Regeringskansliets rättsdatabaser

Regeringens skrivelse 2023/24:122 Riksrevisionens rapport om läkemedelsförskrivningen– statens styrning och tillsyn Skr. 2023/24:122 Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen. Stockholm den 27 mars 2024 Ulf Kristersson Acko Ankarberg Johansson (Socialdepartementet) Skrivelsens huvudsakliga innehåll I skrivelsen redogör regeringen för sin bedömning av de iakttagelser som Riksrevisionen har gjort och de rekommendationer som riktas till regeringen i rapporten Läkemedelsförskrivningen – statens styrning och tillsyn (RiR 2023:23). Riksrevisionens övergripande slutsats är att statens styrning och tillsyn av läkemedelsförskrivningen inte är effektiv. Riksrevisionen rekommenderar regeringen att föra över statsbidraget för läkemedelsförmånerna m.m. till det generella statsbidraget för regioner inom anslaget för kommunalekonomisk utjämning. Vidare rekommenderar Riksrevisionen regeringen att förtydliga myndigheternas tillsynsansvar för felaktigt användande av läkemedelsförmånerna, att utreda hur felaktig användning av läkemedelssubventioner kan hindras samt att förtydliga reglerna för tilldelning och indragning av arbetsplatskoder. Riksrevisionen rekommenderar också att regeringen ger Inspektionen för vård och omsorg (IVO) möjlighet att använda ytterligare uppgifter om förskrivningar för tillsynen av läkemedelsförskrivarna. Slutligen rekommenderar Riksrevisionen regeringen att se över handläggningstiderna vid Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) alternativt att ge IVO möjlighet att dra in eller begränsa förskrivningsrätten interimistiskt under en pågående tillsyn. Regeringen välkomnar riksrevisionens granskning och instämmer i huvudsak i Riksrevisionens iakttagelser. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens granskningsrapport är slutbehandlad. Innehållsförteckning 1Ärendet och dess beredning3 2Riksrevisionens iakttagelser3 3Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser4 3.1Regeringens övergripande bedömning4 3.2Statsbidragets konstruktion4 3.3Myndigheternas ansvar för tillsyn av felaktig användning av läkemedelssubventionerna6 3.4Minska felaktig användning av läkemedelssubventionerna6 3.5Förtydliga reglerna för tilldelning och indragning av arbetsplatskoder6 3.6Effektivisera IVO:s tillsyn7 3.7Förkortade handläggningstider och interimistiska åtgärder7 4Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser8 Läkemedelsförskrivningen – statens styrning och tillsyn RiR 2023:239 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 27 mars 2024166 Ärendet och dess beredning Riksrevisionen har granskat statens styrning och tillsyn av läkemedelsförskrivningen. Granskningen redovisas i rapporten Läkemedelsförskrivningen – statens styrning och tillsyn (RiR 2023:23), se bilagan. Riksdagen överlämnade Riksrevisionens rapport till regeringen den 12 december 2023. I denna skrivelse behandlar regeringen Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer som riktas till regeringen. Riksrevisionens iakttagelser Riksrevisionens granskning har utgått från frågan om huruvida statens styrning och tillsyn av läkemedelsförskrivningen är effektiv. Riksrevisionen har granskat regeringens styrning genom överenskommelser med Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) om statsbidrag för läkemedelsförmånerna m.m., statens kunskapsstyrning av läkemedelsförskrivningen, statens tillsyn av läkemedelsförskrivning som medför patientsäkerhetsrisker och statens tillsyn av felaktigt användande av läkemedelssubventioner. Riksrevisionens utgångspunkt är att en effektiv styrning och tillsyn av läkemedelsförskrivningen är viktig för att hela befolkningen ska få tillgång till en god och jämlik vård oavsett var i landet man bor, för patientsäkerheten och för att säkerställa att statens subventionering av läkemedel är kostnadseffektiv. Riksrevisionens övergripande slutsats är att statens styrning och tillsyn av läkemedelsförskrivningen inte är effektiv. Riksrevisionen anger att staten på olika sätt försöker styra hälso- och sjukvården så att hela befolkningen får tillgång till en jämlik vård. Samtidigt konstateras det att det råder kommunal självstyrelse där regionerna är huvudmän för hälso- och sjukvården, och att regionerna behöver samordna