Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens proposition 2009/10:88 Betalningsansvaret för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården Prop. 2009/10:88 Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 14 januari 2009 Fredrik Reinfeldt Göran Hägglund (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen föreslås bl.a. ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, med innebörd att avgifter för ett barns hälso- och sjukvård och tandvård ska tas ut av barnets förmyndare. Om det finns särskilda skäl får dock avgiften i stället tas ut av barnet. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juni 2010. Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut 4 2 Lagförslag 5 2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 5 2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 7 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 9 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 10 2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik 11 2.6 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 12 2.7 Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd 13 3 Ärendet och dess beredning 14 4 Bakgrund och utgångspunkter 14 4.1 Inledning 14 4.1.1 Datainspektionens rapport 15 4.1.2 Barnombudsmannens kartläggning 15 4.2 Gällande rätt m.m. 16 4.2.1 Hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen m.m. 16 4.2.2 Föräldrabalken 17 5 Betalningsansvaret för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården 17 6 Ikraftträdande och konsekvenser 21 7 Författningskommentar 22 7.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 22 7.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 23 7.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 23 7.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 24 7.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik 24 7.6 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 24 7.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd 24 Bilaga 1 Författningsförslag i promemorian Betalningsansvaret för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården (Ds 2009:41) 25 Bilaga 2 Förteckning över remissinstanserna avseende promemorian Betalningsansvaret för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården (Ds 2009:41) 30 Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag 31 Bilaga 4 Lagrådets yttrande 36 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 14 januari 2010 38 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 3. lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 4. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, 5. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, 6. lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453), 7. lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 2 Lagförslag Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 26 § samt rubriken närmast före 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Vårdavgifter Avgifter 26 §2 Av patienter får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c §, skall därvid behandlas lika. Landstinget får dock för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som skall gälla. Högsta avgiftsbelopp för sluten vård är 80 kronor för varje vårddag. Av patienter får vårdavgifter och avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c §, ska därvid behandlas lika. Landstinget får dock för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som ska gälla. Högsta avgiftsbelopp för sluten vård är 80 kronor för varje vårddag. Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när 1. vården ges, eller 2. han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan långtidssjukvård som den har betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Avgifter för vård enligt 18 §, för förbrukningsartiklar enligt 18 c § eller för sådan långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar för enligt 2 § lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får, tillsammans med avgifter för hemtjänst och dagverksamhet enligt 8 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet. Avgifterna får dock inte uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel av sitt avgiftsunderlag för sina personliga behov och andra normala levnadskostnader (förbehållsbelopp). När avgifterna fastställs skall kommunen dessutom försäkra sig om att vårdtagarens make eller sambo inte drabbas av en oskäligt försämrad ekonomisk situation. Avgifter för vård enligt 18 §, för förbrukningsartiklar enligt 18 c § eller för sådan långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar