med tillfredsställande förhandsinformation från försäkringskassan eller Riksförsäkringsverket - anmälningar som regel kommer att innehålla uppgifter i angivna hänseenden. Kassans prövning bör därför kunna genomföras utan större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan tre månader innan verksamheten påbörjas behöver då knappast ställas upp. I konsekvens härmed bör inte heller föreskrivas att försäkringskassan inte är skyldig att betala tand- vårdsersättning tidigare än tre månader efter anmälan. Denna skyldighet bör - utan att det särskilt anges i lagtexten - kopplas till tidpunkten för kassans beslut att föra upp vårdgivaren på förteckningen. Efter vissa redaktionella ändringar bör paragrafen kunna ges följande lydelse: "En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall skriftligen anmäla detta till den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas. Om vårdgivaren uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket, skall försäkringskassan föra upp vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket." 3 b § I första stycket föreskrivs en skyldighet för vårdgivaren att i förväg anmäla förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från försäkringskassans förteckning. Bland annat ankommer det på vårdgivaren att göra anmälan, om vårdgivaren avser att flytta sin verksamhet till en annan kommun. Eftersom en flyttning till en annan kommun inom försäkringskassans eget verksamhetsområde inte bör föranleda att vårdgivaren skall föras av från förteckningen, bör någon anmälningsskyldighet inte föreligga i ett sådant fall. Lagrådet föreslår att anmälningsskyldigheten i stället knyts till det förhållandet att vårdgivaren flyttar sin verksamhet till en annan försäkringskassas område. I andra stycket, som reglerar försäkringskassans skyldighet att föra av en vårdgivare från den förda förteckningen, bör nämnas den situationen att en vårdgivare har flyttat. Lagrådet föreslår att paragrafen ges följande lydelse: "Om en vårdgivare som har förts upp på förteckningen hos en försäkringskassa avser att upphöra med sin verksamhet eller att flytta verksamheten till en annan försäkringskassas område eller av någon annan anledning vill föras av från förteckningen, skall vårdgivaren anmäla detta till försäkringskassan senast tre månader i förväg. En vårdgivare som har upphört att ge tandvård i enskild verksamhet eller flyttat sin verksamhet från försäkringskassans område eller som inte längre uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket skall föras av från förteckningen genom beslut av försäkringskassan. Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat verksamheten senast sex månader efter anmälan enligt 3 a §." 20 kap. 4 a § I andra stycket föreskrivs att försäkringskassan får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs för viss tid till ett skäligt belopp, om en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på något annat felaktigt sätt. Av den allmänna motiveringen framgår att bestämmelsen är tänkt för sådana fall där en vårdgivares ersättningsanspråk till försäkringskassan inte framstår som tillförlitligt. Det tillfogas att kassan självfallet skall betala ut hela beloppet, om det senare efter utredning visar sig att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits. Det ligger i sakens natur att vårdgivaren skall visa att han har grund för sina framställda ersättningsanspråk. Kan han inte visa detta, skall försäk- ringskassan avslå hans begäran om ersättning. I de fall där tveksamhet kan uppstå om tillförlitligheten i vårdgivarens ersättningsanspråk kan det vara motiverat att tillåta försäkringskassan att göra en skälighetsbedömning av anspråken. Innan en sådan åtgärd vidtas, bör dock vårdgivaren beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som han vill åberopa till stöd för sina yrkanden. En anledning till vaksamhet från försäkringskassans sida kan naturligtvis vara att vårdgivaren tidigare visat sig mindre pålitlig i sina uppgifter och trots erinringar inte bättrat sig eller att vårdgivaren på ett mer flagrant sätt vid ett enstaka tillfälle åsidosatt de föreskrifter som gäller för tandvårdsersättning. Sådana förhållanden får däremot inte i sig motivera att senare framställda yrkanden om ersättning sätts ned efter en skälighetsbedömning. Det bör alltså även i det fallet finnas anledning att ifrågasätta tillförlitligheten i den gjorda framställningen. Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att bestämmelsen om en skälighetsprövning i 4 a § andra stycket bör ges följande lydelse: 134 "Försäkringskassan får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som en vårdgivare begär för viss tid till ett skäligt belopp, om det begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter." I första stycket samma paragraf föreslår Lagrådet endast den ändringen att ordet "ersättning" i första meningen byts ut mot "tandvårdsersättning". Övergångsbestämmelserna I punkt 5 finns vissa övergångsregler föranledda av det nya kravet på att ersättningsgill tandvård förutsätter att den som utfört tandvården inte fyllt 65 år. Övergångsreglerna är avsedda att i princip ge de tandläkare, som vid ikraftträdandet av den nya 65-årsregeln har uppnått eller under det närmaste året uppnår 65 års ålder, en ettårig övergångstid. För att denna avsikt skall komma till tydligare uttryck bör punkten formuleras om förslagsvis enligt följande: "Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder har rätt till ersättning trots den begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till dess ett år har förflutit efter ikraftträdandet." Förslaget till lag om premietandvård 1 § I paragrafens första stycke anges syftet med premietandvård, vilket skall uppnås bl.a. genom "nödvändig" tandvård. Lagrådet förordar att ordet "nödvändig" ersätts med "behövlig" (jfr inledningen till avsnitt 4.2 i den allmänna motiveringen). I andra stycket föreskrivs att bestämmelserna i tandvårdslagen gäller även för premietandvård. I författningskommentaren anges detta innebära bl.a. att målet för och kraven på tandvården även gäller premietandvård. Enligt Lagrådets mening gäller detta även utan att bestämmelserna i tandvårdslagen uttryckligen görs tillämpliga. Att premietandvård inte omfattar barn och ungdomar följer av 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om allmän försäkring. Med hänsyn till det anförda behövs inte andra stycket. 2 § I första stycket föreskrivs bl.a. att vårdgivaren skall "kunna tillhandahålla" viss kompetens och vissa resurser. Enligt författningskommentaren skall vårdgivaren kunna uppfylla detta krav även genom samarbete med andra vårdgivare, remiss eller på annat sätt. Lagrådet anser att kravets innebörd uttrycks mer precist om det formuleras så att vårdgivaren skall "svara för att patienten får tillgång till" viss kompetens och vissa resurser. Lagrådet förordar att andra stycket ändras bl.a. så att där uttryckligen anges att premien betalas av patienten till vårdgivaren.- 3 § I paragrafen regleras vårdgivarens rätt till ersättning för premietandvård från den allmänna försäkringen. Enligt den generella bestämmelsen i lagen om allmän försäkring (2 kap. 3 § tredje stycket enligt Lagrådets förslag) lämnas ersättning enligt grunder som regeringen fastställer, antingen enligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Det framstår inte som nödvändigt att i lagen om premietandvård ta in en hänvisning till denna bestämmelse. Något hinder föreligger inte mot att i grunderna för ersättning föreskriva att ersättning för premietandvård skall lämnas i form av ett fast årligt belopp för varje patient. Bestämmelsen i 3 § är således onödig och Lagrådet förordar att den utgår ur lagen. 4 - 6 §§ I paragraferna, som i Lagrådets förslag motsvaras av 3 - 5 §§, bör göras ändringar av förtydligande och redaktionell karaktär. Det i 5 § intagna kravet på att vårdgivarens beslut om premieklasser skall anslås väl synligt i mottagningslokalen synes inte fylla någon väsentlig funktion och bör därför slopas. Vidare bör i samma paragraf patientens "odontologiska status" bytas ut mot det mer adekvata ordet "tandstatus". 7 § I paragrafen (6 § i Lagrådets förslag) regleras den rätt till tandvård som patienten har enligt ett avtal om premietandvård. Enligt första stycket 1 skall patienten få undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som är nödvändiga för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Enligt Lagrådets uppfattning uppnås en viss förenkling, om tandtekniska arbeten och material inbegrips i begreppet tandvård. Vidare har i punkt 1 angetts att patientens rätt till åtgärder begränsas av att det skall vara fråga om åtgärder som ersätts enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring. Denna begränsning synes inte fylla någon funktion. Det framgår direkt av den nämnda bestämmelsen att ersättning inte lämnas