Regeringskansliets rättsdatabaser

Dir. 1991:79 Beslut vid regeringssammanträde 1991-09-05 Statsrådet Bengt Lindqvist anför. /r3/ Mitt försag Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten samt i den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården. Översynen bör göras som en följd av huvudmannaskapsförändringen inom äldre- och handikappomsorgen, vilket innebär att kommunerna fr.o.m. den 1 januari 1992 ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och handikappade. Det främsta syftet med översynen bör vara att redovisa en modell för ett enhetligt avgiftssystem inom området. /r3/ Kommunernas nya ansvar Med anledning av förslagen i regeringens proposition om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14) fattade riksdagen i december 1990 beslut om att ge kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade (SoU9, rskr. 97). Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänstlagen (1980:620) fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna blir också skyldiga att inrätta bostäder med service för handikappade. Med särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och lokala sjukhem. Vidare innebär reformen att kommunerna från landstingskommunerna fr.o.m. den 1 januari 1992 övertar ansvaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvud sakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde. Ett ytterligare resultat av reformen är att kommunerna blir skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformerna och i bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hem sjukvård i ordinärt boende. Förslagen i propositionen grundades i huvud sak på de bedömningar och förslag som äldredelegationen lade fram i sin rapport Ansvaret för äldreomsorgen (Ds 1989:27). Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska reglering som följer av äldrereformen (prop. 1990/91:150, bil. 1:3, SoU25, rskr. 384). /r3/ Nuvarande regler för avgifter m.m. Kommunernas och landstingens uttag av avgifter från enskilda skiljer sig åt när det gäller olika former av service och vård. Äldrereformen ak tualiserar därför frågan om vilka avgifter som den enskilde skall betala när han i framtiden får del av den service och omvårdnad som kommunerna har att svara för. De nuvarande reglerna för avgiftsuttag inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är i huvudsak utformade enligt följande. För hälso- och sjukvårdens del finns den grundläggande bestämmelsen i 17 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den medger sjukvårdshuvudmannen att ta ut vårdavgifter enligt grunder som huvudmannen bestämmer, i den mån inte något annat är särskilt föreskrivet. I den öppna hälso- och sjukvården har det tidigare systemet med statligt reglerade patientavgifter förändrats fr.o.m. den 1 januari 1991. Föränd- ringen innebär att sjukvårdshuvudmännen själva får fastställa avgiften vid öppen hälso- och sjukvård. För personer med omfattande behov av sjukvård och läkemedel finns ett särskilt högkostnadsskydd. Genom detta uppnås kostnadsbefrielse för den enskilde när hans sammanlagda utgifter för öppenvård och läkemedel under en period av tolv månader uppgått till minst 1 500 kr. Systemet ger sjukvårdshuvudmännen möjlighet att besluta om ett högkostnadsskydd som inträder vid ett lägre belopp än 1 500 kr. Bestämmelser om uttag av avgifter inom den slutna sjukvården finns i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Enligt dessa skall försäkringskassan, för varje dag som en person med hel ålderspension får sjukhusvård, ta ut en avgift som utgör en tredjedel av pensionen räknat per dag, dock högst 65 kr. för varje vårddag. Detsamma gäller för den som har hel förtidspension och som förtidspensionär erhållit sjukhusvård under 365 dagar. Den enskilde pensionären har möjlighet att helt eller delvis befrias från avgiften om det finns särskilda skäl med hänsyn till hans ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller särskilda rehabiliteringsinsatser. Genom beslut av riksdagen är sedan den 1 juli i år systemet med ett avgiftsfritt år för förtidspensionärer avskaffat, varför även dessa omfattas av nämnda avgiftssystem. För försäkrade som är berättigade till sjukpenning skall avdrag göras från sjukpenningen för varje dag med sjukhusvård med 70 kr., dock högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Systemet med sjukpenningavdrag för sjukhusvård väntas upphöra att gälla fr.o.m. år 1992. Av 35 § socialtjänstlagen framgår att varje kommun får ta ut skäliga av gifter enligt de grunder kommunen själv bestämmer för bl.a. färdtjänst, social hemhjälp, boende i servicehus och annan liknande social tjänst. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader. Enligt 35 § socialtjänstlagen skall vidare avgifter som avser helinackordering i servicehus för äldre människor bestämmas så, att de boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. I 46 § socialtjänstförordningen (1981:750) föreskrivs att endast den enskildes egna inkomster får läggas till grund för avgiften för helinackordering i servicehus. Det belopp som skall förbehållas den enskilde bestäms på det sätt som anges i 47 och 48§§. Av 47 § följer att den enskildes förbehållsbelopp skall motsvara 30% av folkpensionen för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Enligt 48 § skall förbehållsbeloppet, om den enskilde har inkomster som är större än det folkpensionsbelopp som nämns i 47 §, höjas med ett belopp som motsvarar 20 % av skillnaden mellan de sammanlagda inkomsterna efter avdrag för skatt och det nämnda folkpensionsbeloppet. På grundval av propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. har beslutats om ändringar i bl.a. 35 § social tjänstlagen och 46 § socialtjänstförordningen av innebörd att begreppet servicehus fr.o.m. år 1992 utgår och inryms under det vidare begreppet särskild boendeform för service och omvårdnad. Regeringen har bemyn digats att meddela föreskrifter om avgifter vid de sjukhem och andra vård-inrättningar som enligt lag övertas av kommunerna. Riksrevisionsverket (RRV) har på uppdrag av regeringen kartlagt och analyserat den enskildes sammantagna ekonomiska situation vid service och vård i olika vård- och boendeformer för äldre. Resultatet av RRVs kartläggning har redovisats i rapporten Den enskildes sammantagna ekono miska situation inom äldreomsorgen (1989). Av rapporten framgår att det privatekonomiska utfallet för äldre är något bättre vid ordinärt boende än i serviceboende. Äldre som bor på ålderdomshem får det sämsta ekono miska utfallet, medan de som bor på sjukhem och som gjort sig av med bostaden får det bästa utfallet. Variationerna i fråga om avgifter är stora mellan kommunerna när det gäller ordinärt boende och serviceboende. Svenska kommunförbundet har i rapporten Pensionärernas ekonomi och kommunens taxor (1990) redovisat en kartläggning av kommunernas skilda avgiftssystem för social hemhjälp och villkor för kommunalt bostadstillägg till pensionärer (KBT). Av rapporten framgår att det kan skilja upp till 2000 kr. per månad i disponibel inkomst för pensionärer med samma bruttoinkomst beroende på i vilken kommun de bor. /r3/ Äldredelegationens behandling av avgiftsfrågan I den tidigare nämnda rapporten från äldredelegationen framhålls att de nuvarande skillnaderna i avgiftssystemen mellan hälso- och sjukvård å ena sidan och socialtjänst å den andra inte är rimliga. Enligt delegationen fordras ett mer enhetligt avgiftssystem för sådan service och vård som kommunerna föreslås bli ansvariga för. Om inriktningen av ett framtida avgiftssystem uttalar delegationen bl.a. följande: "Mycket talar för att avgifterna skall vara oberoende av den enskildes inkomst- och förmögenhetsförhållanden. Vidare finns, enligt delegationens mening, skäl att överväga en taxekonstruktion som innehåller ett högkostnadsskydd, så att inte de personer som behöver omfattande insatser får allt för höga avgifter.....De måste utformas så att de nya avgifterna uppfattas som skäliga av dem som berörs. Enligt delegationens mening bör den vägledande principen vara att de som i dag får vård genom landstingets försorg inte får höjd avgift på grund av att kommunen tar över huvudmannaskapet för viss hälso- och sjukvård." /r3/ Regeringens proposition om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m I propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handi- kappade m.m. anförs att kommunerna bör få bestämma storleken på av gifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården och att enskilda bör garanteras att under en period av tolv månader inte behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landsting och