för enligt 2 § lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får, tillsammans med avgifter för hemtjänst och dagverksamhet enligt 8 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet. Avgifterna får dock inte uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel av sitt avgiftsunderlag för sina personliga behov och andra normala levnadskostnader (förbehållsbelopp). När avgifterna fastställs ska kommunen dessutom försäkra sig om att vårdtagarens make eller sambo inte drabbas av en oskäligt försämrad ekonomisk situation. Avgiftsunderlaget och förbehållsbeloppet skall beräknas med tillämpning av 8 kap. 3-8 §§ socialtjänstlagen. Avgiftsunderlaget och förbehållsbeloppet ska beräknas med tillämpning av 8 kap. 3-8 §§ socialtjänstlagen. 1. Denna lag träder i kraft den 1 juni 2010. 2. De nya bestämmelserna gäller inte avgifter för vilka betalningsskyldighet uppkommit före ikraftträdandet. 2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 15 a § tandvårdslagen (1985:125) ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 15 a §1 Tandvård som avses i 7 § 1 ska vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när 1. vården ges, eller 2. han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienten ska ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § ska utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. 1. Denna lag träder i kraft den 1 juni 2010. 2. De nya bestämmelserna gäller inte avgifter för vilka betalningsskyldighet uppkommit före ikraftträdandet. 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Härmed föreskrivs att 4 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4 §1 Ersättning för somatisk långtidssjukvård vid en inrättning som tillhör ett landsting lämnas antingen med ett belopp som motsvarar landstingets genomsnittliga årliga självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstinget och samtliga kommuner i landstinget kommer överens om det, med belopp som svarar mot olika vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstinget. Regeringen fastställer de belopp som avses i första stycket. En kommun och ett landsting får komma överens om att landstinget skall uppbära de avgifter som patienterna skall erlägga till kommunen enligt 26 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En kommun och ett landsting får komma överens om att landstinget ska uppbära de avgifter som patienterna ska erlägga till kommunen enligt 26 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna lag träder i kraft den 1 juni 2010. 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Härigenom föreskrivs att det i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ska införas en ny paragraf, 25 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 25 a § Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när 1. vården ges, eller 2. han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. 1. Denna lag träder i kraft den 1 juni 2010. 2. De nya bestämmelserna gäller inte avgifter för vilka betalningsskyldighet uppkommit före ikraftträdandet. 2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik Härigenom föreskrivs att det i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik ska införas en ny paragraf, 24 a §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 24 a § Avgiften tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när 1. vården ges, eller 2. han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. 1. Denna lag träder i kraft den 1 juni 2010. 2. De nya bestämmelserna gäller inte avgifter för vilka betalningsskyldighet uppkommit före ikraftträdandet. 2.6 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Härigenom föreskrivs att 8 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:4539 ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 8 kap. 5 §1 Den enskildes avgifter får 1. för hemtjänst och dagverksamhet, tillsammans med avgifter som avses i 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet, 1. för hemtjänst och dagverksamhet, tillsammans med avgifter som avses i 26 § sjätte stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet, 2. för bostad i särskilt boende per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,50 gånger prisbasbeloppet. Denna lag träder i kraft den 1 juni 2010. 2.7 Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Härigenom föreskrivs att 1 kap. 6 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 1 kap. 6 § Statligt tandvårdsstöd får inte lämnas för sådan tandvård som avses i 15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125). Statligt tandvårdsstöd får inte lämnas för sådan tandvård som avses i 15 a § sjätte stycket tandvårdslagen (1985:125). Denna lag träder i kraft den 1 juni 2010. 