Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2021/22:266 Riksrevisionens rapport om digitala läkarbesök och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen Skr. 2021/22:266 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 22 juni 2022 Magdalena Andersson Ardalan Shekarabi (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av de iakttagelser som Riksrevisionen har gjort i rapporten Digitala läkarbesök och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen (RiR 2022:6). Rapporten visar enligt Riksrevisionen att digital läkarvård kan ha inverkat på användningen av sjukförsäkringen. Rapporten visar också enligt Riksrevisionen att regeringen och berörda myndigheter inte i tillräcklig utsträckning beaktat riskerna med framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare vad gäller sjukförsäkringen, och inte heller tagit initiativ till att utvärdera konsekvenserna för sjukförsäkringen av denna förändring inom hälso- och sjukvården. Riksrevisionen rekommenderar regeringen att ta initiativ till framtagande av nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök. Socialstyrelsen genomför ett arbete med att utveckla det försäkringsmedicinska beslutsstödet till ett bredare och mer fördjupat kunskapsstöd vid sjukskrivning. Arbetet innefattar att belysa när sjukskrivning är lämpligt respektive inte lämpligt i samband med digitala läkarbesök. Regeringen välkomnar detta initiativ och anser att det därmed inte finns skäl för regeringen att vidta någon åtgärd för att nationella riktlinjer ska tas fram. I och med denna skrivelse anser regeringen att granskningsrapporten är slutbehandlad. Innehållsförteckning 1 Ärendet och dess beredning 3 2 Riksrevisionens iakttagelser 4 2.1 Riksrevisionens slutsatser 5 2.2 Riksrevisionens rekommendationer 5 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser 5 Bilaga 1 Riksrevisionens granskningsrapport 8 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 juni 2022 116 1 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat om kontrollfunktionen i sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt mot bakgrund av de förändringar inom hälso- och sjukvården som framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare inneburit. Resultatet från granskningen har redovisats i rapporten Digitala läkarbesök och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen (RiR 2022:6), se bilagan. Riksdagen överlämnade Riksrevisionens rapport till regeringen den 22 mars 2022. I denna skrivelse behandlar regeringen de iakttagelser och rekommendationer till regeringen som Riksrevisionen redovisar i sin rapport. 2 Riksrevisionens iakttagelser Riksrevisionen har granskat om kontrollfunktionen i sjukskrivningsprocessen fungerar effektivt mot bakgrund av de förändringar inom hälso- och sjukvården som framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare inneburit. Med kontrollfunktionen avser Riksrevisionen främst att Försäkringskassan säkerställer att rätt ersättning ges till rätt person, men även kontrollfunktion på ett mer övergripande plan, dvs. Försäkringskassans och regeringens arbete med att beakta risker för användningen av sjukförsäkringen och ta initiativ till att analysera dess konsekvenser. I rapporten fokuseras det på utfall inom ramen för sjukförsäkringen, vilket innebär att Riksrevisionen analyserar hur förekomsten av hyrläkare och digitala läkarbesök inverkar på framför allt sjukfrånvaron. Riksrevisionen har funnit att en hög andel hyrläkare på en vårdcentral jämfört med en låg andel tycks ha en dämpande inverkan på sjukfrånvaron för patienter som redan är sjukskrivna vid tidpunkten för läkarbesöket. Förekomsten av hyrläkare förefaller dock inte ha någon effekt på sjukfrånvaron för patienter som inte är sjukskrivna vid läkarbesöket. Granskningen avser Region Skåne. Riksrevisionen har även låtit en konsult granska kvaliteten i läkarintyg som utfärdats av en digitalt profilerad vårdgivare respektive en vårdgivare som träffar patienter fysiskt. De intyg som granskats avser korta sjukskrivningar (4-29 dagar) tidigt i sjukfallet, i huvudsak inom diagnoserna övre luftvägsinfektion, akut stressreaktion och reaktion på svår stress. De läkarintyg som var utfärdade av den digitalt profilerade vårdgivaren saknade oftare uppgifter som normalt sett ska ingå i intyget jämfört med de intyg som utfärdats av vårdgivare som träffar patienter fysiskt. Riksrevisionen konstaterar att generella slutsatser om kvaliteten i läkarintyg utfärdade efter digitala läkarbesök måste dras med viss försiktighet, då de granskade intygen kommer från en och samma digitalt profilerade vårdgivare. Riksrevisionen har funnit att Försäkringskassan, trots