för viss tandvård, t.ex. sådan tandvård som utförs av någon som har fyllt 65 år eller som ges till barn och ungdomar. I första stycket 2 och 3 föreskrivs att patienten har rätt till nödvändig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren och till nödvändig akuttandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren anvisar. Det kan först anmärkas att dessa bestämmelser i viss utsträckning innebär en dubbel reglering av patientens rätt till specialisttandvård och akuttandvård, nämligen i de fall sådan vård kan utföras av den vårdgivare med vilken patienten har tecknat premietandvårdsavtal. Med bortseende från de fall då särskilda inskränkningar gäller, t.ex. vid olycksfall, ingår såväl specialisttandvård som akuttandvård i den vård som patienten enligt första stycket 1 har rätt till enligt premie- tandvårdsavtalet. Vad som behöver sägas är att patienten under vissa förutsättningar har rätt till vård inom ramen för avtalet hos någon annan än den vårdgivare med vilken patienten ingått avtalet. Lagrådet anser att punktindelningen i första stycket kan slopas och att en föreskrift om rätt till vård även av annan än den vårdgivare med vilken patienten träffat premietandvårdsavtal tas in i en andra mening i stycket. Andra stycket leder enligt Lagrådets uppfattning till en omotiverat långt- gående skyldighet för den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet att svara för kostnader för tandvård som ges av någon annan vårdgivare. Bestämmelsen kan läsas så att sådan skyldighet föreligger bl.a. då patienten valt att anlita en annan vårdgivare för t.ex. normal, regelbunden tandvård. Bestämmelsen bör i stället utformas så att vårdgivarens skyldighet att svara för kostnaderna för tandvård som ges av någon annan föreligger endast om detta skett efter remiss eller anvisning av premietandvårdsgivaren och i så fall endast i den utsträck- ning vården inte ersätts enligt lagen om allmän försäkring. 8 § Enligt paragrafen (7 § i Lagrådets förslag) omfattar premietandvården inte tandvård på grund av olycksfall eller arbetsskada. Eftersom olycksfall kan utgöra en arbetsskada bör bestämmelsen utformas så att från premietandvård undantas tandvård till följd av arbetsskada eller annars på grund av olycksfall. 9 § I paragrafen (8 § i Lagrådets förslag) bör införas den begränsningen i vårdgivarens rätt att ta ut avgift av en patient som uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök att avgiften skall vara skälig. 11 § I paragrafen (10 § i Lagrådets förslag) föreslås redaktionella ändringar. 12 och 13 §§ I paragraferna (11 - 13 §§ i Lagrådets förslag) finns under rubriken "Uppsägning av avtalet" föreskrifter om uppsägning av premietandvårdsavtal och om ändring av avtalsvillkor. Enligt Lagrådets mening vinner denna del av lagen i klarhet, om bestämmelserna om ändring av avtalsvillkor tas in i en särskild paragraf, 11 §, under en egen rubrik. Lagrådet förordar att bestämmelserna utformas så att vårdgivaren, om han vill ändra avtalsvillkoren, skall underrätta patienten skriftligen om detta. I enlighet med det remitterade lagförslaget bör ändringar av premieklass, premiens storlek och de ekonomiska villkoren i övrigt kunna göras tidigast med verkan från närmast följande årsdag för avtalet, medan ändringar av övriga villkor (vem som vanligen skall behandla patienten, minsta antalet undersökningstillfällen under en viss tid och de anvisningar som patienten skall följa) bör kunna göras med omedelbar verkan. Om patienten inte vill godta ändringarna, bör han ha rätt att säga upp avtalet och det upphör då att gälla med en månads varsel. Görs ingen uppsägning, blir de nya villkoren gällande. Under rubriken "Uppsägning av avtalet" bör i förtydligande syfte regleras i olika paragrafer patientens respektive vårdgivarens rätt att säga upp avtalet. Patientens rätt till uppsägning bör behandlas i 12 §. I enlighet med det remitterade förslaget bör patienten ha rätt att säga upp avtalet när som helst sedan elva månader förflutit efter det att avtalet ingåtts. Avtalet bör då - liksom när det är fråga om uppsägning med anledning av en ändring av avtalsvillkoren - upphöra att gälla en månad efter dagen för uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsägningen. Vidare bör, i enlighet med vad som föreskrivs i 13 § i det remitterade lagförslaget, patienten kunna säga upp avtalet med omedelbar verkan i vissa fall. Den i punkt 1 angivna grunden för uppsägning - att vårdgivaren "uppenbarligen" brustit i sina skyldigheter - bör i stället uttryckas så att vårdgivaren "i något väsentligt hänseende" brustit i sina skyldigheter. Vårdgivarens rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal bör regleras i 13 §. I förhållande till det remitterade lagförslaget föreslår Lagrådet vissa ändringar. I likhet med vad som nyss sagts om patientens uppsägningsrätt bör endast ett "väsentligt" åsidosättande av patientens skyldigheter kunna leda till uppsägning från vårdgivarens sida. Någon anledning att ge vårdgivaren rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal på den grunden att patienten flyttar från orten synes inte finnas. Avlider patienten, får avtalet anses ha förfallit utan någon uppsägning. I förtydligande syfte bör i lagtexten slås fast att vårdgivaren inte har rätt att säga upp avtalet i andra fall än som särskilt har angetts. 15 § Paragrafen föreskriver en skyldighet för en vårdgivare att utan kostnad för patienten göra om eller komplettera utförd tandvård eller att utföra tandvård som borde ha utförts. Lagrådet konstaterar att något behov av en sådan bestämmelse inte föreligger i fråga om den tid som ett avtal om premietandvård gäller, eftersom åtgärderna i så fall omfattas av vårdgivarens skyldigheter enligt avtalet. Bestämmelsen bör därför utformas så att det framgår att den omfattar endast tiden efter det att ett avtal har upphört att gälla. I övrigt bör redaktionella ändringar göras. 16 § I paragrafen finns bestämmelser om en ny vårdgivares rätt till ersättning från försäkringskassan i det fall ett avtal med en annan vårdgivare om premietandvård upphör att gälla under ett avtalsår. Bestämmelserna bör kunna åberopas endast om patienten hos någon annan vårdgivare får sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts under den resterande delen av avtalsåret. Detta bör framgå direkt av paragrafen. Enligt det remitterade lagförslaget skall den nya vårdgivarens ersättning från försäkringskassan omfatta även den kostnad som "annars uppkommer för patienten". Förslaget i denna del bygger tydligen på tanken att patienten redan har betalat premie enligt avtalet med den förra vårdgivaren och därför inte skall belastas med någon ytterligare kostnad. I författningskommentaren uttrycks saken så att patienten skall kunna vända sig till annan vårdgivare utan att det "kostar patienten extra". I det fallet att en patient enligt premietandvårdsavtalet skall betala premien för kortare tid än helt år kommer den extra kostnad som patienten åsamkas när ett premietandvårdsavtal upphör att gälla att begränsas till skillnaden mellan patientavgiften för den tandvård som utförs under resterande del av avtalsåret och de premiebelopp som skulle ha betalats under samma tid. För att uppnå den avsedda effekten att patienten inte skall få några extra kostnader bör det i paragrafen anges att ersättningen till den nya vård- givaren innefattar patientens merkostnad. 17 § Lagrådet föreslår ändringar av redaktionell karaktär. 18 § Den föreslagna bestämmelsen innebär att en vårdgivare i vissa fall skall begära förhandsprövning hos försäkringskassan av frågan om rätten till ersättning. Av bestämmelsen framgår inte vilken effekt som inträder om förhandsprövning inte begärs men åtgärderna ändå utförs. Vid lagrådsföredragningen har upplysts att den avsedda effekten liksom vid underlåten förhandsprövning enligt 14 § tandvårdstaxan (1973:638) skall vara att tandvårdsersättning inte lämnas, om det inte finns särskilda skäl. Lagrådet förordar att en bestämmelse av denna innebörd tas in även i 18 § lagen om premietandvård. 19 - 21 §§ Lagrådets föreslår att det görs ändringar i dessa paragrafer av förtydligande och redaktionell karaktär. 23 § I paragrafens andra stycke föreskrivs att prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Av hänvisningen i paragrafens tredje stycke till bl.a. 20 kap. 11 § lagen om allmän försäkring följer att vad som i den paragrafens tredje stycke sägs om att prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten kommer att gälla även vid överklagande av beslut enligt lagen om premietandvård. Den särskilda bestämmelsen om prövningstillstånd i förevarande paragraf är därför onödig och bör utgå ur lagen. Lagrådets förslag till utformning av lagen om premietandvård framgår i dess helhet av en bilaga. Övriga lagförslag Lagrådet lämnar övriga lagförslag utan erinran. 