och effektivisera styrningen för att minska regionala skillnader som finns i läkemedelsanvändningen. Riksrevisionens bedömning är att statsbidraget inte är ett effektivt styrmedel för en mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Riksrevisionen bedömer att myndigheternas styrning med kunskap är ett bra underlag men att den endast har begränsad effekt. Slutligen bedömer Riksrevisionen att tillsynen av felaktiga förskrivningar inte är effektiv och att det finns stora brister i tillsynen av förskrivningar som leder till felaktigt användande av läkemedelssubventioner. Riksrevisionen ger följande rekommendationer till regeringen: För över statsbidraget för läkemedelsförmånerna m.m. till det generella statsbidraget för regioner inom anslaget för kommunalekonomisk utjämning. Förtydliga myndigheternas tillsynsansvar för felaktigt användande av läkemedelsförmånerna. Utred hur felaktig användning av läkemedelssubventioner kan hindras och hur regionerna kan ersättas för felaktiga utbetalningar. Förtydliga reglerna för tilldelning och indragning av arbetsplatskoder. Ge IVO möjlighet att använda de uppgifter om förskrivningar av särskilda läkemedel och andra läkemedel som behövs för att få kännedom om avvikande förskrivningsmönster och riskindivider inför och under tillsynen av läkemedelsförskrivarna. Utred möjligheterna för HSAN att korta ned handläggningstiderna alternativt ge IVO möjlighet att dra in eller begränsa förskrivningsrätten interimistiskt under en pågående tillsyn. Riksrevisionen lämnar även rekommendationer till Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, IVO och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser Regeringens övergripande bedömning Regeringen välkomnar Riksrevisionens granskning och anser att rapporten utgör ett viktigt underlag i regeringens fortsatta arbete med styrning och tillsyn i fråga om läkemedelsförskrivningen. Regeringen instämmer i huvudsak i Riksrevisionens iakttagelser och bedömningar. Statsbidragets konstruktion Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelse att statsbidraget för läkemedelsförmåner m.m. inte är ett effektivt sätt att styra läkemedelsförskrivningen för att uppnå kostnadseffektivitet. Enligt Riksrevisionen ger bidragets konstruktion teoretiskt regionerna incitament att hålla nere utgifterna för läkemedel och verka för en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. I praktiken utgår dock regionerna, enligt Riksrevisionen, endast i liten utsträckning från statsbidraget i budgetarbetet. Regeringen bedömer dock att Riksrevisionens rekommendation att frågan bör lösas genom att statsbidraget för läkemedelsförmånerna m.m. förs över till det generella statsbidraget för regioner inom anslaget för kommunalekonomisk utjämning kräver noggranna överväganden och mer analys. Frågan är komplex och flera faktorer påverkar förutsättningarna för en effektiv och ändamålsenlig läkemedelsförskrivning samt långsiktigt hållbar kostnad. Frågan bereds därför vidare i Regeringskansliet. Regeringen vill understryka att det är den enskilda förskrivaren och inte regionerna som förskriver läkemedel. En legitimerad läkare i Sverige har rätt att förskriva i stort sett samtliga läkemedel för behandling av människor. Regioner och statliga myndigheter har centrala roller när det gäller att bl.a. tillhandahålla stöd för att komma fram till den mest kostnadseffektiva behandlingen, men utgångspunkten är den enskilda förskrivarens samlade bedömning. Läkemedelsordinationer är en av de vanligaste vårdåtgärderna och Sverige har generellt sett också en god läkemedelstillgång. Priserna för läkemedel varierar dock mycket. Skillnaderna beror i stor utsträckning på typen av läkemedel, hur länge läkemedlet har funnits på marknaden och om det har utsatts för generisk konkurrens. Kostnaderna för läkemedel varierar således också mycket både för regioner och staten, både på grundval av priset på läkemedel och beroende på hur stor användningen av läkemedlet är. Läkemedelskostnaderna behöver vidare ställas i relation såväl till kostnader för alternativa vårdåtgärder som inte nödvändigtvis är lika effektiva, t.ex. kirurgiska ingrepp, som till möjligheterna för personer att återgå eller kvarstå i arbete tack vare en viss läkemedelsbehandling. Riksrevisionens