Regeringskansliets rättsdatabaser

Dir. 1995:75 Beslut vid regeringssammanträde den 11 maj 1995 Sammanfattning av uppdraget En utredning med parlamentarisk sammansättning tillkallas för att utreda vården och stödet till barn och ungdom med psykiska problem. Utredningen skall - definiera gruppen barn och ungdom med psykiska problem. Utifrån denna definition och tidigare kartläggningar skall problemens omfattning och samhällets kostnader för vård och stöd bedömas. Bedömningen av samhällets kostnader skall ställas i relation till nyttan med vården och stödet till barn och ungdom med psykiska problem. - redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdom med psykiska problem och hur samarbetet mellan samhälls- instanserna fungerar. Analysen skall göras såväl från de hjälpsökandes perspektiv som från samhällsinstansernas perspektiv. - överväga och föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befästs. - överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra samarbetet mellan hälso-och sjukvården och socialtjänsten och även, i förekommande fall, mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsinstanser. Utredningen bör överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga. - redogöra för och analysera samt föreslå olika rehabiliteringsåtgärder. Bakgrund Tidigare arbete Psykiatriutredningen behandlade i sitt betänkande, Välfärd och valfrihet (SOU 1992: 73), de psykiskt stördas villkor i ett brett samhällsperspektiv. Av tids- och resursskäl berörde utredningen inte psykiskt störda barns och ungdomars situation särskilt. I propositionen (1993/94: 218) Psykiskt stördas villkor anmälde därför regeringen att en utredning om vård och stöd till psykiskt störda barn och ungdomar bör tillsättas. Socialutskottet delade regeringens bedömning av behovet av en sådan utredning. Riksdagen hade ingen erinran mot vad utskottet anfört (bet. 1993/94 SoU 28, rskr.1993/94:396). Problemens omfattning Omfattningen av psykiska ohälsa bland barn och ungdomar är svår att fastställa. Olika undersökningar har försökt komma fram till hur stor andel av barn och ungdomar som har psykiska problem. Undersökningarna har använt sig av olika definitioner på psykisk ohälsa, olika undersökningsmetoder och olika underlag vilket fått till följd att uppskattningarna av andelen barn och ungdomar med psykiska problem varierar mellan 5 och 25 %. Landstingsförbundet har nyligen genomfört en enkät om den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Enkäten har riktats till samtliga landsting. Med ledning av statistik på antalet besök vid landets öppenvårdskliniker kan man sluta sig till att ungefär 9% av befolkningen upp till 19 år hade kommit i kontakt med den barn- och ungdomspsykiatriska öppna vården under år 1993. Siffrorna måste dock tolkas med försiktighet då vissa kliniker även tycks räkna in föräldrar som besökare. En jämförelse mellan Stockholms län och övriga län visar att så kan vara fallet. I Stockholms län ligger andelen barn och ungdom som besökt den öppna barn- och ungdomspsykiatriska vården under 2 % medan den i andra län pendlar mellan 8 och 13 %. Statistiken över antalet barn och ungdomar som vårdats i den slutna barn- och ungdomspsykiatriska vården är mer heltäckande. Här rör det sig dock om en mycket liten andel av det totala antalet barn och ungdomar i åldrarna upp till 19 år, 2 358 barn och ungdomar av totalt något över 2 miljoner barn och ungdomar i dessa åldrar. Antalet slutenvårdsplatser har minskat kraftigt de senaste 20 åren. Den sjukhusanknutna vården omfattade cirka 350 platser vid 1990-talets början. 