3 Ärendet och dess beredning Inom Regeringskansliet (Socialdepartementet) har promemorian Betalningsansvaret för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården (Ds 2009:41) upprättats. I promemorian lämnas förslag till vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Ändringarna innebär att avgifter för ett barns hälso- och sjukvård och tandvård ska tas ut av barnets förmyndare. Om det finns särskilda skäl får dock avgiften i stället tas ut av barnet. Promemorians förslag behandlas i propositionen. Promemorians författningsförslag finns i bilaga 1. Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 2. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2009/7020/HS). Lagrådet Regeringen beslutade den 3 december 2009 att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Förslagen till ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd har med hänsyn till förslagens enkla beskaffenhet inte underställts Lagrådets granskning. Lagrådets yttrande finns i bilaga 4. Regeringen har utformat lagtexten utifrån Lagrådets synpunkter. Lagrådets synpunkter kommenteras i avsnitt 5 samt i författningskommentaren. I förhållande till lagrådsremissens förslag har vidare gjorts vissa redaktionella ändringar. 4 Bakgrund och utgångspunkter 4.1 Inledning Frågan om barns skulder har fått ökad aktualitet under de senaste åren. Den 1 oktober 2006 infördes en bestämmelse i lagen (2001:558) om vägtrafikregister (4 a §) som skyddar barn mot att föräldrar registrerar fordon på barnen för att undkomma avgifter och skatter. När ett barn uppges vara ägare till ett fordon ska lagen som regel i stället tillämpas på en förmyndare för barnet. Det är alltså förmyndaren som ska registreras i vägtrafikregistret och som blir betalningsskyldig för t.ex. felparkeringsavgift och fordonsskatt. Den 1 januari 2009 trädde ändringar i 13 kap. 12 § föräldrabalken i kraft med innebörd att föräldrar inte kan ta upp lån eller företa någon annan rättshandling som innebär att barn sätts i skuld, om inte överförmyndaren samtycker till det. Regeringen framhöll i propositionen Förmynderskapsrättsliga frågor (prop. 2007/08:150 s. 30) att det är angeläget att motverka att barn skuldsätts. Bestämmelsen omfattar skulder som uppkommer genom rättshandlingar på förmögenhetsrättens område. Den tar inte sikte på skulder som grundas på författningar inom det offentligrättsliga området. Hösten 2008 lämnade Datainspektionen en rapport, Skuldsatta barn - Hanteringen av underåriga gäldenärer hos inkassoombuden (Datainspektionens rapport 2008:2). Av rapporten framgår bl.a. att flera landsting är fordringsägare gentemot barn på grund av obetalda hälso- och sjukvårds- och tandvårdsavgifter. I många fall är barnen inte ens medvetna om dessa skulder förrän inkassobolagen hör av sig när barnen har blivit myndiga. Även Barnombudsmannen har lyft upp problemet i sin årsrapport för 2009, Kom närmare - Om att överbrygga avståndet mellan barn och vuxna. 4.1.1 Datainspektionens rapport Den 26 november 2008 presenterade Datainspektionen rapporten Skuldsatta barn - Hanteringen av underåriga gäldenärer hos inkassoombuden. Resultatet av kartläggningen visade att det hos de deltagande inkassoombuden fanns drygt 79 500 pågående kravärenden mot personer som var underåriga då skulden uppkom. Av dessa avsåg ca 63 000 ärenden barn och ungdomar som fortfarande var underåriga. Barnen hade skulder dels av privaträttslig karaktär, dels av offentligrättslig karaktär. Enligt Datainspektionen tycktes de offentligrättsliga fordringarna utgöra en mycket stor del av fordringarna mot underåriga. Det rörde sig bland annat om debitering av avgifter på grund av uteblivna besök inom hälso- och sjukvården och tandvården. Datainspektionen konstaterade att inkassobolagen tolkade föräldrabalken på olika sätt, vilket ledde till olika slutsatser kring vem som anses vara gäldenär - den underårige eller dennes förmyndare/vårdnadshavare - i ett visst ärende. Några av inkassobolagen menade att krav som har sin grund i omvårdnaden av barn, t.ex. fordringar avseende sjukvård, ska riktas mot barnets förmyndare/vårdnadshavare eftersom fordran omfattar sådant som ingår i dennes vårdnadsplikt gentemot sina barn. 4.1.2 Barnombudsmannens kartläggning Under våren 2009 genomförde Barnombudsmannen en kartläggning av hur landstingen och regionerna i Sverige hanterar minderårigas obetalda vårdavgifter samt avgifter för uteblivna sjukvårds- och