kommuner. I propositionen förordades, i avvaktan på en översyn av avgiftsystemen för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen, att nuvarande avgiftssystem för olika insatser för vård vid de sjukhem som förs över till kommunerna borde gälla. Innebörden av detta är att avgiften skall dras av från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid sjukhusvård. Vidare konstaterades att när sjukhem och andra vårdinrättningar överförs till kommunerna kommer hälso- och sjukvården där inte längre att ses som sluten utan som öppen vård, i rättsligt avseende likställd med vård i den enskildes hem. Patientavgift för t.ex. läkarbesök och uttag av förskrivna läkemedel skulle därmed komma att betalas av den enskilde med de belopp landstinget resp. staten fast ställt. Jag föreslog i propositionen att reformen tills vidare inte borde få innebära någon omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. Socialutskottet tillstyrkte regeringens förslag i dessa hän seenden och riksdagen beslutade i enlighet med utskottets hemställan. /r3/ Pågående utredningar inom området I direktiven för 1989 års handikapputredning (dir. 1988:53) konstateras att kommunerna skiljer sig avsevärt sinsemellan, bl.a. i fråga om avgiftsuttag för olika åtgärder inom handikappområdet (t.ex. färdtjänst och social hemhjälp). Enligt direktiven skall utredningen analysera och bedöma vilka effekter skillnaderna i avgiftssättning får för funktionshindrade med omfattande behov av insatser. Handikapputredningen beräknas avlämna sitt slutbetänkande vid årsskiftet 1991/92. I kommunalekonomiska kommitténs (dir. 1990:20) uppdrag ingår att ana lysera de kommunala avgifternas roll som styrinstrument och finan sieringskälla. Förutsättningarna för och effekterna av eventuella föränd-ringar i fråga om avgiftssättningen bör belysas, och härvid ingår att analysera de fördelningspolitiska effekterna. Utredningen beräknas kunna avsluta sitt arbete före årsskiftet 1991/92. KBT-utredningen (dir. 1991:25) skall enligt direktiven göra en allmän översyn av systemet med kommunala bostadstillägg. En huvuduppgift för utredningen är att belysa olikheterna i KBT-nivåerna mellan landets kom muner och de förklaringar som kan finnas till denna skillnad. Utrednin gen bör lägga fram förslag om ett nytt och enhetligare system för bostadstilläggen. Enligt utredningsdirektiven till merkostnadskommittén (dir. 1990:34) skall kommitténs överväganden ta sikte på i första hand systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjligheterna bör prövas att utvidga prisnedsättningen av läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande av åldersgränsen 16 år för prisnedsättning av speciallivsmedel vid vissa sjukdomar. I direktiven anges därvid att till läkemedelsförmånerna bör i detta sammanhang även räknas det högkostnadsskydd som finns för läkemedel och öppen sjukvård. Avgiftsutredningen (dir. 1990:18) har att göra en samlad översyn av principerna för avgiftsuttag inom det kommunala området. Arbetet beräk nas vara slutfört den 1 november 1991. Regeringen har nyligen beslutat om kommittédirektiv angående en allmän översyn av socialtjänstlagen (dir. 1991:50). Översynen skall bl.a. innefatta en utvärdering av socialtjänstlagens tillämpning och syfta till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och ansvarsområden. /r3/ Uppdrag Som jag konstaterade i proposition 1990/91:14 innebär de nuvarande av giftsreglerna att det för den enskildes del i allmänhet är väsentligt billigare att få omvårdnad vid landstingets sjukhem än att bo på ett kommunalt ålderdomshem. Vidare är, som framgått, reglerna om avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården inkl. hemsjukvården, utformade på ett annorlunda sätt än avgiftsreglerna för social hemhjälp. Äldrereformen innebär därför, som jag framhöll i propositionen, att frågan om det rimliga i att ha olika avgifter för olika boendeformer för service och omvårdnad i kommunerna aktualiseras. Samma fråga måste ställas då det gäller avgifter för den sociala hemtjänsten kontra hemsjukvården. Mot bakgrund av vad jag nu sagt bör en särskild utredare tillkallas med uppgift att göra en översyn av avgiftsreglerna inom berörda delar av socialtjänsten samt den kommunala hälso- och sjukvården. Utredarens främsta uppgift bör vara att redovisa förslag till