145 vårdplatser fanns också vid landstingens olika behandlingshem. I takt med att antalet platser i slutenvården minskat har antalet öpppenvårdsmottagningar ökat. Vid 1990- talets början fanns cirka 170 öppenvårdskliniker. Trots osäkerheten vad gäller omfattningen av barns och ungdomars psykiska problem kan vissa negativa tendenser iakttas. Senast tillgängliga uppgifter visar att antalet barn och ungdomar som söker hjälp ökar både i den slutna och öppna psykiatriska vården. Problem Samhällets insatser för barn och ungdomar med psykiska problem är omfattande och ansvaret delas främst mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Barnomsorgen och skolan har också viktiga uppgifter i detta sammanhang. Barnhälsovården är ett stöd för alla familjer men denna vård har en särskild roll när det gäller barn med behov av särskilt stöd och deras familjer. Undersökningar visar att barn- och mödrahälsovården når i stort sett alla barn, vilket bidrar till att både medicinska och sociala problem kan upptäckas tidigt. Förtroendet för barnhälsovården är i allmänhet mycket stort. Socialstyrelsens rapport Skydda skyddsnätet från år 1992 visar dock att barnhälsovården saknar metoder och kunskap för att ta sig an barn med psykiska problem. De allra flesta barn och ungdomar kommer i kontakt med barnomsorgen och skolan. Barnomsorgen är en viktig resurs med unika möjligheter att förebygga psykiska problem hos barn. Många kommuner har kommit långt när det gäller att ta ett aktivt ansvar för att förebygga problem. Undersök- ningar visar emellertid att det finns stora skillnader mellan olika kommuner. Problem finns bl.a. i uppföljningen av enskilda barns placeringar och i samarbetet mellan barnomsorgen och socialtjänstens individ och familjeomsorg. Skolan kan spela en viktig roll när det gäller att kompensera för svåra uppväxtförhållanden eller för att förhindra utslagning. Den normala skolorganisationen är dock inte alltid anpassad för elever med speciella behov. Det gäller framförallt barn och ungdomar med sociala och emotionella störningar. Tonvikten i skolhälsovården har förskjutits mot mer socialmedicinskt inriktade uppgifter och tillgången till psykologer och kuratorer i skolan har minskat. Skolhälsovården och skolans övriga elevvård saknar i vissa fall stöd från den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Socialtjänstens individ- och familjeomsorg följer, utreder och stödjer barn och ungdom med psykiska problem. Detta arbete har ofta en praktisk och kurativ karaktär. När det gäller behandling behöver socialtjänsten samarbeta med barn- och ungdomspsykiatrin. Barn- och ungdomspsykiatrin är således en specialistresurs dit barn och ungdomar remitteras men även en basresurs dit den enskilde kan söka sig direkt. Flera undersökningar visar att det finns oklarheter och olika uppfattningar om hur barn- och ungdomspsykiatrin bör samarbeta med socialtjänsten. Inom socialtjänsten kritiseras i vissa fall den barn- och ungdoms- psykiatriska vården för att inte ha vilja eller metoder att hålla kvar svagt motiverade patienter i behandling. Enligt socialtjänsten är det svårt att för vissa fall få tillgång till barn- och ungdomspsykiatrins resurser. Det gäller framför allt utagerande, ofta missbrukande tonåringar i behov av både psykiatrisk vård och sociala insatser. Barn och ungdom utsatta för sexuella övergrepp är en annan sådan grupp. Inom familjehems- och institutionsvård finns brister när det gäller metoder och resurser. Bland annat har de så kallade paragraf tolv hemmen behov av konsulttjänster från barn- och ungdomspsykiatrin. Socialtjänstkommittén redovisar i sitt slutbetänkande Ny socialtjänstlag (SOU 1994:139) att socialtjänsten saknar kompetens att hantera barn och ungdomar med vissa psykiska problem. Det rör sig främst om "osynliga" flickor i riskzonen, barn till alkoholmissbrukare, ensamma flyktingbarn och barn i 10-12 års åldern. Socialsekreterarna är ofta beroende av experter från andra områden för att kunna avgöra vad som är bäst för barn och ungdom med psykiska problem i det enskilda fallet. För vissa fall av psykiska problem, exempelvis vissa psykotiska tillstånd, kan samarbete mellan barn och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin bli aktuellt när den unge så småningom övergår till behandling inom vuxenpsykiatrin. Även inom detta område finns det indikationer på att samarbetet kan behöva utvecklas. Trots problemen i samarbetet mellan olika samhällsinstanser pekar flera undersökningar, bl.a. erfarenheter från Socialstyrelsens aktiva uppföljning och