tandvårdsbesök. Alla landsting och regioner svarade på Barnombudsmannens enkät. Av kartläggningen framgår att flera landsting/regioner väljer att se vårdnadshavaren som gäldenär och därmed skuldsätter de aldrig barn. Ungefär hälften av alla landsting och regioner skuldsätter dock barn i sina verksamheter. Enligt de svar Barnombudsmannen fick in berör det cirka 12 000 barn. Förmodligen finns det flera pågående ärenden där krav riktas mot ett och samma barn. Av kartläggningen framkom att 13 av 21 landsting/regioner ser barnet som gäldenär. Åtta av dessa 13 uppgav att de ställer betalningskravet till målsman för barnet. Sex av de 13 landstingen kräver barnet på betalning av skulden efter det att barnet fyllt 18 år och de övriga sju uppgav att de lämnar ärendet utan åtgärd om betalning uteblir. Ett av dessa sju landsting/regioner uppgav att de skriver av skulden när barnet uppnår 18 års ålder. De övriga sex landstingen/regionerna sätter ärendet på långtidsbevakning. Enligt Barnombudsmannen kan det finnas fler landsting och regioner som skuldsätter barn och kräver dem på betalning av skulder efter det att barnet fyllt 18 år. Några har nämligen lämnat sådana svar att det inte framgår om och i så fall hur de skuldsätter barn i sina verksamheter. 4.2 Gällande rätt m.m. 4.2.1 Hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen m.m. Landsting och kommuner har möjlighet att vid sidan av landstings- och kommunalskatten finansiera verksamhet med avgifter. Om landstinget eller kommunen enligt lag är skyldigt att tillhandahålla vissa tjänster och nyttigheter, får avgifter för dessa i regel tas ut endast om det finns stöd för det i lagen eller dess förarbeten. Den rättsliga grunden för landstingens - och indirekt även privata vårdgivares - krav på vårdavgifter för barns besök inom hälso- och sjukvården finns i 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. Där stadgas att vårdavgifter får tas ut av patienter enligt grunder som landstinget bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. När det gäller öppen hälso- och sjukvård behöver en patient endast betala högst 900 kronor under en tolvmånadersperiod. Om en förälder eller föräldrar gemensamt har flera barn under 18 år i sin vård får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna uppgår till 900 kr. Beloppet är ett högkostnadsskydd och regleras i 26 a § HSL. Nästan samtliga landsting har dock beslutat att barn och ungdomar under 20 år inte ska betala någon avgift i öppen hälso- och sjukvård. Avgiftsfriheten upphör fr.o.m. 20-årsdagen. De flesta landsting och regioner tar däremot ut en avgift för uteblivna besök inom hälso- och sjukvården och större delen av barns skuldsättning på området rör just sådana avgifter. Enligt statistik från Sveriges Kommuner och Landsting tillämpar följande landsting andra regler när det gäller vårdavgifter för barn och unga. I Södermanlands läns, Kronobergs läns och Blekinge läns landsting upphör avgiftsfriheten fr.o.m. det kalenderår personen fyller 20 år. Stockholms läns landsting tar ut avgift fr.o.m. 18-årsdagen och Gotlands kommun tillämpar halv avgift för barn under 18 år. Uppsala läns landsting tar ut halv avgift för barn och ungdom under 20 år. I Norrbottens läns landsting betalar barn t.o.m. 19 år, liksom vuxna, 250 kr för besök på jourtid och helger. Inom Region Skåne tas avgifter ut fr.o.m. 12 års ålder, med undantag av besök inom barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabiliteringen som är avgiftsfria. När det gäller sluten hälso- och sjukvård har alla landsting och regioner beslutat att den ska vara avgiftsfri för alla barn och ungdomar under 18 år. För specialistläkare och sjukgymnaster i privat verksamhet inom öppenvården som har rätt till ersättning enligt den s.k. nationella taxan till följd av samverkansavtal med landstingen finns bestämmelser om patientavgifter i 22-25 §§ lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive 22-24 §§ lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Av bestämmelserna följer att patienten får avkrävas en patientavgift som inte får vara högre än som gäller för motsvarande vård inom landstinget. Patientavgift får även tas ut med anledning av att en patient uteblivit från avtalat besök. Enligt 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125) ska tandvård vara avgiftsfri för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift dock tas ut av patienten enligt grunder som landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut avgift om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, dvs. viss estetisk tandvård. 