system som ger mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler. Härvid kan främst två större verksamhetsområden urskiljas. Det handlar om avgiftssättningen vad gäller dels de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad för äldre människor (dvs. för boende och omvårdnad i bl.a. servicebostäder, ålderdomshem, gruppbostäder och sjukhem), dels social hemhjälp och hemsjukvård. Inriktningen bör vara att åstadkomma ett system som ger förutsättningar för lika avgifter för likartade insatser. Därvid bör bl.a. beaktas att likhet även bör gälla mellan kommunalt drivna sjukhem och centrala sjukhem drivna av en sjukvårdshuvudman. Vad jag framhållit om inriktningen av ett framtida avgiftssystem innebär att ett sådant bör kunna medge att avgifterna för t.ex. boende med service och omvårdnad skall kunna variera beroende på insatsernas kvalitet. Den särskilda utredaren bör i sitt arbete beakta de bedömningar som äldredelegationen gjort och som delvis redovisats i det föregående när det gäller inriktningen av nya avgiftsregler. Utredaren bör även lämna förslag om hur frågan om patientavgifter vid bl.a. läkarbesök och uttag av läkemedel långsiktigt skall lösas med hänsyn till att vård vid de sjukhem och andra vårdinrättningar som överförs till kommunerna i rättsligt avseende likställs med vård i eget hem. Det är av vikt att utredaren analyserar såväl förslagens finansiella effekter för kommunerna som de fördelningspolitiska effekterna för enskilda äldre. Även de styreffekter som avgifter kan ha bör beaktas. Av olika studier har framkommit att det finns omfattande skillnader i avgiftsuttag mellan olika kommuner. Som nämnts har t.ex. Svenska kom munförbundet i en rapport från år 1990 visat att det kan skilja upp till 2000 kr. per månad i disponibel inkomst för pensionärer beroende på varierande villkor för avgifter och KBT i kommunerna. Det är angeläget att utredaren ägnar uppmärksamhet åt frågan om skillnader i avgiftsnivåer. Utredaren bör belysa skillnaderna och de förklaringar som kan finnas till dessa samt bedöma behovet av åtgärder för att minska spännvidden i avgiftsuttag kommunerna emellan. Som jag påpekat uttalade äldredelegationen att det kan finnas anledning att överväga en taxekonstruktion som innehåller ett högkostnadsskydd, så att inte personer med omfattande behov av insatser drabbas av alltför höga avgifter. Som nämnts avses det nuvarande högkostnadsskyddet för läkemedel och öppen hälso- och sjukvård även omfatta vårdtillfällen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Utredaren bör lägga fram förslag om hur detta skall ske. Utredaren bör därutöver överväga behovet av och förutsättningarna för införande av ett högkostnadsskydd med vidare in riktning när det gäller service och omvårdnad för äldre. Om utredaren bedömer att det föreligger behov av och förutsättningar för ett sådant högkostnadsskydd bör förslag härom redovisas. De förslag till system för avgifter som utredaren lägger fram bör stå i överensstämmelse med de allmänna målen för äldrereformen. Systemen för vidare vara så enkla som möjligt att administrera. Det bör stå utredaren fritt att behandla även andra aspekter som rör frågan om avgifter för service och omvårdnad för äldre och som bedöms vara av betydelse i sammanhanget. Utredaren bör under arbetets gång samråda med 1989 års handikapputred ning, KBT-utredningen, merkostnadskommittén, socialtjänstkommittén, kommunalekonomiska kommittén samt med avgiftsutredningen. Samråd bör också ske med pensionärsorganisationerna och handikapporganisationerna. /r3/ Ramar för arbetet För arbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående dels utredningsförslagens inriktning (dir. 1984:5), dels beaktandet av EG-aspekter i utredningsverksamheten (dir. 1988:43). Utredningsarbetet bör bedrivas skyndsamt. Den särskilda utredaren bör ha slutfört sitt arbete senast den 1 mars 1992. /r3/ Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden som rör omsorg om äldre att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen (1976:119) - med uppdrag att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten samt den fr.o.m. den 1 januari 1992 kom munala hälso- och sjukvården, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m. /r3/ Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan. (Socialdepartementet)