rekommendation till regeringen att föra över statsbidraget för läkemedelsförmånerna m.m. till det generella statsbidraget för regioner har, vilket Riksrevisionen också framhåller, varit föremål för utredning. Läkemedelsutredningen (S 2016:07) föreslog i sitt slutbetänkande Tydligare ansvar och regler för läkemedel (SOU 2018:89) att statens nuvarande särskilda bidrag i sin helhet skulle föras över till det generella statsbidraget, vilket skulle innebära att regionerna får det fulla kostnadsansvaret för läkemedel. Slutbetänkandet remissbehandlades och ett stort antal synpunkter samt påpekanden om behov av ytterligare utredning framkom i remissvaren. Då frågan är komplex och då remissutfallet gav en blandad bild av synen på utredningens förslag har regeringen hittills inte gått vidare med dessa. Frågan behöver analyseras ytterligare. Regeringen vill vidare lyfta fram några andra faktorer som påverkar läkemedelskostnaderna i regionerna. Dessa kostnader beror dels på vad som förskrivs, dels på eventuella sidoöverenskommelser med återbäringsavtal som regionerna ingår med läkemedelsbolagen. Nämnda avtal kan ha stor påverkan på läkemedelskostnaderna och även Riksrevisionen framhåller att avtalen bidrar till en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning eftersom återbäringen tillfaller den enskilda regionen. Detta innebär att regionernas utgifter för läkemedel påverkas av många olika faktorer, där det nuvarande statsbidraget är en central men inte ensam komponent i förhållande till den sammanlagda kostnadsutvecklingen. Riksrevisionen anför att det är svårt för regionerna att få information om statsbidragets storlek för att kunna fastslå den årliga läkemedelsbudgeten. Socialstyrelsen lämnar varje år två prognoser över regionernas läkemedelskostnader, varav den första lämnas under våren och den andra under hösten. Från och med 2024 kommer prognoserna även att innehålla information om hur mycket respektive region kan förväntas få av staten utifrån prognosens storlek. Höstens prognos ligger sedan till grund för det statsbidrag som betalas ut genom överenskommelsen med SKR om läkemedelsförmånerna m.m. Det finns således bättre möjligheter än tidigare för regionerna att göra uppskattningar av det bidrag som kommer att fördelas till respektive region och därmed kunna beakta dessa i budgetarbetet. Regeringen anser sammantaget att frågan är komplex och beroende av flera faktorer, varav statsbidragets konstruktion är en. Regeringen bedömer att en samlad analys är nödvändig för att långsiktigt säkerställa en kostnadseffektiv läkemedelsförsörjning. Frågan bereds för närvarande i Regeringskansliet. Myndigheternas ansvar för tillsyn av felaktig användning av läkemedelssubventionerna Riksrevisionen bedömer att det finns omfattande brister i möjligheten att bedriva tillsyn över felaktig användning av läkemedelssubventionerna. Riksrevisionen pekar i detta sammanhang bl.a. på hur läkemedelssubventionerna missbrukas. Riksrevisionen bedömer att tillsynsmyndigheterna saknar verktyg för att bedriva tillsyn över användningen av läkemedelssubventionerna och anser att regeringen bör förtydliga myndigheternas tillsynsansvar för felaktigt användande av läkemedelsförmånerna. Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelse att det finns otydligheter när det gäller ansvarsfördelningen i fråga om tillsyn över felaktig användning av läkemedelssubventionerna och anser att det finns skäl att se över denna fråga. Minska felaktig användning av läkemedelssubventionerna Riksrevisionen anser att det bör utredas hur felaktig användning av läkemedelssubventioner kan hindras. Vidare anser Riksrevisionen att det bör utredas hur regionerna kan ersättas för felaktiga utbetalningar. Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelse att felaktig användning av läkemedelssubventionerna bör minska och anser att det finns skäl att se över denna fråga. Förtydliga reglerna för tilldelning och indragning av arbetsplatskoder Som ett led i att minska felaktig användning av läkemedelssubventioner pekar Riksrevisionen i sina rekommendationer särskilt på bestämmelserna om tilldelning och indragning av arbetsplatskoder. Arbetsplatskod är en förutsättning för förskrivning inom läkemedelsförmånerna. Enligt Riksrevisionen har regionerna små möjligheter att stoppa förskrivare när regionerna upptäcker felaktigt utnyttjande av läkemedelsförmånerna. Om regionen finner att en förskrivare inte har rätt till arbetsplatskod ska ärendet lämnas över till Socialstyrelsen. Enligt Riksrevisionen gör Socialstyrelsen i många fall bedömningen att vårdgivare ska få tillbaka arbetsplatskoden, helt i linje med förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. Regeringen instämmer i Riksrevisionens bedömning att reglerna för tilldelning och indragning av arbetsplatskoder bör ses över. Effektivisera IVO:s tillsyn Riksrevisionen bedömer att IVO:s tillsyn över förskrivare skulle effektiviseras om IVO hade tillgång till registeruppgifter om läkemedelsförskrivare. Uppgifter om sådana förskrivningar som Riksrevisionen hänvisar till finns i registret nationell läkemedelslista (NLL) som förvaltas av E-hälsomyndigheten och i läkemedelsregistret som förvaltas av Socialstyrelsen. NLL innehåller information om samtliga elektroniska recept som förskrivs i Sverige. Dessutom innehåller registret uppgifter om alla expeditioner som görs på apotek. Det rör sig således om uppgifter om bl.a. läkemedel som har förskrivits, patienten, förskrivaren och förskrivarens arbetsplats. Uppgifter från NLL förs även över till Socialstyrelsen och utgör där läkemedelsregistret, vilket används för bl.a. forskning, uppföljning av läkemedel och läkemedelsanvändning. Tillgång till något av dessa register skulle innebära att IVO får de möjligheter som Riksrevisionen efterfrågar i sin rapport. Regeringen instämmer i Riksrevisionens iakttagelse att det är önskvärt att IVO:s tillsyn effektiviseras, och instämmer i bedömningen att tillgång till sådana registeruppgifter sannolikt skulle bidra till att uppnå den effekten. Regeringen vill dock framhålla att detta ska vägas mot de risker som tillkommer när uppgifter tillgängliggörs för fler personer, särskilt med hänsyn till uppgifternas integritetskänsliga karaktär. Frågan om att effektivisera IVO:s tillsyn innehåller således flera aspekter som bör tas i beaktande i den fortsatta hanteringen av denna fråga. Förkortade handläggningstider och interimistiska åtgärder Riksrevisionen rekommenderar regeringen att utreda möjligheterna för HSAN att korta handläggningstiderna alternativt ge IVO möjlighet att dra in eller begränsa förskrivningsrätten interimistiskt under en pågående tillsyn. Riksrevisionen bedömer bl.a. att IVO:s handläggningstider i vissa fall inte uppfyller kravet på skyndsam handläggning i förvaltningslagen (2017:900). Regeringen noterar Riksrevisionens iakttagelser av handläggningstiderna hos både IVO och HSAN och vill i sammanhanget betona vikten av både patientsäkerhet och en rättssäker handläggning. Samma intressen gör sig även gällande i fråga om möjliga interimistiska åtgärder. När det gäller interimistiska åtgärder noteras även att HSAN har möjlighet att fatta vissa interimistiska beslut. Frågorna om förkortade handläggningstider och interimistiska åtgärder innehåller således flera aspekter som bör tas i beaktande i den fortsatta hanteringen av dessa frågor. Regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser Riksrevisionens granskningsrapport utgör ett värdefullt underlag i det fortsatta arbetet för att säkerställa bättre styrning och tillsyn av läkemedelsförskrivningen. När det gäller rekommendationen att ändra statsbidragets konstruktion anser regeringen att frågan behöver analyseras ytterligare. Frågan bereds i Regeringskansliet. När det gäller Riksrevisionens övriga rekommendationer avser regeringen att i närtid återkomma med förslag till insatser på området. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad. Läkemedelsförskrivningen – statens styrning och tillsyn RiR 2023:23 Socialdepartementet Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 27 mars 2024 Närvarande: statsminister Kristersson, ordförande, och statsråden Busch, Billström, Svantesson, Ankarberg Johansson, Edholm, J Pehrson, Jonson, Strömmer, Roswall, Forssmed, Forssell, Slottner, Wykman, Malmer Stenergard, Kullgren, Liljestrand, Brandberg, Bohlin, Carlson, Pourmokhtari Föredragande: statsrådet Ankarberg Johansson Regeringen beslutar skrivelse Riksrevisionens rapport om läkemedelsförskrivningen – statens styrning och tillsyn