4.2.2 Föräldrabalken Barn har enligt 6 kap. 1 § föräldrabalken, förkortad FB, rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Den som har vårdnaden om ett barn har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska enligt 6 kap. 2 § andra stycket FB se till att barnets behov enligt 1 § blir tillgodosedda. Till dessa behov kan bl.a. höra erforderlig hälso- och sjukvård. I 6 kap. 11 § FB sägs om vårdnadens utövande att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. I 9 kap. FB finns bestämmelser om underårigas omyndighet och möjligheterna att åta sig förbindelser. Enligt 9 kap. 1 § får den som är under 18 år inte själv råda över sin egendom eller åta sig förbindelser, utöver vad som följer av lag eller villkor som uppställts bl.a. vid gåva eller i testamente. Avtal som ett barn ingår utanför sin behörighet och utan förmyndares samtycke är normalt ogiltigt. Avtalet blir dock bindande när det har fullgjorts, t.ex. genom att en skuld har betalats (9 kap. 6 § FB). Föräldrar kan däremot, med vissa begränsningar, ingå avtal för sina barns räkning. 5 Betalningsansvaret för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) görs en ändring i förtydligande syfte med innebörd att landsting och kommuner får ta ut avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök. Genom ändringar i hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen (1985:125), lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik klargörs att sådana avgifter och avgifter för utförd vård ska tas ut av patientens förmyndare om patienten är under 18 år när vården ges eller när han eller hon uteblir från ett avtalat besök. Om det finns flera förmyndare svarar de solidariskt för avgiften. Om det finns särskilda skäl får avgiften tas ut av den underårige. Följdändringar görs i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorian föreslås dock att det är patientens ålder när vården påbörjas som avgör om förmyndaren ska vara betalningsansvarig eller ej. I promemorian finns inte heller något förslag till tillägg i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, om att avgift får tas ut även då en patient uteblir från ett avtalat besök. Remissinstanserna: Alla remissinstanserna har tillstyrkt eller inte motsatt sig förslaget att förmyndarna ska vara solidariskt betalningsansvariga för underårigas avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården. Ett flertal remissinstanser, bl.a. Kronofogdemyndigheten, Barnombudsmannen och Västra Götalands läns landsting, välkomnar förslaget. Rädda barnen och Föreningen Sveriges Överförmyndare anser att det inte bör ges någon möjlighet att vid särskilda skäl ta ut avgiften direkt av barnet utan i de fall som avses bör inte någon avgift tas ut alls. Konsumentverket menar att om vårdgivaren av särskilda skäl finner det nödvändigt att ta ut avgifter av barn bör det ske genom kontant betalning. Några remissinstanser, däribland Kronofogdemyndigheten, Uppsala läns landsting och Barnombudsmannen, menar att det behövs tydliga riktlinjer och rutiner så att alla agerar på samma sätt vid bedömningen av vad som ska anses vara särskilda skäl. Västerbottens läns landsting anser att den föreslagna lydelsen "när vården påbörjas" ska ändras så att det klart framgår att förmyndarens ekonomiska ansvar upphör samma dag som den underåriga patienten blir myndig. Landstinget i Kalmar län anser att det bör klargöras om även särskilt förordnade vårdnadshavare ska omfattas av de föreslagna reglerna. Föreningen Sveriges Överförmyndare och Västmanlands läns landsting tror att meningen med sekretessen riskerar att urholkas eftersom barnet i allmänhet bor hos förmyndaren och förmyndaren kan således ändå få kännedom om barnets besök i vården. Skälen för regeringens förslag Föräldrarnas ansvar För landstingen är det viktigt att kunna ta ut avgifter inom vården även när patienterna är underåriga, till viss del av finansieringsskäl men främst på grund av de styrmöjligheter som vårdavgifterna ger. Ett exempel är möjligheten att genom en differentierad avgift styra vårdbesök mot vårdcentraler i stället för mot sjukhusens akutmottagningar samt möjligheten att avgiftsbelägga uteblivna vård- och tandläkarbesök, vilket är mycket kostnadsbesparande genom att det minimerar kostnader för outnyttjade tider inom vården. Regeringen anser samtidigt att det är angeläget att barn inte skuldsätts för avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården p.g.a. att föräldrarna underlåter att betala avgifterna. Barns skuldsättning bör på alla sätt motverkas eftersom det