135 Förslag till lag om premietandvård Premietandvårdens syfte 1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt behand- lingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt. Vårdgivare och premie 2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall svara för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande. Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) som betalas av patienten till vårdgivaren. Premien liksom övriga villkor för vården skall regleras i ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Skyldighet att erbjuda premietandvård 3 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda en patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal skall dock, om vårdgivaren kräver det, patien- ten gå igenom behövlig tandvård mot betalning av patientavgift enligt åt- gärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Premieklasser och premiens storlek 4 § Vårdgivaren beslutar om premieklasser och om premiens storlek inom varje klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår eller, under det första verksamhetsåret, för en tid om minst resten av kalenderåret. Beslutet skall lämnas till försäkringskassan innan det får börja tillämpas. Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till patien- tens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Premien skall uppgå till ett skäligt belopp. En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt första stycket. 5 § En patient skall kostnadsfritt få besked om den premie som gäller för honom eller henne och om villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. Premietandvårdsavtalet 6 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 7 §, att patienten mot betalning av premien skall få sådana undersökningar och annan tandvård, in- begripet tandtekniska arbeten och material, som krävs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Detta gäller även om tandvården har utförts av någon annan än den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet, under förutsättning att patienten har anvisats eller remitterats till den andre vårdgivaren. Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kostnader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan till vilken patienten har anvisats eller remitterats, i den mån kostnaderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 7 § Bestämmelserna i 6 § gäller inte tandvård till följd av arbetsskada enligt lagen (1967:380) om arbetsskadeförsäkring eller annars på grund av olycksfall. 8 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök, får vårdgivaren ta ut en skälig avgift av patienten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer. Formkrav och avtalstid 9 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills vidare. Särskilda avtalsvillkor 10 § I ett avtal om premietandvård skall anges 1. den legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken, 2. den premieklass som patienten placerats i, 3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten, 4. minsta antalet undersökningstillfällen under en angiven tidsperiod, och 5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa. Ändring av avtalsvillkor 11 § Om en vårdgivare vill ändra de särskilda villkoren i ett gällande avtal om premietandvård, skall han skriftligen underrätta patienten om detta. En ändring av villkor som avses i 10 § 2 eller 3 kan gälla tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. En ändring av något annat villkor får gälla med omedelbar verkan, när förhållandena påkallar det. Uppsägning av avtalet 12 § Patienten får säga upp ett avtal om premietandvård när som helst, dock tidigast elva månader efter det att avtalet ingåtts. Har vårdgivaren lämnat en underrättelse enligt 11 §, får patienten dock alltid säga upp avtalet inom en månad efter det att underrättelsen har mottagits. I fall som avses i första stycket upphör avtalet att gälla en månad efter dagen för uppsägningen, om inte längre tid följer av uppsäg- ningen. Patienten får vidare säga upp avtalet med omedelbar verkan, om 1. vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt denna lag eller avtalet, 2. patienten flyttar från orten, 3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller 4. det annars finns särskilda skäl. 13 § Vårdgivaren får säga upp ett avtal om premietandvård med omedelbar verkan, om 1. patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt denna lag eller enligt avtalet, 2. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller 3. det annars finns särskilda skäl. Vårdgivaren får inte säga upp avtalet i andra fall än som anges i första stycket. 14 § En vårdgivare skall genast underrätta försäkringskassan om att ett avtal har upphört att gälla. En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast tre månader i förväg underrätta premietandvårdspatienterna om detta. Skyldighet att komplettera tandvård 15 § En vårdgivare skall efter avtalstiden, utan kostnad för patienten, vidta sådana åtgärder som behövs för att göra om eller komplettera tandvård som har utförts under avtalstiden, om behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Även i övrigt skall vårdgivaren efter avtalstiden, utan kostnad för patienten, ge sådan tandvård som borde ha utförts under avtalstiden. Vårdgivarens skyldighet enligt första stycket faller bort när två år har förflutit efter det att avtalet upphörde att gälla. Ersättning i vissa fall 16 § Upphör ett avtal om premietandvård att gälla under ett avtalsår på grund av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för och får patienten hos en annan vårdgivare sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts under den resterande delen av avtalsåret, skall försäkringskassan ersätta den andre vårdgivaren för vårdkostnaden. Ersättningen skall innefatta även patientens merkostnad. 17 § Om en åtgärd som avses i 15 § utförs av en annan vårdgivare än den som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall försäkringskassan stå för hela ersättningen till den andre vårdgivaren. Ersättningen lämnas enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 18 § En vårdgivare skall hos försäkringskassan begära förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §. Utför vårdgivaren behandling utan förhandsprövning, lämnas ersättning endast om det finns särskilda skäl. Återkrav och betalningsansvar 19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § får försäkringskassan från den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten kräva skälig del av den premie som patienten har betalat till vårdgivaren. I fråga om återkrav av ersättning som har betalats till vårdgivaren från den allmänna försäkringen finns bestämmelser i 20 kap. 4 a § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 20 § Om krav enligt 19 § inte täcker hela kostnaden för sådan behandling som avses i 16 eller 17, skall den vårdgivare som patienten hade ingått ett avtal med svara gentemot försäkringskassan för den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall. Yttrande från försäkringskassan 21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från försäk- ringskassan i fråga om skyldigheten att erbjuda premietandvård (3 §), vård- givarens skyldigheter (6, 7 och 15 §§) eller avtalets fortbestånd (12 och 13 §§). Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan vid allmän domstol. Behörig försäkringskassa 22 § Frågor enligt 18 - 21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars område vårdgivaren har sin verksamhet. Överklagande 23 § Försäkringskassans beslut enligt 18 - 20 §§ får överklagas hos allmän förvalt- ningsdomstol. I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av en för- säkringskassas beslut samt om överklagande av en försäkringskassas, Riksför- säkringsverkets och en domstols beslut även i övrigt. Försäkringskassans beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 136 Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 december 1995 Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin, Hjelm- Wallén, Hellström, Peterson, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham, Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Uusmann, Nygren, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson Föredragande: statsrådet Thalén Regeringen beslutar proposition 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring 137 Rättsdatablad --------------------------------------------------------- |Författningsrubrik |Bestämmelser som |Celexnummer för| | |inför, ändrar, upp-|bakomliggande | | |häver eller upp- |EG- | | |repar ett |regler | | |normgiv- | | | |ningsbemyndigande | | --------------------------------------------------------- |Lag om ändring i |2 kap. 3 § |lagen (1962:381) | |om allmän försäkring| | | |Lag om upphävande |- |av lagen | |(1980:705) med | |bemyndigande att | |meddela föreskrif- | |ter om godkännande | |av enskilda | |tandtekniska | |laboratorier | 138