Regeringskansliets rättsdatabaser

Dir. 1987:17 Beslut vid regeringssammanträde 1987-03-26 Chefen för socialdepartementet, statsrådet Sigurdsen anför. Mitt förslag En särskild utredare bör tillkallas för att se över transplantationslagen (1975:190). Utredaren bör bl.a. överväga och lämna förslag till vilka krav på samtycke som bör ställas för att få ta organ för transplantation. Bland de alternativ som övervägs bör ingå krav på aktivt samtycke från givaren. Utredaren bör också överväga om någon form av registrering av samtycket bör införas och i så fall föreslå hur denna bör utformas och administreras. Samtyckesreglerna vid organdonationer och andra obduktioner än rättsmedicinska bör utformas så enhetligt som möjligt. Utredaren bör därför också överväga samtyckesreglerna vid sådana obduktioner. Förutsättningarna för s.k. mindre transplantationsingrepp och tillvaratagande av biologiskt material från avlidna för annat än behandling bör också övervägas. Utredaren bör överväga vilka insatser som behövs från samhällets sida för att fånga upp och på bästa sätt bereda sådana frågor kring transplantationer som kan ha etiska konsekvenser. Bakgrund Olika sorters transplantationer Utvecklingen inom transplantationskirurgin har gått mycket snabbt under de senaste årtiondena. Transplantation är nu en helt vedertagen metod vid behandling av flera sjukdomar. För andra sjukdomar befinner sig fortfarande transplantation på forsknings- och utvecklingsstadiet. Resultaten av transplantationer har förbättrats väsentligt, främst tack vare nya läkemedel som motverkar att kroppen stöter bort det transplanterade organet. Njurtransplantation är sedan mer än tjugo år en etablerad behandlingsform vid kronisk njursvikt och ofta det bästa alternativet när det gäller att återfå hälsan för den som saknar egen njurfunktion. En njurtransplantation ger en betydligt högre livskvalitet än dialysbehandling. I Sverige har man gjort ca 4 000 njurtransplantationer. Varje år får 300--400 människor en ny njure. Av dessa får ca 80 % sin njure från en avliden. Under de senaste åren har i mindre omfattning också gjorts transplantationer av andra organ än njurar. Transplantation av bukspottkörtel kan på sikt visa sig vara ett behandlingsalternativ för svårt diabetessjuka människor. Vissa patienter kan efter transplantation klara sig utan insulin och framför allt kan sjukdomens effekt på andra organ i kroppen hejdas. Människor med svåra leverskador kan i vissa fall räddas till livet eller få förbättrad hälsa om en ny lever kan intransplanteras. Transplantation av benmärg är ett bra behandlingsalternativ vid flera former av leukemi. På flera håll i världen räknas hjärttransplantation i dag som en etablerad behandlingsform. Även i Sverige har man utfört ett antal hjärttransplantationer. I dessa fall har man använt hjärtan från avlidna i länder där hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas. Nuvarande regler om samtycke vid donation av organ Enligt transplantationslagen (1975:190) får under vissa förutsättningar organ och annat biologiskt material tas från levande eller avlidna personer för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person. För ingrepp på en avliden krävs som huvudregel att den avlidne under sin livstid skriftligen medgett detta. Om det inte finns ett sådant medgivande får transplantationsingrepp ändå ske om inte den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller ingreppet annars kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. När skriftligt medgivande inte finns, skall nära anhörig, i de fall det kan ske, underrättas om ingreppet innan detta äger rum. I förarbetena till lagen uttalades att de anhöriga måste beredas en reell möjlighet att ge uttryck för sin inställning och att det bör göras klart för dem att de har möjlighet att förhindra ingreppet. Jag har i en proposition med förslag till lag om dödens inträde m.m. (1986/87:79) nyligen föreslagit att en människa skall anses vara död när samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har upphört. Till grund för mina förslag ligger betänkandet (SOU 1984:79) Dödsbegreppet. Utredningen konstaterade att om hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas öppnas möjlighet att ta organ från en avliden med bibehållen