leder till problem när barnet blir myndigt. Skulderna kan resultera i inkassokrav, indrivning och betalningsanmärkningar, vilket i sin tur gör det svårt att exempelvis få lägenhetskontrakt, telefonabonnemang, lån på banken och vissa arbeten. Barn måste därför i möjligaste mån kunna gå in i vuxenlivet utan skulder. De rättsliga grunderna för krav på vårdavgifter och avgifter med anledning av att avtalade besök inom vården ställs in finns i 26 § HSL, 15 a § tandvårdslagen (1985:125), 22 och 25 §§ lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, förkortad LOL, samt 22 och 24 §§ lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, förkortad LOS. Där stadgas att avgifter får tas ut av patienter. En bokstavstolkning av lagstiftningen leder därmed till att det är patienten som är gäldenär, dvs. betalningsansvarig för avgifterna, oavsett om patienten är underårig eller vuxen. Särskilt när det gäller yngre barn som inte kan få sjukvård utan vårdnadshavarens/förmyndarens samtycke och där förmyndaren rättshandlar för barnets räkning, t.ex. genom att boka ett läkarbesök, råder det dock inom doktrinen olika meningar om huruvida den underårige är att betrakta som gäldenär även i dessa fall. Det har gjorts gällande att kostnaden för vården omfattas av föräldrarnas vårdnadsansvar. Regeringens uppfattning är att det oklara rättsläget utgör ytterligare ett argument för lagändringar som klargör vad som ska gälla. Utgångspunkten i såväl svensk lag som i barnkonventionen är att det är föräldrarna som har huvudansvaret för sina barn och är de som i första hand ska se till att barnets behov av omvårdnad, trygghet och god fostran tillgodoses. Vårdnadshavarens ansvar för den omyndige enligt föräldrabalken inrymmer bl.a. ansvaret för den omyndiges hälsa och välmående och således att den omyndige får den vård som kan krävas. Förmyndaren har ett ekonomiskt underhållsansvar för den omyndige. Vanligtvis är förmyndarna och vårdnadshavarna samma personer, dvs. föräldrarna till barnet. Regeringen anser att HSL, tandvårdslagen, LOL och LOS bör ändras på så sätt att det klargörs att om en patient är underårig ska barnets förmyndare vara betalningsansvariga för de avgifter som uppkommer när ett barn får vård eller uteblir från ett avtalat besök. Betalningsansvaret bör vara solidariskt, dvs. fordringsägaren ska kunna rikta krav på betalning av hela beloppet mot vem som helst av förmyndarna. I promemorian föreslogs att det är patientens ålder när vården påbörjas som ska avgöra om vårdgivaren kan ta ut avgift av förmyndarna. Som en remissinstans påpekar innebär det att förmyndarens betalningsansvar även kan komma att avse vård som utförs efter det att barnet fyllt 18 år. För att undvika att förmyndarnas betalningsansvar utsträcks alltför långt i tid bör det i stället vara barnets ålder då vården ges som avgör om det är barnet självt eller förmyndarna som ska betala vårdavgiften. Vid särskilda skäl får avgift tas ut av den underårige Normalt medför en reglering som den föreslagna, som får till följd att barnets vårdbesök leder till att ett krav riktas mot förmyndarna, inte några problem i fråga om sekretess eller tystnadsplikt. I allmänhet är ju föräldrarna medvetna om att barnet besöker vården. När det gäller äldre barn kan de dock i vissa fall få vård utan vårdnadshavarens samtycke. Det är regeringens uppfattning att det måste vara möjligt att göra undantag från regeln att det är förmyndaren som är betalningsansvarig för barnets avgifter. Om exempelvis en 17-årig flicka själv bokar en tid hos en gynekolog för att få p-piller utskrivna, men uteblir från besöket, är det rimligt att vårdgivaren kan ställa krav på betalning av avgiften till flickan själv. Risken är annars att man bryter mot offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men. När det gäller barn har vårdnadshavaren som huvudregel rätt att ta del av t.ex. journaluppgifter. Av 12 kap. 3 § OSL följer att sekretess inte gäller till skydd för en underårig i förhållande till vårdnadshavaren i den utsträckning vårdnadshavaren enligt 6 kap. 11 § föräldrabalken har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den underåriges personliga angelägenheter. Sekretess gäller dock mot vårdnadshavaren bl.a. om det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren (12 kap. 3 § första stycket 1). Detta gäller oberoende av barnets ålder och mognad, alltså även när det rör sig om yngre barn. Det krävs enligt bestämmelsen att det men som kan befaras vid utlämnande ska vara betydande, t.ex. genom att barnet kan skadas allvarligt psykiskt, fysiskt