Psykiatriutredningens och Landstingsförbundets enkäter, på att samarbetet utvecklas positivt på ett flertal håll i landet. Samarbetet kan dock på de allra flesta håll förbättras om det ges en fastare struktur och om förståelsen ökar för varandras kompetens och möjligheter. Tyngdpunkten i denna problembeskrivning har lagts på en redogörelse av olika samhällsinstansers arbete med barn och ungdomars psykiska problem samt samarbetet mellan dessa olika instanser. Ett bra skyddsnät av olika landstings- och kommunala verksamheter och ett väl fungerande samarbete dem emellan är förutsättningar för att förebygga uppkomsten av psykiska problem hos barn och ungdom likväl som det är en förutsättning för att förebygga att sådana problem, när de väl uppkommit, fördjupas och befästs. Det är angeläget att olika åtgärder vidtas för att förbättra det förebyggande arbetet. Även om ett väl fungerande skyddsnät i samhällets regi behövs för att förebygga psykisk ohälsa kan det inte ersätta den betydelse familjen har för barns och ungdoms psykiska hälsa. Därför är det viktigt att även familjen bemöts med respekt och förståelse och görs delaktig i den vård och det stöd som olika samhällsinstanser ger till barn och ungdomar med psykiska problem. I detta sammanhang skall även de ideella organisationer som arbetar inom området framhållas. För den enskilde och för familjen är de ofta ett värdefullt komplement till samhällets insatser. Det förebyggande perspektivet skall ges tyngd. Problematiken kring barn och ungdom med psykiska problem är dock inte enbart en fråga om ett förbättrat förebyggande arbete och ökat samarbete. Innehållet och kvaliteten i vården och stödet till dessa barn och ungdomar är andra viktiga aspekter liksom rehabiliteringen. Socialstyrelsen har nyligen givits i uppdrag att göra en nationell översyn av kvaliteten och effektiviteten i undersöknings- och behandlingsmetoder inom den specialiserade psykiatrin. Socialtjänstkommittén har utifrån socialtjänstens perspektiv bl.a diskuterat innehållet i de insatser som socialtjänsten gör för barn och ungdom. Olika rehabiliteringsåtgärder är nödvändiga för att förhindra att psykiska problem fördjupas och befästs. Det rör sig om medicinska, psykologiska, sociala och arbetslivsinriktade insatser som syftar till att ge barn och ungdom bästa möjliga förutsättningar för att kunna leva ett normalt liv. Gränsdragningen mellan vårdande och rehabiliterande insatser är svår att göra. I många fall är en vårdande insats, exempelvis terapi, även ett led i en rehabilitering. I den mån rehabiliteringen är en del i det arbete som bedrivs av socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin och skolan täcks problematiken in i den tidigare beskrivningen av samarbetet mellan dessa instanser. Olika utbildnings- och arbetslivsinriktade åtgärder kan också vara en del i rehabiliteringen. Kompletterande skolutbildning kan behövas i en del fall. Försäkringskassan, om den unge tidigare haft ett arbete, arbetsförmedlingar och arbetsmarknadsinstitut har viktiga uppgifter när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Viss kritik har framförts bestående i att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inte erbjuder meningsfulla uppgifter. Det senaste årtiondet har Sverige tagit emot en ökande ström av asyl- sökanden, flyktingar och andra invandrare som varit utsatta för tortyr, förföljelse eller andra traumatiska upplevelser i sina hemländer. Det torde därför också finnas ett stort antal barn och ungdomar med flyktingbakgrund som har psykiska besvär på grund av vad de varit med om. Barn och ungdomar med invandrarbakgrund kan dessutom ha anpassningssvårigheter av olika skäl som i förlängningen kan ge såväl sociala som psykiska problem. Både inom socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin uppges att man har svårt att tillgodose dessa barns och ungdomars behov av vård och stöd. Uppdraget En utredning med parlamentarisk sammansättning tillkallas för att utreda vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem. Med utgångspunkt i tidigare