blodcirkulation. Utredningen ansåg det etiskt riktigt att utnyttja denna möjlighet att rädda andra människors liv och hälsa. Utredningen föreslog bl.a. att transplantationslagen skulle förtydligas på så sätt att det uttryckligen angavs att organ inte får tas om den avlidne har förbjudit det under sin livstid. Det ingick dock inte i utredningens uppdrag att se över transplantationslagen. Remissinstanserna ställde sig över lag positiva till transplantationer som sådana. Flera remissinstanser förordade dock en översyn av transplantationslagen, framför allt av samtyckesreglerna vid donation av organ. De framhöll att en fördjupad analys av olika frågor som hänger samman med organdonation bör göras som underlag för samhällets ställningstagande till transplantationskirurgins fortsatta utveckling ur etisk synvinkel. Förslag till nya regler om samtycke I propositionen med förslag till lag om dödens inträde föreslår jag vissa skärpningar av transplantationslagens regler om samtycke vid donation av organ. Liksom i dag skall huvudregeln vara att det krävs ett skriftligt samtycke från donatorn under hans livstid. Om det inte finns något sådant bör man inte som i dag kunna utgå från att samtycke ändå föreligger, utan i stället från att samtycke inte finns. Antagandet att samtycke inte finns bör dock kunna brytas om det framkommer att den avlidne varit positiv till att skänka organ. Om den avlidnes inställning är oklar bör den eller de närmast anhöriga ges möjlighet att avgöra frågan. Samtycke vid s.k. mindre ingrepp och vid obduktioner Transplantationslagen omfattar inte s.k. mindre ingrepp, dvs. att ta blod, avlägsna hud eller hornhinnor eller göra andra liknande mindre ingrepp. Det krävs då inte något samtycke för att få göra ingreppet på en avliden. Enligt justitieombudsmannen (JO) har det visat sig att i praktiken ofta hela ögat tas bort när hornhinnan skall tas till vara. Socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor har i ett yttrande till JO uttalat att borttagande av ett öga inte kan betraktas som ett mindre ingrepp. JO har uttalat att det finns skäl att se över bestämmelserna om s.k. mindre ingrepp (1986-05-15, nr 2396-1985). Enligt obduktionslagen (1975:191) har hittills vid obduktion gällt samma samtyckesregler som vid organdonation i de fall dödsorsaken är känd. Obduktion får då inte ske mot den avlidnes eller de anhörigas vilja. Om dödsorsaken är okänd får obduktion däremot alltid ske, om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller för att en viktig upplysning skall kunna erhållas om sjukdomens beskaffenhet. Riksdagen behandlade under hösten 1985 två motioner om reglerna för obduktion. I motionerna berördes bl.a. behovet av en allmän översyn av obduktionslagen och vilka krav som bör ställas på medgivande från den avlidne eller dennes anhöriga. Socialutskottet framhöll i sitt av riksdagen antagna betänkande (SoU 1985/86:1) Om villkoren för obduktion, att obduktionslagens intentioner om hänsyn till de närmast berördas uppfattning inte får urholkas genom att överdrivet många dödsfall för säkerhets skull hänförs till sådana med okänd dödsorsak eller sådana som anses motivera rättsmedicinsk undersökning. Utskottet förutsatte att regeringen i lämpligt sammanhang överväger om de anhörigas rättsliga ställning behöver förstärkas. Socialutskottet tog åter upp frågan i sitt betänkande (SoU 1986/87:6) Om vård i livets slutskede m.m. och anförde att de tidigare framförda synpunkterna alltjämt gör sig mycket starkt gällande. Utskottet poängterade att det är angeläget att upprätthålla obduktionslagens restriktiva syn i fråga om obduktioner mot den avlidnes eller de anhörigas vilja. Medicinsk-etiska frågeställningar I samband med transplantationer uppkommer etiska frågeställningar både när åtgärden har karaktären av forskning och när den är etablerad vård och behandling. Om det i en framtid blir möjligt att utföra transplantationer som kan ha genetiska konsekvenser är dessa naturligtvis av särskilt intresse i detta sammanhang. Flera instanser har från olika utgångspunkter till uppgift att bedöma etiska aspekter i samband med bl.a. transplantationer. I princip skall all medicinsk forskning som innefattar försök på människa granskas från etiska utgångspunkter av någon av de