eller på annat sätt om uppgiften lämnas. Enligt 6 kap. 11 § föräldrabalken har en vårdnadshavare rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. I förarbetena till 14 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100), prop. 1979/80:2 Del A s. 330, angavs att om en omyndig, som är i besittning av viss mognad och omdömesförmåga, själv har lämnat sekretessbelagda uppgifter till t.ex. en läkare torde vårdnadshavaren inte kunna göra anspråk på att få kännedom om uppgifterna utan samtycke från den unge. Detta kommer nu till uttryck i 12 kap. 3 § första stycket OSL. Regler om tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal inom den enskilda hälso- och sjukvården (inklusive tandvården) finns i 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Innebörden av denna bestämmelse är att patienter har samma sekretesskydd oberoende av om vården ges i allmän eller enskild vårdverksamhet. Sekretessbestämmelserna har betydelse för hur fakturor, påminnelser och krav kan framställas. Det är således nödvändigt att i dessa fall kunna göra undantag från huvudregeln att förmyndaren ska vara betalningsansvarig för avgifter inom vården. Undantag bör även kunna göras exempelvis där det ur sekretessynpunkt inte finns några hinder mot att ställa kravet mot förmyndarna men där den unge uttryckligen anger att han eller hon vill betala avgiften själv. Ett annat exempel kan vara att den underårige har eget hushåll. Regeringen föreslår därför att det ska finnas en bestämmelse om att avgifter får tas ut av den underårige om det finns särskilda skäl. Vissa remissinstanser hävdar att sekretessen kan urholkas eftersom förmyndarna ändå kan få kännedom om barnets besök i vården när inkassokravet skickas hem till den underårige, då barnet och förmyndarna som regel har samma adress. Vidare finns invändningar mot förslaget som går ut på att om det föreligger särskilda skäl mot att vårdgivaren kräver förmyndaren på avgiften, bör någon avgift inte tas ut alls. Landstingen har möjlighet att besluta att underåriga inte ska betala några avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården. Enligt regeringen bör detta även i fortsättningen ske på frivillig väg och inte genom förbud i lag mot att avgifter tas ut i vissa fall. Regeringen delar flera remissinstansers mening när det gäller att det bör tas fram riktlinjer eller rutiner för de aktörer som debiterar avgifter inom hälso- och sjukvården och tandvården, så att de agerar på liknande sätt vid bedömningen av vad som ska anses vara särskilda skäl. Förslagen rörande betalningsansvaret för underårigas avgifter föranleder följdändringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök Lagrådet anför i sitt yttrande att ersättning för kostnader med anledning av uteblivet besök inte är att anse som vårdavgift. Någon särskild bestämmelse i HSL som ger landsting och kommuner rätt att ta ut sådan ersättning finns inte. Lagrådet ifrågasätter emellertid lämpligheten av den föreslagna formuleringen som innebär att även den kostnadsersättning som det är fråga om i punkt 2 i det föreslagna andra stycket i 26 § HSL betraktas som vårdavgift. Enligt 26 § första stycket HSL får vårdavgifter tas ut av patienter enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer. Med stöd av denna bestämmelse tar landstingen sedan länge ut avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök inom hälso- och sjukvården. Enligt regeringens mening bör det i den nämnda paragrafen i förtydligande syfte göras ett tillägg med innebörd att landsting och kommuner får ta ut sådana avgifter. 6 Ikraftträdande och konsekvenser Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft den 1 juni 2010. Regeringens bedömning: Förslagen i propositionen innebär inte några ökade kostnader för stat, kommun eller landsting. Promemorians förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I promemorian föreslås att lagändringarna ska träda i kraft den 1 april 2010. Remissinstanserna: Inga remissinstanser har motsatt sig förslaget. Skälen för regeringens förslag och bedömning De föreslagna lagändringarna bör träda i kraft så snart som möjligt. Regeringen föreslår därför att dessa ska träda i kraft den 1 juni 2010. Regeringens förslag bedöms inte ha några direkta ekonomiska konsekvenser för vårdgivarna eftersom reglerna i övrigt om avgifter och högkostnadsskydd kan kvarstå oförändrade samtidigt som landstingen inte behöver ändra sina respektive taxor. Vårdgivarna kan fortsätta att ta ut avgifter för vård av barn men eventuella krav ska i stället riktas mot barnets förmyndare. Lagändringarna innebär därmed ökade möjligheter för fordringshavarna att driva in utestående skulder genom att de inte behöver vänta till dess en underårig patient blir myndig. 