bristerna i de intyg som är baserade på digitala läkarbesök, inte förefaller följa upp dessa intyg oftare än läkarintyg som är baserade på fysiska läkarbesök. Därmed kan det enligt Riksrevisionen ifrågasättas i vilken utsträckning Försäkringskassan säkerställer att ansökningar om sjukpenning som är baserade på digitala läkarbesök innehåller den information som är nödvändig för att man ska kunna bedöma rätten till ersättning. Riksrevisionen har också granskat i vilken mån regeringen och Försäkringskassan beaktat frågan om hyrläkare och digitala läkarbesök som en risk i förhållande till hur sjukförsäkringen används. Analysen bygger på vad regeringen, Försäkringskassan och andra myndigheter formulerar i dokument som har relevans för att läkarintyg utfärdas av hyrläkare och genom digitala läkarbesök. Riksrevisionen konstaterar att regeringen, i de uppdrag som lämnats till myndigheter och i utredningar som initierats med anledning av den digitala vårdens roll respektive framväxten av hyrläkare, har ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och inte särskilt uppmärksammar de potentiella riskerna för användningen av sjukförsäkringen. Inga initiativ har heller tagits till att följa upp konsekvenserna av ett växande antal läkarintyg som är utfärdade av hyrläkare samt på basis av ett digitalt läkarbesök. Riksrevisionen noterar att det saknas nationella riktlinjer eller ett nationellt styrdokument som uttryckligen formulerar vad som ska gälla för sjukskrivning vid digitala läkarbesök. I stället har olika regioner utvecklat egna rutiner, och det saknas samstämmighet i riktlinjerna både mellan regioner och mellan olika grupper av vårdgivare inom en och samma region. Detta riskerar enligt Riksrevisionen att försämra likformigheten i användningen av sjukförsäkringen. Riksrevisionen konstaterar att det försäkringsmedicinska beslutsstödet i dagsläget saknar rekommendationer och riktlinjer för när sjukskrivning på digital väg kan ske vid olika diagnoser och tillstånd, samt att det pågår ett utvecklingsarbete med att utveckla beslutsstödet till ett kunskapsstöd. 2.1 Riksrevisionens slutsatser Riksrevisionens övergripande slutsats är att det finns tecken på brister i sjukskrivningsprocessens kontrollfunktion. Denna slutsats bygger dels på det faktum att digital läkarvård kan ha inverkat på användningen av sjukförsäkringen, dels på att regeringen och berörda myndigheter inte i tillräcklig utsträckning har uppmärksammat konsekvenserna av framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök för användningen av sjukförsäkringen. Enligt Riksrevisionen förefaller de totala utgifterna för sjukförsäkringen hittills ha påverkats i förhållandevis liten utsträckning. Bristerna i läkarintygen riskerar dock enligt Riksrevisionen att få negativa konsekvenser för effektivitet och likformighet på sikt eftersom antalet läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök förväntas öka. Riksrevisionen bedömer att då regeringen inte i tillräcklig utsträckning har uppmärksammat konsekvenserna av framväxten av hyrläkare och digitala läkarbesök för användningen av sjukförsäkringen, har regeringen inte till fullo säkerställt att sjukskrivningsprocessen kan fungera effektivt, likformigt och i enlighet med målen. 2.2 Riksrevisionens rekommendationer Riksrevisionen rekommenderar regeringen att ta initiativ till framtagande av tydliga nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök. 3 Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser Regeringen har vidtagit ett antal åtgärder, bl.a. mot bakgrund av den snabba utvecklingen inom e-hälsa. I och med propositionen Ökad kontinuitet och effektivitet i vården - en primärvårdsreform (prop. 2021/22:72) inledde regeringen en reformering av primärvården med särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. I propositionen lämnar regeringen bl.a. ett förslag till lagändring som innebär att det förtydligas i patientlagen (2014:821) att patienter inte bara ska få välja utan även få tillgång till en fast läkarkontakt inom primärvården. Lagändringen träder i kraft den 1 juli 2022. Vidare bedömer regeringen i propositionen att vården behöver blir mer digifysiskt integrerad och samordnad samt i högre utsträckning bygga på kontinuitet och individuella önskemål och behov (samma prop. s. 59). Regionerna bör därför, enligt regeringens bedömning, ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet hos utförare i primärvården och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlaget. I mars 2018 gav regeringen i uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram rekommendationer för vilken typ av vård och behandling som är lämplig