regionala forskningsetiska kommittéer som finns knutna till de medicinska fakulteterna. Detta är ett krav för att få anslag från medicinska forskningsrådet (MFR). Landstingsförbundet utgav år 1981 en rekommendation till sjukvårdshuvudmännen i frågan. Den innebär i korthet att alla projekt som innefattar försök på människa måste vara granskade och godkända av forskningsetisk kommitté innan de får utföras. Regeringen inrättade år 1985 ett råd för medicinsk-etiska frågor (S 1985:A). Avsikten är att rådet skall vara en vägledande instans till regeringen i frågor av medicinsk-etisk karaktär. Rådet skall också enligt sina direktiv ta upp medicinsk-etiska frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv och arbeta under öppna former för att stimulera till debatt och ställningstaganden. Samma år inrättade socialstyrelsen en rådgivande nämnd för etiska frågor. Nämnden har till uppgift att bedöma etiska frågeställningar som sammanhänger med utvecklingen inom det medicinska och sociala området. Inom Svenska Läkaresällskapet finns en delegation för medicinsk etik, som ger råd och upplysningar i etiska frågor. Delegationen har bl.a. utfärdat etiska riktlinjer för användning av vävnad från foster i transplantationskirurgisk verksamhet. Den särskilde utredarens uppdrag Översyn av reglerna för samtycke vid donation av organ Svårt sjuka människor kan i dag räddas till livet eller få en förbättrad hälsa genom transplantation. Antalet transplantationer har ökat samtidigt som förutsättningarna för att dessa skall vara framgångsrika har förbättrats. Denna utveckling på transplantationskirurgins område väcker förhoppningar. Samtidigt reser den också många frågor, bl.a. av etisk natur. Det handlar om vilka villkor som bör gälla för att man skall få ta ut och transplantera organ. Vid transplantationer är man i flertalet fall hänvisad till att ta organ från en nyligen avliden. Med de dödskriterier som hittills har tillämpats i Sverige kan organ tas till vara från en avliden först efter det att hjärtat stannat och blodcirkulationen har upphört. Organet är då alltid mer eller mindre skadat av syrebrist. Det gör att resultatet kan bli sämre och möjligheterna att lyckas med transplantationen mindre än om organet hade kunnat tas med bibehållen cirkulation. Vissa typer av transplantationer, t.ex. hjärttransplantationer, kan överhuvudtaget inte utföras om cirkulationen upphört innan transplantatet opereras ut. Som jag tidigare redovisat innebär regeringens proposition med förslag till lag om dödens inträde att bestämmelser införs om att en människa är död när samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har upphört. Av propositionen framgår att jag anser det vara etiskt riktigt att i de fall då organtransplantation är aktuell fortsätta respiratorbehandlingen en kortare tid efter dödens inträde, om syftet är att vidmakthålla organet i funktionsdugligt skick i avvaktan på transplantationsingrepp. I propositionen föreslår jag också en skärpning av samtyckesreglerna i transplantationslagen i syfte att stärka integritetsskyddet och säkerställa ett fortsatt förtroende för hälso- och sjukvården. Jag föreslår nu att en särskild utredare tillkallas för att se över transplantationslagen. Redan i dag är många människor beroende av transplantation för att återvinna hälsan. Möjligheterna att behandla sjukdomar och skador genom transplantation kommer säkerligen att öka avsevärt i framtiden. Samtidigt väcker verksamheten svåra etiska frågor. En självklar utgångspunkt är att transplantation måste bygga på respekt såväl för givarens som för mottagarens integritet. Vid remissbehandlingen av dödsbegreppsutredningens betänkande framfördes från flera håll att s.k. aktivt samtycke borde införas som förutsättning för transplantationsingrepp. Enligt dessa remissinstanser bör det krävas att den avlidne under livstiden har medgett att organ skall få tas. Inget annat land där transplantationer utförs har, vad jag vet, ovillkorligt krav på medgivande från den avlidne för att få ta organ. I många länder finns däremot olika typer av frivilliga system med s.k. givarkort. Där kan man uttrycka om man är positiv eller negativ till att organ tas till vara sedan man avlidit. Genom att en person på detta sätt dokumenterar sin inställning