7 Författningskommentar 7.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 26 § Förslaget behandlas närmare i avsnitt 5. Efter synpunkter från Lagrådet görs ett tillägg i första stycket som förtydligar vad som får anses gälla redan i dag, nämligen att avgifter med anledning av att patienter uteblir från avtalade besök får tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer. I paragrafen införs vidare tre nya stycken. Av andra stycket följer att om en patient är under 18 år vid det tillfälle då han eller hon får vård eller vid den tidpunkt då han eller hon uteblir från ett avtalat besök inom hälso- och sjukvården, tas avgift för den utförda vården eller för det inställda besöket ut av den underåriges förmyndare. Av tredje stycket framgår att om det finns fler än en förmyndare, vilket vanligtvis är fallet, får vårdgivaren rikta krav på betalning av hela beloppet mot vem som helst av dessa, dvs. betalningsansvaret är solidariskt. Enligt fjärde stycket ska vårdgivaren ändå kunna ta ut avgiften av den underårige, om det finns särskilda skäl. Denna undantagsregel kan tillämpas då sekretessbestämmelser hindrar att krav ställs mot förmyndarna. Särskilda skäl att ta ut avgiften av den underårige kan också föreligga även om det inte finns några hinder ur sekretessynpunkt att kräva förmyndarna, men där den unge har eget hushåll eller begär att få betala avgiften själv. Bestämmelsen bör tillämpas med försiktighet mot bakgrund av att avsikten med förslagen i propositionen är att motverka barns skuldsättning. Av 10 kap. 3 § föräldrabalken framgår att även den som förordnats särskilt till vårdnadshavare är att anse som förmyndare för den underårige och därmed kan bli betalningsansvarig för barnets avgifter. Om någon annan än den särskilt förordnade vårdnadshavaren förordnas till förmyndare är det dock den sistnämnde som omfattas av det aktuella förslaget. Förslaget innebär inte att betalningsansvaret för en avgift som ska tas ut av förmyndarna går över på barnet när han eller hon fyller 18 år. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juni 2010. Enligt övergångsbestämmelsen i punkt 2 gäller de nya bestämmelserna inte avgifter för vilka betalningsskyldighet uppkommit före ikraftträdandet. Skälet härtill är att betalningsansvaret av rättssäkerhetsskäl inte kan överföras till förmyndarna retroaktivt. 7.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 15 a § I paragrafen föreslås tre nya stycken (andra-fjärde styckena) med samma lydelse som de nya styckena i 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, se ovan. Bestämmelserna gäller bara om avgift tas ut för viss estetisk tandvård eller för att patienten uteblivit från ett avtalat besök, eftersom det av paragrafens första stycke följer att tandvård i övrigt är avgiftsfri för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. I sjätte stycket görs en följdändring med anledning av tillägget i 26 § första stycket HSL. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna Bestämmelserna har samma lydelse som i förslaget till ändring i HSL, se ovan. 7.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 4 § I tredje stycket görs en följdändring med anledning av att tre nya stycken förs in i 26 § HSL. 7.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 25 a § Paragrafen, som är ny, har samma lydelse som de nya styckena i 26 § hälso- och sjukvårdslagen, se ovan. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna Bestämmelserna har samma lydelse som i förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen, se ovan. 7.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik 24 a § Paragrafen, som är ny, har samma lydelse som de nya styckena i 26 § hälso- och sjukvårdslagen, se ovan. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna Bestämmelserna har samma lydelse som i förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen, se ovan. 7.6 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 8 kap. 5 § Hänvisningen i första punkten ändras som en konsekvens av att tre nya stycken förs in i 26 § HSL. 7.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd 1 kap. 6 § Paragrafen ändras som en följd av att tre nya stycken förs in i 15 a § tandvårdslagen. 1 Lagen omtryckt 1992:567. 2 Senaste lydelse 2003:194. 1 Senaste lydelse 2008:149. 1 Senaste lydelse 1993:49. 1 Senaste lydelse 2001:847. ?? ?? Prop. 2009/10:88 Prop. 2009/10:88 2 23 1