kartläggningar tycks huvudproblemen i vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem vara att ansvaret delas mellan olika samhällsinstanser och att samordningen dem emellan försvåras av en rad omständigheter. Barns och ungdomars psykiska problem orsakas av en mängd faktorer såväl biologiska som psykologiska och sociala. Barn och ungdom med psykiska problem har således en sammansatt problematik där behov av insatser från barnomsorg, barnhälsovård, skola, socialtjänst och psykiatri i många fall existerar parallellt. Dessa barn och ungdomar kan ha svårt att passa in och få den hjälp de behöver i en organisatorisk struktur som kännetecknas av olika huvudmän - landsting och kommuner - med skilda ansvarsområden och finansieringskällor och i vissa fall olika kulturer när det gäller kunskaper och förhållningssätt. Kunskapen om omfattningen av psykiska problem bland barn och ungdomar är ofullständig. En uppgift för utredningen blir att, med hjälp av de kartläggningar som gjorts och utifrån ett resonemang om hur denna grupp skall definieras, fastställa omfattningen av problemen. I samband med en sådan analys skall utredningen även försöka uppskatta samhällets kostnader för vård och stöd av barn och ungdom med psykiska problem. Kostnaderna skall ställas i relation till nyttan med vården och stödet. Utredningen skall redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem och hur samarbetet dem emellan fungerar. Redogörelsen och analysen skall göras såväl från de hjälpsökandes som samhällsinstansernas perspektiv och skall bl.a inbegripa frågor om kvalitet och innehåll i vården och stödet. I analysen av samarbetet skall utredningen särskilt undersöka stödet från de olika instanserna till de grupper som ofta sägs vara svåra att hantera inom psykiatrin och socialtjänsten, exempelvis utagerande tonåringar med missbruksproblem, barn och ungdom med invandrarbakgrund och barn och ungdom som utsatts för sexuella övergrepp. Utredningen skall också redogöra för, analysera och föreslå olika rehabiliteringsåtgärder. Utredningen skall överväga och föreslå olika insatser för att förebygga att psykiska problem uppkommer samt insatser som förebygger att de psykiska problemen inte fördjupas och befästs om de väl har uppstått. I det sammanhanget bör utredningen ange vilken roll barnhälsovården, barnomsorgen, skolan, i förekommande fall andra samhällsinstanser, och ideella organisationer skall ha i relation till barn och ungdomar med psykiska problem. Samarbetet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin bör även uppmärksammas. Det är också angeläget att belysa den roll familjen har och kan ha i samspelet mellan ovannämnda instanser och barnet eller den unge med psykiska problem. Utredningen skall vidare föreslå olika åtgärder som syftar till att förbättra samarbetet mellan socialtjänsten, inklusive de s.k. paragraf tolv hemmen, och hälso- och sjukvården men även, i förekommande fall, mellan hälso- och sjukvården och andra samhälssinstanser. Utredningen bör överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga sett såväl ur den enskildes perspektiv som ur ett samhällsperspektiv. Utgångspunkten vad gäller förslag till åtgärder är att dessa skall kunna genomföras inom ramen för befintliga resurser. Förslagen skall kostnads- beräknas och kostnaderna ställas i relation till nyttan av att genomföra förslagen. Olika möjligheter till finansiering av åtgärdsförslagen skall anges i anslutning till kostnadsberäkningarna. Utredningen skall bedriva sitt arbete i samråd med Socialstyrelsens nationella översyn av innehållet i den psykiatriska vården. Utredningen bör vidare samråda med Kommittén (S 1992:04) om hälso-och sjukvårdens finansiering och organisation och Storstadsutredningen (S 1995:01). Kommittén bör även samråda med berörda myndigheter. För utredningens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994: 23), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt jämställdhetspolitiska konsekvenser av förslagen (dir. 1994: 124). Utredningsarbetet skall vara slutfört senast den 15 december 1996.