till organdonation kan de anhöriga avlastas ett svårt beslut. Utredaren bör överväga och lämna förslag till vilka krav som bör ställas på samtycke till transplantationsingrepp. Bland de alternativ som bör övervägas bör ingå krav på aktivt samtycke från givaren. Utredaren bör också överväga om någon form av registrering av samtycke bör införas och i så fall föreslå hur en sådan registrering skall utformas och administreras. Utredaren bör arbeta utåtriktat och på olika sätt medverka till att frågor kring donation av organ förs ut till debatt. Det är viktigt att människor tänker igenom dessa frågeställningar. Genom donation kan man hjälpa en medmänniska till liv eller förbättrad hälsa. Varje år drabbas t.ex. flera hundra människor i Sverige av kronisk njursvikt. En särskild fråga som bör övervägas är hur samtycke till donation av organ skall lämnas när donatorn är ett minderårigt barn eller annan omyndig person. När man tar ställning till vilka samtyckesregler som bör gälla måste man också beakta att det inom Norden finns ett nära samarbete då det gäller t.ex. njurdonation. Det är angeläget att det samarbetet inte försvåras. Omständigheterna vid transplantationer ställer särskilda krav på dokumentation och administration av samtycket. Det är väsentligt att snabbt kunna få veta om samtycke finns dokumenterat eller inte. Ett system för registrering av samtycke bör också ge den enskilde möjlighet att ändra en tidigare inställning till donation av organ. Samtyckesreglerna vid organdonation och andra obduktioner än rättsmedicinska bör utformas så enhetligt som möjligt. Utredaren bör därför också överväga samtyckesreglerna vid sådana obduktioner. S.k. mindre ingrepp, t.ex. att ta hornhinnor omfattas inte av transplantationslagen. Utredaren bör belysa omfattningen och arten av dessa ingrepp samt överväga om denna typ av ingrepp bör lagregleras närmare och i så fall på vilket sätt. Enligt transplantationslagen kan s.k. biologiskt material få tas till vara. Ofta används detta då för t.ex. läkemedelsframställning eller forskning i syfte att förbättra transplantationstekniken. Även förutsättningarna för att ta biologiskt material för sådana ändamål bör övervägas. Medicinsk-etiska frågeställningar Som jag beskrivit i det föregående finns det redan flera instanser som från olika utgångspunkter har att bevaka och bedöma etiska frågor i samband med bl.a. transplantationer. Flera av dessa instanser har tillkommit under senare tid. Utredaren bör likväl överväga vilka insatser som behövs från samhällets sida för att fånga upp och på bästa sätt bereda sådana frågor kring transplantationer som kan ha etiska konsekvenser. För behandling av bl.a. Parkinsons sjukdom och diabetes bedrivs i dag forskning med aborterade foster. Socialutskottet har i ett betänkande (SoU 1986/87:5) Om familjeplanering och abort tagit upp denna fråga. Utredaren bör överväga frågor rörande hanteringen av aborterade foster. Enligt propositionen med förslag till lag om dödens inträde bör man få fortsätta med medicinska insatser en kortare tid efter dödförklaring om det görs för att hålla ett organ i gott skick inför en transplantation eller för att rädda livet på ett väntat barn. Utredaren bör ytterligare överväga förutsättningarna för att fortsätta medicinska insatser efter dödens inträde. Ramar för utredarens arbete De allmänna tilläggsdirektiv som utfärdats den 16 februari 1984 till samtliga kommittéer och särskilda utredare (Dir. 1984:5) skall gälla för arbetet. Utredaren bör ta del av erfarenheter från länder med frivilliga givarkort e.d. och även i övrigt göra sådana internationella jämförelser som kan anses motiverade. Utredarens arbete bör vara avslutat under första hälften av år 1989. Utredaren bör ha möjlighet att redovisa resultatet av sitt arbete i olika etapper och i så fall behandla frågor om samtycke till transplantationsingrepp med förtur. Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen för socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare -- omfattad av kommittéförordningen (1976:119) -- med uppdrag att se över transplantationslagen (1975:190), m.m., att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns utredningsanslag. Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan. (Socialdepartementet)