respektive inte lämplig att hantera via digitala vårdtjänster riktade till patienter (S2018/01460). Socialstyrelsen har som svar på uppdraget tagit fram ett stöd för hälso- och sjukvården om digitala vårdtjänster, dvs. vårdtjänster genom någon form av digital kommunikation där en identifierad patient och hälso- och sjukvårdspersonal är rumsligt åtskilda så som vid läkarbesök via videolänk. För att vård och behandling ska lämpa sig för digitala vårdtjänster gäller bl.a. att författningar eller aktuell kunskapsstyrning inte förutsätter ett fysiskt möte och att vårdgivaren har tillgång till tillräcklig information om patientens hälsotillstånd och sjukdomshistoria för att kunna ge en god och säker vård. Generellt gäller dessutom att den som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet via digitala vårdtjänster ska uppfylla de krav som ställs i lagar och andra föreskrifter på hälso- och sjukvårdens område. En bokstavsutredare fick den 22 juni 2022 i uppdrag att bistå Socialdepartementet med att bl.a. analysera om det finns behov av att ställa särskilda krav, exempelvis kvalitetsmässiga sådana, på nationellt verksamma digitala vårdgivare och, om det finns sådana behov, föreslå hur de kraven kan utformas (S2022/03059). Regeringen har också tillsatt en särskild utredning om läkarintygens betydelse i sjukpenningärenden. Utredningen ska bl.a. analysera om, och i så fall hur, kvaliteten i läkarintygen ytterligare kan förbättras, exempelvis genom att flera professioner samarbetar i arbete med sjukskrivning (dir. 2022:63). Läkares arbete med sjukskrivning är en del av vård och behandling. Bedömningar om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och påverkan på arbetsförmåga ska göras med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. Det framgår av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. Intygandet vid sjukskrivning kan således avse endast sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. Såväl regioner som privata vårdgivare har utvecklat egna rutiner kring sjukskrivning vid digitala läkarbesök, bl.a. i fråga om begränsningar till ett visst antal dagar. Riksrevisionen noterar i sin rapport att nätläkare endast i undantagsfall utfärdade intyg för mer än 14 dagar under den granskade perioden. Regeringen konstaterar att Riksrevisionens granskning visar att de totala utgifterna för sjukförsäkringen hittills förefaller ha påverkats i liten utsträckning av framväxten av digitala läkarbesök och inhyrda läkare. Regeringen konstaterar vidare att den centrala frågeställningen i sammanhanget är huruvida de bedömningar som läkaren gör i samband med en sjukskrivning kan göras även vid digitala läkarbesök. Själva utfärdandet av läkarintyget är en dokumentation av bedömningen. Att regioner och vårdgivare har utvecklat egna rutiner kring sjukskrivning vid digitala läkarbesök tyder emellertid på att det finns behov av nationell vägledning inom detta område. Eftersom sjukskrivningar baserade på digitala läkarbesök också kan förväntas öka i framtiden, finns det skäl att förbättra förutsättningarna för likformighet mellan regioner och vårdgivare vad gäller sjukskrivning vid digitala läkarbesök. Gemensamma principer och rutiner bidrar till en ökad samstämmighet. Socialstyrelsen har tagit initiativ till att utveckla det försäkringsmedicinska beslutsstödet till ett bredare och mer fördjupat kunskapsstöd vid sjukskrivning. Arbetet innefattar att belysa när sjukskrivning är lämpligt respektive inte lämpligt i samband med digitala läkarbesök. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet är väl inarbetat i hälso- och sjukvården och används sedan lång tid tillbaka av läkare vid sjukskrivning. Regeringen välkomnar Socialstyrelsens initiativ och bedömer att det är ändamålsenligt för att ge hälso- och sjukvården ett nationellt stöd kring frågan om sjukskrivning vid digitala läkarbesök. Regeringen kommer att följa myndighetens arbete. Regeringen anser att det därmed inte finns skäl för regeringen att, som Riksrevisionen rekommenderar, ta initiativ till framtagande av nationella riktlinjer för utfärdande av läkarintyg som är baserade på digitala läkarbesök. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Riksrevisionens granskningsrapport Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 juni 2022 Närvarande: statsminister Andersson, ordförande, och statsråden Johansson, Damberg, Shekarabi, Ygeman, Ekström, Dahlgren, Ernkrans, Hallberg, Thorwaldsson, Gustafsdotter, Axelsson Kihlblom, Elger, Farmanbar, Karkiainen Föredragande: statsrådet Shekarabi Regeringen beslutar skrivelse Riksrevisionens rapport om digitala läkarbesök och hyrläkare i sjukskrivningsprocessen